renal tÜbÜler asİdozlar · nsaİilaçlar nefrokalsinozis/ nefrolitiazis β‐blokörler sle...
TRANSCRIPT
RENAL TÜBÜLER
ASİDOZLARDoç. Dr. Önder YAVAŞCANİzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Nefroloji Bölümü
RenalTübüler Asidoz (RTA)Tarihçe
• 1932:Otopsi serisi 8/850Ca infarkt olan bebekler• 1936:Nefrokalsinozis,hiperkloremik metabolik asidoz• 1946:Patofizyoloji
Dr.Shohl:Sitrik asit +sodyum sitrat• 1953:hafif ve orta düzeyli asidoza rağmen idrar pH’ını
düşürememe– “infantil renalasidozis”
• 1960:Glomerüler yetersizlik olmaksızın tübüler yetersizliğebağlı renaltübüler asidoz
• 1967:dRTA,pRTA• 1972:TipIIIRTA• 1974:TipIVRTA• >2000:Nefrogenetik
AsidozpH6.8H+
160
AlkalozpH7.8H+
16
NormalpH=‐log(H+)7.35– 7.45
H+
45– 35nmol/L
• Asit üretimi:• H+kaynağı proteinlerdir• Çocuk:2‐3mEq/Kg/gün• Erişkin:1mEq/Kg/gün• Enönemli tamponH++HCO3
‐H2CO3• Uçucu asitCO2 ve H2O akciğerlerden atılır• Uçucu olmayan böbrek yolu ile atılabilen asit
(sülfirik asit,fosforik asit,laktik asit,ketoasitler)
CO2 +H2O =HCO3‐ +H+
Karbonik Anhidraz H2PO4‐
NH4+
Tübüler fonksiyonlar• Tübüler fonksiyonlardazamanla
matürasyon görülür(2yaşsonundaerişkindüzeyinegelir)
• SuveNa tutulması(%65proksimaltübül,%25Henle,kalanıdistal tübül vetoplayıcısistemde)
• Ktutulması(primer olarakproksimaltübül)
• Fosfatemilimi(proksimal tübül)• GlikozveAminoasitemilimi(proksimal
tübül)• Ca emilimi(proksimal tübül)• HCO3 emilimi (proksimal tübül)• İdrarınkonsantreedilmesi(distal tübül)• İdrar asidifikasyonu (distal tübül)
180 LGFH:120ml/dk1440dk x120ml
HCO3 = 4320 mEq180Lx24mEq/L
HCO3%85
HCO3%15
H+H+
HH+
Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan)
Proksimal tübüler hücre
PROKSİMALTÜBÜLERHCO3 GERİEMİLİMİNİARTTIRANFAKTÖRLER
• Filtre edilen HCO3 miktarı• Düşük peritubuler pH• PaCO2 yükseklik,• Anjiotensin II• Ekstrasellülar sıvı azalması,• Potasyum düşüklüğü
180 LGFH:120ml/dk1440dk x120ml
HCO3 = 4320 mEq/L180Lx24mEq/L
HCO3%85
HCO3%15
H+H+
H+H+
Distal tübüler hücreler
Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan)
DİSTALTÜBÜLERH+ SEKRESYONU
• Mineralokortikoidler• Nave Kbağımlı kanallar• Düşük düzeyde HCO3 emilimi
Kan gazı
• pH<7.35• HCO3 <22mEq/L
METABOLİKASİDOZ
RTA?
ANYONGAP(AÇIĞI)
AG=Na+ ‐ (Cl‐ +HCO3)
AG<12‐16mmol/L
Düzeltilmiş AG=AG+(2.5x(normalAlb – hastanın Alb)
METABOLİKASİDOZ
Artmış AG (>16) Normal AG (hiperkloremik)(8‐16)• Laktik asidoz
• Ketoasidoz• Üremi •KC Yetmezlikleri• Doğumsal metabolik hast.• Zehirlenmeler
• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit• Fe• INH• CO
İdrar AG
( ‐ ) ( + )
İDRARANYONGAP(AÇIĞI)İdar Anyonları
Cl−,HCO3−,PO4
−,SO4−,
organik anyonlar
İdar KatyonlarıNa+,K+,NH4
+,Ca2+ Mg2+=
İDRARANYONGAP(AÇIĞI)İdar Anyonları
Cl−,HCO3−,PO4
−,SO4−,
organik anyonlar
İdar KatyonlarıNa+,K+,NH4
+,Ca2+ Mg2+=
Negatif idrar anyonaçığı
Ölçülen anyonlarölçülen katyonlardan
daha fazla
Büyük miktarlarda NH4+
ekskrete edilen büyükmiktarlarda Cl‐ anlamına
gelmektedir
Pozitif idrar anyonaçığı
Ölçülen katyonlarölçülen anyonlardan
daha fazla
Düşük miktarlarda NH4+
uygunsuz miktarlarda Cl‐korunduğu anlamına
gelmektedir
• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı
• RTA • Tip I• Tip II• Tip IV
METABOLİKASİDOZ
Artmış AG (>16) Normal AG (hiperkloremik)(8‐16)• Laktik asidoz
• Ketoasidoz• Üremi •KC Yetmezlikleri• Doğumsal metabolik hast.• Zehirlenmeler
• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit• Fe• INH• CO
• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı
İdrar AG
• RTA • Tip I• Tip II• Tip IV
( ‐ ) ( + )
Kan gazı
• pH<7.35• HCO3 <22mEq/L
İdrar pH
• Tanıdayardımcı• Kapıyı açan tetkik• Tekrarlar gerektirebilir• Sabahilkidrar önemli• Kronik asidoz ve normalrenal
fonksiyon varlığında• pH=5.4‐6.4altına
düşürülemiyorsa (4.5– 8)
METABOLİKASİDOZ
RTA?
Renal Tübüler Asidozlar
• H+ sekresyonuyetersiz
• HCO3 emilimiyetersiz
• Kalıtsal• Başka hastalığasekonder
• Toksinlere Bağlı
Renal Tübüler Asidozlar
• Metabolik asidoz–Normaldiyetalımı–Normalasityapımı–Renal tubulerdefekt
Normalglomerülerfonksiyon
Hiperkloremikmetabolik asidoz
Normalserumanyonaçığı
(+)idraranyonaçığı Bikarbonatüri AzalmışH+ iyonatılımı
Na ‐ (Cl+HCO3)
Na +K‐ Cl
Renal Tubuler Asidozların Kliniği
• Gelişmegeriliği• Kusma• İştahsızlık• Kabızlık• Rikets• İşitmegüçlüğü• Osteopetrozis
• Poliüri• Polidipsi• Nefrolitiazis• Nefrokalsinozis
Normal AG (hiperkloremik)
• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı
İdrar AG
( ‐ ) ( + )
K düzeyi
Yüksek Normal / düşük
İdrar pH İdrar pH
Yüksek (>5.5) Yüksek (>5.5)Düşük (<5.5) Düşük (<5.5)Tip IV RTA(renin‐aldosterondüzeyleriölçülmeli)
Jeneralize distaltübül defekti
pRTAFEHCO3>%10‐15
dRTA(idrarPaCO2)–(kanPaCO2)>30
İdrar FEHCO3
• Normalşartlarda <%5• Proksimal tipRTA>%15
• Fraksiyonel HCO3 atılımı– Atılanbikarbonatınneorandaemilebildiğinigösterir
– Tedaviedilmemişbirhastadariskli– Aradakalınanvakalardauygun.
• NH4Cl(amonyumklorür)oral150‐300mg/kg,• OralCaCl2 (2mg/kg)veya• IVarginin hidroklorid (150mEq/m2 H+veya300ml/m2
%10arginin solüsyonu)• Furasemid 1‐2mg/kgPO/IV
– 4‐8saatlikidrartoplama– Normalcevap
• idrarpH↓(<5.2)ve• titreedilebilenasitlerdeartma(33 μEq/dk/1.73m2↑)• amonyumun46μEq/dk/1.73m2↑
Asit yükleme testi
Proksimal renal tubuler asidoz (tip II)
• Sorun HCO3‐ geriemilimiiçin
eşikdüşük(N14‐18mEq/L)– NormaldefiltreolanHCO3 ‘ın %85’i
proksimal,%15’idistaltubulüslerden emilir,
– FiltreolanHCO3’ ın ancak%60’ıProksimal tubulüsten emilebilir,
– %25HCO3 kaybıolur,
• İdrarpH <5.5olabilir.• Hipokalemi görülür.• Amonyumatılımınormaldir.• Sitrat normalveyaartmış
olabilir.• Karbonikanhidraz II(CAII)• SodyumBikarbonatCo
transporter I(NBC1)
Proksimal renal tubuler asidoz (tip II)
HCO3 = 4320 mEq/L≈ 1000 mEq/gün
%HCO3 %85
Normal pRTA
Proksimal Renal Tubuler AsidozlarınKliniği
• BüyümeGelişmeGeriliği• Kusma• İştahsızlık
• DüşükserumHCO3düzeyi• Ortaderecedehipokalemi• İdrarpH <5.5olabilir• İdrarNa Aldesteron Renin
Tübüler lümen (idrar) Damar içi (kan)
Proksimal tübüler hücre
Proksimal renal tubuler asidoz nedenleriSporadik
• Geçici (infant)• Siyanotik kalp hastalığı• Renal vaskuler olaylar
Genetik nedenler• OD geçişli (Sadece 2 aile, genetik ???)• OR geçişli (mental retardasyon ve okuler ve diş anomali ile beraber (NBC1 eksikliği) (Prox bazolateral mb Na‐3 HCO3kotransporter) SLC4A4 geni• Leigh sendromu• Metakromatik lökodistrofi
Karbonik anhidraz inhibisyonu• Topiramat• Asetozolamid• Sulfanilamid• Mafenid
Jeneralize aminoasidüri
Glukozüri
Hipofosfatemi
Rikets
Asidoz
Hipokalemi
Dehidratasyon
Ürikozüri
Hipoürisemi
Proteinüri
Bikarbonatüri
Hipokarnitinemi
Poliüri
FANCONİ SENDROMU
• Büyüme Gelişme Geriliği
• Kusma• İştahsızlık
Fanconi sendromunun nedenleriHerediter nedenler Gen KalıtımSistinozis* Cystinosin (CTNS) OR
Herediter fruktozintoleransı
Fructose-1-phosphate aldolase(ALDOB)
OR
Tirozinemi Fumarylacetoacetase ORWilson hastalığı ATPase, Cu(2+)-transporting, beta
polypeptide (ATP7B)OR
Lowe sendromu Phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate 5-phosphatasedeficiency (OCRL1)
Galaktozemi Galactose-1-phosphate uridylyltransferase (GALT)
OR
Dent hastalığı CLCN5, OCRL1 X
Fanconi sendromunun nedenleri
Edinsel nedenlerAğır metal zehirlenmeleri (kurşun, kadmiyum)İlaçlar: gentamisin, sisplatin, ifosfamid, valproikasit, streptozosin, ranitidinDiğer zehirlenmeler: bitkisel ajanlarDisproteinemilerNefrotik sendrom, renal txMultipl myelomaAmiloidozSjögren sendromu
İzole Proksimal RTA
• Anatedavi Alkalitedavi
• 2‐20mEq/kg/gün• NaHCO3,KHCO3veyasitrat
• Potasyumsitrat
Fanconi Sendromu
• Altta yatan hastalığıntedavisi– Sistinozis >Sisteamin– Tirozinemi >NTBC–Wilson>Penisilamin
• Nave Kdesteği• Vit D
Proksimal RTA Tedavi
Distal renal tubuler asidoz (tip I)HCO3 = 4320 mEq/L% 95‐100 geri emilir
H+H+
• İdrarileH+ ekskresyon yetersizliği• Sistemikasidoza rağmenidrarpH>5.5
• Eritrositoz????• HCO3 kaybıhiperkloremi vehipokalemi
ilesonuçlanır.• Kronikmetabolikasidoz nedeniileH+
kemikteyeralantamponlarlatamponlanır→rikets veosteomalasi
• Sitrat atılımı • Proksimal tüpte geri emilim
• Kemik reabsorbsiyonu– → üriner Ca ekskresyonu artar,nefrokalsinozis venefrolitiazis
dRTA
Distal Renal Tübüler Asidoz NedenleriGenetik Tip Ia: Otozomal dominant(AE1 eksikliği);dRTA,ovalositozis
Otozomal resesif;Tip Ib: ATP6V1B1mutasyonudRTA,sağırlık,hiperamonyemi,KCNTip Ic: ATP6V0A4mutasyonu dRTA,sağırlık??,hiperamonyemi,KCN
dRTA ilebirliktegörülenkalıtsalhastalıklar
Herediter eliptositoz; Ehlers Danlos sendromu;Orakhücrelianemi;Ailevihiperkalsiüri;Tip1glikojendepohastalığı;Karnitin palmitoiltransferaz eksikliği;Medüller kistik hastalık;Nefronofitizi
Hiperkalsiüri veNefrokalsinoz
Primer hiperparatiroidi;hipertiroidi; Medüller süngerböbrek;X’e bağlıhiperfosfatemi,Fabry hastalığı;Dvitaminientoksikasyonu;Wilsonhastalığı;Herediter fruktoz intoleransı;İdiyopatik hiperkalsiüri
Otoimmün hastalık Sjögren sendromu; Hiperglobülinemik purpura;SLE;Primer biliyersiroz;Kronikaktifhepatit
İlaç/toksinilişkilidRTA Amfoterisin;Siklamat;NSAİİ nefropatisi;Lityum;Foskarnet,Vanadium
Tübülointerstisyelhastalık
Kronikpiyelonefrit;Obstrüktif nefropati;Akutvekronikrenaltransplant rejeksiyonu; Cüzzam;Hiperokzalüri;VURnefropatisi
Fonksiyonel(Azalmışsodyumgelişi)
Volüm azlığı;Nefrotik sendrom,sirozvekalpyetmezliğigibiödemoluşturandurumlar
Distal tübüler hücreler
(idrar) kan
pRTA• Büyümegeriliği• Kusma• Anoreksia• Konstipasyon• Kasgüçsüzlüğü
dRTA• Büyümegeriliği• Kusma,Anoreksia• İşitmesorunları• Konstipasyon• Kasgüçsüzlüğü• Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis
• Poliüri• Polidipsi• Tekrarlayandehidratasyon
dRTA Tedavi• Asılnedenintedavisi• Anatedavi Alkalitedavi
–NaHCO3,KHCO3 veyasitrat• Proksimal RTA’da 10‐15mmol/kg• Distal RTA’da 2‐4mmol/kg
• Dvit• Na,Kdesteği
Proksimal / Distal RTA TedaviSholl solüsyonu:
100gNa sitrat140gsitrikasit1000mldistile su1ml=1mEq HCO3
K+ sitrat solüsyonu:100gNa sitrat140gKsitrat1000mldistile su1ml=2mEq HCO3KBY’de VERİLMEZ
1 silme çay kaşığı = 12 mEqHCO3
1kapsül=5mEq HCO3
1 silme çay kaşığı = 65 mEq HCO3
TipIIIRTA
• TipIveTipII’nin özelliklerinitaşırlar– Ciddiasidoza karşınidrarasitleştirememe– Üriner bikarbonatkaybı(filtreedilenin%5‐10’unu)
• İlerleyendönemlerdebikarbonatkaybıdüzelebilir
• Defekt KarbonikAnhidraz IIeksikliğinde(proksimal,distal renal epitel hücreleri,osteoklastlar)– ORgeçişliMR,serebral kalsifikasyon,asidozis veosteopetrozis
Tip IV RTA
• Sorun Aldosteron eksikliğiveyaaldosteronrezistansı(kortikal toplayıcıkanallarda)vardır.
• Nedenler–Konjenital adrenalhiperplazi–Pseudohipoaldosteronizm tip1‐2–Primer hipoaldosteronizm–Obstrüktif üropati (tübülointertisyelhastalıklar)
– İlaçlarabağlı(ACEI,Siklosporin,Spironolakton)
Tip IV RTA
• EnsıkgörülenRTAtipi• Hafifmetabolik asidoz• Aldosteronun görevyapamamasısonucu→hiperkalemi (GFHazalmasıilekorele değildir)
• Hiperkalemi NH3→NH4 dönüşümünübozar,idrarasitleştirilemez.
• H+pompalarısağlamdır
Tip IV Renal Tübüler AsidozALDOSTERON EKSİKLİĞİ ALDOSTERON DİRENCİ
Addison hastalığı OD psödohipoaldosteronizm tip 1 (aldosteron res.)
Bilateral adrenalektomi OR psödohipoaldosteronizm tip 2 (ENaC)
Konjenital adrenalhiperplazi Tübülointerstisyel hastalık
ACEinhibitörleri Fetal alkolsendromu
Hiporeninemik hipoaldosteronizm Orakhücreli aneminefropatisi
Diyabetik nefropati Renal transplant; rejeksiyon, CNI
AIDSnefropatisi Obstrüktif nefropati
Gutnefropatisi Renal displazi
Tübülointerstisyel nefrit Analjezik nefropatisi
NSAİ ilaçlar Nefrokalsinozis / nefrolitiazis
β‐blokörler SLE
Kritikhastalıktahipoaldosteronizm Aldosteron reseptörüileetkileşenilaç:Spiranolakton
Heparin ENaC’ı inhibe edenilaçlar:Amilorid,trimetoprim,triamteren,pentamidin
Psödohipoaldosteronizm tip 2 (Gordon sendromu WNK1 ve WNK4 mut.)
Na‐K ATPase’ı inhibe edenilaçlar:Siklosporin,takrolimus
Tedavi:• Çoğunluklatedavigerektirmezler• Alttayatanbozukluğundüzeltilmesi• Potasyumdanfakirdiyet,potasyumtutucureçineler
• Aldosteron eksikveKBnormalise0.1mg/kgdozundafludrokortizon
• Kanbasıncıyüksekisetiazid/loop diüretiği
Tip IV RTA
RTATİPLERİProximal RTA Distal RTA Hiperkalemik RTA
Metabolik asidoz durumundaPlazma K N veya D N veya D Yüksekİdrar pH <5.5 >5.5 <5.5
NH4- atılımı N Düşük Düşük
fraksiyonel K atılımı N veya Y Yüksek Düşük
Ca atılımı Normal Artmış N veya D
Sitrat atılımı Normal Düşük Normal
Nefrokalsionosis Yok Sıklıkla Yok
Diğer tübüler defekt Sıklıkla Yok Yok
Kemik etkilenimi Genellikle + Nadir Yok
Alkali tedavi sonrasıFEHCO3- >%10-15 <%5 >%5-10
idrar-Kan PCO2 >20 mmHg <20 mmHg >20 mmHgJAmSocNephrology2002;13:2160‐2170
SONUÇ (NE ZAMAN DÜŞÜNELİM ? )
(DÜŞÜNÜRSEK NE YAPALIM ? )• Büyümegeriliği• Tekrarlayankusma• Anoreksia• Konstipasyon• Kasgüçsüzlüğü• Poliüri• Polidipsi• Tekrarlayandehidratasyon• Nefrolitiyazis/Nefrokalsinozis
KAN GAZI
İdrar pH
Kan, İdrar AG
SONUÇ (TİP AYRIMINI NASIL YAPALIM? )
• pRTA ≈Fanconi Sendromu–Fosfatüri,glikozüri.......
• dRTA Nefrokalsinozis,Taş–Hipositratüri,Hiperkalsiüri
• TipIV Hiperkalemi–Aldesteron yetersizliği
SONUÇ (NASIL TEDAVİ EDELİM ?)
• Asılnedenintedavisi• Anatedavi Alkalitedavi
–NaHCO3,KHCO3 veyasitrat• Proksimal RTA’da 10‐15mmol/kg• Distal RTA’da 2‐4mmol/kg
• Dvit• Na,Kdesteği• Yeterlisıvı
Başkaları yararınaiyi bir şey yapmakgörev değil, zevktir. Çünkü sizin sağlıkve mutluluğunuzuartırır.
Zoroaster