meniscos en resonancia magnética

8/16/2019 Meniscos en Resonancia Magnética

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La utilización de RM para diagnosticar patologíasmeniscales es muy frecuente. La sensibilidad y laespecificidad de la RM en el diagnóstico de las ro-turas de menisco en pacientes sin cirugía previason variables, dependiendo del estudio, no obstan-

te, la opinión mayoritaria es que la RM es precisaen este grupo de pacientes. Dado que el menisco esun elemento importante en la estructura y el fun-cionamiento de la rodilla, y que la ausencia de unmenisco normal puede ser la causa de cambios de-generativos irreversibles [1,2], la reparación, e in-cluso el trasplante, del menisco son cada vez másfrecuentes. La evaluación postoperatoria de la rodi-lla es más complicada, y persiste el debate acercade cuál es la mejor técnica de imagen para estos pa-cientes. Es necesario tener un conocimiento deta-llado de la anatomía del menisco, de sus varian-tes, de las roturas de menisco y del aspecto post-

operatorio esperado de los meniscos reparados o

reseccionados parcialmente, a fin de que el especia-lista disponga de información útil para el manejodel paciente.

Anatomía

Los meniscos son estructuras de fibrocartílago enforma de cuña y de media luna (forma de «C») com-puestas por fibras de colágeno gruesas que en su ma-

yor parte están dispuestas de manera circunferencial,con fibras radiales que se extienden desde la cápsula,entre las fibras circunferenciales. La superficie supe-rior del menisco es cóncava y la inferior es plana,para garantizar un ajuste máximo entre el fémur y la tibia. Cuando soportan peso, las superficies con-díleas femorales curvadas desplazan los meniscos deforma radial, creando tensiones circulares. La dis-

posición circunferencial de las fibras de colágeno de

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C L Í N I C A SR A D I O L Ó G I C A S

D E N O R T E A M É R I C A

Radiol Clin N Am 45 (2007) 1033-1053

Imagen de RM del menisco:revisión, tendencias actualese implicaciones clínicasMichael G. Fox, MD

AnatomíaVariantes meniscalesExtrusión meniscalRoturas: etiologíaRoturas: diagnósticoClasificación de las roturasRoturas horizontales

Roturas verticales

Roturas complejas

Roturas en asa de cubo

Rotura con colgajo y desplazamiento

Fragmentos libres

Roturas de raíz

Roturas meniscales en el contexto de una

rotura de ligamento cruzado anterior

Falsos diagnósticosSeparación meniscocapsularHallazgos asociados a las roturas de meniscoQuistes meniscalesFuerza del campo de la RMTratamientoPostoperatorio: estudios de imagenFuturo de los estudios de imagen: imagencon tiempo de eco ultracorto, imagenparalela y 3-TeslaResumen

AgradecimientosBibliografía

Este artículo se publicó originalmente en Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America 15:1, febrero de 2007.Division of Musculoskeletal Radiology, Department of Radiology, University of Virginia, Box 800170, Charlottesville, VA22908, USADirección electrónica: [email protected]


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tipo I garantiza la resistencia a la tracción del me-nisco [2]. Los meniscos transmiten más del 50% delpeso corporal en extensión, y todavía más en flexión[3]. Estas propiedades permiten al menisco llevar acabo muchas funciones, incluidas la distribución detensiones sobre el cartílago articular, la absorción delos choques durante la carga axial, la estabilizaciónde la articulación tanto en flexión como en exten-sión y la lubricación articular; también contribuyenen menor medida a la estabilización secundaria dela rodilla después de las lesiones de ligamentos cru-zados [1,2].

Los meniscos recubren el 50% de la superficie dela meseta tibial medial y el 70% de la lateral [1].Generalmente, el menisco medial es mayor, tieneun cuerno posterior más ancho y está más «abier-to» hacia la escotadura intercondílea; el meniscolateral suele ser más pequeño y está más «cerrado»hacia la escotadura. En adultos, el área vasculari-

zada, que a menudo se denomina «zona roja», ocu-pa entre el 10 y el 30% de la parte exterior del me-nisco [1,4]. Cada menisco se divide de forma arbi-traria en el cuerno anterior, el cuerpo y el cuernoposterior. Habitualmente, el cuerno anterior delmenisco medial está unido a la meseta tibial por delante del ligamento cruzado anterior (LCA) [1].

Algunas fibras del LCA se extienden hacia el inte-rior del cuerno anterior del menisco lateral, en launión de la raíz anterior con la meseta tibial. El li-gamento intermeniscal transverso o anterior, quese observa entre el 44 y el 58% de los pacientes so-

metidos a una RM, tiene uniones variables, sin em-bargo, en el 58% de los casos sigue un recorridoentre el cuerno anterior del menisco medial y elborde anterior del menisco lateral, conectando losdos cuernos anteriores [5]. El cuerno posterior delmenisco lateral se une a la tibia posterior, y sueletener uniones con el cóndilo femoral medial y elpoplíteo mediante los ligamentos meniscofemora-les y los fascículos popliteomeniscales, respectiva-mente. El cuerno posterior del menisco medial estáunido a la meseta tibial justo por delante del liga-mento cruzado posterior (LCP) [1].

Habitualmente, los ligamentos meniscofemoralesse extienden desde el cuerno posterior del meniscolateral hasta la cara lateral del cóndilo femoral me-dial, y en algunos casos hasta el LCP. La identifica-ción mediante RM de, como mínimo, un ligamentomeniscofemoral oscila entre el 66 y el 93%, mien-tras que ambos ligamentos se identifican en másdel 30% de los estudios anatómicos [6,7]. Habitual-mente, cuando los dos ligamentos están presentes,uno suele ser más grueso que el otro. Tienen pro-piedades similares al haz posterior del LCP y puedencomplementar al LCP, proporcionando una suje-ción secundaria. El ligamento de Humphrey se en-cuentra por delante del LCP y el ligamento de Wris-berg por detrás del mismo (fig. 1). Los ligamentosmeniscofemorales se oponen al movimiento haciaatrás del cuerno posterior del menisco lateral y «ti-ran» del cuerno posterior del menisco lateral haciadelante y hacia el medio [6]. Los fascículos popliteo-

meniscales son inserciones sinoviales del cuernoposterior del menisco lateral que se extienden alre-dedor de la bolsa poplítea. El fascículo superior seorigina en las fibras mediales de la aponeurosis deltendón poplíteo, y el fascículo inferior se extiendedesde el menisco hasta el borde tibial (fig. 2). En el97% de los pacientes con un menisco lateral intactose visualiza como mínimo un fascículo, que se apre-cia mejor en las imágenes potenciadas en T2 [8]. Losfascículos controlan el movimiento del menisco la-teral durante la flexión y la extensión. La rotura delos fascículos provoca incremento del movimiento

meniscal [6], subluxación meniscal e incluso blo-queo de la rodilla [8]. Conjuntamente con el múscu-lo poplíteo, estas estructuras se oponen a las fuerzasde los ligamentos meniscofemorales [6].

Variantes meniscales

Se han observado numerosas variantes meniscales. Algunas de las variantes descritas con mayor fre-cuencia son el menisco discoide, los osículos menis-cales y las ondulaciones meniscales.

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Fig. 1. (A) Imagen sagital de eco de gradiente que muestra el ligamento de Humphrey situado por delante delLCP (flecha). También se muestra el ligamento intermeniscal anterior o transverso (asterisco). (B) Imagen sagital deespín-eco rápido (FSE) potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que muestra el ligamento deWrisberg, situado por detrás del LCP (flecha).


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El menisco lateral discoide tiene una incidenciaque oscila entre el 0,4 y el 16,6% y es más frecuenteen las poblaciones japonesa y coreana (fig. 3) [9]. Enel 73% de los pacientes se observa dolor con la pal-pación en la línea articular, en el 49% «chasquidos»

y bloqueo de la rodilla en el 21% [10]. El meniscolateral discoide puede ser de tres tipos: completo, in-completo y la variante de Wrisberg. Algunos investi-gadores añaden un menisco en forma de anillocomo cuarto tipo [11]. Los tipos completo e incom-

pleto tienen una unión tibial posterior firme y nor-mal, y son estables [6]. Los pacientes sintomáticosque tienen estos tipos de meniscos discoides suelentratarse con una meniscectomía parcial [12,13]. Por el contrario, la variante de Wrisberg no tiene inser-ción coronaria o capsular posteriores [1,13] y se ob-serva un incremento de señal en imágenes poten-ciadas en T2 entre el menisco y la cápsula, lo que si-mula una rotura periférica o una lesión fascicular [13]. La variante de Wrisberg provoca los síntomasmás importantes [6], como una sensación de «chas-quido» que se experimenta cuando el cuerno poste-rior se mueve a través del cóndilo femoral durante la

flexión y la extensión [13]. En el pasado, la variante

de Wrisberg se trataba con una meniscectomía to-tal, no obstante, en la actualidad, algunos autoreshan sugerido realizar una meniscectomía parcial conreparación [12,13]. El menisco medial discoide esmucho menos frecuente y se ha observado una inci-dencia que oscila entre el 0,12 y el 0,6% [3,14,15].

En la RM, el diagnóstico de un menisco discoidese establece cuando se detecta tejido meniscal en trescortes sagitales continuos de 5 mm de grosor, o uncuerpo meniscal en imágenes coronales de un gro-sor superior a 15 mm o que se extiende hacia la es-cotadura intercondílea [13,14]. El menisco discoidetiene una mayor incidencia de roturas y degenera-ción, probablemente a causa de su forma anómala,que aumenta la tensión sobre el menisco [15-17].En el 24% de los meniscos discoides se observa unaseñal intrasustacia de «grado 2», o señal anómalaque no se extiende hacia una superficie articular,pero que es más frecuente en los meniscos discoi-

des completos [17]. Generalmente, no se consideraque esta señal anómala tenga relevancia clínica, aun-que algunos investigadores postulan que en la po-blación con meniscos discoides esta señal intrasus-tancia puede ser clínicamente significativa [16,17].

Los osículos meniscales se observan en el 0,15%de los pacientes y se cree que pueden ser congénitoso postraumáticos. Estos pequeños focos óseos se ob-servan con mayor frecuencia en el cuerno posterior del menisco medial y se asocian a las roturas de me-nisco. Pueden ser asintomáticos o causar dolor y sensación de bloqueo, y clínicamente simulan un

menisco roto con un componente de colgajo. Enuna RM, el osículo tiene una señal igual a la médulaósea [18].

La expresión ondulación meniscal se aplica cuandoel borde libre del menisco presenta un aspecto ondu-lado. En el pasado, se creía que las ondulaciones me-niscales sólo podían observarse en una artroscopia, enpresencia de líquido articular y con la rodilla flexiona-da, la tibia rotada externamente y aplicando una fuer-za en valgo, para exponer el compartimiento poste-rior-medial de la rodilla, o en el contexto de una rotu-ra del LCA o del ligamento colateral medial (LCM)[19,20]. Sin embargo, es posible observar ondulacio-

nes sin presencia de lesión de ligamentos [20]. Re-cientemente, se han observado ondulaciones menis-cales mediante RM con la rodilla flexionada 10 gra-dos. Las ondulaciones desaparecen por completocuando la rodilla se extiende al máximo, y desapare-cen prácticamente en el 50% de los casos cuando larodilla se flexiona al máximo [21]. En las imágenescoronales las ondulaciones pueden tener un aspectotruncado y simular una rotura o degeneración. La in-cidencia en la RM se ha establecido entre el 0,2 y el6%. Las roturas de menisco pueden tener un aspectosimilar al de las ondulaciones (fig. 4) [19,20].

Extrusión meniscal

La extrusión meniscal se mide desde el borde me-niscal externo hasta el borde tibial proximal. Una

1035Imagen de RM del menisco: revisión, tendencias actuales e implicaciones clínicas

Fig. 2. Imagen sagital potenciada en densidad pro-tónica con saturación de la grasa, que muestra losfascículos popliteomeniscales superior (flecha delgada)e inferior (flecha gruesa) que se unen al cuerno poste-rior del menisco lateral, con el tendón poplíteo entreellos (asterisco).

Fig. 3. Imagen de gradiente de eco que muestra unmenisco lateral discoide (flechas).


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extrusión del menisco medial que sobrepase los3 mm se considera anómala (fig. 5). Este grado deextrusión puede observarse en pacientes que sufrendegeneración meniscal avanzada y distintos tiposde roturas de menisco [22]. A pesar de que la extru-sión del cuerno anterior o cuerpo del menisco late-ral se considera en algunas ocasiones una variantenormal [23], otros autores opinan que cuando laextrusión del menisco lateral supera 1 mm es anó-mala [24]. La afectación del menisco y la extrusiónmeniscal pueden asociarse a anomalías del cartíla-go y es posible que favorezcan la aparición de artro-

sis [22,25].

Roturas: etiología

La causa de las roturas de menisco puede separarseen dos categorías: aumento de la fuerza sobre unmenisco normal, que suele provocar roturas longitu-dinales o radiales, y aplicación de fuerzas normales

sobre un menisco degenerativo, que en general cau-sa roturas horizontales en la mitad posterior del me-nisco [26]. Las roturas son más frecuentes en el me-nisco medial [1,6], posiblemente debido a que elmenisco medial tiene una movilidad más reducida y a que está sometido a más fuerza que el menisco la-teral cuando soporta peso [22,27], y el 56% de ro-turas afectan al cuerno posterior del menisco medial[28]. Las roturas aisladas en los dos tercios anterio-res del menisco son poco frecuentes, y representansólo el 2% de las roturas meniscales mediales y el16% de las laterales. Las roturas meniscales lateralesson más habituales en pacientes jóvenes (menoresde 30 años), que tienen una mayor incidencia de ro-turas relacionadas con el deporte que los pacientesde mayor edad. Es posible que este hecho guarderelación con la incidencia más elevada de roturasconcomitantes del LCA en esta población [30]. Laprevalencia de las roturas de menisco aumenta con

la edad [1], y las roturas degenerativas también sonmás frecuentes en los pacientes de mayor edad [30].

Roturas: diagnóstico

El diagnóstico de una rotura de menisco requiereuna resolución espacial elevada y una relación se-ñal/ruido optimizada [31], que se consiguen con lautilización de una bobina de extremidades especiali-zada, un grosor de los cortes de entre 3 y 4 mm, uncampo de visión de 16 cm como máximo y un ta-

maño de matriz de 256×

192 como mínimo (fre-cuencia y fase). Se han empleado muchas secuenciasde RM para evaluar las roturas de menisco, y aunqueson variables respecto a otros parámetros, todascomparten un tiempo de eco corto (TE) [32]. Algu-nas ventajas de un TE corto son que disminuye laduración de la prueba, reduce la susceptibilidad y los artefactos del flujo, permite obtener más cortespor secuencia y mejora la relación señal/ruido.

Las secuencias que se utilizan con mayor frecuen-cia son de espín-eco o de espín-eco rápido (FSE) po-tenciadas en densidad protónica con saturación de lagrasa o sin ella, T1, y eco de gradiente [32]. La utiliza-

ción de cada tipo de secuencia cuenta con el soportede distintos trabajos; no obstante, en un resumenconjunto de los artículos publicados entre los años1991 y 2000 se observó una sensibilidad y una espe-cificidad de la RM del 93 y el 88% para las roturasde menisco medial y de entre el 79 y el 95% para lasde menisco lateral [33]. Las diferencias en cuanto a lasensibilidad y la especificidad podrían guardar rela-ción con el tipo de secuencias utilizadas, con diferen-cias atribuibles al observador, o con el tamaño delas muestras [34]. La sensibilidad para detectar rotu-ras de menisco suele ser mayor en el menisco medial,

independientemente de la técnica empleada [35].La literatura radiológica refleja controversias acerca

de la fiabilidad de las secuencias espín-eco y FSE po-tenciadas en densidad protónica para detectar rotu-ras de menisco [31,36,37]. Las imágenes convencio-nales de espín-eco potenciadas en densidad protónica

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Fig. 4. Imagen sagital potenciada en T2 con satu-ración de la grasa, que muestra el aspecto similar deondulaciones del cuerno posterior y el cuerpo del me-nisco medial, en el contexto de una rotura de menisco.

Fig. 5. Imagen coronal FSE potenciada en T2 con

saturación de la grasa, que muestra la extrusiónmedial (flecha) del cuerpo del menisco medial (aste-risco) causada por una rotura de raíz meniscal medialposterior. También se aprecia una contusión ósea en lameseta tibial medial y pérdida de cartílago en el cóndi-lo femoral medial.


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tienen una sensibilidad y una especificidad en el diag-nóstico de roturas de menisco que oscila entre el 88 y el 90% y entre el 87 y el 90%, respectivamente[31,38,39]. La sensibilidad y la especificidad de las se-cuencias FSE potenciadas en densidad protónica en eldiagnóstico de roturas de menisco oscilan entre el 82

y el 96% y entre el 84 y el 94%, respectivamente; noobstante, no en todos estos estudios se utilizó unalongitud de tren de ecos inferior o igual a cinco[31,35,40,41]. Se cree que la sensibilidad general másbaja apreciada para la técnica FSE es atribuible al ar-tefacto borroso inherente que se observa con esta téc-nica, que se incrementa a causa del tiempo de tren deecos más largo y es incluso mayor en las secuenciascon un tiempo de tren de ecos más corto [31]. Noobstante, la formación de imágenes borrosas puededisminuirse si se utilizan gradientes de gran velocidad

y se reducen el tiempo de tren de ecos y la separaciónentre ecos [37]. Cada vez es más frecuente añadir satu-

ración de la grasa a las imágenes FSE y a las conven-cionales potenciadas en densidad protónica [32,35].Recientemente, Blackmon et al. [42] documentaronuna sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%en el diagnóstico de roturas de menisco empleandouna secuencia convencional de espín-eco potenciadaen densidad protónica y con saturación de la grasa, queresultó ser un 13% más sensible que una secuenciaFSE potenciada en densidad protónica con saturaciónde la grasa. Las imágenes de eco de gradiente tridi-mensional tienen una sensibilidad y una especifici-dad para detectar roturas de menisco que oscila entre

el 87 y el 100% y entre el 78 y el 94%, respectivamen-te [39,43,44], y los mejores resultados se obtienencuando se utiliza un grosor medio de corte de 3 mmen las secuencias sagitales y coronales [43]. Entre laslimitaciones de esta secuencia se incluyen una señalmás elevada en los meniscos normales, comparadacon las secuencias de espín-eco, y un aumento de se-ñal más generalizado en los meniscos degenerados[39]. Este aumento de la señal meniscal puede dificul-tar la determinación de si la señal anómala realmen-te se extiende hacia la superficie articular, lo cual dis-minuye la especificidad [44]. La sensibilidad y la espe-cificidad de las secuencias de espín-eco potenciadas

en T1 para detectar roturas de menisco oscilan entre el

77 y el 88% y entre el 72 y el 98%, respectivamente[44,45]. Por esta razón, conviene utilizar una secuen-cia con un tiempo de eco más corto y una relaciónseñal/ruido optimizada para evaluar las patologíasmeniscales, y en la mayoría de los casos se utiliza unasecuencia potenciada en densidad protónica.

El menisco normal tiene una señal reducida en to-das las secuencias de la RM. En las imágenes de RMsagitales, las cuernos anterior y posterior del menis-co lateral tienen un tamaño prácticamente igual,mientras que el cuerno posterior del menisco mediales más grande que el cuerno anterior (fig. 6). Los cri-terios diagnósticos para la rotura de menisco en unarodilla sin cirugía meniscal previa son la observa-ción de un área de señal anómala en el interior delmenisco en, como mínimo, una imagen que se ex-tienda hacia la superficie articular meniscal, o bienuna morfología anómala del menisco [29]. Cuandola señal anómala se extiende hacia la superficie ar-

ticular en dos imágenes o más, la sensibilidad parauna rotura de menisco medial aumenta desde el 54al 94% y desde el 30 al 90% para la lateral [29]. Elplano sagital se utiliza con mayor frecuencia paraevaluar las patologías meniscales; sin embargo, enalgunos estudios se ha publicado que el plano coro-nal mejora la detección y la caracterización de lasroturas radiales, en asa de cubo, horizontales y des-plazadas del cuerpo meniscal [46,47], y que el pla-no axial es útil para diagnosticar roturas menisca-les radiales, verticales, complejas, desplazada y late-rales [48,49].

Cada vez es más importante realizar una descrip-ción precisa de la rotura de menisco, además de insis-tir en la preservación y la reparación meniscales[3,28,50,51], dadas las complicaciones conocidas alargo plazo de la meniscectomía completa, inclui-dos los cambios degenerativos en el 21% de los ca-sos, el grado de insatisfacción de los pacientes en el36-40% de los casos, la invalidez considerable en el30% de los casos y el dolor crónico en el 55% de loshombres y el 90% de las mujeres [52]. Esta descrip-ción debería especificar si la rotura se encuentra enel cuerno posterior, el cuerpo o el cuerno anterior, y si la rotura está en el tercio periférico del menisco

(que coincide aproximadamente con la zona roja


Fig. 6. (A) Imagen sagital de eco de gradiente que muestra un menisco medial normal. (B) Imagen sagital deeco de gradiente que muestra un menisco lateral normal.


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vascularizada), en los dos tercios interiores del me-nisco, o en ambos. También debería determinar si se

trata de una rotura completa, que se extiende de unasuperficie articular a la otra, o si es incompleta. La ro-tura debería describirse como horizontal, vertical(longitudinal, radial o en pico de loro) o compleja.La longitud de la rotura también es importante por-que puede determinar si ésta es reparable [28]. En laartroscopia, las roturas pueden clasificarse como esta-bles o como inestables. Las lesiones inestables pue-den desplazarse hacia el interior de la articulacióncon el sondaje, y se reseccionan o reparan [53].

Clasificación de las roturas

Roturas horizontales

Las roturas horizontales o hendiduras son paralelasa la meseta tibial y dividen el menisco en segmen-tos superiores e inferiores (figs. 7 y 8) [28].

Roturas verticales

La rotura vertical longitudinal se produce entre las fi-bras de colágeno circunferenciales, paralela al ejelongitudinal del menisco, perpendicular a la meseta

tibial, y con una situación equidistante del borde pe-riférico del menisco (figs. 9 y 10) [28].

La rotura vertical radial se produce en un plano per-pendicular al eje longitudinal del menisco y perpen-dicular a la meseta tibial [28,54,55]. Estas roturas atra-

viesan las fibras de colágeno circunferenciales, lo cualgenera dos trozos de menisco separados o un trozo demenisco único, que se une a la tibia sólo en un punto[54,55]. La incidencia de las roturas radiales oscilaaproximadamente entre el 14 y el 15%, y el 79% seproducen en los cuernos posteriores [3,32,54]. Estasroturas alteran la capacidad para distribuir las tensio-nes circulares asociadas con soportar peso y, en gene-ral, no pueden repararse [3]. Las roturas radiales degrosor parcial pueden desbridarse, pero es poco fre-cuente que el menisco recupere una funcionalidadcompleta y es probable que se desplace periféricamen-

te y se produzca contacto entre las superficies del car-tílago articular, lo cual provoca cambios degenerativosrápidos [3,32,54,55]. En consecuencia, incluso las ro-turas radiales pequeñas tienen un efecto perjudicial so-bre el funcionamiento del menisco, y pueden provo-car dolor [3,56]. Aunque se ha documentado una de-tección prospectiva de roturas radiales tan reducidacomo del 37%, cuando se utilizan cuatro signos (fan-tasma, hendidura, triángulo truncado y hendidura enmarcha), se observa una sensibilidad para detectar ro-turas radiales del 89% [3]. Una rotura radial puede te-ner un aspecto fantasma si se observa ausencia de unasección del menisco o de un área de señal elevada en

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Fig. 7. Imagen sagital de eco de gradiente que mues-tra una rotura horizontal (flecha) del cuerno posteriordel menisco medial.

Fig. 8. Rotura horizontal.

Fig. 9. (A) Imagen sagital de eco de gradiente que muestra una rotura longitudinal vertical periférica (flecha)del cuerno posterior del menisco medial. (B) Imagen coronal de eco de gradiente que muestra una rotura longi-tudinal vertical periférica (flecha) del cuerpo del menisco medial.


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la forma del menisco en una sola imagen que es para-lela a la rotura. Una hendidura en marcha aparece conmayor frecuencia junto con una rotura radial en launión del cuerno posterior y el cuerpo que parece quese «mueva» a lo largo del menisco en imágenes sucesi-

vas. El signo del triángulo truncado se observa cuan-do la punta interior del menisco normal está truncadade forma abrupta. El signo de hendidura aparece cuan-do se observa señal anómala en el menisco perpendi-cular al plano de imagen (figs. 11 y 12) [13].

Las roturas verticales en pico de loro son radialesen el borde meniscal interior y longitudinales máshacia la periferia del menisco [28,55]. Estas roturasson difíciles de detectar mediante RM, y se han do-cumentado sensibilidades que oscilan entre el 0 y el60% (fig. 13) [28].

Roturas complejas

Las roturas complejas tienen dos o más configura-ciones de rotura, o resulta complicado clasificarlascomo un tipo específico de rotura [28].

Roturas en asa de cubo

Una rotura en asa de cubo es la que aparece cuando elsegmento meniscal interior de una rotura longitudi-nal u oblicua se «voltea», generalmente hacia la esco-

tadura intercondílea. Esto suele afectar a todo el me-nisco pero también puede afectar sólo al cuerno pos-terior y al cuerpo del menisco [57]. Es el tipo de rotu-ra con «colgajo» desplazada más frecuente, observadoaproximadamente entre el 10 y el 26% de los pacien-tes [58-60], y es más común en el menisco medial[47,59-61]. La porción volteada del menisco puedepermanecer intacta o puede estar rota.

La sensibilidad global de la RM para las fracturas enasa de cubo oscila entre el 64 y el 94% [47,60-64],con sensibilidades reportadas más elevadas cuando larotura afecta a todo el menisco [47,62]. El diagnósticomediante RM de una rotura en asa de cubo se basa enmuchos signos [62,64-66]. El signo del LCP dobleconsiste en observar material meniscal en la escotadu-ra intercondílea, por debajo y en paralelo al LCP en elmismo plano sagital [57]. Tiene una sensibilidad queoscila entre el 27 y el 44% y una especificidad de en-tre el 98 y el 100% en la detección de roturas en asa

de cubo, y se observa sólo en las roturas en asa de cubomediales a no ser que exista una lesión del LCA asocia-da (fig. 14) [47,60-64]. El signo del fragmento en la es-cotadura ocurre cuando un fragmento de menisco estáen la escotadura intercondílea pero no en el mismoplano sagital que el LCP (fig. 15). Se observa con ma-

yor frecuencia en las roturas en asa de cubo laterales[57] y tiene una sensibilidad de entre el 60 y el 98% y una especificidad de entre el 73 y el 82% en la detec-ción de roturas en asa de cubo [41,47,60,61,63]. El sig-no de la corbata ausente se diagnostica cuando el cuer-po del menisco no se observa en, como mínimo, dos

imágenes sagitales adyacentes de entre 4 y 5 mm degrosor. Tiene una sensibilidad de entre el 58 y el 98% y una especificidad de entre el 62 y el 100% en la de-tección de roturas en asa de cubo [41,59-61,63,64].Con este signo pueden producirse falsos positivos enniños o adultos jóvenes, en los meniscos degenerati-

vos, en las roturas radiales y con cambios postoperato-rios [32,61]. Los falsos negativos pueden ocurrir enlas roturas en asa de cubo de los meniscos discoides[61]. En las imágenes coronales se observa un meniscotruncado en el 65% de las roturas en asa de cubo


Fig. 10. Rotura longitudinal vertical.

Fig. 11. (A) Imagen axial FSE potenciada en T2 con saturación de la grasa, que muestra una rotura radial (fle-

cha delgada) del cuerno posterior del menisco medial junto a la inserción de la raíz meniscal posterior (flecha gruesa). Obsérvese la proximidad del LCP (asterisco) con la inserción de la raíz posterior del cuerno posterior del menis-co medial. (B) Imagen coronal FSE potenciada en T2 con saturación de la grasa que muestra una rotura radial (fle-cha delgada) del cuerno posterior del menisco medial con el signo en hendidura. La raíz meniscal medial posteriorestá intacta (flecha gruesa). Obsérvese la proximidad del LCP (asterisco) con la inserción de la raíz posterior delcuerno posterior del menisco medial.


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[61,64]. El signo del cuerno posterior desproporciona-do se observa cuando en las imágenes sagitales el cuer-no posterior tiene mayor tamaño en la parte cercana ala raíz que en la periferia, presumiblemente a causade un fragmento del cuerno posterior más periférico

desplazado hacia el centro. Este signo tiene una sensi-bilidad de aproximadamente el 28% en la detecciónde roturas en asa de cubo [60,63]. El signo del cruzadocuádruple puede observarse cuando existen roturasmeniscales en asa de cubo mediales y laterales, conambos fragmentos desplazados hacia la escotadura in-tercondílea (fig. 16) [67].

El signo del menisco volteado, que se observa cuan-do el fragmento se voltea hacia delante en una posi-ción adyacente al cuerno anterior ipsolateral [57],aparece en el 44-61% de las roturas en asa de cubomediales y en el 29-39% de las laterales [61,62]. El

cuerno anterior no debería superar los 6 mm de altu-ra, en caso contrario, conviene tenerlo en cuenta. Elsigno del cuerno anterior doble es igual que el signodel menisco volteado; no obstante, se aprecian dos«cuernos anteriores» separados (fig. 17). Generalmen-te, los signos del menisco volteado y del cuerno ante-rior doble se asocian a desplazamiento meniscal in-tercondíleo [57].

Rotura con colgajo y desplazamiento

Una rotura con colgajo, o rotura con colgajo despla-zada, es la expresión que se utiliza a menudo para des-

cribir una rotura meniscal horizontal de segmento cor-to con fragmentos que pueden estar desplazados haciael interior de la escotadura o hacia los recesos supe-rior o inferior (fig. 18) [41,57]. Estas roturas son ines-

tables [41] y es importante identificarlas y describir-las, en particular cuando el colgajo de tejido meniscalse extiende hacia el receso inferior porque ésta es unárea difícil de visualizar para el cirujano (fig. 19) [58].El fracaso a la hora de detectar y tratar los fragmentosdel receso es una causa de mala evolución clínica des-pués de una resección meniscal [41]. Puede sospechar-se la presencia de una rotura de este tipo cuando elmenisco rectangular normal no se observa en la ima-gen sagital más periférica, y se aprecia tejido meniscal

por debajo del segmento del cuerpo [58]. Las imáge-nes coronales son las más útiles para confirmar que eltejido meniscal se ha desplazado hacia abajo.

Fragmentos libres

El desplazamiento de los fragmentos libres es pocofrecuente, se observa en el 0,2% de las lesiones me-niscales sintomáticas [57].

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Fig. 12. Rotura radial vertical.

Fig. 13. Rotura vertical en pico de loro.

Fig. 14. Secuencia sagital FSE potenciada en densi-dad protónica con saturación de la grasa, que muestrauna rotura en asa de cubo del menisco medial. Se ob-serva el signo del LCP doble, con el fragmento voltea-do del cuerpo meniscal medial (flechas) situado pordelante del LCP (asterisco), en el interior de la escota-dura intercondílea.

Fig. 15. Secuencia coronal FSE potenciada en den-sidad protónica con saturación de la grasa, que mues-

tra una rotura en asa de cubo del menisco medial, conuna porción del cuerpo del menisco medial situada enla escotadura intercondílea (asterisco), por debajo delLCP (flecha gruesa) y adyacente al LCA. Obsérvese queel resto del cuerpo del menisco medial está truncado(flecha delgada).


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Roturas de raíz

Una rotura de raíz se produce en la inserción tibial o«raíz» del menisco, y sólo se ha descrito en localiza-ción posterior (fig. 20) [24]. En realidad, este tipo deroturas fue descrito por Tuckman et al. [55] pero sedenominó rotura radial completa en las insercionestibiales, o adyacente a las mismas. En algunos estu-dios se ha descrito una asociación entre la extrusión

del menisco medial, la artrosis del compartimientomedial y las roturas meniscales de la raíz posterome-dial [24,55].

Una rotura de la raíz se considera una rotura dediagnóstico complicado porque el tejido meniscalsólo se observa en un lado de la rotura. Es más fácilllevar a cabo el diagnóstico medialmente a causa dela estrecha relación anatómica entre el cuerno poste-rior del menisco y la inserción tibial del LCP. Nor-malmente, en las imágenes sagitales de 3 mm degrosor, el menisco debería observarse en la imagen

medial respecto a la inserción del LCP; en otro caso,se sospecha rotura de la raíz y las imágenes corona-les pueden confirmarlo [55]. La extrusión meniscales más pronunciada y casi cuatro veces más frecuen-te en las roturas de raíz meniscal mediales, compara-das con las laterales [24]. Las roturas de raíz menis-cal laterales se diagnostican cuando el cuerno pos-terior del menisco lateral no cubre la cara másmedial de la meseta tibial lateral posterior en al me-nos una imagen coronal [55]. En el contexto de unarotura del LCA, la raíz meniscal lateral se rompe conuna frecuencia tres veces superior que la raíz medial,observándose extrusión meniscal lateral superior a1 mm en el 23% de los pacientes que tienen roturasde raíz laterales y en el 2% de los que tienen las raí-ces meniscales laterales intactas. Todos los pacien-tes que tenían extrusión meniscal con las raíces in-tactas presentaban otro tipo de rotura meniscal, y el60% tenían roturas radiales o complejas. Se obser-

vó extrusión con una frecuencia cuatro veces mayor en las roturas de raíz meniscales laterales que se pro-ducían en ausencia de los ligamentos meniscofe-morales [24].

Roturas meniscales en el contexto de unarotura de ligamento cruzado anterior

En el contexto de una lesión aguda del LCA, el me-nisco lateral se rompe dos veces más a menudo queel menisco medial, y en aproximadamente la mitadde los casos se trata de roturas longitudinales perifé-

ricas que se observan con mayor frecuencia en elcuerno posterior del menisco lateral [68,69]. Las ro-turas meniscales desplazadas también son más fre-cuentes en este contexto [38]. La sensibilidad paradiagnosticar roturas meniscales disminuye en estospacientes, principalmente a causa de la ineficaciapara detectar roturas meniscales laterales (fig. 21)[68,69].

En las rodillas con alteración de los LCA, el aumen-to de las fuerzas de cizallamiento sobre el cuerno pos-terior del menisco medial, que tiene menor movili-


Fig. 16. Imagen coronal FSE potenciada en T2 consaturación de la grasa, que muestra roturas en asa decubo de ambos meniscos, con fragmentos de amboscuerpos meniscales volteados hacia el interior de la es-cotadura intercondílea. El fragmento del menisco me-dial (asterisco) está por debajo del LCP (flecha delgada)y el fragmento del cuerpo del menisco lateral (flecha

punteada) se encuentra adyacente al LCA (flecha gruesa), lo cual produce el «signo del cruzado cuádruple».

Fig. 17. (A) Imagen sagital FSE potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que muestra unarotura del menisco lateral, con el fragmento del cuerpo (flecha larga) volteado ayacente al cuerno anterior (aste-risco). Obsérvese el ligamento intermeniscal transverso anterior (punta de flecha). (B) Imagen axial FSE potenciadaen densidad protónica con saturación de la grasa que muestra un fragmento volteado del cuerpo del menisco la-teral (flecha larga) adyacente al cuerno anterior del menisco lateral (asterisco). Obsérvese la curvatura del ligamen-to intermeniscal transverso anterior (punta de flecha).


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dad, podría explicar el incremento en el porcentaje deroturas meniscales mediales [1,70], que puede tener relación con la mayor traslación posterior del fémur respecto de la tibia durante la flexión que se observaen las rodillas con alteración de los LCA [70]. Estas ro-turas suelen ser menos susceptibles de ser reparadas,por este motivo, en determinados grupos (los atletas y los individuos que realizan trabajos físicos) convieneconsiderar la reparación temprana del LCA [1].

Falsos diagnósticos

El 70% de los falsos positivos que aparecen en losestudios de RM se producen en los cuernos pos-teriores de los meniscos, que son las áreas más difí-ciles de evaluar en una artroscopia [29,52,71,72].La técnica de artroscopia estándar para evaluar elcuerno posterior del menisco medial es realizar unsondaje en la superficie tibial mientras se compri-me la superficie femoral [52]. Puesto que la evalua-ción de los recesos meniscales también es compli-cada, la precisión de la artroscopia en el diagnóstico

de roturas meniscales oscila entre el 69 y el 98%, de-pendiendo de la persona que realice la artroscopia y de la localización y el tipo de rotura [71]. Por lo tan-to, algunos de los casos considerados falsos positi-

vos en un estudio de RM podrían, de hecho, corres-ponder a falsos negativos en una artroscopia.

Los falsos negativos también pueden producirse conlas roturas meniscales curadas o en los meniscos post-operatorios, en los que la señal anómala que se extien-de hacia la superficie se mantiene en las secuenciasconvencionales de RM [29,52]. Los falsos positivosprovocados por el fenómeno del ángulo mágico en lassecuencias con un tiempo de eco inferior a 37 tambiénpueden observarse en el cuerno posterior del meniscolateral, debido a la inclinación ascendente hacia el cen-tro del menisco [73]. El artefacto por truncación tam-

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Fig. 18. (A) Imagen sagital FSE potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que muestra uncolgajo de tejido meniscal (flecha) que se extiende desde la unión del cuerno anterior con el cuerpo del meniscomedial hacia el receso superior medialmente. (B) Imagen de inversión-recuperación con un tiempo de inversióncorto (STIR) que muestra el colgajo de tejido meniscal (flecha) que se extiende hacia el interior de la cara superiordel receso medial. También se observa condromalacia del compartimiento medial. (C) Imagen axial FSE potencia-da en densidad protónica con saturación de la grasa que muestra un colgajo de tejido (asterisco) por debajo delLCM (flecha) y superficial respecto al cóndilo femoral medial en la cara superior del receso medial.

Fig. 19. Imagen coronal de eco de gradiente quemuestra la truncación del cuerpo del menisco medial(signo del triángulo truncado), con el colgajo de tejidomeniscal volteado por debajo del menisco hacia el in-terior del receso inferior medialmente (flecha).


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bién puede ser una causa de falsos positivos; no obs-

tante, la utilización de una matriz de, como mínimo,192 × 256 disminuye tanto este artefacto que actual-mente rara vez se observa [74]. Las fibras «enlace» decolágeno orientadas radialmente, que tienen una señalintermedia lineal en el interior del menisco, y la dege-neración mixoide también pueden simular roturas [4].

En las imágenes potenciadas en T1 y en densidadprotónica es posible observar una señal anómala conuna apariencia moteada en el cuerno anterior delmenisco lateral, cerca de la unión central, en las imá-genes sagitales más centrales [32], se cree que estácausada por estriaciones de señal elevada proceden-

tes de las fibras del LCA [75]. En determinadas oca-siones, el ligamento intermeniscal transverso puedesimular una rotura del cuerno anterior de cualquier menisco (fig. 22) [5,76]. La arteria geniculada infe-rior lateral puede simular una rotura del menisco la-teral, y la concavidad normal de la cara periférica delmenisco puede confundirse con una rotura horizon-tal en las imágenes sagitales periféricas, a causa de unartefacto por volumen parcial [76]. Las insercionesmeniscales de los ligamentos meniscofemorales pue-den simular una rotura en el cuerno posterior delmenisco lateral [77]. El tendón poplíteo adyacente alcuerno posterior del menisco lateral también puede

originar errores porque el líquido difunde a lo largode la porción intraarticular del tendón [8,76]. Los li-gamentos meniscomeniscales oblicuos medial y late-ral y [78] el ligamento meniscofemoral del meniscomedial [79] también pueden simular roturas. Sinembargo, si se examinan estas estructuras en diver-sas imágenes, si se evalúa el menisco en distintos pla-nos del espacio y si se tiene un conocimiento com-pleto de la anatomía suelen evitarse estos errores.

Una contusión meniscal puede mostrar señal me-niscal amorfa o globular anómala que entra en con-tacto con la superficie articular pero es menos dife-

renciada y menos definida que las señales asociadasa una rotura y a una degeneración intrasustancia,respectivamente. Todos los pacientes tienen contu-siones óseas adyacentes y la mayor parte presentanroturas del LCA. Esta señal anormal puede desapare-cer con el tiempo [80].

La precisión diagnóstica de la RM para las roturas

meniscales es menor en los pacientes que sufrencondrocalcinosis porque los depósitos de calciopueden mostrar una señal elevada en las secuenciaspotenciadas en T1, en potenciación intermedia y eninversión-recuperación con T1 corto (STIR) [81]. Elradiólogo puede detectar condrocalcinosis al revisar las radiografías. Además, la mayoría de las roturasmeniscales son más lineales que las anomalías ob-servadas en los casos de condrocalcinosis; no obs-tante, éstas pueden solaparse [32].

Algunos falsos negativos frecuentes en la RM sonlas roturas meniscales pequeñas y las anomalías que

afectan al margen meniscal libre [52].

Separación meniscocapsular

La separación meniscocapsular ocurre cuando el me-nisco se separa de sus inserciones capsulares [82], locual es más frecuente en la zona medial y suele aso-ciarse a otras lesiones [83]. Puede considerarse que las


Fig. 20. (A) Imagen coronal FSE potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que muestra unarotura de la raíz meniscal medial posterior (flecha). Obsérvese la unión tibial del LCP (asterisco). (B) Imagen axialFSE potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa que muestra una rotura de la raíz meniscal me-dial posterior (flechas). Obsérvese la proximidad de la inserción tibial normal del LCP (asterisco).

Fig. 21. Imagen FSE potenciada en densidad protó-nica con saturación de la grasa, que muestra una al-

teración sutil en la señal de resonancia, correspondien-te a una rotura meniscal que se extiende hacia las su-perficies articulares (flechas) del cuerno posterior delmenisco lateral en un paciente que había sufrido unarotura del LCA. La rotura meniscal no se había diag-nosticado previamente.


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estructuras capsuloligamentosas mediales constan detres capas que son, desde superficial a profunda: capa1, fascia crural; capa 2, porción superficial del LCM, y capa 3, cápsula y porción profunda del LCM [84]. Elmenisco medial está insertado al fémur mediante elligamento meniscofemoral y a la tibia mediante el li-gamento coronario (meniscotibial), que son extensio-nes de las fibras profundas del LCM [84].

La anatomía de la separación meniscocapsular seevalúa mejor en secuencias coronales o sagitales po-tenciadas en T1 o en densidad protónica, mientras

que para evaluar patología son preferibles las secuen-cias potenciadas en T2 con saturación de la grasa o STIR [84]. Se han descrito diversos signos en la separaciónmeniscocapsular, incluidos el desplazamiento delmenisco respecto al borde tibial, la extensión de la ro-tura hacia las esquinas superior o inferior del meniscoperiférico y un borde exterior irregular del cuerpo delmenisco en las imágenes coronales. Otros signos pue-den ser un aumento de la distancia entre el menisco

y el LCM, o la presencia de líquido entre el menisco y el LCM [83,84]. En un estudio realizado por Rubin et al. [82] se observó un valor predictivo positivo de sóloel 9% para el diagnóstico mediante RM de la separa-

ción meniscocapsular medial utilizando estos signos;no obstante, este valor predictivo positivo se incre-mentaba hasta el 17% cuando la intervención qui-rúrgica se realizaba en las 2 semanas posteriores a laRM, probablemente porque estas lesiones se produ-cen en un área con una irrigación sanguínea abun-dante y en muchos casos cicatrizan con tratamientoconservador [82-84]. En general, la presencia de líqui-do perimeniscal y de un contorno meniscal irregular son los factores pronóstico más fiables de la separa-ción meniscocapsular (fig. 23) [84].

Hallazgos asociados a las roturas de menisco

Se han reportado signos indirectos para aumentar la precisión en la detección de roturas meniscales la-terales [85]. En el 31% de los pacientes con roturas

meniscales se observó un fascículo popliteomeniscalsuperior roto o inexistente, en comparación con el4% de los pacientes sin roturas [86]. Las supuestasreacciones a la tensión subarticular de la rodilla secaracterizan por un patrón similar a un edema en lamédula subarticular, que abarca un área focal, linealo curvilínea de señal reducida. Entre estos pacien-tes, el 76% presentan una rotura meniscal en el mis-mo compartimiento, y el 53% son roturas radiales ode raíz. Estas lesiones se observan en una población

de edad mucho mayor y es probable que estén cau-sadas por roturas radiales o de raíz que predispo-nen a la rodilla a tensiones más elevadas que, en estapoblación, provocan lesiones por insuficiencia [87].Las lesiones tienen un aspecto similar a la osteone-crosis espontánea de la rodilla, que es una complica-ción observada en las roturas radiales, en particular en pacientes de mayor edad con una constituciónfísica fuerte [55], y en pacientes sometidos a menis-cectomía medial previa o con roturas meniscalesmediales degenerativas [88,89].

Las contusiones óseas subcondrales que afectanal borde posterior de la meseta tibial medial en los

pacientes que tienen roturas del LCA se asocian a ro-turas del cuerno posterior meniscal medial en el64% de los pacientes y a separación o lesión menis-cocapsular en el 56% de los pacientes, y se observauna u otra lesión en el 96% de los pacientes. Se creeque el mecanismo es una lesión de contragolpe por impacto, con el 62% de las roturas meniscales me-diales en el 20% de la periferia alejada del menisco.En el 36% de estos pacientes también se observaronroturas del menisco lateral [90].

Quistes meniscales

Los quistes meniscales se observan entre el 4 y el 6%de los estudios de RM, se encuentran en la zona me-dial con una frecuencia dos veces superior y puedentener un aspecto lobulado o septado [32,91,92]. Los

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Fig. 22. Imagen sagital de espín-eco potenciada endensidad protónica con saturación de la grasa, que mues-tra el ligamento intermeniscal anterior (transverso) (fle-cha) que simula una rotura del cuerno anterior del me-nisco lateral (asterisco). En la unión del cuerno anteriorcon el menisco medial se observó una situación similar.

Fig. 23. Imagen coronal FSE potenciada en densidadprotónica con saturación de la grasa, que muestraseñal de fluido y un ensanchamiento (flecha delgada)entre el borde medial del cuerpo del menisco medialy el LCM, que corresponde a la separación meniscocap-sular. Obsérvese la rotura completa de la inserción ti-bial del LCM (flecha gruesa).


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quistes pueden estar en el interior del menisco (in-termeniscales) o extenderse hacia los tejidos blandosadyacentes (perimeniscales), siendo estos últimosmás frecuentes [93]. La causa aceptada de un modomás general de un quiste meniscal es la extensión delíquido a través de una rotura meniscal [91], con el57% observado en las hendiduras horizontales y el33% en las roturas complejas con un componentehorizontal [91,93]. Medialmente, los quistes se en-cuentran adyacentes al cuerno posterior, con una ex-tensión anterior adyacente al cuerpo en el 74% delos casos (fig. 24) [91,92]. Lateralmente, los quistesse encuentran adyacentes al cuerno anterior, conuna extensión posterior adyacente al cuerpo en el54% de los casos (fig. 24) [91,92]. En el 98% de loscasos se observa comunicación directa entre el quis-te meniscal y la rotura de menisco. Los quistes me-niscales laterales con frecuencia aparecen como ma-sas palpables, probablemente porque los tejidos

blandos laterales son más delgados [91]. En ocasio-nes, una rotura del cuerno posterior meniscal me-dial puede generar un quiste que se extiende central-mente en la articulación adyacente a la cara centralposterior del LCP o alrededor del LCP, simulandoun ganglión [93]. El tratamiento de los quistes me-niscales consiste en la descompresión del quiste y lareparación o resección de la rotura, habitualmentemediante un acceso exclusivamente intraarticular [91]. En consecuencia, es importante detectar lasroturas asociadas, porque podrían modificar el trata-miento ya que los quistes perimeniscales sin rotura

subyacente suelen tratarse por vía percutánea. Losquistes pueden ser sintomáticos con presencia de ro-tura o sin ella [32].

Fuerza del campo de la RM

En diversos estudios se ha indicado una precisiónsimilar para diagnosticar roturas meniscales me-diante RM 0,2 T y 1,5 T, aunque persiste cierta con-troversia [94,95]. Es evidente que la duración delescáner es más larga cuando la fuerza del campo esmenor, 15 min más larga a 0,2 T que a 1,5 T, con-

cretamente según un artículo [95]. En el diagnósti-co de roturas meniscales, se ha comunicado unaconfianza mayor utilizando 1,5 T, comparado con0,2 T, con la excepción del cuerno posterior del me-nisco lateral, posiblemente a causa del aumento in-herente de la relación señal/ruido a 1,5 T [96].

Tratamiento

Las cuatro opciones principales para tratar las roturasde menisco son la meniscectomía completa, la menis-cectomía parcial, la reparación meniscal y el trata-miento conservador sin cirugía meniscal [28]. El trata-miento de las lesiones meniscales depende de mu-chos factores como el tipo, la localización y el tamañode la rotura. Inicialmente, las lesiones meniscales setrataban mediante meniscectomía completa porqueno se tenía un conocimiento adecuado de la impor-

tancia del menisco y de su función [97,98]. Lamenta-blemente, se ha demostrado que la meniscectomíacompleta acelera la pérdida de cartílago y causa laaparición de artrosis [1,4,51,97-100]. La meniscecto-mía parcial es menos perjudicial para la articulación y es preferible a la meniscectomía completa en pacien-tes con roturas inestables [1], cuando es imposiblerealizar una reparación meniscal primaria [28]. El re-sultado deseado es preservar la mayor parte de menis-co posible, especialmente el tercio exterior, y eliminar sólo el tejido inestable; sin embargo, con frecuencia seresecciona parte del tejido estable para aproximarse a

la forma original del menisco, en un intento de redu-cir un aumento de tensión inevitable en el tejido me-niscal restante [97]. En numerosos estudios se hacomprobado un desgaste progresivo a largo plazo dela articulación después de una meniscectomía parcial,

y el número de pacientes que manifiestan resultadosexcelentes o satisfactorios disminuye con el tiempo[99]. Es posible que este resultado sea atribuible a al-teraciones en la biomecánica del menisco, por la me-nor capacidad del menisco para transmitir las tensio-nes circulares, lo cual provoca un aumento de la ten-sión sobre el menisco restante, roturas adicionales y cambios degenerativos rápidos [101]. En consecuen-


Fig. 24. (A) Imagen sagital de eco de gradiente que muestra un quiste perimeniscal (asterisco) adyacente alcuerno posterior del menisco medial, con extensión de la rotura (flecha) hacia el quiste. (B) Imagen sagital FSEpotenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que muestra un quiste perimeniscal (asterisco) ad-yacente al cuerno posterior del menisco medial, con extensión de la rotura (flecha) hacia el quiste.


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cia, ha aumentado la utilización de la reparación me-niscal, para mantener tanto como sea posible el fun-cionamiento biomecánico normal del menisco[28,50,102]. Las roturas meniscales reparables suelenser roturas inestables, periféricas, longitudinales uoblicuas. En general, las roturas radiales, horizonta-les o complejas no son susceptibles de tratarse me-diante reparación [28,102]. Después de una repara-ción meniscal, los pacientes deben permanecer sin so-portar peso o sólo soportarlo parcialmente durante

varias semanas, a diferencia de la meniscectomía par-cial, después de la cual los pacientes pueden volver asoportar peso al cabo de un período mucho más cor-to [28]. La cicatrización suele prolongarse durante 4meses, y cuando la rotura ha cicatrizado los pacientesno suelen experimentar síntomas. El éxito a largo pla-zo de las reparaciones meniscales oscila entre el 67 y el 92% en función del tipo y de la localización de larotura [1]. Algunos factores que predisponen a que

una reparación tenga una buena evolución son: llevar a cabo la intervención quirúrgica en las 8 semanasposteriores a la lesión, que el paciente sea menor de30 años, un tamaño de rotura inferior a 2,5 cm, unarotura periférica, una rotura del menisco lateral y unareconstrucción concomitante del LCA [1,28]. Por ello,describir adecuadamente las roturas meniscales comoreparables o irreparables conlleva implicaciones clíni-cas importantes, en particular para los atletas, porquela tensión continuada sobre una rotura posiblementereparable pueden convertirla en irreparable [28].

Las roturas de la porción vascularizada y periférica

del menisco pueden cicatrizar mediante un creci-miento de capilares hacia el interior y, al cabo de untiempo, son similares al fibrocartílago [26,51,97]. Enmuchos casos, estas roturas cicatrizan de forma es-pontánea y no requieren artroscopia [51,52]. Las ro-turas longitudinales que superen los 7 o los 10 mmde longitud, en particular las roturas verticales pos-traumáticas, pueden cicatrizar cuando son estables[97]. Algunos cirujanos prefieren no practican inter-

venciones quirúrgicas en las roturas parciales horizon-tales u oblicuas [103], y cuando se lleva a cabo unameniscectomía parcial en una de estas roturas, sólopueden extraerse las porciones inestables, lo cual deja

un defecto horizontal que se extiende hacia la superfi-cie articular [97]. En pacientes que presentan tanto ro-turas meniscales laterales como del LCA, la rotura sue-le estar en la periferia del cuerno posterior o en la raízposterior, y conviene comunicar si la rotura se extien-de por delante del hiato poplíteo porque las roturasposteriores al hiato no siempre se reparan.

El trasplante meniscal autólogo es cada vez más fre-cuente, especialmente en pacientes jóvenes que sehan sometido a una meniscectomía previa o que tie-nen roturas meniscales irreparables [97]. Otros candi-datos apropiados para el trasplante son las personas

que padecen degeneración moderada de un únicocompartimiento del cartílago, las que sufren una pér-dida progresiva del tejido meniscal pero presentanuna alineación correcta en varo y en valgo, y las que sehan sometido a una reparación del LCA que podríaaumentar su estabilización mediante un trasplante

meniscal [104,105]. Con frecuencia, el trasplante demenisco se lleva a cabo al mismo tiempo que otrosprocedimientos, como la reparación de los ligamen-tos cruzados y las osteotomías de la tibia superior [105]. El procedimiento consiste en unir el aloinjertoa la tibia mediante tapones óseos y a continuación su-turar el aloinjerto con la cápsula. Algunas publicacio-nes indican que la RM puede ser útil para determinar el tamaño adecuado del trasplante meniscal [106].No obstante, en otros estudios se postula que lasradiografías son prácticamente tan exactas comola RM [107]. La RM es útil para la evaluación preo-peratoria de la integridad de los ligamentos y el cartí-lago [102].

Postoperatorio: estudios de imagen

Los estudios de imagen en la fase postoperatoria del

menisco son complicados. Los criterios estándar parauna rotura tienen una utilidad diagnóstica limitadacuando se trata de diagnosticar una rotura en el sitiode la reparación o resección parcial meniscales, conuna sensibilidad de hasta el 100% y una especifici-dad tan reducida como del 23% [50,51,100]; a cau-sa tanto del tejido de granulación intermeniscal, quepuede tener una señal potenciada en T1 o en densi-dad protónica anómala que se extiende hacia la su-perficie meniscal en el menisco reparado o en proce-so de curación, como de la posible «conversión» de laseñal intrameniscal de grado 1 o 2 en una rotura apa-

rente o señal de grado 3 al realizar una meniscecto-mía parcial [51,97,108]. Después de una reparaciónesta apariencia puede mantenerse durante variosaños [102]. La especificidad para diagnosticar una ro-tura en esta población puede aumentar cuando en elmenisco se observa un cambio de señal líquido enlas imágenes potenciadas en T2 o cuando se identifi-ca un fragmento meniscal desplazado (fig. 25) [97].La excepción podría ser durante el período postope-ratorio inicial (


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cla de gadolinio y solución salina (disolución1:150) en la rodilla. A continuación, el paciente de-bería caminar antes de la RM, para que el contrastepenetre en las hendiduras meniscales. La extensióndel contraste hacia el menisco diagnostica una rotu-ra recurrente o residual (fig. 26). Una rotura cicatri-zada o reparada produce una señal intermeniscalanómala sin gadolinio que se extiende hacia el me-nisco (fig. 27) [97]. A pesar de que la inyección in-traarticular de gadolinio sea considerada una prácti-ca no autorizada por la Food and Drug Administra-

tion de Estados Unidos, la artografía directa tienetres ventajas respecto a los otros métodos para eva-luar el menisco postoperatorio. Estas ventajas sonla menor viscosidad del gadolinio en comparacióncon el líquido sinovial, por lo que es más probableque se extienda hacia el interior de una rotura; la dis-tensión de la articulación que provoca el contraste,por lo que es más probable que el líquido penetreen la rotura, y la mayor relación señal/ruido inhe-rente a las secuencias potenciadas en T1 que se uti-lizan para evaluar el contraste de gadolinio [108].

Varios autores señalan una precisión generaliza-da en la detección de roturas recurrentes de entre el

62 y el 77% cuando se utiliza RM convencional, del98% con la artrografía indirecta y de entre el 88 y el92% en el caso de la artrografía directa mediante RM[108,110,111]. Por el contrario, White et al. indica-ron una precisión del 80, el 81 y el 85% en el diag-nóstico de roturas meniscales recurrentes utilizandoRM convencional, artrografía indirecta mediante RM

y artrografía directa mediante RM, respectivamente. Aunque la detección de roturas recurrentes con ar-trografía directa mediante RM era mínimamentemás elevada en el estudio de White et al. [50], noalcanzaba un valor estadístico significativo. La opi-

nión mayoritaria es que en los casos de pacientescon resección de menos del 25% del menisco, la RMconvencional tiene una exactitud similar a la artro-grafía mediante RM, y que los criterios para diagnos-ticar una rotura en estos pacientes debería ser el mis-mo que se utiliza para un menisco sin cirugía previa

[50,110,112]. No obstante, en los pacientes que sehan sometido a una resección de más del 25% delmenisco, los resultados obtenidos por Applegate et al. [110] demuestran una precisión en el diagnósticode roturas recurrentes de sólo el 63% cuando se uti-liza RM convencional y del 89% cuando se utilizaartrografía directa mediante RM. Observaciones si-milares llevaron a Magee et al. [112] a concluir que,en ausencia de lesiones condrales, necrosis avascular o cambios degenerativos graves, cuando los pacien-tes se han sometido a una reparación meniscal o a

una resección de más del 25% del menisco convienellevar a cabo una artrografía directa mediante RMpara detectar roturas recurrentes, porque la señalanómala puede persistir en el menisco después de laintervención quirúrgica. Además, cuando se extraemás de un tercio del menisco, el menisco puede pre-sentar irregularidades en su superficie en las imáge-nes de RM convencional pero tener un aspecto nor-mal en una artroscopia. Estas irregularidades en lasuperficie pueden simular una rotura [97] u ocultar una rotura recurrente o residual [113]. Por otro lado,


Fig. 25. (A) Imagen sagital de espín-eco que muestra una señal anómala que se extiende hacia la superficie articu-lar (flecha gruesa) del cuerno posterior del menisco medial después de una reparación meniscal. Obsérvese el áreafocal de artefacto por susceptibilidad causada por la reparación meniscal (flecha delgada). La artroscopia confirmóuna rotura recurrente. (B) Imagen sagital FSE potenciada en densidad protónica con saturación de la grasa, que mues-tra una señal anómala (de presencia de fluido) que se extiende hacia la superficie articular (flecha) del cuerno poste-rior del menisco medial después de una reparación meniscal. La artroscopia confirmó una rotura recurrente.

Fig. 26. Artrografía mediante RM sagital potencia-da en T1 con saturación de la grasa, que muestra unanueva rotura longitudinal vertical periférica (flechas)del cuerno posterior del menisco medial. Obsérvese lacara periférica del cuerno posterior del menisco medial(asterisco).


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los meniscos que se han sometido a una resecciónde menos de un tercio no presentan tantas irregula-ridades [113]. Magee et al. [101] también observa-ron una incidencia más de dos veces superior de ro-turas radiales en pacientes sometidos a meniscecto-mías parciales, en comparación con los que no sehabían intervenido, posiblemente a causa de altera-ciones en la biomecánica.

La importancia de la RM para evaluar los aloin-jertos meniscales no se ha establecido con claridad

[97]. Se desaconseja utilizar secuencias de gradientede eco y es preferible emplear secuencias FSE en sulugar, porque siempre aparecen artefactos de suscep-tibilidad asociados al trasplante meniscal y a susprocedimientos relacionados, incluidas la repara-ción del LCA o la osteotomía tibial superior [104].Los estudios sobre el seguimiento mediante RM sonescasos, pero algunos indican que los hallazgos enRM podrían no corresponderse con los resultadosclínicos. No obstante, estas observaciones se llevarona cabo utilizando imanes de potencia baja o inter-media y con muestras reducidas de pacientes[114,115]. En otros trabajos, al menos uno de los

cuales se realizó con un imán de potencia de campoelevada, se ha postulado que la RM puede aportar información sobre la posición del menisco, las suje-ciones meniscales, la unión meniscocapsular, la de-generación meniscal y sobre los defectos del cartíla-go [104,116]. La mayor parte de los trasplantes me-niscales presentan degeneración focal en el cuernoposterior, asociada a una degeneración moderada ograve del cartílago. En consecuencia, conviene consi-derar la posibilidad de realizar una RM previa al tras-plante para evaluar las alteraciones en el cartílago,que podrían ser la causa de una evolución menos sa-

tisfactoria [104]. En ocasiones, se observa una señalelevada en imágenes potenciadas en T2 en la perife-ria del menisco trasplantado que se considera nor-mal y que puede tener relación con el crecimientocelular hacia el interior o la revascularización [116].En el 59% de los trasplantes se observa una señal

anómala que se extiende hacia la superficie articular al cabo de 10 años o más, esta señal es estable en el82% de los aloinjertos y se observó por primera vezen la RM de seguimiento realizada al año despuésdel trasplante [114]. En el 70% de los casos se obser-

va extrusión parcial del aloinjerto, mientras que enel 59% se observa extrusión progresiva [114,117]. Laausencia de pérdida progresiva de cartílago se pro-duce en escasamente la mitad de los trasplantes me-niscales viables [114]. Algunos hallazgos que pue-

den indicar un fracaso del trasplante de menisco sonla fragmentación meniscal, la pérdida progresiva decartílago articular y la extrusión meniscal periférica(fig. 28) [102].

Futuro de los estudios de imagen: imagencon tiempo de eco ultracorto, imagen paralelay 3-Tesla

El estudio de RM obtenido con tiempo de eco ultra-corto (tiempos de eco entre 0,08 y 0,2 ms) represen-ta una técnica en la que el menisco normal muestra

1048 Fox

Fig. 27. (A) Imagen coronal potenciada en T1 con saturación de la grasa de una artrografía directa medianteRM en un paciente tras reparación meniscal que muestra una señal anómala que se extiende hacia la superficie su-perior del cuerpo del menisco medial (flecha). No se observa gadolinio en esta área, lo que confirma la cicatriza-ción de la reparación meniscal. (B) Imagen sagital potenciada en T1 con saturación de la grasa de una artrografíadirecta mediante RM en un paciente tras reparación meniscal que muestra una señal anómala que se extiendehacia la superficie superior del cuerpo del menisco medial (flecha). No se observa gadolinio en esta área, lo queconfirma la cicatrización de la reparación meniscal.

Fig. 28. Imagen coronal FSE potenciada en T2 consaturación de la grasa, que muestra un trasplante menis-cal lateral. Túnel (flechas delgadas) para la raíz posterior(flecha gruesa), adyacente a la espina tibial lateral.


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un incremento de señal y las roturas una reducciónde señal, y que es preferible realizar sin supresión dela grasa [118]. A diferencia de las secuencias T1 y dedisparo rápido con ángulo reducido (Fast Low AngleShot , FLASH) en la que se administra gadolinio por

vía intravenosa, que no pueden diferenciar entre laszonas vasculares y avasculares del menisco [4], laadministración de contraste en las secuencias contiempo de eco ultracorto puede hacer esta diferencia-ción [118,119]. Todavía no se han descrito por com-pleto las ventajas de esta secuencia.

Se considera que los estudios de RM en paralelotienen un rendimiento comparable a las secuenciasFSE potenciadas en densidad protónica cuando seutiliza un tiempo de tren de ecos de cinco para laslesiones meniscales, lo que reduce el tiempo de escá-ner en el 50% [120]. No se han observado diferen-cias apreciables en cuanto a la sensibilidad, la espe-cificidad y la precisión en la detección de roturas de

menisco utilizando técnicas FSE con estudios de RMen paralelo o sin ella [121].

Se ha reportado una mayor seguridad diagnósticacon el empleo de estudios de RM obtenidos conimanes de 1,5 T, comparada con la de imanes de0,2 T, para diagnosticar roturas meniscales, proba-blemente a causa de una mayor relación señal/rui-do inherente a la utilización de 1,5 T [33,96]. Cabesuponer que si se utilizan estudios de RM obtenidosen imanes de 3-T, la seguridad y la precisión en ladetección de lesiones de menisco seguirán aumen-tando. Los estudios de RM de 3-T, que utilizan se-

cuencias FSE potenciadas en densidad protónicacon un tiempo de tren de ecos de seis en el planosagital, un grosor de corte de entre 2 y 3 mm, y untiempo total de obtención de aproximadamente 20min, tienen una sensibilidad y una especificidad ge-nerales para las roturas meniscales que oscilan entreel 95 y el 96% y entre el 92 y el 97%, respectiva-mente, según Magee et al. [123] y Ramnath et al.[123]. No obstante, Craig et al. [124] documenta-ron una sensibilidad y una especificidad del 100 y el 83% para las roturas del menisco medial y del67 y el 97% para las laterales, con una sensibilidad

y una especificidad generales para las roturas menis-

cales del 90 y el 92%, respectivamente. Es necesa-rio realizar más estudios para determinar el impac-to real de los estudios de RM obtenidos en imanesde 3-T sobre la evaluación del menisco, pero estosresultados son satisfactorios en comparación conlos resultados obtenidos utilizando secuencias delespín-eco a 1,5 T.

Resumen

La RM es la modalidad de imagen preferida para

evaluar las patologías meniscales, y en la mayor parte de estudios se le atribuye una gran precisión.Para alcanzar esta precisión es necesario conocer en profundidad la anatomía del menisco y de las es-tructuras perimeniscales, comprender las variantesnormales y las dificultades interpretativas, estar fa-

miliarizado con los hallazgos asociados a las rotu-ras de menisco y entender los criterios diagnósticospara una rotura meniscal. En pacientes que se hansometido a una resección meniscal parcial o a unareparación meniscal, diagnosticar una rotura recu-rrente es más complicado, y se recomienda añadir secuencias sagitales T2 con saturación de la grasa alprotocolo sistemático de RM convencional. En elcaso de saber que se ha practicado una resección demás del 25% del menisco o una reparación menis-cal, la opinión mayoritaria postula por la utiliza-ción de la artrografía directa mediante RM. Losavances recientes en áreas tales como 3-T y las técni-cas de imagen de RM más rápida todavía no se hananalizado en profundidad, pero muestran un po-tencial prometedor a la hora de realizar una eva-luación precisa del menisco, ya que se reduce eltiempo de exploración.

Agradecimientos

Me gustaría agradecer a D. Laurie Persson y a K. Fox su valiosa ayuda en la preparación de las figuras y elmanuscrito, respectivamente.

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