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RESONANCIA MAGNÉTICA (RNM)

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 2

2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS UTERVAGINALES ....................................................... 3

3. MASA PÉLVICA ................................................................................................... 3

4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA ............................................................ 14

5. DEBILIDAD SUELO PÉLVICO ................................................................................. 4

6. PATOLOGÍA TUMORAL ....................................................................................... 4

7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 4

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ANA GEMA BLANCO CABAÑERO, ELENA LOZANO SETIÉN y LORENZO ABAD ORTIZ.

1. INTRODUCCIÓN

En el estudio de la pelvis femenina las dos técnicas de exploración más importantes son la

ecografía y la Resonancia Magnética (RM), la primera es la técnica de elección para la mayor parte

de la patología ginecológica benigna. La RM está indicada en: diagnóstico y diferenciación de las

anomalías uterovaginales, caracterización de masas pélvicas, diagnóstico y localización de focos de

endometriosis y estadificación de las neoplasias de endometrio, cérvix y ovario. La RM es una

técnica no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes, con gran capacidad de caracterización tisular,

lo que le permite una adecuada valoración de las estructuras ginecológicas.

Para la realización de la RM, es aconsejable acudir en ayunas para minimizar los movimientos

peristálticos y, en casos seleccionados, para la administración de contraste intravenoso (gadolinio).

Se utilizan RM de 1,5 Teslas, bobinas “Phased- Array”, obteniéndose secuencias de alta resolución.

Los planos de exploración serán los ortogonales del cuerpo, excepto en la patología intrínseca del

útero con planos de corte ortogonales al útero. Un protocolo de estudio adecuado incluiría:

• Secuencias potenciadas en T2 (Fast, Turbo, HASTE etc.) en los tres planos que permiten

identificar la anatomía de la pelvis; en ellas las lesiones quísticas son hiperintensas, las

tumorales intermedias/hiperintensas y las lesiones fibrosas hipointensas.

• T1 eco de gradiente en fase y fuera de fase transversal: identifica las lesiones con grasa y

hemorrágicas (hiperintensas).

• T1 con supresión grasa permite diferenciar las lesiones hiperintensas en T1 (lesiones con

contenido graso y hemorrágicas), ya que si se suprimen en esta secuencia serán grasa. Son

útiles en el caso de teratomas, quistes hemorrágicos y endometriomas.

• Estudio dinámico potenciado en T1 con contraste: en casos tumorales.

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2. ANOMALÍAS CONGENITAS UTEROVAGINALES

Las anomalías congénitas uterovaginales también llamadas anomalías del conducto Mülleriano,

MDAs (Müllerian duct anomalies) son un grupo de entidades que resultan del inadecuado

desarrollo embriológico del útero y de la vagina, bien por fallo en la fusión vertical, en la fusión

lateral o en la reabsorción. La prevalencia de estas anomalías es del de 1%–5% en la población

general y de 13%–25% en mujeres con abortos recurrentes (2).

La mayoría de las MDAs son asintomáticas, si hay síntomas son a partir de la pubertad (amenorrea

primaria), infertilidad, complicaciones obstétricas (abortos espontáneos, prematuridad, etc.) y

endometriosis.

Pueden asociar malformaciones renales, con una prevalencia del 30-50 %, incluyendo agenesia

renal (unilateral ipsilateral), ectopia cruzada, hipoplasia, fusión, riñón en herradura, malrotación y

duplicación. No asocia anomalías ováricas. (2).

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en 1988 clasifica las anomalías en siete tipos

Fig.1.Clasificación de las MSAs basasdas en la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

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La RM está reservada para casos complejos o dudosos por ecografía, dando una excelente

información de la cavidad uterina y del contorno uterino externo, considerándose la prueba de

elección para clasificarlas. La histerosalpingografia (HSG) está indicada en el estudio de infertilidad,

pudiendo detectar malformaciones uterinas pero no permite distinguir el tipo, porque no aporta

información sobre el contorno externo del útero. El protocolo con RM debe de incluir: secuencias

T1 coronal y axial desde pelvis a riñones y T2-TSE sagital (oblicuo paralelo al eje largo de la cavidad

endometrial) y T2-TSE axial.

En RM es necesario evaluar los siguientes parámetros: tamaño uterino: normal: 6-9 cm en edad

fértil, ratio cuerpo/cérvix en sagital: normal: 2/1, contorno fúndico externo: normalmente convexo,

distancia intercornual: normal 2-4 cm, anatomía zonal (miometrio-línea de unión y endometrio),

presencia de septos uterinos y/o vaginales y posibles lesiones pélvicas y renales asociadas.

La agenesia / hipoplasia (tipo I), es debida a un fallo en el desarrollo precoz (5-10% de la

anomalías müllerianas). Es una agenesia segmentaria con un grado variable de hipoplasia

uterovaginal. Puede asociar anomalías renales y vertebrales. En RM se visualiza una agenesia o

hipoplasia del útero, cérvix y dos tercios superiores de la vagina. (FIG 1). Dentro de éste tipo se

encuentra el Sindrome de S. Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser con agenesia completa de vagina

proximal, útero y cervix.

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El útero unicorne (tipo II) es una agenesia o hipoplasia de uno de los conductos (20% de las

anomalías müllerianas). Es el tipo que más frecuentemente asocia anomalías renales (40%), sobre

todo agenesia renal ipsilateral (67%). Existen varios tipos como se observa en la Figura 1: IIa

(cuerno rudimentario con cavidad comunicante), IIb (no comunicante), IIc (cuerno rudimentario

sin cavidad) y IId (sin cuerno rudimentario). En RM el útero está disminuido de volumen y presenta

morgología curvada y elongada, desplazada de la línea media. (FIG 2). La RM también puede

identificar el cuerno rudimentario funcionante o no funcionante.

El útero didelfo (tipo III) se produce por un fallo completo y precoz en al fusión de los conductos.

Asocia malformaciones renales. Los hallazgos en RM consisten en la visualización de dos cuernos

uterinos claramente separados divergentes con una hendidura profunda en el contorno externo

del útero y dos cérvix separados. Frecuentemente hay duplicación de la vagina, y en estos casos

pueden asociar un septo vaginal trasnversal y obstructivo de uno de los lados con

hematometrocolpos y endometriosis.

El útero bicorne (tipo IV) es debido a un fallo tardío e incompleto fusión de los conductos (10% de

la anomalías müllerianas), de manera que existen dos cuernos uterinos simétricos comunicados,

fusionados caudalmente a nivel del istmo en el tipo IV a o completo existe duplicidad cervical

(bicorne bicolis) y en el tipo IV b o incompleto no existe duplicidad (bicorne unicolis). Puede existir

un septo vaginal longitudinal (25%). La RM permite su diagnóstico y distingue anomalías de fusión

(bicorne y didelfo) que no requieren cirugía de las anomalías de las de reabsorción (útero septado

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y arcuato), que en el caso del septado requiere septostomía. Históricamente un ángulo

intercornual mayor de 105º se utilizaba para realizar el diagnóstico; actualmente los hallazgos

principales en RM para diferenciar útero bicorne del septado son:

Identación del contorno uterino mayor 1 cm.

Distancia intercornual mayor de 4 cm.

Distancia que surge de trazar una línea imaginaria que pasa por el ostium de ambos cuernos y el

ápex del contorno uterino externo, menor 5 mm (2).

El útero septado (tipo V) se produce por un transtorno de la reabsorción del septo del

ureterovaginal, es la más común de las anomalías müllerianas (55%) y la que los peores resultados

reproductivos tiene. El septo puede ser completo (Va) o parcial (Vb) y dependiendo de su

composición fibrosa o muscular, el abordaje quirúgico será histerocópico o bien transabdominal

respectivamente. Historicamente un ángulo intercornual menor de 75º se utilizaba para realizar el

diagnóstico, pero en la actualidad se utilizan los siguientes criterios con RM.

Contorno externo fúndico convexo, plano o ligeramente cóncavo o una identación del

contorno uterino menor de1 cm.

Distancia intercornual normal (menor de 4cm).

Distancia que surge de trazar una línea imaginaria que pasa por el ostium de ambos

cuernos y el ápex del contorno uterino externo, mayor de 5 mm (2) (FIG 3 y 4).

El útero arcuato (tipo VI), es debido a una reabsorción incompleta del septo. Este tipo de

malformación tiene buen pronóstico obstétrico con gestaciones normales hasta en el 85%. En RM

el contorno uterino externo normal y se observa una identación miometral en el endometrio

fúndico, lisa y amplia. (FIG 5).

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La tipo VII, está descrita en úteros expuestos al Dietilestilbestrol (DES), se trata de un estrógeno

sintético utilizado desde 1948 hasta 1971 en amenazas de aborto y riesgo de partos prematuros,

entre el 15-70 % de las hijas de estas gestaciones presentan anomalías uterinas que en RM se

observan como una cavidad endometrial en forma de T (por hipertrofia miometrial en útero

hipoplásico) con segmento uterino inferior ensanchado (31%) y bandas de constricción

(engrosamientos focales) de la zona de unión.

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3. MASAS PELVICAS.

La RM está indicada en casos donde no ha sido establecido el origen y ni la naturaleza de una masa

pélvica por ecografía y/o TC ya que debido a su excelente resolución de contraste demuestra la

anatomía uterina y la relación del útero y la masa. La RM con secuencias T1, TSE-T2 y T1 con

supresión espectral de la grasa son muy útiles para realizar el diagnóstico diferencial de distintas

masas anexiales como endometrioma, quiste ovárico funcional hemorrágico y teratoma quístico.

Leiomiomas.

El leiomioma es el tumor benigno más frecuente del músculo liso y tejido conectivo uterino (20-50

% de mujeres mayores de 30 años). Son frecuentemente asintomáticos aunque pueden producir

clínica de metrorragia, polaquiuria, incontinencia, estreñimiento y masa palpable, pocas veces son

causa de infertilidad pero pueden producir complicaciones durante el embarazo. Según su

localización en la pared uterina, se clasifican en: intramurales (los más frecuentes), submucosos y

subserosos; pueden degenerar de las siguientes formas: roja (hemorragia), hialina, quística y

mixoide. La frecuencia de transformación maligna a sarcoma es excepcional (0,2 %) (1).

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La RM es el método más exacto para su diagnóstico y localización, con una precisión del (97%) y

está indicada en los casos donde la ecografía no es concluyente, para planificar la cirugía en

mujeres embarazadas (1), como ayuda en la planificación de embolización y monitorizando la

respuesta a tratamiento. En RM se presentan como masas definidas, de señal baja o intermedia en

T1 y T2 (FIG 6), un tercio presenta un anillo hiperintenso en T2, que representa una

pseudocápsula de linfáticos, venas o edema. Los mayores de > 3 cm suelen tener áreas

heterogéneas hiperintensas en T2 que corresponden a zonas de degeneración quística, mixoide o

edema. Los miomas con degeneración roja suelen tener alta señal en T1 por el sangrado. Tras la

administración de contraste los miomas muestran realce variable, con menos realce que el

miometrio circundante. Puede verse realce pronunciado en los miomas hipercelulares. (FIG 7).

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Adenomiosis.

Es una enfermedad frecuente, caracterizada por la presencia tejido endometrial (glándulas y

estroma) dentro del miometrio produciendo hipertrofia miometrial adyacente con aumento del

tamaño del útero. Los focos heterotópicos de endometrio son típicamente resistentes a la

estimulación hormonal, por lo que no son habituales los fenómenos hemorrágicos cíclicos. Existen

dos tipos de adenomiosis: difusa (la más común) y focal (frecuente en mujeres multíparas). La

clínica es de dolor pélvico, dismenorrea y menorragia. El tratamiento, en los casos severos, es la

histerectomía.

La ecografía tiene dificultades para diagnosticarla correctamente, la RM es altamente fiable en la

demostración de la adenomiosis con sensibilidad y especificidad variando del 86 al 100% (1).

En RM en secuencias de T2, la zona de unión adyacente al endometrio es regular e hipointensa,

si existe adenomiosis esta zona de unión es de márgenes imprecisos con engrosamiento, focal o

difuso. La presencia de zonas de unión de 12 mm o más de grosor, que no varía con el ciclo

menstrual, son altamente sugestivas de la enfermedad. En caso de valores de límites de 8-12 mm e

imágenes no concluyentes, es aconsejable repetir la RM en otra fase del ciclo menstrual; mientras

que espesores menores de 8 mm, excluyen su existencia.

En su seno se observan focos hiperintensos en T2 (1-4 mm) en relación con glándulas

endometriales ectópicas con dilatación quística junto con tejido de baja señal en T2 en relación

con tejido muscular y fibroso hipertrofiado. (FIG 8).

También pueden verse pequeños focos hiperintensos en T1 por hemorragia.

Los casos focales de la enfermedad, los adenomiomas, se ven con señal similar a los leiomiomas,

aunque suelen tener, además, las siguientes características diferenciales: bordes pobremente

definidos, morfología elíptica extendiéndose paralelamente al eje del endometrio, menor efecto

masa sobre el endometrio al esperable en relación con su tamaño y estriaciones lineales radiales

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que parten del endometrio adentrándose en el miometrio.

Endometriosis.

Se define como la presencia de tejido endometrial funcionante (glándulas y estroma), fuera de la

cavidad uterina. Es causa frecuente de dolor abdominal e infertilidad y afecta aproximadamente al

10 % de las mujeres premenopaúsicas. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia

laparoscópica se las lesiones sospechosas. La ecografía detecta y caracteriza los endometriomas

pero no detecta focos de endometriosis ni adherencias. La RM permite diferenciar endometriomas

de endometrosis pélvica profunda y de otras causas de dolor e infertilidad.

El tratamiento la infertilidad es quirúrgico, con resección de los endometriomas, de los focos de

endometriosis profunda y de las adherencias. El dolor es tratado con antinflamatorios y terapia

hormonal.

Existen varias formas de presentación de la endometriosis en RM: endometriomas, implantes y la

endometriosis profunda.

Endometrioma ovárico: masa quística ovárica hiperintensa en T1, con pérdida de señal en T2

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incluso con niveles. No se suprime en secuencias T1 con supresión espectral de la grasa. Puede restringir la difusión al igual que otras masas malignas pélvicas. Ante una masa hiperintensa en T1 hay que realizar diagnóstico diferencial con ovárico funcional hemorrágico y con el teratoma quístico ovárico. Tabla 1.

Implantes de endometriosis superficiales o implantes no invasivos: sus características en RM

dependen de si son hemorrágicos ( hiper en T1 con pequeños focos hiper T1 e hipo en T2) o no hemorrágicos (hipo en T1 e hiper en T2 y realce con gadolinio) .

La endometriosis profunda o infiltración sólida: se define como afectación por lesiones

endometriósicas al menos 5 mm por debajo de la superficie peritoneal. Los implantes endometriósicos son masas sólidas fibróticas mal definidas muy hipointensas en T2, aunque pueden tener pequeños focos subcentimétricos hiperintensos en T2 en su interior, lo que ayuda al diagnóstico. Se localizan en los ligamentos útero-sacros, tabique recto-vaginal, vagina, en recto-sigma, vejiga y uréter. Esta forma es la que más contribuye al dolor e infertilidad. (FIG 9).

Adherencias: pueden verse como bandas espiculadas, de baja señal, interrumpiendo los contornos de los órganos. Pueden sospecharse ante el desplazamiento posterior del útero y los ovarios, angulación de las asas y elevación del fórnix vaginal.

Otros hallazgos que sugieren endometriosis: dilatación de la trompa hiperintensa en T1

(hematosalpinx), localización de un segmento obstruido y distendido con sangre, en el caso de las mujeres con anomalías en conducto mülleriano que tienen riesgo alto de endometriosis, en el caso del útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante y el útero didelfo con septo transverso vaginal con obstrucción.

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Los endometriomas pueden transformarse en carcinomas de ovarios de células claras y subtipos de

carcinoma endometrioide epitelial (2,5 %), con mejor pronóstico que en la población general,

porque afectan a mujeres jóvenes entre 10-20 años y son de bajo grado. La malignización debe

sospecharse con RM cuando, en un endometrioma, aparecen nódulos murales sólidos que realzan

con contraste, a veces, es necesario hacer estudios dinámicos con sustracción.

Tabla1. Diagnóstico diferencial de masas anexiales hiperintensas en T1.

T1 T2 SUPRESIÓN GRASA

ENDOMETRIOMA HIPER HIPO “T2 sombreado” NO SUPRIME

QUISTE HEMORRÁGICO HIPER ISO NO SUPRIME

TERATOMA QUÍSTICO HIPER HIPER SI SUPRIME (contenido graso)

Quistes ováricos

Existe una gran variedad de lesiones quísticas benignas de los ovarios, Ante cualquier lesión

quística anexial, visualizada con cualquier técnica de imagen, ecografía, tomografía computerizada

(TC) o RM, la primera aproximación diagnóstica obliga a realizar el diagnóstico diferencial entre

lesión benigna o maligna. Tabla 2.

Tabla 2. Criterios sugestivos de benignidad y malignidad.

CRITERIOS SUGESTIVOS DE BENIGNIDAD

CRITERIOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD

CRITERIOS FIRMES DE MALIGNIDAD

Lesiones uniloculares Pólipos sólidos Extensión a órganos pélvicos

Pared fina Áreas de necrosis Extensión a la pared pélvica

Septos finos Septos de grosor 3 mm Adenopatías

Contenido homogéneo Crecimientos papilares Invasión peritoneal

Tamaño < 5 cm Tamaño > 5 cm Ascitis

Teratoma

Es la neoplasia ovárica más frecuente. Existen tres tipos: teratoma quístico maduro o quiste

dermoide (>95%), teratoma inmaduro (<1%) y teratoma monodermal (3%). Los teratomas maduros

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son tumores quísticos, compuestos de tejidos bien diferenciados derivados de al menos dos de las

tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo). La edad media de presentación es

en mujeres de 30 años, son las masas ováricas más comunes en niñas; no dan sintomatología y son

bilaterales en el 10% (7).

En RM se caracterizan por la presencia de la grasa, cuya señal se suprimirá en las secuencias T1 con

saturación espectral de la grasa. Aunque hay teratomas que no presentan grasa en el interior de la

cavidad, ésta siempre está presente en la pared de la tumoración o en el nódulo de Rokitansky.

Los teratomas quísticos maduros malignizan en menos del 1% de los casos y lo hacen a carcinomas

epidermoides en el 80% de los casos. Otras complicaciones que pueden ocurrir son la torsión y la

ruptura. La torsión debe sospecharse cuando se produce desplazamiento del útero hacia el mismo

lado de la lesión, asociada a presencia de ingurgitación vascular. La ruptura del teratoma ocasiona

la liberación del material sebáceo al peritoneo, produciendo una peritonitis granulomatosa por

cuerpo extraño, si bien esta complicación es rara (<1%) (7).

Lipomas-lipoleiomiomas.

Son raros y forman un espectro que va desde aquellos compuestos sólo de grasa a los

lipoleiomiomas o fibrolipoleiomiomas. Son asintomáticos y más frecuentes en pacientes de edad

avanzada, se consideran que muchos de ellos pueden ser la consecuencia de involución de

miomas. En RM se tipifican con facilidad como nódulos intramiometriales, con señal típica de la

grasa.

Fibrotecomas

Los tumores sólidos benignos más frecuentes del ovario son los derivados del estroma,

dependiendo del predominio de sus componentes (células de la teca y tejido fibroso) se les

denomina como tecomas o fibromas aunque, en general, al no poder identificarse, en mayor o

menos proporción, ambos componentes tisulares se suelen agrupar bajo el término genérico de

fibrotecomas. En RM son tumores sólidos, con señal intermedia en T1 y baja señal en T2, tanto de

los fibromas como de los tecomas. A menudo son necesarios múltiples planos de imagen para

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diferenciarlos de miomas pedunculados y debe buscarse su origen anexial (FIG 10).

4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP).

La EIP es una infección del aparato genital femenino, frecuente en mujeres en edad reproductiva.

Las pacientes son asintomáticas, lo que retrasa su diagnóstico, o se presentan como clínica de

abdomen agudo. El retraso en el diagnóstico conlleva a la formación de adherencias aumentado el

riesgo de infertilidad, embarazo ectópico y dolo crónico pélvico. La EIP puede afectar a todas las

estructuras ginecológicas (cérvix, endometrio, trompas y ovarios) y además, puede extenderse a

otros órganos como, tubo digestivo, aparato urinario, peritoneo, llegando incluso a alcanzar el

hipocondrio derecho (síndrome de Fitz- Hugh-Curtis). Es una enfermedad altamente prevalente

que puede condicionar secuelas importantes. Los gérmenes habitualmente implicados son la

Neisseria Gonorrhoeae y la Chlamidya Trachomatis, aunque aproximadamente entre el 30 y el 40%

son polimicrobianas. Los factores de riesgo son: mujeres jóvenes con parejas múltiples, alta

frecuencia de contactos sexuales, bajo nivel socioeconómico y portadoras de DIU.

En el diagnóstico de EIP se requieren dos de estos criterios mayores según el CDC (Center for

Disease Control) 2012 son: dolor a la palpación anexial o uterina, dolor a la movilidad cervical. Los

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criterios menores que apoyan al diagnóstico (se requiere al menos uno) son: fiebre >38,3º, flujo

vaginal anormal, leucocitosis en sangre o muestra cervical, test positivo para Clamydia o gonorrea,

velocidad de sedimentación o proteína C reactivas elevadas, hallazgos de EIP en estudios

diagnósticos (ecografía, TC, RM). Los hallazgos de imagen reflejan las consecuencias de la infección

ascendente de las estructuras ginecológicas. La RM tiene una sensibilidad y especificidad el 95 %

(5).

Los hallazgos en RM son:

Engrosamiento endometrial y piometra.

Trompas distendidas y tortuosas: llenas de líquido, con o sin nivel líquido-líquido; si tras la

administración de contraste existe realce la pared el diagnóstico es de piosalpinx.

Ovarios aumentados de tamaño, mal definidos, en caso de infección ovárica.

Abscesos tuboováricos o pélvicos: lesiones quísticas, con engrosamiento y captación de la

pared, el gas en el interior no es frecuente, pero es muy específico de absceso. El contenido del

piosalpinx y de los abscesos son ligeramentes hiperintensos en T1 y ligeramente hipointensos

en T2 respecto a la orina por la presencia de hemorragia y debris.

Líquido libre abdominal o tabicado.

El tratamiento la endometritis o miometritis se realiza de manera conservadora con antibiótico

mientras que abscesos tubo-ováricos y piosalpinx requieren, en la mayoría de los casos,

tratamiento quirúrgico.

Una forma especial es la actinomicosis pélvica con multiples abcesos ,tejido de granulación y

fibrosis, que con frecuencia afecta órganos adyacentes como colón o intestino delgado.

5. DEBILIDAD DEL SUELO PÉLVICO.

La debilidad del suelo pélvico afecta aproximadamente al 50 % a las mujeres mayores de 50 años.

Puede ocasionar un descenso de la vejiga (cistocele), del útero o vagina (prolapso uterino o

vaginal), intestino delgado (entrocele) o del recto (rectocele). En la mayoría de los casos se

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requiere la valoración clínica. Sin embargo en pacientes con afectación multicompartimental o con

intervenciones quirúrgicas previas (10-30% recurrencias tras cirugías), la RM está indicada para la

planificación del tratamiento y reemplaza otras exploraciones como cistouretrografía y la

defecografía.

El suelo pélvico femenino se divide en tres compartimentos: anterior (uretra y vejiga), medio

(vagina) y posterior (recto), cada compartimento esta soportado por la fascia endopélvica y el

músculo elevador del ano. Los componentes principales del músculo elevador del ano son: el

músculo iliocoxígeo y el músculo puborrectal. Los órganos pélvicos están también soportados por

engrosamientos fasciales y ligamentos.

La clínica incluye: incontinencia de estrés, prolapso uterino y defecación incompleta. Como

factores predisponentes: edad avanzada, multiparidad, menopausia y obesidad.

El protocolo incluye: TSE-T2 SE o HASTE sagital de 10 mm en reposo y en esfuerzo, TSE SE axial de

5mm. TSE-T2 coronal de 5 mm (opcional). Posición en decúbito supino postvaciado vesical.

La interpretación de este estudio requiere el conocimiento de la línea pubocoxígea que representa

el suelo pélvico, trazada en el plano sagital, entre le borde inferior de la sínfisis del pubis y la última

articulación del coxis. La distancia entre la línea pubocoxíga al cuello vesical, cervix y unión

anorectal se establece en reposo y máximo esfuerzo pélvico. El descenso de estas estructuras

anatómicas más allá de 1cm con respecto a la línea pubocoxígea indica laxitud del suelo pélvico.

Descensos superiores a 2 cm señalan probable necesidad de reparación quirúrgica.

La línea H indica la anchura anteroposterior del hiato elevador. Se traza desde el borde inferior de

la sínfisis del púbica a la pared posterior del recto en el nivel de la unión anorectal y que mide

como máximo 5 cm. La línea M se traza perpendicular a la línea pubocoxígea, desde el extremo

posterior de la línea H, siendo de 2 cm la medida máxima. Ambas líneas H y M se alargan con la

maniobra de Valsalva en pacientes con laxitud. También se mide el ángulo que forma la placa del

elevador con la línea pubocoxígea. La placa del elevador es paralela a la línea pubocoxígea en

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reposo y estrés. La inclinación progresiva es un indicador de pérdida de soporte muscular posterior.

Cistocele o incontinencia de éstres: Las líneas H y M están alargadas. El cuello vesical o la pared

posterior de la vejiga desciende por debajo de la línea pubocoxígea.

Prolapso uterino o vaginal: Las líneas H y M están alargadas. En imágenes axiales, el cérvix se

encuentra a nivel de la sínfisis del pubis y se pierde la forma normal en H de la vagina, por

desplazamiento posterior del fórnix. En el plano coronal, el músculo ileocoxígeo es plano o

convexo, hacia abajo.

Rectocele o enterocele: un ángulo > 10º entre la línea pubocoxígea y la placa del elevador revela

debilidad posterior significativa. En caso del rectocele, en el plano sagital y en situación de estrés,

se observa descenso y abultamiento anterior del recto. En el enterocele se aprecia descenso de

más de 2 cm de asas de delgado dentro del espacio recto-vaginal.

6. PATOLOGÍA TUMORAL.

Carcinoma de endometrio.

El carcinoma de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en mujeres,

aproximadamente el 75 % ocurre en mujeres postmenopaúsicas, con una edad media de

presentación a los 70 años. El pronóstico es favorable, ya que la gran mayoría se detectan en

estadios precoces (75-80 % estadio I. El tipo histológico más frecuentes es el adenocarcinoma

endometroide (90%) (6).

La clínica es en el 90 % de los casos una hemorragia uterina anormal. El diagnóstico de sospecha se

realiza con ecografía transvaginal, confirmándose con estudio histológico, tras toma de biopsia

endometrial. La RM está indicada para la estadificación preoperatoria ya que no sólo identifica el

tumor sino que puede determinar con precisión la profundidad de la invasión miometrial que es el

factor pronóstico morfológico más importante que se relaciona con el grado del tumor ,la

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presencia de metástasis en ganglios linfáticos, y la supervivencia. Cuando la afectación miometrial

es superficial, la probabilidad de tener ganglios metastásicos en del 3%, ascendiendo al 46 % si la

invasión es profunda (6). Otros factores de mal pronóstico son: invasión cervical, afectación

ganglionar, tipo histológico: (peor pronóstico el adenocarcinoma de células claras y el

serosopapilar, grado histológico: I, II, III (III es el más agresivo) y edad avanzada. La supervivencia

global de los pacientes disminuye de forma significativa del 81-94% para el estadio I, 67-77% para

el estadio II, 32-41% para el III y 5-0% para el IV (7).

La estadificación preoperatoria por resonancia, junto con la variedad histológica permite clasificar

a las pacientes en grupos de riesgo y predecir el pronóstico. Así influirán en la planificación del

tratamiento quirúrgico más apropiado para cada paciente, seleccionando a las pacientes

candidatas a linfadenectomía (las de alto riesgo).

La sensibilidad y la especificidad de la RM son ampliamente superiores a al TC para diagnosticar la

invasión miometrial y, por tanto es la técnica de elección (8). La exactitud de la RM en la

estadificación es del 83-92 % permitiendo distinguir la enfermedad en estadios tempranos. El

protocolo con RM incluye: secuencias en T1 eco de gradiente axiales desde la región pélvica hasta

hilios renales. Secuencias TSE-T2 perpendiculares a la cavidad endometrial en los tres planos y

secuencias T1 con gadolinio sagitales dinámicas (fase arterial, portal y de equilibrio).

Estas secuencias dinámicas han demostrado mejor precisión en la evaluación de la invasión

profunda miometrial, sobre todo en las mujeres postmenopaúsicas con adelgazamiento del

miometrio o en casos de patología subyacente. La precisión diagnóstica en estos casos es del 55-75

%. También hay que tener en cuenta que las secuencias dinámicas con contraste pueden

sobreestimar la invasión miometrial por la inflamación peritumoral.

Las secuencias T2-TSE junto con las secuencias T1 dinámicas tienen una precisión diagnóstica de

hasta el 98 % para la evaluación de la invasión miometrial.

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Los hallazgos en RM, se describen como:

Presencia o ausencia de tumor: el tumor es iso o hipointenso respecto al endometrio y la señal

es heterogénea intermedia en T2, con respecto a la hiperintensidad del miometrio (FIG 11). En

las secuencias T1 con gadolinio el tumor realza antes que el endometrio lo que permite

distinguir pequeños tumores superficiales, y realza menos que en miometrio adyacente

alcanzándose el mayor contraste entre la hipointensidad del tumor y la captación del

miometrio en fase de equilibrio (50-120 segundos). Si no se ve el tumor no se puede descartar

su presencia, porque en un 15 % la RM puede ser normal (1).

Hay que valorar la integridad de la línea de unión miometrial en secuencias T2-TSE, como una

línea hipointensa. En secuencia dinámica postgadolinio se observa realce subendometrial bien

definido (en fase arterial) o interfase endometrio-miometrio (en fase de equilibrio).

La presencia de realce de la mucosa cervical intacta excluye invasión estromal. Esto se valora en

el estudio dinámico en la fase tardía (3-4 minutos), por lo que sirve para evaluar la invasión

cervical o no.

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Para determinar elestadío IVA con invasión de mucosa vesical o rectal tiene que haber una

extensión directa del tumor. No se considera invasión al edema bulloso de la mucos , ni a la

afectación de la muscular. (14).

Los criterios para los ganglios sospechosos de malignidad son: tamaño mayor de 1 cm, la

multiplicidad, los contornos irregulares, la necrosis y la señal alterada similar al tumor primario.

Últimamente al protocolo de estudio se le está añadiendo la secuencia de difusión, cuya exactitud

está en algunos estudios entre el 62-90% para valorar invasión miometrial y en otros es superior a

la del estudio dinámico con contraste. La secuencia de difusión es una técnica funcional que

muestra información sobre la movilidad celular, celularidad del tejido y la integridad de las

membranas celulares. Debe de ser evaluada con su correspondiente mapa ADC y con dos valores

de b uno bajo (0-50 sec/mm2 y otro alto de 500-1000). Los tumores endometriales restringen la

difusión en relación con los tejidos circundantes, brillando en difusión y mostrando baja intensidad

en mapa de ADC.

Esta secuencia también es útil en la detección de ganglios linfáticos, aunque todavía no está claro

si permite diferenciar ganglios malignos de benignos.

La estadificación fue establecida por FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)

en 1988 y en el 2009 se ha realizado una revisión (9). Las principales modificaciones son la división

del estadío I en IA y IB. El estadio II representa invasión del estroma cervical y el estadio IIIC se

divide en afectación pélvica IIIC1 y paraórtica IIIC2.

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Tabla 3. Estadificación FIGO 2009 del cáncer endometrial.

FIGO 2009 CRITERIOS

ESTADIO I

IA IB

Tumor confinado al útero, invasión miometrial < 50% Tumor confinado al útero con invasión miometrial igual o > 50%

ESTADIO II II Invasión del estroma cervical (I si es invasión glandular endocervical)

ESTADIO III

IIIA IIIB

IIIC1 IIIC2

Tumor invade la serosa o anejos Afectación de la vagina o parametrio Ganglios pélvico afectados Ganglios paraórticos afectados

ESTADIO IV IVA IVB

Invasión vejiga o mucosa rectal Metástasis a distancia

Carcinoma de cérvix.

El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia ginecológica en mujeres en países desarrollados. Los

tumores se originan en la zona de transición entre el epitelio glandular del canal endocervical con

el epitelio escamoso. El tipo histológico más frecuente es el escamoso (80-90%), seguido del

adenocarcinoma (5-10%) y menos frecuente otros subtipos.

Lo factores pronóstico a evaluar son: tamaño tumoral (>4 cm), afectación de parametrios, ganglios

linfáticos metastásicos, (no están incluidos en la estadificación FIGO), extensión a órganos

adyacentes, estadio y grado histológico.

A pesar de que es el único cáncer ginecológico que todavía se estadifica clínicamente, debido a los

recursos limitados de los países en desarrollo; la RM es ampliamente aceptada por la FIGO como

método de imagen óptima para la evaluación de los factores pronósticos y selección de la

estrategia terapéutica (tratamiento quirúrgico y/o quimioradioterapia en casos avanzados) cuando

esté disponible. El Sistema de Estadificación FIGO modificado en 2009 introduce los tres siguientes

cambios respecto a la imagen: Recomienda el uso de la TC (adenopatías, hidronefrosis y

metástasis a distancia) y RM (estadificación local ) para estadificación aunque no es obligatorio. El

estadio IIA, tumores que afectan a los dos tercios superiores a la vagina, los divide en IIA1 (menor

de 4cm) y IIA2 (mayor de 4cm) y las exploraciones con anestesia, cistoscopia o sigmoidoscopia ya

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no son obligatorias.

En secuencias T2 el tumor tiene una señal alta o intermedia y los pequeños tumores realzan antes

que el estroma cervical. La resonancia se recomienda a partir del estadio clínico IB.

La resonancia evalúa el tamaño tumoral con una E 93%. El IB2 y el IIA2 (mayores de 4cm). (FIG 12).

En el protocolo RM la secuencia fundamental para la detección de la invasión parametrial es el

TSE-T2 ortogonal al cervix, con una precisión de la RM 88%-97%.(14). La señal del tumor es más

alta que el estroma cervical normal. Hay afectación parametrial cuando se rompe el anillo

hipointenso del estroma con tumor nodular que se extiende al parametrio o abultamiento tumoral

asimétrico. La visualización de una anillo hipointenso en T2 alrededor del tumor que se

corresponde con el anillo del estroma cervical integro, indica ausencia de invasión parametrial,

VPN 100%.

En valorar el estadío IVA, la afectación mucosa vesical

o rectal tiene una sensibilidad 71-100% y una

especificidad 88-91%, sin embargo lo más importante

es que tiene un VPN del 100%.

Se puede completar el estudio con secuencias de

RM-urografía para valorar la hidronefrosis, (FIG 13),

secuencias axiales desde polo inferior de riñones a

pelvis y/o TC para valorar ganglios paraórticos y TC

para valorar metástasis a distancia.

El protocolo habitual no incluye secuencias

dinámicas T1 con contraste, aunque éstas pueden ser

útiles para detectar tumores pequeños delimitándolos mejor y ayudando a la planificación

quirúrgica sobre todo antes de la cervicectomía, cambios postradioterapia, confirmar la invasión

de órganos, identificar fístulas y predecir la radiosensibilidad.

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La secuencia de difusión según resultados preliminares es de utilidad sobre todo en los estadios

iniciales para delimitarlos mejor, en los tumores difusos infiltrativos difíciles de detectar con el

protocolo habitual y en monitorizar la respuesta a tratamiento. El tumor restringe la difusión

(hiperintenso en secuencia de difusión).

La incidencia de adenopatías aumenta cuando el tamaño del tumor primario es > 2cm, aunque no

modifica el estadio FIGO, deben buscarse porque su existencia empeora el pronóstico. Las

paraórticas o inguinales se clasifican en estadio IV.

La resonancia también es útil en el control postoperatorio y en la recurrencia local después de

cirugía o radioterapia.

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Tabla 4. Correlación de los Criterios FIGO y los hallazgos en RM.

FIGO CRITERIOS FIGO HALLAZGOS EN RM

I IA IB

Tumor confinado al cervix Tumor microscópico

Tumor visible > 5 mm ( IB1 <4 cm y IB2 >4cm).

Normal

Tumor visible, estroma intacto, anillo hipointenso alrededor del tumor

II

IIA

IIB

Tumor invadiendo más allá del útero pero no la pared pélvica o 1/3 inferior de vagina

Invasión 2/3 superiores vagina. IIA1(<4cm) y IIA2 (>4cm)

Invasión parametrial

Señal anormal en los 2/3 superiores de la vagina.

Pérdida del anillo hipointenso del estroma y masa que protruye.

III

IIIA IIIB

Tumor extendiendose a la pared pélvica y/o 1/3 inferior de vagina y/o provocando hidronefrosis o

riñón no funcionante Invasion del 1/3 inferior de vagina.

Invasión pared pélvica. Hidronefrosis o riñón no funcionante

Invasión del tercio inferior de la vagina. Extensión a los múculos pélvicos o hidronefrosis.

IV

IVA IVB

Tumor fuera de la pelvis y/o invasión vejiga o mucosa rectal

Invasión mucosa vesical o mucosa rectal Metástasis a distancia

Extensión más allá de la vejiga y recto.

Carcinoma de ovario.

El cáncer de ovario es la neoplasia ginecológica que causa más muertes, siendo la séptima causa

de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo. La alta tasa de mortalidad se debe en

parte a su detección tardía (67 %).

Los tumores de ovarios son de estirpe epitelial superficial, germinal o estromal, pueden ser

benignos, bordeline o malignos. La mayoría de los tumores de ovarios son tumores epiteliales, el

más común son el seroso, mucinoso y endometrioide; los menos comunes son el de células claras

de transición (Brenner y variantes no Brenner), y tumores mixtos epiteliales.

El pronóstico del cáncer de ovario viene determinado por el estadio, para cuya estadificación la

FIGO recomienda la cirugía en función del TNM por el sistema de clasificación de la American Joint

Committee Cancer (AJCC).

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Tabla 5. Correlación FIGO y TNM para el cáncer de ovario.

FIGO TNM CRITERIOS

I IA IB IC

T1 T1a T1b T1c

Tumor limitado a los ovarios Afectación de un ovario. Cápsula y superficie intactas. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Afectación de ambos ovarios Cápsula y superficie intactas. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Afectación de uno o más ovarios y cualquiera de las siguientes características capsula rota, tumor en la superficie ovárica, células malignas en la ascitis o en el lavado peritoneal

II IIA IIB IIC

T2 T2a T2b Tc

Afectación de uno o ambos ovarios con extensión pélvica Extensión o implantes en útero o trompas de falopio. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Extensión a otros tejidos pélvicos. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Extensión pélvica con células malignas en ascitis o en lavados peritoneales

III IIIA IIIB IIIC

T3 ± N1 T3a T3b T3c ± N1

Tumor de uno o ambos ovarios con confirmación de metástasis peritoneales fuera de la pelvis o adenopatías locorregionales Metástasis peritoneales microscópicas mas allá de la pelvis Metástasis peritoneales macroscópicas mas allá de la pelvis (≤2 cm) Metástasis peritoneales macroscópicas mas allá de la pelvis (>2 cm) o adenopatías locorregionales.

IV

M1 Tumor fuera de la pelvis y/o invasión vejiga o mucosa rectal (excluyendo metástasis peritoneales)

La evaluación clínica, los marcadores tumorales y la ecografía son ampliamente aceptadas como

herramientas iniciales para la evaluación de masas anexiales. La TC ha mostrado una exactitud del

90% en la estadificación de las neoplasias de ovario, pero tiene limitaciones en pequeños

implantes peritoneales y mesentéricos, así como en la caracterización de la lesión ovárica. La RM

determina el origen de la masa pélvica y juega un papel crucial en la caracterización de las masas

anexiales indeterminadas por ecografía. La RM y la ecografía tienen una sensibilidad alta (97 y 100

% respectivamente), sin embargo la RM tiene una especificidad y precisión mayor (84% y 89%

respectivamente frente a la ecografía (40 % y 64 % respectivamente).

La RM convencional incluye el siguiente protocolo: secuencias T1 axiales y coronales, T1 con

supresión grasa y secuencias T2-TSE transversal, coronal y sagital y nos da información basada en

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características morfológicas y en su señal en resonancia, diferenciando componente graso,

hemático, fibroso… Las características morfológicas que indican malignidad son: presencia de

zonas sólidas y quísticas dentro de una lesión, necrosis dentro de una lesión sólida, proyecciones

papilares o septos en una lesión quística (> 3 mm de espesor), pared o septos irregulares, múltiples

septos engrosados (>3mm), masa con un tamaño de > 6 cm, lesiones bilaterales, ascitis,

enfermedad peritoneal o adenopatías (11).

El uso de contraste nos ayuda a distinguir componentes sólidos o proyecciones papilares que son

sospechosos de malignidad. Así la RM con secuencias convencionales y con contraste llega a una

precisión entre 87-93% para detectar cáncer de ovario.

Técnicas avanzadas de RM como estudios dinámicas con contraste y de difusión ayudan en la

caracterización de las masas anexiales.

Estudios dinámicos T1 con contraste con análisis semicuantitativo o cuantitativo del realce dan

información de la vascularización y la perfusión y reducen el número de lesiones indeterminadas

por RM convencional, aumentando la precisión al 91 % (11). Se basan en que las masas malignas

muestran un realce precoz muy marcado dentro de los primeros 60 seg de la inyección, mucho

más frecuentemente que los benignos.

El uso de la difusión para diferenciar lesiones benignas ováricas de malignas es controvertido,

porque además de restringir la difusión las lesiones malignas (alta señal con el aumento de valores

b e intensidad baja en los mapas ADC), también lo hacen las lesiones benignas como los

endometriomas, quistes maduros, teratomas quísticos y fibrotecomas.

Las lesiones sólidas o con proyecciones papilares que son de señal intermedia en T2 y restringen la

difusión son probablemente son malignas, mientras que no hay diferencias significativas entre la

restricción de la difusión entre lesiones quísticas benignas o malignas.

Aunque la TC es la prueba de elección en la estadificación de cáncer de ovario, esta secuencia de

difusión se ha demostrado útil en la demostración de pequeños implantes peritoneales.

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7. BIBLIOGRAFIA. 1. Resonancia mágnetica de cuerpo. Luís Martí-Bonmatí. Pelvis femenina y suelo pélvico. Fermín Sáez Garmendia, Begoña Canteli Padilla. 125-139. 2. Imaging of Müllerian Duct Anomalies. RadioGraphics 2012; 32: 233–250. 3. Müllerian Duct Anomalies and Mimics in Children and Adolescents: Correlative Intraoperative Assessment with Clinical Imaging. RadioGraphics 2009; 29:1085–1103. 4. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging Pearls. RadioGraphics 2012; 32:1675–1691. 5. Comprehensive MR Imaging of Acute Gynecologic Diseases. RadioGraphics 2000; 20:1551–1566. 6. FIGO Staging System for Endometrial Cancer: Added Benefits of MR Imaging. RadioGraphics 2012; 32:241–254. 7. MR Imaging of Common and Uncommon Large Pelvic Masses. RadioGraphics 2003; 23:403–424. 8. Imaging of endometrial adenocarcinoma, Clinical Radiology 2006; 61: 545-555. 9. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105(2):109. 10. MR Imaging of Cervical Carcinoma. A Practical Staging Approach. Radiographics 2000; 20: 1539:1549. 11. MR Imaging of the Uterine Cervix: Imaging-Pathologic Correlation. Radiographics 2003;23:425-445. 12. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer: Characterization of Adnexal Masses with Conventional and Advanced Imaging Techniques. Radiographics.2012 ; 32. 1751-1773. 13. Genitourinary Applications of Diffusion-weighted MR Imaging in the pelvis. Radiology: Vol 263: Number 2-May 2012. 14. The revises FIGO staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging. Radiographics 2012;32: 1805-1827.