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Resonancia magnética de lacolumna lumbar intervenidapor hernia discal

RESUMEN ABSTRACT

El estudio mediante ResonanciaMagnética es el método diagnósticoprimordial para diferenciar la herniadiscal recurrente y fibrosis epiduralpostquirúrgica, causas más frecuentes derecidiva de la sintomatología después dela intervención por hernia discal.En el estudio realizado se valoran lascaracterísticas diferenciales entre ambasentidades patológicas. La herniarecurrente se aprecia como una zona debaja intensidad de señal a nivel de ladiscectomía que presenta desplazamientode las estructuras vecinas y escaso realcetras la administración de contrasteintravenoso. La fibrosis no muestradesplazamiento y un importante realcepostcontraste. En la laminectomía seaprecia una fibrosis con realce tras lainyección de contraste que disminuyecon el tiempo transcurrido desde laintervención.Los pacientes que realizan esfuerzofísico en su trabajo habitual tienen peorresultado quirúrgico que aquellos queson sedentarios. Apreciándose mejoría enlos pacientes que son reintervenidoscuando presentan hernia discal recurrenteque por fibrosis epidural postquirúrgica.

PEDRO ANTONIO NARANJO SANTANA

Magnetic Resonance of the Spineafter Operations for Slipped Disc

Magenetic Resonance is the main diagnostictool used to differenciate recurrent herniateddisc or slipped disc from post-surgicalepidural fibrosis which are the most frequentcauses of reappearance of thesymptomatology after operations for slippeddiscs. In this study, an evaluation of thedifferent characteristics of both pathologiesis carried out. Recurrent hernia can bedetected as a low intensity signal around thearea of the disectomy producing a shifting ofthe surrounding structures and a slightincrease after administration of intravenouscontrast medium. With fibrosis, the shiftingdoes not occur and there is a notableincrease in the intensity of the signal afteradministration of the contrast medium. In thelaminectomy, increased fibrosis after theinjection of the contrast medium can beclearly discerned. This decreases incorrespondence to the length of time afterthe operation. Patients who have to makephysical efforts in their everyday work offerworse surgical results than those who carryout sedentary jobs. There is an improvementto be seen in patients who are reoperatedafter detection of recurrent herniated discwhich is not to be seen in the case of thepatients with post-surgical epidural fibrosis.

2 0 RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA COLUMNA LUMBAR ...

CONCEPTOSBÁSICOS DE FÍSICAEN RESONANCIAMAGNÉTICA

a imagen en Resonan-cia Magnética (RM) seobtiene de la señal delprotón de los núcleos delos átomos, utilizándo-

se el átomo de hidrogeno paratal fin debido a que tiene unprotón en su núcleo y ser elmás abundante (109 por mm3)en el organismo.

El protón se encuentra gi-rando sobre sí mismo y produ-ce una fuerza resultante o mo-mento magnético perpendicularal plano de giro. Cuando se in-troduce a un paciente en el in-terior de un imán los momen-tos magnéticos de los protonesque en él se encuentra se orientanen dirección del campo mag-nético del imán, ocurriendo lamagnetización, de manera queun poco más de la mitad se orien-tan en el sentido del campo mag-nético alcanzando un equilibriomagnético. La frecuencia a laque giran los protones en elinterior de un imán esta deter-

minada por la fuerza del cam-po magnético (Bo) y la natura-leza del protón (g), descrita porla ecuación de Larmor.

w = g ́ Bo

Cuando se aplica una radio-frecuencia a la frecuencia deLarmor y con una duración ade-cuada, la magnetización del pro-tón se inclina al plano transverso.En el momento en que cesa laradiofrecuencia la magnetizacióntiende a regresar al plano lon-gitudinal, a la dirección del cam-po magnético del imán. El tiem-po que tarda en recuperar el63% de la magnetización lon-gitudinal se denomina relaja-ción longitudinal o T1 (Fig. 1).Al mismo tiempo, por la inte-racción de los protones conlas macro-moléculas de su al-rededor se pierde magnetizacióntransversal. El tiempo reque-rido para que decaiga la magne-tización transversal al 37% sedefine como relajación trans-versal o T2 (Fig. 2). Según es-tas definiciones, el T1 es un pro-ceso ascendente de recuperaciónde magnetización longitudinal,y el T2 es descendente con pér-dida de magne-tización trans-versal.

Los distintos tejidos del or-ganismo tienen diferentes tiemposde relajación en relación con elcontenido en macromoléculasque los compongan, de maneraque pueden apreciarse con dis-tintas intensidades de señal.

El T1 y el T2, contribuyen ala señal que puede emitir losdistintos tejidos del organismo.Se han diseñado distintos tiposde secuencia de pulso de radiofre-cuencia que potencian el efectoT1, el T2 o la densidad protónica(DP). En imágenes potenciadasen T1 los tejidos con tiempo derelajación corto aparecen bri-llantes (como la grasa) y los detiempo de relajación largo (comoel Líquido Cefalorraquídeo, LCR)se aprecian oscuros. Las imá-genes potenciadas en T2 de lostejidos con tiempo de relaja-ción corto se manifiestan oscu-ros, siendo brillantes los de tiem-po de relajación largo. Lasimágenes en DP son similaresa las imágenes potenciadas enT1, con la posibilidad de dife-renciar en ocasiones ciertos te-jidos (como la sustancia blan-ca y sustancia gris, en el cerebro)y el tejido normal del patológi-co, por la cantidad de protonesque en ellos se encuentran.

INSTRUMENTACIÓN

l equipo de RM esta for-mado principalmente por(Fig. 3): Un imán queproduce un campo mag-nético potente y unifor-

me para inducir la magnetizaciónde los tejidos en él introducidos.La potencia de estos se miden enTeslas (T) o Gauss (equivalien-do 1 T a 104 Gauss). Como com-paración de la potencia sirva losejemplos del campo magnético

L

E

FIGURA 1 Relajación Longitudinal

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de la Tierra que es de 0,3 a 0,7Gauss y el imán de la puerta deun electrodoméstico con 100 Gaussaproximadamente.

Existen tres tipos de imanespermanentes, resistivos y super-conductivos. El imán utilizadopara realizar las exploracionesen este estudio es de tiposuperconductivo, construido conunas bobinas de cobre en alea-ción con un conductor especialde la corriente, por ejemploNiobio y Titanio, necesitandobaja temperatura para la perdi-da de resistencia a la corrienteeléctrica produciendo un cam-po magnético uniforme y cons-tante. Este tipo de imán puedealcanzar hasta 4 T.

Las bobinas de gradiente seactivan durante un tiempo muycorto (milisegundos) originandoun campo magnético pequeñode 1-15 mT/m limitándolo a unazona determinada. Con ellas seselecciona la localización desea-da en un plano determinado.

Las bobinas de radiofre-cuencia son de dos tipos, unasque emiten la RF que excitan alos protones e inclinan la ma-gnetización al plano transverso,bobinas de transmisión, el otrotipo son las bobinas receptorasde RF que captan la señal emiti-da por el paciente, existiendobobinas receptoras solamente oemisoras y receptoras, con di-versas formas y tamaño.

LA IMAGEN EN RM

n la formación de la ima-gen en RM interviene laaplicación de la RF y lasbobinas de gradientes, conla aplicación de estas úl-

FIGURA 2 Relajación Transversal

FIGURA 3 Instrumentación

a) Imán, b) Consola del operador, c) Ordenador, d) Láser de placas, e)Disco óptico de almacenamiento.Distintas bobinas receptoras

E


timas crean bandas en el senti-do de la frecuencia y en la di-rección de la fase. De forma queoriginan entre todos ellos un cubo(Fig. 4) que representa en la imagenresultante un punto o «pixel». Eltamaño del pixel depende del cam-po de visión (Field of view, FOV)y el número de bandas en lafase y en la frecuencia (matrizde adquisición de imagen), re-sultando que:

FOVTamaño del pixel

Tamaño de Matriz

En un mismo FOV si reduci-mos la matriz de adquisición eltamaño del pixel es mayor, pre-sentando menor resolución. Cuandoexiste la misma matriz de adqui-sición y el FOV se va reducien-do existe mayor resolución.

Cada matriz de adquisiciónpuede ser repetida, o excitada,un número de veces (número deexcitaciones, NEX) elegido porel operador, de manera que cuan-tos más NEX se utilicen mejorresolución tiene la imagen, pero

se multiplica el tiempo de explo-ración tantas veces como núme-ros de NEX sean aplicados. Eltiempo de duración de una se-cuencia queda determinado porel tiempo de repetición (TR) dela secuencia (que son las vecesque se aplica la radiofrecuencia),la matriz de adquisición en fasey los NEX utilizados, siendoproporcional a los valores apli-cados en esas variables.

SECUENCIASDE PULSO

os pulsos de RF se emi-ten al paciente agrupa-dos formando secuencias.Las secuencias de pulsohan evolucionado mucho

existiendo múltiples variantesde ellas que son desarrollas apartir de tres primarias que sonlas secuencias de spin eco (SE),inversión recuperación (IR) ygradiente eco (GE).

La secuencia de SE agrupaun pulso de RF que inclina lamagnetización 900 seguido deun pulso de 1800, con posteriorrecepción del eco de la señal.Estos pulso se repiten a un Tiem-po de Repetición (TR) recibiendola señal en un Tiempo de Eco(TE). Variando el TR y el TEse tiene información de los te-jidos en T1, DP o en T2. Cuan-do el TR es corto (600 mseg) yel TE es corto (20-30 mseg) lasecuencia se potencia en T1, siel TR es largo (mas de 1800mseg) y el tiempo TE es cortola secuencia esta potenciada enDP y si en TR es largo y el TElargo (mayor de 85 mseg) laimagen resultante es en T2.

La secuencia de IR aplicaun pulso de RF de 1800, des-pués de un tiempo de inversión(TI) se emite un pulso de 900

con el fin de inclinar la magne-tización al plano transverso yposteriormente un pulso de 1800,a continuación se forma una señala un TE. En este tipo de secuen-cia, el TR es largo pudiéndosepotenciar en T1 o en T2 según elTE, teniendo un papel importan-te el TI. En la secuencia con TIcorto (100-200 mseg) y TE cor-to se suprime la señal de la grasa(Short TI invertion recovery, STIR);en aquellas con TI largo (mayorde 2500 mseg), TE largo (120mseg) y TR muy largo (10000mseg) se atenúa la señal de loslíquidos (Fluid attenuatedinvertion recovery, FLAIR).

La secuencia de GE se de-sarrollo con el fin de obtenerimágenes en poco tiempo. Me-diante la aplicación de los gra-dientes que sustituyen a los pulsosde 1800, se produce un eco dela magnetización transversal sinla intervención de la magneti-zación longitudinal. El pulso deRF aplicado es inferior a 900.

FIGURA 4 Formación de la imagen

L

2 3VECTOR PLUS

El predominio de la señal enT1, DP o T2 no depende única-mente del TR y TE, sino tam-bién del ángulo seleccionado.De esta manera, si el ángulo esmayor de 450 y el TE es cortopredomina la señal en T1. A me-dida que disminuye el ángulo setiende a cancelar el contraste deimagen en T1 y se potencia enDP. Cuando se hace inferior a250 y el TE se alarga (aunqueson valores muy cortos de TE,menos de 60 mseg) tiende a serT2*. La intensidad de señal esdiferente a las secuencias ante-riores, el flujo de arterias y ve-nas tiende a ser brillante, lassustancias con efectos parama-gnéticos (hemosiderina) apare-cen oscuras y en ocasiones pro-ducen artefactos, no existediferencia entre músculo y grasa,apareciendo con señal intermedia.

AGENTES DECONTRASTE EN RM

e los compuestos inves-tigados con capacidad decontraste en RM, losquelatos de Gadolinio (Gd)son los que cumplen los

criterios de seguridad estable-cidos. En España comenzarona comercializarse desde 1993.

La dosis recomendada es de0,1-0,2 mmol/Kg, aunque en es-tudios específicos se han alcan-zado hasta 0,5 mmol/Kg. La dosisletal de estos quelatos deGadolinio oscila entre 10-15mmol/Kg, muy por encima a ladosis utilizada habitualmente parael diagnostico.

Los quelatos de Gadolinio seadministran por vía intravenosa,pasan al torrente sanguíneo y a

nivel capilar atraviesan su paredy se acumulan en el tejidointersticial. En aquellas circuns-tancias en las que se ven aumen-tados el tejido intersticial, lavascularización de la zona y lapermeabilidad capilar (patologíatumoral, cicatriz, etc) se produ-ce mayor acúmulo de contraste,produciendo un acortamiento enlos tiempos de relajación T1 yT2 (con mayor efecto T1 queT2), expresado en un aumentode intensidad en las secuenciasT1 y disminución de intensidaden T2. No sufren biotransforma-ción, no encontrándose Gadoliniolibre en sangre. La excreciónrenal es del 80% en 3 horas. Alos 7 días el 90% se ha excretadopor orina, el 7% por heces ymenos de 0,3% permanece enel organismo (0,08% en hígadoy 0,1% en riñones).

La secuencia óptima paravalorar la existencia de realcede la intensidad en los distin-tos tejidos tras la inyección de

contraste intravenoso es la se-cuencia potenciada en T1.

ANATOMÍA DELA COLUMNALUMBAR EN RM

Anatomía normal

odemos diferenciar loscuerpos vertebrales, pe-dículos, láminas y apó-fisis espinosas con altaseñal en T1 y baja en T2,

el periostio es oscuro en ambassecuencias, el disco intervertebraltiene señal intermedia en T1 yalta en T2, la grasa se apreciacon alta señal en T1 y gris enT2, la musculatura con baja se-ñal tanto en T1 como T2 y losligamentos se aprecian con bajaseñal en ambas secuencias ex-cepto el ligamento amarillo queaparece con señal intermedia enambas secuencias (Fig. 5). Ade-más podemos apreciar los grandes

FIGURA 5 Anatomía de la columna lumbar

D

P

2 4

FIGURA 6 Grandes vasos

RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA COLUMNA LUMBAR ...

vasos: aorta, tronco celiaco, ar-teria mesentérica superior, venacava y detrás de la vena cavala arteria renal derecha (Fig.6). Se puede observar el sacotecal y las vainas radicularescon baja señal en T1 y alta enT2.

y las mayores tienen mayor can-tidad de medula amarilla. Losdiscos intervertebrales forma-dos por el anillo fibroso (en laperiferia) y el núcleo pulposo(en el centro), tienen alto con-tenido en agua, fibras de colágenoy proteoglicanos. En relacióncon el grado de degeneracióndiscal va perdiendo su estruc-tura inicial y contenido en agua,apreciándose menor intensidaden T2.

Cambios producidos trasuna intervención porhernia discal

n la degeneración discalse produce la rotura delanillo fibroso del discopor donde el núcleo pul-poso se hernia hacia el

canal vertebral, produciendosintomatología cuando comprimeuna raíz nerviosa, llevando enmuchas ocasiones a realizar unaintervención quirúrgica. Despuésde la cirugía se producen unoscambios morfológicos dependien-do del tipo de intervención rea-lizada, se puede apreciar unaerosión de la lámina y ausenciade ligamento amarillo cuandose realiza una laminotomía yflavectomía, ausencia de una ode ambas láminas en laslaminectomías, ausencia de laapófisis espinosa cuando se re-seca la misma, además se pue-de apreciar acúmulo de hemosi-derina en la entrada quirúrgicaque puede ocasionar artefacto.En la zona de entrada quirúrgi-ca y en la porción anterior delsaco tecal, en la zona de ladiscectomía, se aprecia una fibrosisque en los primeros días produ-ce efecto masa con desplazamientodel saco tecal y que con el pasodel tiempo reduce su tamañodisminuyendo el efecto masa.

La intensidad de las vértebrasdepende del contenido en me-dula roja (más oscura en am-bas secuencias) o amarilla (másclara en secuencias de T1) enrelación con la edad del paciente,las personas jóvenes presentanmayor contenido en medula roja

E

a) Arterial Renal Derecha, b) Aorta, c) Tronco Celiaco, d) ArteriaMesenrérica, e) Vena Cava, f) Vena Iliaca Izquierda

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La recidiva de la sintoma-tología tras una intervención porhernia discal es causada por múl-tiples patologías, entre las másfrecuentes y que presentan di-ficultad diagnóstica entre ellas,están la fibrosis epidural post-quirúrgica y la hernia discal re-currente. Ambas entidades pa-tológicas se presentan como unamasa de partes blandas en elespacio epidural anterior, a ni-vel de la discectomía, con lamisma intensidad en imágenesT1. La diferencia se ha plantea-do por la morfología de ambaspatologías. La hernia discal re-currente tiene unos bordes re-gulares, con efecto masa quedesplaza el saco tecal y la vai-na radicular descendente, pre-sentando continuidad con el discointervertebral y escaso realcetras la administración de con-traste. La fibrosis se presentacon bordes irregulares, con re-tracción del saco tecal y vainaradicular descendente, sin con-tinuidad con el disco de origeny tras la administración de con-traste se realza su intensidadde señal. Las dosis de Gadolinioutilizada en diversos estudiososcila entre 0,1 y 0,3 mmol/kgcon una aproximación diagnosticaidéntica.

A nivel de la laminectomíase forma una fibrosis que serealza tras la administración degadolinio, disminuyendo esterealce cuando transcurre el tiempodesde la intervención. Se ha re-lacionado la disminución del re-alce de la fibrosis epidural ante-rior con el tiempo transcurridodesde la intervención, aunque hayautores que no encuentra dicharelación observando realces has-ta 20 años después de la cirugía.

La diferenciación de la fibrosisepidural de la recidiva de lahernia discal es importante, ya

que la reoperación de la fibrosistiene un resultado pobre e in-cluso con mayor formación defibrosis, la hernia discal recu-rrente tiene un buen resultado,con remisión de la sintomatología.Los criterios morfológicos soninconstantes, siendo más esta-ble el realce de la fibrosis. Elestudio de RM sin y con con-traste presenta una precisión del79 al 96% en la distinción en-tre hernia discal recurrente yfibrosis epidural postquirúrgica.La secuencia postcontraste debeser inmediata, antes de 20 mn,porque en 30 mn se aprecia re-alce del disco intervertebral, sobretodo cuando se utiliza dosis altade contraste. La concordanciade la RM con la cirugía para lahernia discal recurrente es del88-94% y para la fibrosis epiduralpostquirúrgica del 67%. Aun-que existen estudios que no en-cuentran relación entre lasintomatología con la presen-cia de fibrosis epidural se si-gue catalogando como una delas causas del dolor de espaldadespués de una intervención dehernia discal.

HIPÓTESIS DETRABAJO

Las hipótesis planteadasestán enfocadas a:

Demostrar si existe di-ferencia entre hombresy mujeres de las alturasde los tres últimos dis-cos intervertebrales y agu-

jeros de conjunción. Y comprobarla relación de estas dimensio-nes con la degeneración discal.

2. Evaluar la relación entre laexistencia de vértebra de tran-sición con el nivel de la lo-

calización de la arteria re-nal derecha y cono medular.

3. Ver el comportamiento trasla inyección del medio de con-traste intravenoso de la masade partes blandas a nivel dela discectomía como a nivelde la laminectomía; y la rela-ción de la primera con el diag-nóstico de presunción de her-nia discal recurrente y fibrosisepidural postquirúrgica.

4. Calcular la relación de lascaracterísticas morfológicasde hernia discal recurrente yfibrosis epidural postquirúrgi-ca con la masa de partes blan-das a nivel de la discectomía.

5. Determinar la influencia deltiempo transcurrido desde laintervención en el realce dela masa de partes blandas anivel de la discectomía ylaminectomía.

6. Hallar la correspondencia dela sintomatología del pacientecon el diagnóstico previo y conla evolución postquirúrgica.

7. Valorar la relación de la evo-lución de la sintomatologíapostquirúrgica con la ocu-pación del paciente y el diag-nóstico previo.

MATERIAL YMÉTODOS

Población Estudiada

e estudian mediante RMa 154 pacientes con re-cidiva sintomática des-pués de ser intervenidosde hernia discal lumbar:

70 mujeres y 84 hombres. Lasexploraciones se realizaron en-

1.

S


tre los meses de Noviembre de1991 hasta Diciembre de 1992.

El tiempo transcurrido des-de la intervención y la realiza-ción de la exploración de RM seha dividido en los siguientes grupos:<3 meses, 3-6 meses, 6-12 me-ses, 1-2 años y > 2 años.

Se ha realizado una encues-ta a los pacientes en el momen-to de la exploración y actuali-zada en Mayo-Julio de 1997.En ésta se incluye el tipo detrabajo realizado (ama de casa,trabajo sedentario y trabajo pe-sado), la sintomatología de do-lor del paciente (si es derecha,izquierda, bilateral) y el estadodel paciente en su vertiente eco-nómica y funcional, según elsistema de puntuación elabora-do por Prolo (Tabla 1)

La puntuación obtenida delestado económico y funcionalde los pacientes se suman, conel valor obtenido se puede eva-luar el resultado de las inter-venciones:

Excelente (puntuación de 9 a 10);Bueno (puntuación de 7 a 8);Regular (puntuación de 5 a 6);Pobre (puntuación de 2 a 4).

De los 154 pacientes han sidointervenidos después de la ex-ploración realizada 32, hasta Juliode 1997, fecha final de recogi-da de datos.

Técnica de RM

as exploraciones en RMse obtuvieron con unequipo MR-MAX (GEMedical System, Mil-waukee), con un imán

superconductivo de 0,5 T. Seha utilizado una bobina de su-perficie de 13 x 30 cm centra-da a nivel lumbar. La técnicade RM utilizada ha sido: se-cuencia de SE potenciada enT1 em plano sagital y axial, ade-más de secuencia GE potencia-da en T2* sin contraste en pla-no sagital.

Como medio de contraste seha utilizado Gd-DTPA (Ma-gnevist, Laboratorios Schering,Berlin) a una dosis única de 10ml en todos los pacientes, de0,04-0,12 mmoll/Kg.

Estudio Anatómico

e realiza un estudio ana-tómico de los tres últi-mos discos interverte-brales y agujeros de con-junción en las secuen-

cias SE potenciada en T1 sin

TABLA 1 Escala de Puntuación de SeguimientoFuncional y Económico. Prolo (1986)

Puntuación

Invalidez Total.

Sin ocupación remunerada, incluyendo la habilidaddel trabajo del hogar o actividades en la jubilación.

Habilidad para trabajar, pero no en la ocupación previa.

Trabaja en la ocupación previa a tiempo parcial ocon limitaciones

Trabaja en la ocupación previa sin restricciones.

Incapacidad Total (peor que antes de la intervención).

Dolor moderado o ciática igual que antes de la interven-ción, siendo capaz de realizar las actividades cotidianas.

Bajo nivel de dolor, puede realizar todas las activida-des, excepto deporte.

Sin dolor pero con una o más recurrencias.

Recuperación completa, sin episodios de recurrenciadel dolor de espalda y realizar actividad deportiva.

Criterio

ESTADOECONÓMICO

1

2

3

4

5

ESTADO FUNCIONAL(SOCIAL)

1

2

3

4

5

L

S

2 7VECTOR PLUS

contraste, midiéndose las altu-ras tomando como referencia losbordes de los mismos.

En la secuencia SE poten-ciada en T1, en el plano sagital,se valora el nivel hasta dondellegan el cono medular y la ar-teria renal derecha. Se han ob-servado las radiografías simplesde la columna lumbar en pro-yección antero-posterior de 78pacientes con el fin de com-probar la existencia de vérte-bra de transición (lumbarizaciónde la primera vértebra sacra osacralización de la quinta vér-tebra lumbar).

Intensidades de Señal yRealce de Intensidades

as intensidades de señal(i.s.) se miden seleccio-nando una zona de inte-rés, en secuencias SE (siny con contraste), en plano

axial se obtiene a nivel de lasmasas de partes blandas a nivelde la discectomía y de la lami-nectomía.

En plano sagital, secuenciaGE potenciada en T2* se obtie-ne la i.s. del disco intervertebraly se clasifica la degeneracióndiscal según la misma como:normal (disco hiperintenso), de-generación moderada (con li-gera hipointensidad) y severa(disco hipointenso).

El realce a nivel de las dis-tintas zonas se valora mediantela proporción de la diferenciaentre las intensidades, postcon-traste y precontraste, y la in-tensidad previa a la adminis-tración del contraste.

IS postcontraste - IS precontrasteRealce =

IS precontraste

Análisis Estadístico

as dimensiones obteni-das se expresan medianteun intervalo de confianzadel 95%.

En el estudio estadístico serealizan diferentes tests segúnel tipo de datos a confrontar yla valoración a realizar.

El test de independencia dela Ji Cuadrado se utiliza cuan-do se relacionan variables cua-litativas tales como los nivelesdel cono medular y de la arte-ria renal derecha, con la exis-tencia de vértebra de transición(lumbarización o sacralización).Se emplea para la relación dela sintomatología del pacien-te con la localización de lamasa de partes blandas, asícomo para comparar la Esca-la de Puntuación de SeguimientoFuncional y Económico de Prolocon el diagnóstico realizadomediante RM y cirugía. Otraaplicación es la de relacionarel tipo de trabajo del pacientecon la puntuación obtenida enla Escala de Prolo. Tambiéncuando se compara las carac-terísticas morfológicas de lamasa de partes blandas a ni-vel de la discectomía, con eldiagnóstico probable y el qui-rúrgico. En la tabla de con-tingencia obtenida para com-parar el diagnóstico depresunción y el obtenido me-diante cirugía, se valora la sen-sibilidad y especificidad dela RM en el diagnóstico de lafibrosis epidural y la herniadiscal postoperatoria.

El análisis de la varianzade datos apareados con el in-tervalo de confianza de Bon-ferroni y el test de la t deStudent de datos apareados seaplican para comparar si las

dimensiones de los discos yagujeros de conjunción sonidénticos en los tres nivelesestudiados. Primero se aplicael análisis de la varianza dedatos apareados con el inter-valo de confianza de Bonferroni(A.V.D.A. con i.c. de Bonfe-rroni), si resulta significati-vo, indica que al menos unode los tres valores es diferen-te, posteriormente se compa-ran dos a dos mediante la t deStudent de datos apareados(T.S.D.A.).

El test de la t de Student dedatos independientes se utilizapara comprobar si los valoresde las dimensiones de los dis-cos intervertebrales y agujerosde conjunción son distintos en-tre ambos sexos. También loempleamos para verificar si elrealce en la masa de partes blan-das a nivel de la discectomía,se relaciona con la fibrosisepidural y hernia discal recu-rrente tanto en los 32 pacientesintervenidos como en el totalde los pacientes.

Aplicamos el coeficiente decorrelación lineal de Pearsonpara relacionar la dosis degadolinio utilizada con el real-ce obtenido la masa de partesblandas en la laminectomía y anivel de la discectomía.

Utilizamos el análisis de lavarianza de datos independien-tes para valorar la diferenciaentre la degeneración discal conla altura de los discos interverte-brales y los agujeros de con-junción estudiados. También seha aplicado para evaluar la exis-tencia de relación del tiempotranscurrido desde la interven-ción con el realce de la lami-nectomía y de la masa de par-tes blandas a nivel de la dis-cectomía.

L

C

L

2 8

TABLA 2 Alturas en cm de los DiscosIntervertebrales por Sexo

Disco

L3

L4

L5

1,11-1,19

0,94-1,05

0,88-0,99

1,02-1,11

0,87-1,07

0,80-1,00

<0,05

N.S.

N.S.

pHombres I.C. 95% Mujeres I.C. 95%


RESULTADOS YDISCUSIÓN

n los tres últimos discosintervertebrales lumbaresse obtienen los siguien-tes resultados de las di-mensiones de las altu-

ras y de los tests de la T.S.D.I.para comprobar la existencia dediferencia entre ambos sexos(Tab. 2). Resulta significativala diferencia entre sexos el diá-metro medido del disco interver-tebral L3, no así para las di-mensiones de los discos L4 yL5.

Se realiza el A.V.D.A. coni.c. de Bonferroni para contrastaresta dimensión en los tres ni-veles resultando significativo.

Comparando dos a dos con laT.S.D.A. muestra significaciónestadística, apreciándose que eldisco intervertebral a medidaque se desciende de nivel tieneuna altura menor.

Se practica el análisis de lavarianza de datos independien-tes (A.V.D.I.) para valorar laexistencia de relación de las al-turas con la degeneración discal,resultando con significaciónestadística en los tres niveles.Observándose que disminuyende altura en relación con el gradode degeneración discal, resul-tando menor cuanto más afectose encuentra el disco.

La altura de los agujeros deconjunción y la diferencia en-tre los sexos mediante el test

de la T.S.D.I. han sido los re-flejados en la Tabla 3.

No existiendo diferencia entresexos. Aplicando el A.V.D.A.con i.c. de Bonferroni para com-parar estas dimensiones entrelos tres niveles de cada ladoresulta significativo. Los testsde la T.S.D.A. que valoran lasdiferencias dos a dos de los ni-veles estudiados resultan sig-nificativos en cada lado, apre-ciándose menos altura cuandose desciende de nivel.

La relación de las alturas delos agujeros de conjunción conla degeneración discal aplicandoel A.V.D.I. resulta significati-vo en todos los niveles, con unadisminución de altura debida ala reducción del tamaño del discointervertebral.

Se estudia el nivel que al-canza el final del cono medularen relación con los cuerpos verte-brales dorsales y lumbares resul-tando lo expuesto en la tabla 4.

La aplicación del Test de In-dependencia de la Ji Cuadrado(T.i.J.c.) para valorar la exis-tencia de diferencia entre sexosno resulta significativa.

La arteria renal derecha seaprecia a los siguientes nivelesdel raquis lumbar (ver tabla 5).

La diferencia entre sexos secomprueba mediante el T.i.J.c.resultando no significativo.

Cuando se revisan las histo-rias clínicas de los pacientesen estudio se han podido co-rroborar, mediante radiografíasimple antero-posterior de co-lumna lumbar, 12 vértebras detransición (5 sacralizaciones y7 lumbarizaciones) de 78 pa-cientes (15,4%), parecido a los

E

TABLA 3 Diámetro en cm de la altura de losAgujeros de Conjunción por Sexo

Nivel

L3-L4

L4 - L5

L5-S1

IzquierdoDerecho

IzquierdoDerecho

IzquierdoDerecho

2,10-2,222,06-2,27

1,69-1,821,70-1,86

1,50-1,641,44-1,61

Lado HombresI.C. 95%

MujeresI.C. 95%

P

N.S.N.S.

N.S.N.S.

N.S.N.S.

2,06-2,162,05-2,18

1,73-1,861,79-1,92

1,54-1,661,45-1,60

2 9VECTOR PLUS

valores obtenidos por Hahn P.Y. et al (1992), Raltston M.D.et al (1992) y Spirnal J.P. (1995).

Relacionando los niveles delcono medular y arteria renalderecha ante la sospecha de unavértebra de transición, aplican-do el T.i.J.c. se obtiene signifi-cación estadística para el conomedular y arteria renal dere-cha. El cono medular alcanzahasta el nivel comprendido en-tre D12-L1 y L1-L2 en el 85,7%de los pacientes estudiados. Laarteria renal derecha es másconstante en su localización pre-sentándose desde el borde su-perior de L1 hasta el borde infe-rior de L2 en el 94,1%, estacondición no se cumple cuandoexiste hiperlordosis lumbar, ri-ñón en herradura, nefrectomía de-recha o riñón derecho pélvico.La situación del cono medular ycon mayor seguridad, la arteriarenal derecha, pueden hacer sos-pechar una vértebra de transiciónde forma que se puede realizarun diagnóstico correcto en cuantoa la localización (Fig. 7).

Los pacientes intervenidos enlos Hospitales Públicos (Hospi-tal Nuestra Sra. Del Pino y Hos-pital Insular de Gran Canaria),según la información facilitadapor los Servicios de Neurociru-gía y Traumatología de dichoshospitales, durante los años 1988-1992 muestran 916 intervencio-nes de columna lumbar por her-nia discal, de las cuales 107 sonreintervenciones. Estos datos nosindican que son reintervenidosel 12% de los pacientes frente al21% que ha resultado en esta in-vestigación, similar al estudio deMillete P.C. et al (1996) que pre-senta reintervención en el 20%de los pacientes de su estudio.

La masa de partes blandasque se aprecia a nivel de la

laminectomía en los pacientesintervenidos de hernia discalpresenta un realce de 0,21-0,31.Se realiza el A.V.D.I. para con-trastar el realce de esta zonacon el tiempo transcurrido des-de la intervención resultando consignificación estadística, comohan demostrado Ross J.S. et al(1989) y Nguyen C.M. et al (1993y 1994) en sus estudios. ElC.C.L.P. con la dosis de Gado-linio utilizado presenta signifi-cación estadística.

La masa de partes blandas anivel de la discectomía cuandola sospecha diagnóstica es dehernia discal (29 pacientes) tiene

un realce de intensidad tras lainyección intravenosa de con-traste de 0,09-0,31 y cuando lasospecha diagnóstica es de fi-brosis epidural (125 pacientes)de 0,47-0,59. El estudio del re-alce de los 32 pacientes inter-venidos con posterioridad a larealización de la RM cuando eldiagnóstico quirúrgico es dehernia recurrente (19 pacien-tes) resulta de 0,18-0,49 y conla presencia de las fibrosisepidural (14 pacientes) es de0,41-0,67. Los C.C.L.P. con ladosis de contraste no son sig-nificativos. Para contrastar elrealce de intensidad a nivel dela discectomía con el diagnós-

TABLA 4 Nivel alcanzado por el Cono Medular

Nivel Hombres Mujeres

D12

D12

-L1

L1

L1-L

2

L2

TOTAL

8 (9,5%)

30 (35,7%)

35 (41,7%)

10 (11,9%)

1 (1,2%)

84 (100%)

10 (14,3%)

23 (32,9%)

18 (25,7%)

16 (22,9%)

3 (4,3%)

70 (100%)

TABLA 5 Nivel de Alcance de laArteria Renal Derecha

Nivel Hombres Mujeres

L5- S

1

S1

S1- S

2

S2

TOTAL

2 (4,5%)

4 (9,1%)

34 (77,3%)

4 (9,1%)

44 (100%)

2 (5,9%)

3 (8,8%)

25 (73,5%)

4 (11,8%)

34 (100%)

3 0

tico previo a la reintervenciónse aplica el test de la T.S.D.I.resultando significativo. El mismotest se utiliza con los pacientesque presentan un diagnósticoquirúrgico resulta igualmentesignificativo. Cuando la sospe-cha diagnóstica es de hernia discalrecurrente el realce que se pro-duce es inferior que cuando seestá en presencia de una fibrosisepidural (Fig. 8). El A.V.D.I.aplicado para verificar la rela-ción entre el realce de la masade partes blandas a nivel de ladiscectomía con el tiempo trans-currido desde de la interven-ción no es significativo tanto sise trata de fibrosis epidural comode hernia discal recurrente. Elrealce de la fibrosis epidural,respecto al de la hernia discalrecurrente, es la variable másfirme en el diagnóstico dife-rencial de ambas patologías, tantoen la sospecha diagnóstica comoen el diagnóstico quirúrgico.Existen estudios, como los rea-lizados por Ross J.S. et al (1989)y Glickstein H.F. et al (1991),Howard S.A. et al (1994) queencuentran disminución del re-alce respecto al tiempo de in-tervención, en cambio ModicM.T. (1989) menciona no en-contrar esa relación.

Las diferencias morfológi-cas entre fibrosis epidural y herniadiscal recurrente, en los casosde sospecha diagnóstica, se com-para mediante el T.i.J.c. resul-tando significativa la diferen-cia de contornos (regular eirregular), el desplazamiento dela raíz descendente y desplaza-miento del saco tecal, siendono significativos la contigüidadcon el disco intervertebral, larelación con el septo medio, re-tracción del saco, extensión,desplazamiento de la raíz desalida. Las diferencias morfo-lógicas propuestas por Schubiger

FIGURA 7 Sospecha de Vértebra de Transición segúnla localización de la arteria renal derecha

FIGURA 8 FALTA TÍTULO

a) Laminectomía, b) Hernia discal recurrente, c) Fibrosis epiduralpostquirúrgica.


3 1VECTOR PLUS

O. et al (1980), Teplick J.G.(1983), Braun I.F. et al (1985),Firooznia H. et al (1987) y RossJ.S. et al (1987), se cumplenparcialmente en el estudio ac-tual. Cuando se sospecha her-nia discal recurrente tiene uncontorno regular y efecto masa,con desplazamiento del saco tecaly raíces descendente, siendo irre-gular y sin efecto masa la fibrosisepidural. No se cumple que lafibrosis epidural produzca re-tracción del saco tecal o de laraíz descendente, así como quela hernia discal no tenga conti-güidad con el disco intervertebralya que gran parte de las fibrosisepidurales presentan esta con-dición.

Se realiza el T.i.J.c. para lacomprobar la relación del diag-nóstico previo y el diagnósticoquirúrgico resultando que de 15pacientes con sospecha de her-nia discal recurrente coincidentodos con la intervención, y de17 pacientes con sospecha defibrosis epidural 13 han sidodiagnosticados correctamente ycuatro resultaron ser herniasdiscales en la intervención. Eltest de Fisher a 2 colas y eltest de Pearson resultan signi-ficativos (Tabla 6).

Con la dosis utilizada (0,04-0,12 mmol/Kg.) se han podidodiagnosticar correctamente 13fibrosis epidurales, existiendorealce en 4 hernias discales porestar rodeadas de tejido de granu-lación interpretándose comofibrosis. Se han diagnosticado15 hernias discales recurrentessin falsos negativos. La espe-cificidad para el diagnóstico dehernia discal recurrente ha sidodel 100%, para la fibrosis epiduralha resultado del 79%. La sen-sibilidad presenta resultadoscontrarios, para la hernia discalrecurrente del 79% y para la

fibrosis epidural del 100%.Hueftle M.G. et al (1988, concomprobación quirúrgica en 17pacientes) presentan una sensi-bilidad y especificidad del 100%y sin contraste muestra una es-pecificidad del 100% y sensi-bilidad del 71%. HochhansenL. et al, (1988, estudio con 11pacientes sin utilización de con-traste) obtienen una sensibili-dad del 87,5% y especificidaddel 100%. Ross J.S. et al (1990,con comprobación quirúrgica en28 pacientes de 193 estudiados)muestran una sensibilidad y es-pecificidad del 95,6%. CosnardG. et al (1991, con comproba-ción quirúrgica en 70 pacien-tes de 400) publican una sensi-bilidad del 94,1% y especificidaddel 89%. Allgayer B. et al (1993,en un estudio de 150 pacientesde los que se reintervinieron67) obtiene una sensibilidad del94% y especificidad del 100%.

Estudiando la localización dela sintomatología del dolor delpaciente en relación con la si-tuación de la masa de partesblandas mediante el T.i.J.c. re-sulta significativo, tanto parael diagnóstico de hernia discalrecurrente como para fibrosisepidural. En los pacientes in-tervenidos el mismo test apli-cado para comprobar que lasintomatología coincide con elemplazamiento de la hernia discal

recurrente es significativo, encambio para la fibrosis epiduralno es significativo. La sinto-matología presentada por lospacientes es ipsilateral a la masade partes blandas, sin relacio-narse con el diagnóstico. Tantola hernia discal recurrente comola fibrosis epidural postquirúrgicaconcuerdan con la sintomatología.Existen estudios como los deAnnertz M. Et al (1995) y RossJ.S. et al (1996) que vinculanla sintomatología con la fibrosisepidural postquirúrgica.

Se ha podido realizar un se-guimiento de 112 pacientes hastaJulio de 1997 para evaluar elestado de los pacientes a talfecha, en el que se ha incluidola Escala de Puntuación Eco-nómica y Funcional de Prolo.Según ésta se puede considerarque la cirugía ha tenido un po-bre resultado en 47 pacientes,regular en 32, buena en 28 yexcelente en 5.

Considerando la ocupaciónde los pacientes (ama de casa,sedentario y trabajo pesado) serealiza el T.i.J.c. con resultadono significativo. Agrupando endos grupos la ocupación de lospacientes en sedentarios y tra-bajo con actividad física (in-cluyendo las amas de casa ylos que realizan trabajos pesa-

TABLA 6Contingencia del Diagnóstico de RM

y Diagnóstico Quirúrgico

Sospecha

Diagnóstica

Hernia

Fibrosis

Hernia

15

4

Fibrosis

0

13

QUIRÚRGICODIAGNÓSTICO

3 2

dos) el test de Pearson resultasignificativo, con mejor resul-tado en los pacientes sedenta-rios, el 40% de los pacientes(17 de 42) tienen un resultadobueno o excelente. Cuando lospacientes practican alguna ac-tividad física en su trabajo tie-nen peores resultados, el 77%de los pacientes (54 de 70) tie-nen unas conclusiones pobreso regulares.

Los datos aportados en lostrabajos elaborados por Prolo,Pappas y Davis evidencian me-jores resultados en las amas decasa que los presentados en estetrabajo, siendo los pacientes querealizan mayores esfuerzos ensu actividad laboral los que peoresevolucionan.

La evaluación de los pacientessegún el diagnóstico de RM pre-senta los siguientes resultados:8 de 24 de los diagnósticos dehernia discal recurrente (33%)tienen buen resultado o exce-lente, y los diagnosticados defibrosis epidural 25 de 88 (28%)presentan resultado bueno oexcelente, el T.i.J.c. aplicadopara valorar esta diferencia nopresenta significación estadís-tica. Mejoran de la sintomatologíaprevia a la operación 16 de 24hernias discales (67%) y 49 de88 fibrosis epidurales (56%).Cuando los pacientes sonreintervenidos mejoran de lasintomatología previa a la in-tervención 13 de 19 operadosde hernia discal recurrente (68%)y 5 de 13 de fibrosis epidural(38%), tres de éstos son inter-venidos para fijación posteriorde las vértebras y a dos se lesresecan la zona fibrosis epidural.Albeck M.J. et al (1996) apre-cia mejores resultados en in-tervenciones de hernia discalrecurrente que en fibrosis epiduralpostquirúrgica.

CONCLUSIONES

Los discos interverte-brales y agujeros de con-junción presentan unasalturas similares en am-bos sexos. Éstas tienen

relación con el grado de dege-neración discal, disminuyendocuando la degeneración es ma-yor.

2.- La arteria renal derechase sitúa en el 94,1% entre elborde superior de la vértebraL1 y el borde inferior de L2 y elcono medular se encuentra en-tre el espacio D12-L1 y L1-L2 enel 85,5%. Las ubicaciones delcono medular y la arteria renalderecha son estadísticamente sig-nificativas para poder sospecharla existencia de una vértebrade transición, pudiendo conta-bilizar seis vértebras lumbaresen caso de lumbarización de laprimera sacra o cuatro en casode encontrarnos ante unasacralización de L5.

3.- La masa de partes blan-das a nivel de la laminectomíase realza tras la inyecciónintravenosa de Gadolinio, pre-sentando correlación lineal conla dosis utilizada.

La masa de partes blandas anivel de la discectomía tieneun realce que no presenta co-rrelación lineal con la dosis decontraste intravenoso utilizado.Cuando existe fibrosis epiduralpostquirúrgica el realce es ma-yor que cuando estamos en pre-sencia de hernia discal recu-rrente.

4.- Las diferencias morfo-lógicas más relevantes que di-ferencian la hernia discal recu-rrente y la fibrosis epiduralpostquirúrgica son el contorno

y el efecto masa. La hernia discalrecurrente tiene unos bordes re-gulares con desplazamiento delsaco tecal y vainas radiculares,en cambio la fibrosis es irregu-lar y no tienen efecto masa.Junto al realce presentan undiagnóstico correcto en el 88%de los casos, existiendo ma-yor especificidad para el diag-nóstico de hernia discal recu-rrente.

5.- El tejido que ocupa lalaminectomía presenta un real-ce que disminuye con el tiem-po transcurrido desde la inter-vención. La masa de partesblandas a nivel de la discectomíano se modifica con el tiempotranscurrido desde la cirugía,no influenciando el diagnósti-co de fibrosis epidural postqui-rúrgica o hernia discal recurrenteen la evolución temporal de di-cho realce.

6.- La sintomatología delpaciente no está en relación conel diagnóstico de hernia discalrecurrente o fibrosis epiduralpostquirúrgica, presentándose enambos casos dolor con irradia-ción homolateral a la localiza-ción de la masa de partes blan-das a nivel de la discectomía.

7.- Los pacientes interveni-dos de hernia discal recurrenteque tienen un trabajo sedenta-rio presentan mejores resulta-dos quirúrgicos que aquellos querealizan esfuerzos físicos en susocupaciones, como las amas decasa o los que desempeñan cargasen su trabajo habitual.

Se puede afirmar que en unasegunda intervención aquellospacientes operados de herniadiscal recurrente presentan me-jores resultados que aquellosintervenidos de fibrosis epiduralpostquirúrgica.

1.-


3 3VECTOR PLUS

• Momento magnético: Vectorde la magnetización resul-tante del giro del protón so-bre sí mismo.

• Magnetización: Alineación delos protones de un tejido enla dirección de un imán.

• Equilibrio magnético: Estadoen el que se encuentran losprotones de un tejido deter-minado cuando son introdu-cidos en un imán, resultadoun poco más de la mitad enel sentido de la fuerza prin-cipal del campo magnéticodel imán.

• Relajación Longitudinal o T1:

Tiempo que se tarda en re-cuperar el 63% de la mag-netización longitudinal.

• Relajación Transversal o T2:

Tiempo requerido para quese pierda el 37% la magne-tización transversal.

• Densidad Protónica: Cantidadde protones que existen enun tejido determinado.

• Gauss: Unidad de medida enel sistema cesegimal de lainducción magnética.

• Tesla: Unidad de medida de lainducción magnética, equi-valente a 10000 Gauss.

• Bobinas de Gradiente: Instru-mentación de un equipo deResonancia Magnética quecrea campos magnéticos pe-

queños con el fin de selec-cionar el plano de visión deuna imagen. Existen bobi-nas en los tres ejes de co-ordenadas, activando dos deellas se obtiene el plano per-pendicular a las mismas.

• Bobinas de Radiofrecuencia:Instrumentación de un equipode Resonancia Magnéticaque emiten, reciben o tam-bién emitir y recibir radio-frecuencia.

• Field of View: Campo de Vi-sión, tamaño en que se veuna imagen en ResonanciaMagnética.

• Pixel: Punto en los que se di-vide una imagen.

• Matriz de adquisición: Númerode pixeles que se divide unaimagen en Resonancia Mag-nética tras aplicar un gra-diente en el sentido de laradiofrecuencia y otro ensentido opuesto, en el sen-tido de la fase.

• Tiempo de Repetición: Tiem-po que se tarda en aplicarun grupo de pulsos deradiofrecuencia.

• Tiempo de Eco: Tiempo trans-currido tras la aplicación deun grupo de pulsos deradiofrecuencia para obte-ner una señal.

• Secuencias de Pulso: Agru-pación de pulsos de radio-

GLOSARIO

frecuencia que son aplica-dos en Resonancia Magné-tica para obtener posterior-mente una señal que formala imagen. Básicamente sontres: spineco, inversión re-cuperación y gradienteeco.

• Gadolinio: Compuesto parama-gnético con capacidad decontraste en ResonanciaMagnética perteneciente algrupo de elementos quími-cos de las tierras raras.

• Laminotomía: Sección de unalámina vertebral.

• Flavectomía: Resección del li-gamento amarillo.

• Laminectomía: Resección dela lámina vertebral.

• Discectomía: Resección del dis-co intervertebral.

• Fibrosis Epidural Postquirúr-gica: Cicatriz después deuna intervemción por her-nia discal en el espacioepidural.

• Hernia Discal Recurrente: Pre-sencia de una hernia discalen el mismo nivel que hasido intervenido.

• Sensibilidad: Probabilidad dediagnosticar como enfermocuando realmente lo está.

• Especificidad: Probabilidad dediagnosticar como sano cuan-do realmente lo está.

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Licenciado en Medicina y Cirugía por la Uni-versidad de La Laguna en 1985. Inicia su for-mación en el área de Radiología como MédicoColaborador desde 1988 en la Clínica SantaCatalina, en 1991 se incorpora a DiagnósticosMédicos Especiales S.A., y entra en contactocon equipos de Resonancia Magnética, conlos que comienza a realizar esta investigación.Ha trabajado en el Servicio de Radiodiagnósticodel Ambulatorio de Especialidades de Teldedurante el periodo 1991-1994. Es autor de di-

versas publicaciones y ponencias en el ámbitode la radiología. Actualmente se encuentra tra-bajando en el Servicio de Resonancia Magnéti-ca de Diagnósticos Médicos Especiales ClínicaSan Roque S.A.

Dirección:Diagnósticos Médicos Especiales Clínica SanRoque S.A.C/ Dolores de La Rocha, 435001 Las Palmas de Gran CanariaTfno: 928 31 10 72 - 928 33 25 00

BIOGRAFÍA

Pedro Antonio Naranjo Santana

Este trabajo ha sido patrocinado por:

CLÍNICA SAN ROQUE, S.A.

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