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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

SUELO PÉLVICO

01 | INTRODUCCIÓN

02 | PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO.

03 | TÉCNICA DE LA ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL PARA EXPLORAR EL SUELO PÉLVICO

04 | EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DE VACIADO POR ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

05 | EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA DE ORINA POR ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL.

06 | IDENTIFICACIÓN DE MATERIAL PROTÉSICO MEDIANTE ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

07 | ANOMALÍAS DE LA ESTÁTICA GENITAL

08 | EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA ANAL MEDIANTE ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

09 | CONCLUSIONES

10 | BIBLIOGRAFÍA

Dra. Cristina RosDra. Montserrat EspuñaICGON. Hospital Clínic de Barcelona

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA


1. INTRODUCCIÓN.

Es imposible entender el funcionamiento de los órganos de la anatomía humana sin el conocimiento exhaustivo de la anatomía. Este axioma, que a priori sería incuestionable, durante mucho tiempo, se ha pasado por alto en el estudio de la patología del suelo pélvico, sobretodo en lo que se refiere a las estructuras de sostén de los órganos pélvicos. Probablemente, esto ha sido así porque las técnicas de imagen no ofrecían las garantías de reproducibilidad que se pide a las pruebas diagnósticas. Tampoco nadie ha demostrado que mejoren los resultados quirúrgicos aplicando técnicas de imagen.

Para incorporar una prueba de imagen en la práctica clínica, se le exige que tenga un buen rendimiento técnico, un buen rendimiento diagnóstico, idealmente contra una medida que se considere un gold standard, y un buen rendimiento terapéutico, es decir, que la utilización del test cambie la forma de tratar al paciente, mejorando el resultado. Las limitaciones que existen para aplicar las técnicas de imagen sobre la patología del suelo pélvico son la actual falta de consenso, de randomización y de evidencia científica sobre los parámetros medibles con relevancia clínica.

Sea como sea, la ecografía, superando claramente a la radiología y a la resonancia magnética, ha ido situándose progresivamente en el arsenal diagnóstico de la patología del suelo pélvico con la aparición de trabajos que apoyan su reproducibilidad. Sin duda, el uso de una técnica que no irradia y que además de inocua es barata ha favorecido su aplicabilidad en muchas unidades. Pero aunque su aplicación cada vez esté adquiriendo mayor fundamento, no debemos olvidar que es un instrumento que debe complementar el estudio clínico de esta patología, no sustituirlo. Su validación y su aplicabilidad en muchos aspectos se encuentra, todavía, en el marco de la investigación.

2. PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO.A continuación, se numeran las disfunciones de suelo pélvico en las que la ecografía puede tener un papel diagnóstico.

Disfunción de vaciado: control de orina residual mediante la medición del volumen vesical.



Incontinencia urinaria: medición de la movilidad uretral, valoración de la embudización del cuello vesical, medición del grosor de la pared vesical, anatomía uretral.

Complicaciones postquirúrgicas tras uso de material protésico: identificación mallas suburetrales y vaginales.

Anomalías en la estática genital: identificación de defectos del músculo elevador del ano, prolapso de órganos pélvicos.

Incontinencia anal: identificación de anomalías del esfínter anal interno y externo.

En este capítulo, nos centraremos en el papel de la ecografía bidimensional en el diagnóstico de la patología del suelo pélvico.

3. TÉCNICA DE LA ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL PARA EXPLORAR EL SUELO PÉLVICO.Posición de la paciente: se recomienda posición ginecológica (semisentada), o en decúbito supino con piernas flexionadas. Para realizar una exploración del suelo pélvico, es preferible la primera, semisentada, que facilita la realización de las maniobras de contracción y Valsalva.

Equipo: para la exploración del suelo pélvico, se precisa una sonda convexa convencional entre 3 y 6 MHz, con un ángulo de mínimo 70º. También es posible realizar la ecografía con una sonda vaginal convencional. A frecuencias más altas, la resolución de planos superficiales aumenta. Por lo tanto, se escogerá la frecuencia más alta que permita la sonda.

Posición de la sonda: la sonda convexa se colocará sobre el periné. Se considerará ecografía transperineal o translabial cuando se utilicen sondas convexas abdominales, y ecografía transintroital cuando se usen sondas vaginales. Con ambas sondas se obtienen imágenes similares.

- TRANSLABIAL/TRANSPERINEAL (sondas abdominales): entre los labios (paralela a los labios para el plano sagital, y perpendicular a los labios para el plano transverso) (Figura 1).

- TRANSINTROITAL (sondas endovaginales): apoyar la sonda vaginal al introito (Figura 2).



Con sondas bidimensionales, es posible obtener el plano sagital (Figura 3) y el transverso del suelo pélvico. Para obtener el plano axial, son necesarias sondas tridimensionales.

A B

FIGURA 1: Colocación de la sonda convexa transperineal. A: plano sagital. B: plano transverso.

FIGURA 2: Colocación de la sonda vaginal transintroital. Plano sagital.

FIGURA 3. Plano sagital medio obte-nido por vía transper-ineal, con una sonda bidimensional.



Es importante no hacer presión de la sonda contra el periné de la paciente, pues distorsiona la imagen (mínima presión para obtener buena resolución de la imagen).

4. EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DE VACIADO POR ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL.Es posible valorar la función de vaciado vesical mediante la ecografía, midiendo el volumen residual vesical a partir de unas fórmulas matemáticas, tanto por vía abdominal como por vía transvaginal. Las fórmulas con mayor implantación son las siguientes:

Fórmula de Hayden (Haylen 1989). A x B x 5,9 – 14,6 . Realiza un corte axial de la vejiga y mide el diámetro longitudinal (A) y anteroposterior (B), ambos en cm. El resultado obtenido es el volumen en ml.

Fórmula de Dietz (Dietz 2012). A x B x 5,6 . Realiza el mismo corte y las mismas medidas, multiplicando sólo con una constante.

Fórmula de Dicuio (Dicuio 2005). A x B x C x 0,5 . A las medidas anteriores añade el diámetro transverso medido en un corte transversal (C).

Estas fórmulas se correlacionan bien con el volumen vesical, sobretodo a bajos volúmenes. La medición de la orina residual por ecografía tiene una sensibilidad del 64.7% y una especificidad del 94.3% para detectar volúmenes superiores a 100 ml (Haylen 1989). Teniendo en cuenta que un 80% de las mujeres que consultan por síntomas urinarios tienen un residuo postmiccional <30 ml (Espuña 2012), con la aplicación de la ecografía 2D se podrían evitar múltiples sondajes. Son aplicables también en mujeres con prolapso genital.

5. EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA DE ORINA POR ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL.Existen diversos parámetros medibles por técnicas de imagen para la valoración de la incontinencia urinaria en la mujer.



5.1. Incontinencia urinaria de esfuerzo: movilidad uretral, embudización del cuello vesical y anatomía uretral.

Recordemos que, desde el punto de vista fisiopatológico, las dos principales causas de la incontinencia urinaria de esfuerzo son la hipermovilidad uretral y la deficiencia uretral intrínseca. La medición de la movilidad del cuello vesical fue uno de los primeros parámetros en el estudio del suelo pélvico por imagen, y existen múltiples publicaciones a respecto (Schaer 1995, Cassadó 2006). Existen diversas mediciones ecográficas en la literatura de la hipermovilidad uretral, aunque la más extendida es la descrita por Dietz en 1998 (Dietz 1998). Consiste en la medición de la distancia del eje horizontal a la sínfisis del pubis hasta el cuello vesical. La movilidad del cuello vesical es la resta entre dicha distancia en Valsalva y en reposo. El punto de corte oscila entre 15 mm y 40 mm, con modificaciones según el volumen vesical y la posición de la paciente (Derpapas 2011). El punto de corte más aceptado para definir hipermovilidad uretral son 20 mm, con vejiga vacía. Sin embargo, existe una alta proporción de mujeres multíparas asintomáticas con hipermovilidad uretral (Ros 2012. Revista suelo pélvico).

También es posible visualizar la embudización del cuello vesical, tanto en reposo como en Valsalva, que suele traducir una incontinencia urinaria severa. Sin embargo, debido a su presencia en mujeres asintomáticas, su utilidad está controvertida (Derpapas 2011).

FIGURA 4: Plano sagi-tal medio obtenido me-diante sonda biplanra de alta resolución (tipo 8848 BK Medical), por vía endovaginal.



Respecto a la morfología uretral, la ecografía bidimensional no permite ver las paredes uretrales con suficiente detalle, y se precisan sondas tridimensionales o de alta resolución (Wieczorek 2012). En la Figura 4 se muestra un plano sagital medio de la uretra con una sonda endovaginal biplanar de alta resolución.

5.2. Incontinencia urinaria de urgencia: medición del grosor de la pared vesical.

Basándonos en la hipertrofia del detrusor observada en los pacientes varones con patología prostática y urgencia miccional, es razonable trasladar esta medición a las mujeres con incontinencia urinaria de urgencia. Existen múltiples artículos publicados sobre cómo realizar la medición, pero de nuevo, con una gran falta de consenso (Oelke 2013). De momento, la medición más estandarizada sería la media entre el grosor de la pared vesical en trígono, cúpula y pared anterior, con unos 250-300 cc en la vejiga (Figura 5). La vía transvaginal con sondas convencionales parece la más reproducible, con volúmenes vesicales <50 cc (vejiga vacía) (Khullar 1994). Además, parece ser que podría existir una correlación entre esta medida y los resultados de las pruebas funcionales, pues un grosor superior a 6.5 mm parece correlacionarse con la hiperactividad del detrusor diagnosticada por urodinamia (Kuhn 2011). Otros autores proponen en punto de corte en 5 mm. Finalmente, estudios preliminares muestran una reducción del grosor de la pared vesical durante el tratamiento con anticolinérgicos (Panayi 2010).

FIGURA 5: Medida del grosor de la pared vesi-cal.



6. IDENTIFICACIÓN DE MATERIAL PROTÉSICO MEDIANTE ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL.El uso de las mallas vaginales para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso genital se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años. La localización de las bandas suburetrales libres de tensión y de las mallas vaginales con técnicas de imagen es de gran ayuda para el diagnóstico y orientación terapéutica de las posibles complicaciones posquirúrgicas, tales como el dolor, el vejiga hiperactiva de novo, o la persistencia de la incontinencia de esfuerzo tras la cirugía. De hecho, se considera una de las principales aplicaciones clínicas de la ecografía de suelo pélvico.

Existen múltiples parámetros medibles por ecografía para valorar la posición y funcionalidad de la banda suburetral libre de tensión (Kociszewski 2008). Es posible localizarla con la ecografía bidimensional, valorar la simetría, y sospecha si existe una excesiva tensión, tanto en reposo como en Valsalva. Se ha descrito que las bandas colocadas en el tercio medio uretral son las más efectivas. La figura 6 muestra una banda tipo transobturadora, en el plano sagital medio y transversal, valorada por ecografía bidimensional transperineal.

Aunque también se pueden identificar por ecografía las mallas de corrección del prolapso (Dietz 2011), existe poca literatura respecto a su control ecográfico tanto bi como tridimensional, ya que la sombra acústica posterior de la malla dificulta su identificación en todo el trayecto y, por tanto, estandarizar lo que se debe controlar.

A B

FIGURA 6: Banda suburetral libre de tensión en el plano sagital medio (A) y transverso (B) con sonda bidimensional por vía transperineal.



7. ANOMALÍAS DE LA ESTÁTICA GENITAL.

Para valorar el grado de prolapso de órganos pélvicos, la exploración física sigue siendo la técnica estándar. La ecografía no ha demostrado su utilidad para demostrar el grado de prolapso genital (Kluivers 2008). De hecho, la principal aportación de la ecografía y otras técnicas de imagen en la evaluación de las mujeres con prolapso genital, podría ser la de identificar parámetros que puedan ayudar a establecer una relación entre una determinada técnica quirúrgica y el pronóstico de curación. En esta línea, la valoración de la morfología del elevador del ano y sus anclajes faciales podría ser de utilidad. Sin embargo, es necesario el plano axial obtenido por sondas tridimensionales, tanto por vía transperineal como por vía endovaginal con sondas rotacionales, para valorar dichas estructuras con precisión.

La ecografía bidimensional podría complementar a la exploración física en la valoración del prolapso genital, en dos escenarios: el cistocele y el enterocele. Un estudio sugería que diversos tipos de cistocele, clasificados por exploración física y mediciones ecográficas, presentaban diversos síntomas en las pacientes afectas. Así, los cistoceles que se asocian a una uretra bien suspendida tendirán a provocar retenciones urinarias por obstrucción, debido a la angulación de la uretra. En cambio, los cistoceles que se asocian a una uretra hipermóvil, provocarán IUE (Eisenberg 2010). En segundo lugar, el diagnóstico del enterocele por exploración física puede ser dificultoso, sobretodo tras un recidiva del prolapso genital en una paciente previamente histerectomizada. La ecografía transperineal/transintroital, en Valsalva, ayuda en el diagnóstico (Derpapas 2011).

8. EVALUCIÓN DE LA INCONTINENCIA ANAL MEDIANTE ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL.Entre el 30-50% de las mujeres con lesiones obstétricas perineales de IIIº y IVº (afectación de esfínteres anales) sufren síntomas de incontinencia anal (Nordeval 2012). Por lo tanto, su identificación mediante técnicas de imagen es mandatoria. El gold standard para la valoración de los esfínteres anales es la ecografía endoanal con sonda rotacional 360º (Sultan 1994). Diversos autores han valorado la ecografía transperineal, tanto bidimensional como tridimensional, para la identificación de las lesiones del complejo esfinteriano anal (Valsky 2012). La ecografía transperineal tendría la ventaja de ser más accesible al ginecólogo, pues no precisa de sondas especiales, y menos molesta para la paciente. También permite valorar el grosor del esfínter anal interno, que queda dilatado con las sondas endoanales (aunque no parece tener relevancia clínica). Sin embargo, la ecografía endoanal presenta mayor



resolución y permite la exploración del canal anal en la dirección correcta. Por lo tanto, se podría concluir que la ecografía transperineal puede tener un papel de screening para la patología de los esfínteres anales (Abdool 2012). En caso de ver alteraciones anatómicas o de que existan síntomas de incontinencia anal, la paciente precisará una valoración especializada con las sondas adecuadas. La figura 7 muestra un defecto del complejo esfinteriano valorado por ecografía bidimensional, que se confirma y se describe con detalla con la ecografía endoanal con sonda rotacional. Por último, parece que la lesión se modifica durante el posparto inmediato, debido al edema y el posible hematoma. Por lo tanto, se recomienda realizar las pruebas de imagen un mínimo de 3 meses posparto (Starck 2006).

FIGURA 7: Complejo esfinterino anal valorado por ecografía transperineal (A) y endoanal con sonda rotacional 360º (tipo 2052, BK Medical)

9. CONCLUSIONES

Se concluye que la ecografía transperineal/transintroital bidimensional tiene aplicaciones clínicas para la valoración de las disfunciones clínicas. Las principales aplicaciones son la medida del residuo postmiccional, la movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared vesical, la identificación de las mallas suburetrales libres de tensión y de las mallas vaginales, y como screening de las lesiones del complejo esfinteriano anal. Sondas tridimensionales, tanto por vía transperineal como por vía endovaginal, permiten la visualización detallada de la morfología del suelo pélvico. Esto abre un abanico de líneas de investigación que nos permitirán mejorar en el diagnóstico de la patología del suelo pélvico.



10. BIBLIOGRAFÍA

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