resultado investigacion accidente fatal junio 2014

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON CONSECUENCIA FATAL EN LA

PERSONA DEL SR CESAR ORTIZ SOTO (Q.E.P.D.)

GEMINIS SA

EQUIPO INVESTIGADOR:- Gonzalo Orellana Martínez (Adm. De Contrato)- Gabriel Encina Villavicencio (CPHS)- Wilson Valdivia Cautin (APR)

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Antecedentes Generales del IncidenteIdentificación del Incidente :Accidente del TransitoTipo de incidente : FatalEmpresa ( Principal/Colaboradora ) : Codelco RT /Geminis SAGerencia :PlantaSuperintendencia : EWFecha : 10 de Junio 2014Hora : 05:36 hrs a.m Lugar del Incidente : Ruta B 25Consecuencia/Lesiones : Persona FallecidaEstándar de Control de Fatalidad : ECF 4

Identificación personal involucrado:Nombre: Cesar Ortiz SotoCargo : Conductor Rut:13.228.395-8Edad :39 añosAntigüedad cargo: 7 añosAntigüedad en la Empresa:7 años

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Antecedentes / EvidenciasDeclaración de testigo

Libreta de trabajo

Capacitaciones realizada

Exámenes ocupacionales

Exámenes psicosensometrico

Mantenimiento del Camión

Trayectoria del camión GPS

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Descripción Descripción del Incidente:(Quién, qué, cómo, cuándo, dónde)

Siendo aproximadamente la 05:36 Hrs. del día 10.06.2014, en la ruta N° 25 KM 101, colisiona por alcance el Tracto Camión (GEMINIS), patente CWJG-81 (Rampla JJ 3886) conducido por Sr. Cesar Ortiz Soto Rut 13.228.395-8, con el camión de transporte de combustible empresa ENEX patente BGDL-86 en dirección a Calama

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Fotografía / Croquis

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Diagrama de Sucesos, proceso de los por qué

05:30 Hrs. colisiona por alcance con camión de combustible en ruta 25 con consecuencia de Muerte

19:00 Hrs. El conductor se retira de taller Calama rumbo a División RT

Porque tenía asignado turno a fin de retirar carga de cátodo con destino a mejillones

20:30 Hrs. Sale del punto cero DRT en dirección a Puerto Mejillones

Porque había completado su carga y tramite de carguío y pesaje

00:30 Hrs. Ingresa a Puerto Mejillones

Porque debe Proceder a descargar los cátodos

02:00 Hrs Sale de Puerto Mejillones con rumbo a Calama

Porque había completado la descarga y debía entregar camión en taller de Calama

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Gráfico EVITA

Factores Organizacionales

Condiciones de Tarea / entorno.

Acciones Individuales / Equipo

Defensas ausentes/ Fallidas INCIDENTE

El conductor pierde

control del Camión

impactando al camion de combustible

con resultado de

Muerte

La empresa implemento para este contrato una metologia para controlar la fatiga de sus conductores consistente en Turnos y descanso programado en ruta

Todos los conductores no internalizan como requisito básico el uso de cinturón

El conductor no usa cinturón de seguridad

Transporte Nocturno

El conductor no usa dispositivo de alerta de sueño

El conductor no hace uso del descanso

programado en ruta (2 Hrs. en Baquedano o

Sierra Gorda)

Conducción en ruta ,obliga al uso del cinturón de seguridad

No se tiene control sobre el uso de alerta de sueño

No se tiene control del uso del cinturón de seguridad para la conducción en ruta

.El trabajador no alerta al despacho Geminis sobre su estado de fatiga

Camión estacionado en ruta con baja visibilidad.Área sin iluminación

Control de fatiga fallido .No obliga al conductor a descansar las 2 Hrs.:

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Jerarquía de Control

Características de las Medidas1.- Deben ser específicas.

2.-Resultados medibles.

3.-Alcanzables y con responsables definidos para la acción.

4.- Relevantes respecto a los factores y causas básicas.

5.- El plazo debe estar en un tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la acción.

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Acciones Correctivas InmediataN° ¿Qué Hace? ¿Quién lo Hace? ¿Cuándo lo Hace?

1 Se informa del accidente Otros conductores en la ruta

Inmediatamente

2 Se difunde a la organización Administrador de contrato

Inmediatamente

3 Se conforma la comisión investigadora con participación del CCPP

Administrador de contrato

Inmediatamente

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Acciones Correctivas ( Medidas de Control )

FO/Defensa Acción Correctiva Jerarquía de Control

Responsable/Nombre -Cargo

Fecha de Cumplimiento

1.- Respetar siempre programa de turno de conductores

Administrador de Contrato / Despachador

Inmediato

2.- Mejorar sistema de alerta de sueño, por otro integrado al Camión

Administrador de Contrato/Informática

Julio 2014

3.- Hacer estudio sobre detectar por GPS el uso de cinturón de seguridad

Administrador de Contrato/Informática

Octubre 2014

1.- Todo conductor debe tomar 2Hrs. De descanso en carretera después conducir 5 Hrs.continuas

Administrador de Contrato / Despachador/Coductor

Inmediato

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Causas Básica e Inmediatas.

CAUSAS INMEDIATAS1.Conducción descuidada ,no estar atento a las condiciones del transito

CAUSAS BÁSICAS O RAÍZ1.Se presume fatiga a conducir 2.No usar alertador de sueño3.No usar cinturón de seguridad

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Aprendizaje Organizacional

ENSEÑANZAS PARA LA ORGANIZACIÓN1.Internalizar a todos los conductores el correcto descanso y el respeto a las horas de sueño durante la jornada de trabajo.2.Estricto cumplimiento al uso del cinturon de seguridad

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