INVESTIGACION DE LOSACCIDENTES E

INCIDENTESDE TRABAJO

Sistemas de Gestión en Seguridad & Salud en el

Trabajo

CICLO PHVA

Planear

Etapa III

Etapas I y II

Verificar Hacer

Actuar

Etapa IV

Etapa V

PolíticaDiagnóstico – Requisitos LegalesAnálisis de accidentes y causasObjetivosProgramas de S&SO

Investigación deAccidentes – Accionespreventivas ycorrectivas

Intervención

TRABAJO Y SALUdTRABAJO Y SALUd

SALUDSALUDTRABAJOTRABAJOnecesitanecesita

AMBIENTEAMBIENTE

modificamodifica

originoriginaa RIESGO RIESGO

PROFESIONALPROFESIONAL

carácter carácter potencialpotencial

puedepuedeo noo no

originaroriginar

DAÑODAÑOPROFESIONALPROFESIONAL

perjudicaperjudica

QUE ES UN ACCIDENTE?QUE ES UN ACCIDENTE?

EVENTO NO PLANEADO Y DESAGRADABLE QUE INTERRUMPEEVENTO NO PLANEADO Y DESAGRADABLE QUE INTERRUMPELA ACTIVIDAD NORMALLA ACTIVIDAD NORMAL

UN EVENTO NO DESEADO,EL CUAL RESULTA EN UN EVENTO NO DESEADO,EL CUAL RESULTA EN LESIONES A LAS PERSONAS, DAÑOS A LA PROPIEDAD O LESIONES A LAS PERSONAS, DAÑOS A LA PROPIEDAD O PÉRDIDAS EN EL PROCESOPÉRDIDAS EN EL PROCESO

ACONTECIMIENTO INVOLUNTARIO, NO INTENCIONAL, UNA ACONTECIMIENTO INVOLUNTARIO, NO INTENCIONAL, UNA DESGRACIADESGRACIA

ES EL RESULTADO DEL CONTACTO CON UNA SUSTANCIA ES EL RESULTADO DEL CONTACTO CON UNA SUSTANCIA O FUENTE DE ENERGIA (Química, térmica, acústica, O FUENTE DE ENERGIA (Química, térmica, acústica, mecánica, eléctrica, etc.) POR ENCIMA DE LA mecánica, eléctrica, etc.) POR ENCIMA DE LA CAPACIDAD LIMITE DEL CUERPO HUMANO O DE LA CAPACIDAD LIMITE DEL CUERPO HUMANO O DE LA ESTRUCTURAESTRUCTURA

Humano: Corte, quemaduraAbrasión, fractura, etc. O alteración o interferenciade alguna función (Cáncer, etc.)

Propiedad: Incendio, destruccióndeformación, etc.

1. Lesion y daño a las personas: Incluye tanto la lesión, como la enfermedad, los efectos sistémicos, neurológicos o mentales.

2. Lesión y accidente: Lesiones y enfermedades son el resultado de los accidentes. No todos los accidentesresultan en daño o enfermedad.Accidente: ControlableLa gravedad de la lesión: azar

3. Accidente no ocasiona lesión, siguesiendo accidente, por los daños a lapropiedad o al proceso.

ENTORNO LEGAL

Ley 9/79 Art. 84

Registrar y notificar los accidentes y enfermedades ocurridos en lossitios de trabajo, así como de lasactividades que se realicen para laprotección de la salud de los trabajadores.

Decreto 1295/94 Art. 62

Todo accidente de trabajo oenfermedad profesional que ocurra en una

empresa o actividad económica, deberá ser informado por el respectivo empleador a la

entidad ARP y a la EPS

Decreto 1530/96 Art. 4

Cuando un trabajador fallezca como consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, el empleador deberá adelantar una investigación encaminada a determinar las causas del evento

RESOLUCIÓN 1401 DE MAYO 24 DE 2007

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Resolución 1401 de 2007

• Reglamentó la Investigación de accidentes e incidentes de trabajo.

• Objeto: Prevenir la ocurrencia accidentes e incidentes de trabajo.

• Vigencia: A partir de su publicación

DEFINICIONES

Incidente de trabajo

Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

““CASIAMECCIDENTO-CASIMEJODO”CASIAMECCIDENTO-CASIMEJODO”

ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE TRABAJOTRABAJO

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN: Suceso repentino, que sobreviene por causa o con Suceso repentino, que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo, y que produce en el trabajador una ocasión del trabajo, y que produce en el trabajador una alteración funcional, una lesión orgánica, la invalidez o alteración funcional, una lesión orgánica, la invalidez o la muerte. la muerte. (Decreto 1295 de 1994)(Decreto 1295 de 1994)

EN LA EJECUCION DEEN LA EJECUCION DEORDENES DEL EMPLEADORORDENES DEL EMPLEADOR

EJECUCION DE UNA LABOREJECUCION DE UNA LABORBAJO SU AUTORIDADBAJO SU AUTORIDAD

AUN FUERA DEL LUGAR Y HORAS DE AUN FUERA DEL LUGAR Y HORAS DE TRABAJOTRABAJO

ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE TRABAJOTRABAJO

Accidente GraveAquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Quien es aportante?

• Empleadores públicos y privados

• Contratantes de personal

• Organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo

• Agremiaciones y asociaciones (afiliación colectiva independientes) 

Deberes. Art.4

• Investigar TODOS los incidentes y accidentes.• Conformar el Equipo Investigador.• Remitir informes a SURATEP.• Adoptar metodología y formato.• Registro adecuado de información.• Proveer recursos e implementar las medidas y

acciones correctivas• Registrar seguimiento de acciones. • Indicadores de control y seguimiento• Llevar archivo.

El aportante deberá remitir:

Informes de investigación de ACCIDENTES MORTALES y

GRAVES.

Término:

Dentro de los 15 días calendario siguientes a la ocurrencia

Contenido Informe• Relato completo y detallado de los

hechos.

• Variables y códigos del informe de AT (Res.156/05).

• Características:– Tipo de lesión.– Agente de la lesión– Mecanismo del accidente.

Equipo InvestigadorFunción:

Investigar todos los accidentes e incidentes.

Miembros:• Jefe inmediato o supervisor del trabajador

accidentado• 1 Representante del COPASO o el Vigía• Encargado de Salud Ocupacional

• Firma profesional con licencia

• Firma representante Legal

Accidentes graves y mortales

¿POR QUÉ EL PRIMER RESPONSABLE POR LA INVESTIGACIÓN DE LOS INCIDENTES ES EL JEFE DE AREA O SUPERVISOR?

Porque ...

• El es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores.

• Es el responsable por la seguridad de su gente

• Es quién debe aplicar la acción correctiva y, por lo tanto, debe estar convencido de ella.

Investigación y tercerización

Responsabilidad compartida entre la empresa contratante (Usuaria) y la CTA; la E.S.T.; la agremiación o asociación; la empresa de servicios especializados.

Entes de Control

Obligaciones de SURATEP

• Remitir al Ministerio informe semestral sobre aportantes incumplidos.

• Accidente mortal: Remitir informe del aportante y la investigación: 10 días.

• Incumplimiento: MULTAS para ARP y los aportantes. D.L. 1295/94

HAY TRES TIPOS BASICOS DE ACCIDENTESHAY TRES TIPOS BASICOS DE ACCIDENTES

1.ACCIDENTES1.ACCIDENTES MENORESMENORES 2.ACCIDENTES MAS SERIOS QUE2.ACCIDENTES MAS SERIOS QUE

CAUSAN LESIONES O DAÑO A CAUSAN LESIONES O DAÑO A EQUIPOS O PROPIEDADEQUIPOS O PROPIEDAD

3.A TRAVES DEL TIEMPO (EP)3.A TRAVES DEL TIEMPO (EP)

RESULTADOS DE LOS RESULTADOS DE LOS ACCIDENTESACCIDENTES

ASPECTOS NEGATIVOSASPECTOS NEGATIVOSMUERTE Y MUERTE Y LESIONESLESIONES

ENFERMEDADENFERMEDAD

DAÑOS A DAÑOS A EQUIPOS Y EQUIPOS Y PROPIEDAD PROPIEDAD

COSTOS COSTOS LEGALESLEGALES

PERDIDA DE PRODUCTIVIDADPERDIDA DE PRODUCTIVIDAD

RESULTADOS DE LOS RESULTADOS DE LOS ACCIDENTESACCIDENTES

ASPECTOS POSITIVOSASPECTOS POSITIVOS

INVESTIGACION DE INVESTIGACION DE LOS ACCIDENTESLOS ACCIDENTES

CAMBIOS EN LOS CAMBIOS EN LOS PROGRAMAS PROGRAMAS DE SEGURIDADDE SEGURIDAD

LOS ACCIDENTES TIENEN DOS COSAS EN COMUNLOS ACCIDENTES TIENEN DOS COSAS EN COMUN

TODOS TIENEN RESULTADOS TODOS TIENEN RESULTADOS DEL ACCIDENTEDEL ACCIDENTE

TODOS TIENEN FACTORES TODOS TIENEN FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAQUE CONTRIBUYEN A LACAUSA DEL ACCIDENTECAUSA DEL ACCIDENTE

Es un examen metódico de eventos indeseados que resultaron, o pudieron resultar, en daño físico a personas, propiedad, pérdidas en los procesos o daño al medio ambiente, que busca:

1LESION GRAVE

10LESION MENOR

600INCIDENTES SIN DAÑO

VISIBLE

30DAÑO PROPIEDAD

• Determinar hechos y circunstancias

• Analizar Causalidad vs. Casualidad

• Identificar Causas Inmediatas y Básicas, medidas correctivas y controles Preventivos

¿QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?

CULPABLES

• Tienen temor a las medidas disciplinarias

• Preocupación sobre el informe

• Preocupación sobre su reputación

• Temor al tratamiento médico

• Deseo de evitar la interrupción del trabajo

• Deseo de mantener limpia su hoja de vida

• Poca comprensión de la importancia de informarlos.

• Falta de motivación para involucrarse.

¿POR QUÉ NO SE REPORTAN LOS INCIDENTES?

ES UN ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN

LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

TRABAJO, SON HERRAMIENTAS REACTIVAS QUE GENERAN LOS

BENEFICIOS DE LA PREVENCIÓN

Tome control

Forme un equipo

Recoja evidencia

Determine y Analice causas

Acciones

Reporte

Seguimiento

Acciones inmediatasRegistro

Descripción inicial

EquipoPlan de acción

Observación e informaciónEntrevistasDocumentos

Conceptos de análisis de causas

Plan de acciónResponsabilidades

Lecciones aprendidas

Implementación y efectividad De las acciones

Pasos en la Investigación y Análisis

CAP Do

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar las soluciones aplicadas a la situaciones “antes” o “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN SISTEMA DE GESTIÓN

CHEQUEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Árbol de fallas

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

Investigación

Recoger Evidencias Y Analizar Los Hechos (4 P´s)

·Posición (position) lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales.

·Personas (people): Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros.

·Partes (parts): Herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales.·Documentos (papers): Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros, así como otras evidencias.

Aplicación del 5W 1H:

FENÓMENO

SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO, COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO

What? Qué?

Where? Dónde?

Who? Quién?

When? Cuándo?

Which? Cuál?

How? Cómo?+ + + + +

Fenómeno

CHEQUEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

ANALIZAR

Principales Técnicas de Análisis

ConceptoDe Evento

único

Concepto de Eventos Ramificados(árbol) Identificación de Eventos críticos

E E E

EE

I

EE

EEE

EE

E E

Diagramas de Secuencia1E E 3 E 2 E 4

Cadena de eventosTeoría Dominó

Análisis Sistemático de Causas TASC

E 5

Concepto De Evento Unico

Responde a la Pregunta: Que o Quién causó el Accidente?

Causa: Exceso de Confianza

•No se identifican los factores•¿Como generar un plan de acción para el exceso de confianza?

Ejemplo Causa única

Causa: Exceso de confianza

Dentro de la operación una de las actividades consiste en la verificación de la tintura, su dilución y concentración. El operario subió por la escalera al mezanine de la marmita para tinturado de hilos con un balde para verificar el estado del proceso de tintura. En el momento que retiraba el cinturón, la tapa se abrió violentamente produciendo la expulsión de vapor de agua y produciendo quemaduras en varias partes del cuerpo

5-1

11

55

44

22

CONTROL INADECUADO CONTROL INADECUADO

(Sistemas/ Roles (Sistemas/ Roles ResponsabilidadeResponsabilidades/s/ Cumplimiento)Cumplimiento) CAUSAS CAUSAS

BASICASBASICAS

(Factores Individuales(Factores Individuales y de Trabajo)y de Trabajo)

33

CAUSAS INMEDIATASCAUSAS INMEDIATAS

(Actos y Condiciones)(Actos y Condiciones)

EVENTOEVENTO

(Accident(Accidente)e)

EFECTOSEFECTOS

(Daños a (Daños a personas, personas, Propiedad, Propiedad, Proceso)Proceso)

SISTEMAS DESISTEMAS DEDIRECCIONDIRECCION

MODELO DE LA MODELO DE LA CAUSALIDADCAUSALIDAD

1 -5

TASC (TEORÍA DOMINOANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS)

Evento Contacto con vapor de agua .....

Causas InmediatasActo Sub. - estándar

• No uso de Epp • No seguir los procedimientos Condición Sub. – estándar• Equipo defectuoso• Condición ambiental peligrosa

Causas BásicasFactores Personales• Falta de Experiencia • Intento inapropiado de ahorrar •tiempo Factores de Trabajo• Criterio de diseño inadecuado• Desarrollo inadecuado de estándares

CAUSAS DE LOS ACCIDENTESCAUSAS DE LOS ACCIDENTESInmediatasInmediatas

ACTO SUBESTANDAR ACTO SUBESTANDAR (NTC 3701)(NTC 3701)

Todo acto que realiza un Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura e trabajador de manera insegura e inapropiada y que facilita inapropiada y que facilita la ocurrencia de un la ocurrencia de un accidente de trabajo.accidente de trabajo.

ACTO SUBESTANDAR (Conducta ACTO SUBESTANDAR (Conducta insegura)insegura)(NTC 3701)(NTC 3701)

Manejar equipos sin autorizaciónManejar equipos sin autorizaciónLimpiar o reparar equipos en Limpiar o reparar equipos en movimientomovimientoOmitir el uso de equipo de protección Omitir el uso de equipo de protección personalpersonalOmitir el uso de ayudas mecánicas o Omitir el uso de ayudas mecánicas o elementos de trabajoelementos de trabajoUso impropio de los equipos materiales Uso impropio de los equipos materiales y herramientasy herramientasDesconectar o retirar los dispositivos de Desconectar o retirar los dispositivos de seguridadseguridad

CAUSAS DE LOS ACCIDENTESCAUSAS DE LOS ACCIDENTESInmediatasInmediatas

CONDICIONES INSEGURAS: Cualquier defecto de diseño,CONDICIONES INSEGURAS: Cualquier defecto de diseño,instalación o situación que intervengan los equipos,instalación o situación que intervengan los equipos,máquinas, sistemas etc. máquinas, sistemas etc.

CONDICIONES INSEGURASCONDICIONES INSEGURAS

Carencia de guardas o dispositivos de Carencia de guardas o dispositivos de seguridadseguridadDiseño o estado inadecuado de máquinas, Diseño o estado inadecuado de máquinas, equipos o herramientasequipos o herramientasCarencia de elementos o equipos Carencia de elementos o equipos indispensables para el desarrollo del trabajoindispensables para el desarrollo del trabajoEspacio libre inadecuado para el movimiento Espacio libre inadecuado para el movimiento de personas u objetosde personas u objetosCarencia o inadecuado equipo de protección Carencia o inadecuado equipo de protección personalpersonal

CAUSAS DE LOS ACCIDENTESCAUSAS DE LOS ACCIDENTES

CAUSAS BASICAS:CAUSAS BASICAS: Las que Las que NONO se identifican como causantes de las se identifican como causantes de las lesiones, daños o pérdidas en el momento mismo de ocurrencia, pero lesiones, daños o pérdidas en el momento mismo de ocurrencia, pero que han sido parte fundamental para que el accidente ocurrieraque han sido parte fundamental para que el accidente ocurriera

ADMINISTRATIVAS :ADMINISTRATIVAS :

Inducción y entrenamiento deficienteInducción y entrenamiento deficiente Selección inadecuada de personalSelección inadecuada de personal Estándares y procedimientos inadecuadosEstándares y procedimientos inadecuados Poca claridad en la asignación de responsabilidadesPoca claridad en la asignación de responsabilidades Supervisión inadecuadaSupervisión inadecuada Carencia de subsistemas de información y registros estadísticosCarencia de subsistemas de información y registros estadísticos Carencia de recursos humanos, técnicos y financieros para el controlCarencia de recursos humanos, técnicos y financieros para el control

efectivo de los factores de riesgoefectivo de los factores de riesgo Reconocimiento y evaluación insuficiente de los riesgosReconocimiento y evaluación insuficiente de los riesgos

5 Por qué

fenómeno

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno

CAUSA RAIZ

¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!

OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1

Fenómeno

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

CR

CR

CR

CR

CR

CaminoÚnico

“Causas Simples”

CaminoMúltiple“Causas

Complejas”

Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.

ANALIZAR

Resbaló al hacer la fuerza

El piso estaba lisoNo realizó la limpieza luego de terminado el aseo

La exigencia del supervisor llevó a que violara la norma x

x

Aunque conocía el estándar no lo cumplió x

Las botas estaban dañadas y no las había cambiado x

No había disponibilidad en el almacén x

Realizó ajuste manual del tornillo

x

Desconocía que existía un gato hidráulico p / tarea

La tarea no fue revisada luego del cambio realizado x

El área de proyectos no informo al Gte. sobre el cambio x

Gte de proyectos nuevo sin inducción completa

x x

El supervisor conoció del cambio pero no informó x x

x

Era la tarea estandarizada

X x x x

Adoptó una posición inadecuada para realizar la tarea

Era la tarea estandarizada

x x x x

x x x x

A

B

C

D

E

F

G

H

x

xx x x x

1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que

Utilizó las botas inadecuadas para la labor

X

ARBOL DE FALLASHerida abierta en región occipital de la cabeza

Golpe en la cabeza contra estructura metálica de filtro prensa

Resbala al ajustar manualmente tornillo

El piso estaba húmedo Hace fuerza al ajustar

el tornilloUso de botas inadecuadas

No limpia el piso antes de ajustar el

tornillo

Las exigencias

del supervisor lo llevaron a violar la

norma

Conocía el estandar pero las tenía rotas y

no las cambió

No había botas

disponibles en el almacén

Desconocía que habían instalado gato hidráulico para evitar

la labora manual

No aplicación

del proceso

de Admón.

del Cambio

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.

Ejemplo árbol Causal

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.

Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron el pantalón que estaba sucio de grasa

Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado

quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

PLANEAR

Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)

El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para eliminar las causas raíces e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron contempladas en el análisis.

PLANEAR

CC

PP

AA

DoDo

“CHEQUEAR”

Levantar todos los datosrelativos al problema.Identificar las circunstancias enque ocurren los hechosdeterminando los fenómenosmás importantes

“ANALIZAR”

Analizar el fenómeno para encontrarlas causas raíces.Usar la herramienta más apropiadaal tipo de problema:• 5 Porqués• Diagrama Causa - Efecto• Análisis PM• Mapa de Términos de Operación• Matriz de Calidad

“PLANEAR”Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones(restauraciones o mejoras) y lasactividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)

“HACER”

Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidadde replicación horizontal. Mostrar a través deLUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

P

HACER

• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:

• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún problema relacionado?

• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?

• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan la mejora?

• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro

• con la nueva condición?

• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?

• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS”

IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN

HACER

ESTANDARIZAR

Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente

Cómo:• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.• Entrenando y educando a los involucrados.• Monitoreando todas las soluciones implementadas.• Revisando todo el proceso de mejoramiento• Revisando otras líneas que tengan problemas similares• Documentando y archivando todo el trabajo

Estandarización

Resultados• Mejora sustentada• Cambios en el proceso

CERRAR EL CICLO

• Elaborar Momentos Sinceros

• Entrenar a los involucrados

• Generar controles visuales para monitorear las condiciones

• Elaborar o revisar y actualizar procedimientos operacionales

• Establecer criterios para mantenimiento preventivo de los componentes

mejorados

• Evaluar necesidad de incluir o revisar y actualizar puntos de

almacenamiento

• Implementar “Poka-Yokes” (dispositivos a prueba de errores)

Mecanismos de Estandarización

• Condiciones peligrosas son responsables por el _____ % de todos los accidentes de trabajo.

• Comportamientos inseguros /inadecuados _____ % de todos los accidentes de trabajo.

• Actos no controlables ____ % de todos los accidentes de trabajo.

• La administración esta en condiciones de resolver las causas de ______ % de todos los accidentes.

Que causa la gran mayoría de los accidentes? -

3

952

98

Acción deliberadaAcción deliberada

Error HumanoError Humano

Acción involuntariaAcción involuntaria

Violación Violación EquivocaciónEquivocación LapsusLapsus Desliz Desliz

Falla deFalla deAtención Atención

Fallas deFallas deMemoria Memoria

EquivocacionEquivocacioneses

Relativas a Relativas a las las

Reglas y Reglas y conocimientoconocimiento

ViolacionesViolacionesHabitualesHabitualessabotajesabotaje

Condiciones predeterminadas Condiciones predeterminadas

Tipos básicos de errores

Los seres humanos somos Los seres humanos somos “violadores” frecuentes de las “violadores” frecuentes de las reglasreglas

Muchas veces aceptadoMuchas veces aceptado

Violaciones + Errores = perdidas (lesiones, daños)Violaciones + Errores = perdidas (lesiones, daños)

• Naturaleza del sitio de trabajoNaturaleza del sitio de trabajo• La calidad de los equipos y herramientasLa calidad de los equipos y herramientas• “ “hacerse los ciegos” - hacerse los ciegos” - • Calidad de las reglasCalidad de las reglas• Ausencia de cultura????Ausencia de cultura????

ErroresErroresViolacionesViolaciones Factores de Factores de

informacióninformación Fallas en la memoria Fallas en la memoria

Fallas en la atenciónFallas en la atención Como se maneja la Como se maneja la

informacióninformación

Factores Factores motivacionalesmotivacionales

Desviación Desviación deliberada de las deliberada de las reglasreglas

Aceptadas en un Aceptadas en un entorno socialentorno social

Se reducen a Se reducen a través del través del cambio de cambio de actitudactitud

ERRORES Pueden aumentar ERRORES Pueden aumentar por:por:

Rutinización - “tan experto que lo hace sin pensar”!!!!! Ejemplo del conductor de bus

“Normalización” - “se olvida lo que es tener miedo”

Peligro intrínseco - “no importa que tan bien se cuide, los riesgos están ahí” Salirse de la burbuja

Reglas obsoletas Ley de Murphy - Schultz decia que Murphy

era optimista

Normas

Normas obsoletas

Muchas veces en respuesta a los accidentes las reglas se hacen cada ves mas restrictivas – las acciones para realizar el trabajo no cambian!!!!!

Uno de los efectos de apretar cada vez mas

las normas es el aumento de las violaciones

Estándares

Defensas

Blandos

Duros

• Cualquiera de nosotros Cualquiera de nosotros tiene la capacidad de tiene la capacidad de “doblar” las defensas“doblar” las defensas•Todos los sistemas tienen Todos los sistemas tienen “problemas” de “problemas” de procedimientoprocedimiento• Siempre hay algo por Siempre hay algo por fuera de control que nos fuera de control que nos puede dañarpuede dañar

ACCIONES ACCIONES CORRECTIVASCORRECTIVAS

ACCIONES ACCIONES CORRECTIVASCORRECTIVAS

Correcciones TemporalesCorrecciones TemporalesCausas inmediatasCausas inmediatas

Correcciones PermanentesCorrecciones PermanentesCausas básicas y actividades del programaCausas básicas y actividades del programa

IMPLEMENTANDO LAS ACCIONES IMPLEMENTANDO LAS ACCIONES CORRECTIVASCORRECTIVAS

– EL EQUIPO DE INVESTIGACION

LAS RECOMENDACIONES DEBEN SER LAS RECOMENDACIONES DEBEN SER COMUNICADAS CLARAMENTECOMUNICADAS CLARAMENTE

ESTABLECER UN TIEMPO ESTRICTOESTABLECER UN TIEMPO ESTRICTOSEGUIMIENTO A LAS CONDUCTAS SEGUIMIENTO A LAS CONDUCTAS

ESTABLECIDASESTABLECIDAS

DIEZ CONSEJOS PARA DIEZ CONSEJOS PARA UNA INVESTIGACION UNA INVESTIGACION

EFECTIVAEFECTIVA

DIEZ CONSEJOS PARA DIEZ CONSEJOS PARA UNA INVESTIGACION UNA INVESTIGACION

EFECTIVAEFECTIVA Comunicar la Comunicar la importancia de importancia de reportar e investigarreportar e investigar

Desarrollar prácticas y Desarrollar prácticas y procedimientos procedimientos efectivos.efectivos.

Entrenar Entrenar investigadoresinvestigadores

Considerar la Considerar la severidad del potencial severidad del potencial y la probabilidad para y la probabilidad para determinar el nivel de determinar el nivel de la investigaciónla investigación

Use un enfoque Use un enfoque positivo.positivo.

Enfatize en las Enfatize en las causas básicascausas básicas

Use los formatos de Use los formatos de investigacióninvestigación

Implemente y siga Implemente y siga las acciones las acciones correctivascorrectivas

Mida el cumplimientoMida el cumplimiento Prepare y refuerce Prepare y refuerce

para mejorarpara mejorar

SEGURIDADSEGURIDADPRIMEROPRIMERO

EL CAMINO SEGURO

ES EL MEJOR CAMINO