relevamiento de la conducta terapéutica lf avanzado al dx

Relevamiento de la conducta Relevamiento de la conducta terapéutica al momento del diagnóstico terapéutica al momento del diagnóstico

en el Linfoma Folicular Avanzado.en el Linfoma Folicular Avanzado.

Stemmelin G, Dragosky M, Vitriu A, Caffaro MJ, Pavlovsky Stemmelin G, Dragosky M, Vitriu A, Caffaro MJ, Pavlovsky A, Marquez M, Riveros D, Zoppegno L, Rivas MM, Garate A, Marquez M, Riveros D, Zoppegno L, Rivas MM, Garate G, Bendek G, Zerga M, Rodriguez A, Cerana S, Fernandez G, Bendek G, Zerga M, Rodriguez A, Cerana S, Fernandez D, Amoroso Copello M, Alfonso G, Canónico V, Gomez MS, D, Amoroso Copello M, Alfonso G, Canónico V, Gomez MS, Lanari E, D’Antonio C, Baglioni F, Prieto S, Palmer S, Gotta Lanari E, D’Antonio C, Baglioni F, Prieto S, Palmer S, Gotta D, Annetta I, Pavlovsky M, Tartas N.D, Annetta I, Pavlovsky M, Tartas N.

Sub-Comisión de Linfoma. Sub-Comisión de Linfoma. Blood 2014; 124 (21) poster #4408

Linfoma Folicular AvanzadoLinfoma Folicular AvanzadoSub-Comisión de LinfomaSub-Comisión de Linfoma

Instituciones:Instituciones:

• Inst. Oncología A. ROFFOInst. Oncología A. ROFFO• Htal Oncología MARIE CURIEHtal Oncología MARIE CURIE• Htal SAN MARTIN. La Plata.Htal SAN MARTIN. La Plata.• Sanatorio BRITANICO. Rosario.Sanatorio BRITANICO. Rosario.• Htal Univ. AUSTRALHtal Univ. AUSTRAL• Htal Nacional A. POSADASHtal Nacional A. POSADAS• Inst Hematología y Hemoterapia. San Inst Hematología y Hemoterapia. San

JuanJuan• Htal G. Rawson. San JuanHtal G. Rawson. San Juan• Htal Zenon Santillan. Tucumán.Htal Zenon Santillan. Tucumán.• Htal AlvarezHtal Alvarez

• Htal CHURRUCA-VISCAHtal CHURRUCA-VISCA• Sanatorio Modelo Burzaco.Sanatorio Modelo Burzaco.• Htal Español. Mendoza.Htal Español. Mendoza.• Sanatorio AMTASanatorio AMTA• Htal Vidal. Corrientes.Htal Vidal. Corrientes.• CEMICCEMIC• Inst. Alexander FlemingInst. Alexander Fleming• Htal AlemánHtal Alemán• FUNDALEUFUNDALEU• Academia Nacional de MedicinaAcademia Nacional de Medicina• Centro GallegoCentro Gallego• Inst. Oncol. Henry MooreInst. Oncol. Henry Moore• Htal Británico de Bs As.Htal Británico de Bs As.

Linfoma Folicular AvanzadoLinfoma Folicular Avanzado

• Las guías terapéuticas más invocadas (GELF, NCCN, GITMO, etc), basadas en diferentes trabajos realizados en la era pre-rituximab, recomiendan conducta expectante (W&W) para todo paciente que no cumple criterios de tratamiento.

• Los criterios de tratamiento más aplicados son los GELF.

Criterios GELFCriterios GELF1. Masa tumoral > 7 cm2. Más de 3 ganglios > 3 cm en diferentes áreas3. Derrame pleural/ascitis4. Síndrome compresivo5. Síntomas B6. Esplenomegalia > 16 cm7. Linfocitosis tumoral > 5000/mm3

8. Citopenias por infiltración de MO: - Hb < 11 gr/dl - Plts < 100.000/mm3

Relevamiento de la conducta terapéutica al momento Relevamiento de la conducta terapéutica al momento del diagnóstico en el Linfoma Folicular Avanzado.del diagnóstico en el Linfoma Folicular Avanzado.

Sub-Comisión de LinfomaSub-Comisión de Linfoma

HipótesisHipótesis

Existen diferencias sustanciales entre las Existen diferencias sustanciales entre las recomendaciones de las guías internacionales y recomendaciones de las guías internacionales y nacionales y la conducta médica en la “vida nacionales y la conducta médica en la “vida real”.real”.

Objetivos del estudio Objetivos del estudio

• Primario: Primario: Conocer la conducta terapéutica Conocer la conducta terapéutica en Argentina ante el diagnóstico de Linfoma en Argentina ante el diagnóstico de Linfoma Folicular Avanzado Folicular Avanzado

• Secundario: Secundario: Analizar la Sobrevida Libre de Analizar la Sobrevida Libre de Progresión y Sobrevida Global.Progresión y Sobrevida Global.

Material y Métodos:Material y Métodos:• Diseño de una grilla “ad hoc” difundida entre Diseño de una grilla “ad hoc” difundida entre

todos los socios de la SAH.todos los socios de la SAH.• Inclusión: ptes con LFA diagnosticados a partir Inclusión: ptes con LFA diagnosticados a partir

de 01/01/2006de 01/01/2006• Exclusión: ptes que no estaban en condiciones Exclusión: ptes que no estaban en condiciones

aptas para recibir tratamiento y ptes incluidos aptas para recibir tratamiento y ptes incluidos en ensayos clínicos.en ensayos clínicos.



Análisis Estadístico:Análisis Estadístico:• Se analizó la población según cumplimiento o Se analizó la población según cumplimiento o

no de los criterios GELFno de los criterios GELF• Los resultados fueron comparados con t-test Los resultados fueron comparados con t-test

no apareado, test de Fisher y las curvas de no apareado, test de Fisher y las curvas de Kaplan-Meier con log-rank test.Kaplan-Meier con log-rank test.



n: 305n: 305Centros: 23Centros: 23

ResultadosResultadosn 305

Edad al Dx 59 años (23-87)Sexo M 48% F 52%Grado OMS 1-2 : 90%

3a: 10% Estadio III: 39%

IV: 61%FLIPI Bajo: 22.7%

Intermedio: 34.5%Alto: 35.8%

Desconocido: 6%Instituciones Públicas: 35.5%

Privadas: 64.5%

Criterios GELFCriterios GELFDesconocido

2 ptes

61.6%(188)

37.7%(115)

SÍ

NO

Ptes con criterios GELF positivosPtes con criterios GELF positivos

n 188> 3 ganglios > 3 cm ≠ áreas 42%Tumor > 7 cm 40%Síntomas B 36%Derrame pleural/Ascitis 16%Síndrome compresivo 16%Citopenias 16%Esplenomegalia > 16cm 9%Linfocitosis tumoral > 5000/mm3 5%

InmunoQT vs W&W en InmunoQT vs W&W en TODATODA la la población (n: 305)población (n: 305)

89%(272)

11%(33)

InmunoQT

W&W

InmunoQT

W&W

74%

26%

InmunoQT vs W&W en los pacientes InmunoQT vs W&W en los pacientes sin criterios sin criterios GELF (n: 115)GELF (n: 115)

Motivo de tratamiento Motivo de tratamiento sinsin criterios criterios GELFGELF

Preferencia del Paciente

Convicción Médica

Otro

100%

Tipo de InmunoQTTipo de InmunoQT

R-CHOP

R-CVP

Otro: 5%

66%29%

n: 272

M e a n M e a n ±S E M e a n ±1 ,9 6 *S E R-CHOP R-CVP

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

Edad

Edad, según inmunoQTEdad, según inmunoQT

p: < 0.01

61.8 a

57.7 a

SÍ

NO

64%36%

Mantenimiento con RituximabMantenimiento con Rituximab

Características y evolución de los Características y evolución de los pacientes en el grupo pacientes en el grupo W&WW&W

n 33Edad 57.5 años Tto luego de W&W SÍ: 20 (60%)

NO: 13 (40%)Tiempo medio de seguimiento 17 mesesTiempo medio al Tto 18.5 meses (± 10.4, 1DS)Tratamiento R-CHOP: 11

R-CVP: 9Transformación LNH DCGB NO: 23 (70%)

SÍ: 5 (15%)No sabe: 5 (15%)

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 40 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

SLP de SLP de todostodos los ptes evaluables los ptes evaluablesn: 299

68 % a 3 años

meses

Tiempo medio de seguimiento: 36 meses

Sobrevida Global. Sobrevida Global. TodosTodos los ptes. los ptes.

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 40 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

meses

n: 305

95% a 3 años

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4

M e se s

0 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cum

ulative Proportion S

urviving

SIN criterios GELFCON criterios GELF

p: < 0.01

87% vs 61%3 años

SLP. GELF + SLP. GELF + vsvs GELF - GELF -

Sobrevida Global. GELF + Sobrevida Global. GELF + vsvs GELF - GELF -

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4

M e se s

0 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cum


urviving

SIN criterios GELFCON criterios GELF

p: NS

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4

M e se s

0 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cum


urviving

SLP. W&W vs inmunoQT en GELF-

Inmuno QT W&W

p: NS

OS. W&W vs inmunoQT en GELF-

0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4

M e se s

0 ,0

0 ,1

0 ,2

0 ,3

0 ,4

0 ,5

0 ,6

0 ,7

0 ,8

0 ,9

1 ,0

Cum


urviving

p: NS

Inmuno QT W&W

Conclusiones (1):Conclusiones (1): La bibliografía originada en países La bibliografía originada en países

desarrollados reporta que la mayoría de los desarrollados reporta que la mayoría de los LFA están al diagnóstico asintomáticos o con LFA están al diagnóstico asintomáticos o con baja masa tumoral. Sin embargo, en nuestra baja masa tumoral. Sin embargo, en nuestra casuística el casuística el 61.6% cumplían criterios GELF61.6% cumplían criterios GELF y y en la mayoría de los casos por tener masa en la mayoría de los casos por tener masa tumoral > 7 cm y/o >3 g > 3cm (criterios tumoral > 7 cm y/o >3 g > 3cm (criterios “Bulky”), hallazgo que probablemente se “Bulky”), hallazgo que probablemente se relacione a un problema vinculado al acceso relacione a un problema vinculado al acceso a la atención, más que a un diferente a la atención, más que a un diferente comportamiento biológico en nuestro medio.comportamiento biológico en nuestro medio.

Entre los ptes tratados, la INMUNO-QT fue Entre los ptes tratados, la INMUNO-QT fue ampliamente la 1ampliamente la 1rara opción. Otras alternativas, opción. Otras alternativas, como el R-monodroga, sólo han sido como el R-monodroga, sólo han sido excepcionalmente elegidas. Los esquemas más excepcionalmente elegidas. Los esquemas más utilizados fueron utilizados fueron R-CHOP y R-CVPR-CHOP y R-CVP, siendo la edad , siendo la edad el factor principal para la elección entre ambos. el factor principal para la elección entre ambos. Los esquemas basados en Fludarabina son Los esquemas basados en Fludarabina son actualmente poco utilizados y aún no se actualmente poco utilizados y aún no se evidencia un número significativo de ttos con evidencia un número significativo de ttos con Benda-R. La mayoría recibió Benda-R. La mayoría recibió R-MR-M, siendo esto , siendo esto más evidente a partir de la autorización por más evidente a partir de la autorización por ANMAT (2011).ANMAT (2011).

Conclusiones (2):Conclusiones (2):

Se destaca el hecho que la mayoría Se destaca el hecho que la mayoría (74%)(74%) de de la población GELF (-) recibió INMUNO-QT, en la población GELF (-) recibió INMUNO-QT, en oposición a las recomendaciones de las guías. oposición a las recomendaciones de las guías. En todos los casos se invocó En todos los casos se invocó ”Convicción ”Convicción médica” médica” como una causa de tratamiento.como una causa de tratamiento.


La SLP fue ampliamente mejor en los ptes La SLP fue ampliamente mejor en los ptes con baja masa tumoral (GELF-) comparados con baja masa tumoral (GELF-) comparados con el grupo GELF+, si bien no pudo con el grupo GELF+, si bien no pudo demostrarse ventajas en términos de OS.demostrarse ventajas en términos de OS.

El 60% de los ptes en el grupo W&W requirió El 60% de los ptes en el grupo W&W requirió tto con un seguimiento medio de 17 meses. tto con un seguimiento medio de 17 meses. Este grupo no mostró diferencias en términos Este grupo no mostró diferencias en términos de SLP y OS con los ptes tratados GELF (-).de SLP y OS con los ptes tratados GELF (-).


Un hallazgo no esperado fue el alto Un hallazgo no esperado fue el alto porcentaje de pacientes transformados porcentaje de pacientes transformados (15%) (15%) al momento del tratamiento en el grupo al momento del tratamiento en el grupo W&W.W&W.

Entendemos que Entendemos que la hipótesis la hipótesis de que la de que la conducta en la “vida real” difiere de las conducta en la “vida real” difiere de las recomendaciones de las guías recomendaciones de las guías fue fue demostradademostrada, en particular para los ptes sin , en particular para los ptes sin criterios GELF de tratamiento.criterios GELF de tratamiento.


GraciasGracias


relevamiento de la conducta terapéutica lf avanzado al dx

Health & Medicine