rehabilitación del hombro inestable

Rehabilitación del hombroinestable

T. Marc, D. Rifkin, T. Gaudin, J. Teissier

La articulación escapulohumeral necesita una gran movilidad para que sea posible laorientación de la mano en el espacio durante las actividades diarias o deportivas. Estagran movilidad necesita poca congruencia articular. La estabilidad está aseguradaprincipalmente por los sistemas capsuloligamentoso y tendinomuscular, es decir, esesencialmente dinámica, con ajustes permanentes en el transcurso de los movimientos y,sobre todo, en las situaciones de riesgo. Los ajustes dependen de las contraccionesmusculares, que se adaptan y varían según la posición del brazo en el espacio y lasfuerzas que reciben; esta regulación es posible gracias a un conjunto de fenómenos deretroalimentación y proalimentación, cuyo punto de partida son las aferenciaspropioceptivas procedentes de los mecanorreceptores. El rehabilitador que asiste a unpaciente afectado por una inestabilidad escapulohumeral debe basar su programa derehabilitación en los últimos adelantos en materia de conocimientos sobre la integraciónde las aferencias propioceptivas. La rehabilitación se organiza en distintas fases, concriterios de paso al nivel superior, con el objetivo de graduar bien la progresión y evitarcualquier riesgo de recidiva. La finalidad de la primera fase es normalizar la cinemáticapara recuperar las amplitudes normales sin dolor residual. En la segunda fase se intentamejorar la fuerza, la resistencia y el control neuromuscular del hombro. Aunque se tengala certeza de que el hombro ha recuperado una función acorde a las actividades de lavida diaria, en la fase 3 se busca la recuperación total de los parámetros precedentespara permitir al paciente afrontar las situaciones de riesgo. Por último, una fase dereanudación de las actividades permite al paciente retomar la práctica deportiva en sunivel de rendimiento anterior, sin aprensión y con absoluta seguridad. La rehabilitaciónde los hombros inestables es, en realidad, una rehabilitación de la estabilidad delhombro; por esta razón, el programa puede adaptarse a todas las inestabilidades,incluso a la rehabilitación postoperatoria.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rehabilitación; Hombro; Inestabilidad; Luxación; Propiocepción

Plan

¶ Introducción 1

¶ Nociones fundamentales 2Sistemas de contención 3Organización neuromotora de la estabilidad 4

¶ Rehabilitación 5Fase 1 6Fase 2 8Fase 3 11Fase 4 12Criterios de final de tratamiento 14Caso particular de las inestabilidades operadas 14

¶ Conclusión 14

■ IntroducciónEs común leer que un hombro debe ser móvil, indo-

loro y estable. Durante la primera exploración de unpaciente, el equipo médico se interesa básicamente por eldolor, el déficit de movilidad, la integridad de las estruc-turas anatómicas y la fuerza en el marco de la evaluaciónfuncional. Con todo, la experiencia demuestra que, hastacierto umbral, el dolor y la restricción de la movilidad,sobre todo ésta, se toleran relativamente bien. En cuantoal déficit de fuerza, pocos pacientes se quejan de ello.Además, en la mayoría de los casos, la rehabilitación y lostratamientos médicos y, algunas veces, la cirugía, permi-ten recuperar la movilidad sin dolor. En cambio, unasensación de inestabilidad o una auténtica inestabilidadpueden perturbar la función del hombro de forma consi-derable y, en algunos casos muy intensos, producir unaincapacidad total y dolorosa del miembro superior.

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1Kinesiterapia - Medicina física

La mayoría de las veces, este problema de inestabili-dad debe ser resuelto por el rehabilitador, dado que laindicación quirúrgica nunca se plantea como primeraelección. Además, a menudo se trata de pacientesjóvenes que aún no finalizaron su crecimiento, lo queobliga a diferir la estabilización quirúrgica. El trata-miento reposa entonces por completo en larehabilitación.

La frecuencia de hombros inestables ha aumentadoen las últimas décadas tras con la generalización de lasactividades lúdicas. El incremento de la práctica depor-tiva produce fatalmente un aumento de la micro y lamacrotraumatología por dos situaciones. La primera esla multiplicación de los ciclos en el hombro (proporcio-nal al número de horas de entrenamiento), que incre-menta de manera inevitable la inestabilidad pormicrotraumatismo. La segunda situación, causa deinestabilidad o de luxación, es la exposición física conimpactos cada vez más fuertes. Los traumatismos,secundarios a mayores absorciones de energía que lasobservadas hace algún tiempo, también generan lesio-nes anatómicas más intensas que las de antes.

Los traumatismos del hombro pueden abarcar desdeuna simple contusión del manguito de los rotadores(caída sobre el muñón del hombro) hasta una fractura,una luxación acromioclavicular o escapulohumeral. Estaúltima afecta al 1-2% de la población y representa el11% de los traumatismos del hombro. Su recidiva esfrecuente, sobre todo en las personas jóvenes. Es posibleque exista un factor constitucional, ya que en el 25% delos casos se encuentran antecedentes familiares [1, 2].

En cierto número de casos, evoluciona hacia la«curación» (recuperación de la movilidad, de la falta dedolor y de la estabilidad). En otros casos, avanza haciaun hombro inestable, a veces con luxaciones recidivan-tes. La presencia de una hiperlaxitud constitucionalnecesita, para que se tolere bien, un control neuromus-cular superior a lo normal. Cuando éste es ligeramenteinsuficiente (instauración progresiva o después de untraumatismo menor), la estabilidad del hombro puedeverse afectada y avanzar de forma gradual hacia laaparición de luxaciones, sin antecedentes de un trauma-tismo mayor desencadenante.

Aun cuando los factores de riesgo de este tipo deafección han sido bien definidos, la prevención primariasólo puede efectuarse en el marco de acciones de pre-vención en el ámbito deportivo. En cambio, debido aque la recidiva y la evolución hacia la cronicidad son lasprincipales complicaciones, la prevención secundaria apartir de la primera luxación es fundamental. La reha-bilitación de la inestabilidad del hombro en las primerasfases no sólo debe tener una intención curativa con elfin de restituir las amplitudes articulares normales sindolor, sino también un objetivo de prevención paraevitar las recidivas.

El tratamiento inicial, basado en la rehabilitación, seapoyó durante mucho tiempo en la tonificación delsubescapular: los resultados han demostrado que, en lospacientes menores de 25 años, la recidiva se producía enel 60-94% de los casos y en los de mayor edad, en el15% [3]. En las luxaciones recidivantes puede indicarseuna estabilización quirúrgica y, a continuación, variosmeses de rehabilitación. Los índices de recidivas sonbajos y la recuperación funcional, satisfactoria. Contodo, en un estudio de los resultados a medio plazoaparece un índice de complicaciones o de secuelas nadadesdeñable. En este sentido, tras la estabilización con untope osteoplástico, Mansat y Bellumore [4] han encon-trado un 33% de pacientes con dolores por movimien-tos forzados o con mayor fatiga. Estos resultados sonidénticos a los de Dejour [5]. Además, la evoluciónartrósica de la articulación escapulohumeral, al contrariode lo que puede pensarse, no se detiene por la cirugía.Buscayret et al [6] la observan en el 20% de los casos y

Mansat y Bellumore [4], en el 31%. La omartrosis seagrava con el tiempo y a veces necesita la implantaciónde una prótesis total (Figs. 1 y 2).

Los adelantos realizados en los 10 últimos años sobrela comprensión del concepto de estabilidad del hombro,a lo que se agrega un conocimiento más preciso de laslesiones que se desarrollan tras una luxación, han hechoavanzar los protocolos de rehabilitación, que no sólodeben permitir una recuperación funcional satisfactoriasino, sobre todo, tratar de disminuir las secuelas y lasevoluciones desfavorables.

Antes de estudiar en detalle la rehabilitación, sereseñarán los conceptos fundamentales de la elabora-ción y la adaptación de un protocolo para distintostipos de inestabilidades y de pacientes.

■ Nociones fundamentalesEl protocolo de la rehabilitación del hombro es

especialmente arduo desde el punto de vista funcional.En este sentido, debe producir una gran movilidad delmiembro superior (rango de movilidad de flexión/extensión de alrededor de 250° y de rotación de 180°)y, al mismo tiempo, proporcionar una base estable. Lasfuerzas son también sumamente elevadas porque lacompresión sobre la cavidad glenoidea puede llegar a ser

Figura 1. Omartrosis avanzada tras una estabilización contope osteoplástico.

Figura 2. Hemiartroplastia de hombro tras la evolución artró-sica de una inestabilidad escapulohumeral.

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2 Kinesiterapia - Medicina física

diez veces superior al peso del cuerpo. En la fase dearmado, la cabeza humeral soporta una fuerza de tras-lación anterior igual al 40% del peso del cuerpo y, alfinal del lanzamiento, la fuerza de distracción haciadelante es igual al 80% del peso del cuerpo [7].

El problema de la movilidad fue resuelto de unamanera sencilla y eficaz al repartirla en dos articulacio-nes (el 40% de la movilidad en la escapulotorácica y el60% en la escapulohumeral). Sin embargo, esta soluciónnecesita una buena estabilidad y una buena coordina-ción de la programación de las articulaciones señaladas.

El problema de la estabilidad depende de una relacióncompleja entre los factores de estabilidad activos ypasivos. Esta relación sólo puede mantenerse de formaeficiente gracias a las informaciones sensoriomotorasaferentes que se integran en distintos niveles del sistemanervioso central [8].

Sistemas de contención

Sistema de contención pasivo

Superficies articulares

Son poco congruentes. El rodete glenoideo aumentala superficie de contacto y, sobre todo, la profundidadde la cavidad glenoidea. Cumple la función de unajunta que permite mantener una presión intraarticularnegativa y el desarrollo de fuerzas cohesivas de lassuperficies articulares por capilaridad [9].

Sistema capsuloligamentoso

La cápsula articular presenta engrosamientos queforman los ligamentos glenohumeral y coracohumeral.El ligamento glenohumeral está formado por tres fascí-culos:• el fascículo superior previene el movimiento de

traslación inferior;• el fascículo medio limita la traslación anterior de la

cabeza humeral entre los 60-90° de abducción;• el fascículo inferior asegura la estabilización anterior

en rotación lateral con el brazo a 90° de abducción;es el único freno ligamentoso de la traslación anteriorpor encima de los 90° de abducción.El ligamento coracohumeral está compuesto por dos

fascículos:• un fascículo coracotroquiteriano que se estira en

flexión;• un fascículo coracotroquiniano que se estira en

extensión.

Presión negativa intraarticular

Constituye una fuerza de compresión de la cabezahumeral en la cavidad glenoidea [10].

Sistema de contención activoLa cocontracción de los estabilizadores activos del

hombro es primordial. Inman et al [11] fueron los prime-ros en hablar de esta cocontracción al describir dos paresde fuerza. Las contracciones del infraespinoso y delredondo menor compensan la contracción del subesca-pular, mientras que la contracción de la parte inferior delmanguito (infraespinoso, redondo menor y subescapular)compensa la contracción del deltoides. Estos pares defuerza hacen posible un centrado articular óptimo. Elmanguito de los rotadores cumple así una acción funda-mental de centrado de la cabeza en todas las amplitudesarticulares [12]. Además, su inserción común con lacápsula articular es un elemento dinámico esencial quepermite poner en tensión todo el sistema capsuloliga-mentoso [13, 14]. En modo estático, debe producir unacocontracción de todo el manguito de los rotadores; lacompresión se efectúa por una contracción concéntricade los músculos posteriores y excéntrica de los músculosanteriores del manguito de los rotadores.

Sin hablar de las lesiones que puede sufrir debido auna luxación [15], en los hombros inestables la funcióndel manguito suele estar alterada, aun cuando no seproduce una verdadera luxación. Kronberg et al [16]

pusieron de manifiesto un déficit de contractilidad enpersonas con hiperlaxitud. Warner et al [17] han obser-vado una disminución de la fuerza del manguito enpacientes con hombro inestable y Myers et al [18], unadisminución de su coactivación, a la vez que se mani-fiesta un aumento de la actividad compensadora delbíceps braquial y del pectoral mayor.

Para comprender el equilibrio dinámico escapulohu-meral, hay que separar los músculos en dos grupos: loscoaptadores y los que generan las fuerzas de traslación.Los primeros son los del manguito de los rotadores(subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondomenor). El segundo grupo comprende la porción largadel tríceps, la porción corta del bíceps, el coracobra-quial, el deltoides y el pectoral mayor. Lee et al [19] hanobservado que, con amplitudes medias, el supraespinosoy el subescapular producen más estabilidad dinámicaque todos los otros músculos. Con amplitudes extremas,la estabilidad máxima de la articulación es producidapor los músculos subescapular, infraespinoso y redondomenor. Además, Labriola et al [3] han demostrado que,si la actividad de los músculos infraespinoso, supraespi-noso y redondo menor se incrementa, la resultante delas fuerzas musculares aplicadas a la articulación se hacemenos anterior y, en consecuencia, la estabilidad gleno-humeral aumenta; en cambio, la resultante es másanterior si aumenta la actividad de los músculos deltoi-des y pectoral mayor, con lo cual disminuye la estabili-dad articular. La activación de músculos como elpectoral mayor dificulta el control de la resultante de lasfuerzas que actúan sobre la cavidad glenoidea. En estecaso, para que la cabeza se mantenga centrada en lasuperficie glenoidea, es necesario que la resultante de lasfuerzas que soporta pase por la superficie articular.Cuanto más paralela al cuerpo de la escápula es ladirección de los músculos, mayores son las fuerzas queorientan la resultante sobre la superficie articular.Cuanto más se aleja la dirección de los músculos delcuerpo de la escápula, más aumentan las fuerzas luxan-tes que se asemejan a las fuerzas extrínsecas luxantes(Figs. 3-5).

Contracción de los músculostoracohumerales

Resultante

Contracción de los músculosescapulohumerales

Figura 3. En reposo, la resultante de las fuerzas ejercidas porlos músculos pasa por el centro de la cavidad glenoidea.

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De forma global, la zona de seguridad se sitúa en unsector de 30° en torno a un eje ortogonal en el centrode la cavidad glenoidea.

Organización neuromotorade la estabilidad

En la estabilidad articular participan impulsos sensiti-vos que son enviados al sistema nervioso central, dondeinducen una respuesta motora eferente que estabiliza laarticulación. Todas estas informaciones sensitivas en suconjunto forman parte de la propiocepción.

Se distinguen tres formas de aplicar de manera cons-ciente o inconsciente estas informaciones sensitivas anivel articular [20]:• el sentido posicional es la capacidad para conocer la

orientación de una articulación en el espacio;• el sentido artrocinético es la capacidad para detectar

movimientos de bajas amplitudes articulares;

• la sensación de resistencia es la capacidad paracalcular la fuerza aplicada sobre una articulación.

Aferencias propioceptivasEstos impulsos sensitivos se originan en los mecano-

rreceptores presentes en los músculos, los tendones, lacápsula articular, los ligamentos y la piel [21, 22].

Mecanorreceptores articulares

Las estructuras capsuloligamentosas del hombrocontienen terminaciones nerviosas.

Los corpúsculos de Ruffini, de umbral bajo y adapta-ción lenta, son los más abundantes. Son estimulados,sobre todo, en las amplitudes extremas.

En los ligamentos glenohumerales, los corpúsculos dePacini son mayoría. Se los considera receptores deaceleración.

Dado que las estructuras capsuloligamentosas delhombro se distienden en las amplitudes medias, seconsidera que los mecanorreceptores presentes sólocontribuyen a la información propioceptiva en lasamplitudes extremas, es decir, cuando la deformación esmáxima [21, 23].

Órganos neurotendinosos de Golgi

Se sitúan en la unión tendinomuscular y son estimu-lados cuando el tendón se pone en tensión (por con-tracción muscular o por estiramiento). Informan alsistema nervioso central acerca de la posición de laarticulación y la tensión musculotendinosa. Tambiéndesempeñan una función de protección, pues su esti-mulación produce una relajación de los agonistas y unacontracción de los antagonistas por medio de la moto-neurona c.

Husos neuromusculares

Sensibles al estiramiento del músculo, son el punto departida del reflejo miotático. Tienen una inervacióndoble: sensitiva por las fibras 1a del grupo 2 y motorapor las motoneuronas c. Como están inervados por lamotoneurona c, cuya actividad está influida por losmecanorreceptores capsuloligamentosos y tendinomus-culares, y debido a que las fibras extrafusales estáninervadas por la motoneurona a, la sensibilidad de loshusos neuromusculares y la tonicidad muscular debenajustarse durante todo el movimiento en función dela longitud y de las variaciones de longitud delmúsculo [24].

Receptores cutáneos

Actúan de forma indirecta sobre la actividad de lamotoneurona c; de este modo modulan la sensibilidaddel huso neuromuscular [24].

Integración en el sistema nervioso centralLa programación de los 26 músculos, cuyos puntos de

inserción cambian de posición en el espacio en sus dosextremidades, es especialmente delicada. Esta programa-ción se efectúa por medio de la integración y delcontrol de los estímulos procedentes de los husosneuromusculares y de los receptores articulares ycutáneos.

La integración de estas aferencias propioceptivas en elsistema nervioso central permite la regulación del tonoy la sincronización de las contracciones musculares.Según Lephart y Henry, se distinguen tres niveles deintegración en el tratamiento de las informaciones [25].

A nivel medular

Hay respuestas motoras directas en forma de reflejos oesquemas motores elementales. Jerosch [26] ha demos-trado la presencia de un arco reflejo entre el sistemacapsuloligamentoso del hombro y el deltoides, el trape-cio, el pectoral mayor y los músculos del manguito de los

Figura 4. La contracción brusca del músculo pectoral mayoranterioriza la resultante de las distintas fuerzas musculares.

Figura 5. La cocontracción de los músculos del manguito delos rotadores lleva la resultante de las fuerzas musculares alcentro de la cavidad glenoidea.



rotadores. La deformación de la cápsula articular por unafuerza aplicada sobre la articulación provoca una contrac-ción refleja de estos músculos. Esta respuesta de latencialarga (100-516 mseg) no se ajusta a la actividad de lamotoneurona a y no basta para proteger la articulación.Estaría relacionada con la activación de las motoneuronasc que contribuyen a aumentar la sensibilidad de los husosneuromusculares y, por consiguiente, la tensión musculary el reflejo miotático [20, 26-28].

A nivel del tronco cerebralEs el nivel de integración de las aferencias proceden-

tes de los mecanorreceptores y de los centros visuales yvestibulares, con el fin de lograr un buen control delequilibrio y de la postura durante el movimiento [20, 29].

A nivel de la corteza cerebral y del cerebeloLa corteza sensorial es el sitio de la sensibilidad

propioceptiva consciente e inconsciente. En función delas informaciones que recibe y que intercambia con lacorteza motora, organiza y modula el esquema motor. Elcerebelo cumple una función de control de la actividadmotora, comparando el programa motor previsto con elque efectivamente se ha llevado a cabo [20, 28, 30].

Actividades anticipatoriasEl papel de una contracción previa del músculo y del

aumento de tonicidad resultante permite una respuestamás rápida en situaciones de estrés articular. Estapreactivación muscular puede ser aprendida, almace-nada y aprovechada nuevamente en el momento depreparación y ejecución de programas motoresulteriores [31].

Por tanto, entre los niveles mencionados hay relacio-nes, intercambios e interacciones.

Sin embargo, el huso neuromuscular es el punto departida fundamental de una actividad refleja estabiliza-dora de los músculos periarticulares. La doble influenciade las aferencias procedentes de los mecanorreceptoresy del control supraespinal aumentará, por incrementodel tono c, la sensibilidad del huso neuromuscular y,por consiguiente, la tensión muscular y el reflejomiotático: la respuesta frente al movimiento o lasfuerzas excesivas sobre la articulación será mucho máseficaz [24].

Control propioceptivo del hombro inestable

Influencia de las lesiones anatómicasRespecto a la luxación anteroinferior, Hintermann y

Gätcher [15], al hacer un inventario de la lesiones,observaron un 87% de rodetes desinsertados, un 79% delesiones de la cápsula anterior, un 68% de muescas deMalgaigne, un 55% de distensiones ligamentosas, un40% de lesiones del manguito y un 12% de lesiones delrodete glenoideo posterior. Además de la inestabilidadmecánica provocada por estas lesiones, se produce unadisminución de la estimulación de los mecanorrecepto-res capsuloligamentosos, quizá debida a una desaferen-tación provocada por las lesiones tisulares, pero tambiény con más probabilidad, a un aumento de la laxitudcapsuloligamentosa. La asociación de la inestabilidadmecánica debida a la distensión capsuloligamentosa ydel déficit propioceptivo se potencia, lo cual aumenta lainestabilidad articular [32-34].

La disminución de la estimulación de los mecanorre-ceptores también puede observarse en personas sinantecedentes de luxación. Al respecto, Blasier et al [35]

han demostrado una disminución del sentido artrociné-tico en personas con hiperlaxitud y sin episodios deluxación.

Influencia de la fatiga

Carpenter et al [36] han demostrado que después deuna serie de ejercicios destinados a provocar un estado

de fatiga, el sentido posicional se perturbaba y el umbralde detección del movimiento en las rotaciones medial ylateral subía un 73%. Esta observación fue confirmadapor Tripp et al [37] con un estudio similar en lanzadoresde béisbol, en los que detectaron una disminución de laprecisión de los lanzamientos y de la coordinación delmovimiento.

Pedersen et al [38] formularon una hipótesis respectoa esta perturbación propioceptiva debida a la fatiga;señalaron que el aumento de concentración de lassustancias intramusculares (ácido láctico, cloruro depotasio, serotonina) producidas por el metabolismoafectaría al huso neuromuscular en términos de trans-misión de información.

Otra explicación a este mecanismo sería que la repe-tición de movimientos y de ciclos en el hombro, modi-ficaría la viscoelasticidad y disminuiría la tensión de lasestructuras capsuloligamentosas, limitando de estemodo la estimulación de los mecanorreceptores [39, 40].

■ RehabilitaciónUno de los objetivos de la rehabilitación es tratar de

centrar la resultante de las fuerzas de los distintosgrupos musculares en la cavidad glenoidea.

La segunda etapa consiste en aumentar la fuerza decompresión de esta resultante.

La compensación consiste entonces en aumentar lafuerza de compresión generada por el manguito. Es elprincipio fundamental de la rehabilitación de la estabi-lidad, cualquiera que sea la dirección de la luxación: elfortalecimiento de los músculos coaptadores, que sonlos músculos del manguito de los rotadores, se persiguea lo largo del programa de rehabilitación, pero no debehacerse ningún trabajo específico en los músculos queaumentan la inestabilidad (sobre todo el pectoralmayor). El deltoides participa en la estabilidad enposición RE2 [41], por lo que el trabajo sobre éste debehacerse en la posición mencionada. En cuanto al bíceps,al contrario de lo que a veces se dice, no sería oportunoactivarlo, ya que sólo se opone a las traslaciones en lasposiciones bajas (elevación de 0-45°) [42]. Además, sucabeza corta es responsable de un efecto de elevacióntres veces mayor que el efecto de estabilización: esteefecto puede ser responsable de un descentrado superiorde la cabeza humeral, lo que causa una compresión delmanguito y, por consiguiente, una alteración de laestabilización.

Cuando se han superado las posibilidades de aumentoy de orientación de las fuerzas, hay que trabajar sobrela orientación de la escápula. Ogston y Ludewig [43] handemostrado que, en pacientes que presentan una ines-tabilidad multidireccional, la cinemática escapular estáalterada, más en particular con un aumento de lasagitalización de la escápula y una disminución de laamplitud en rotación (campanilla) lateral. El principiode rehabilitación es orientar la fosa glenoidea debajo dela resultante de las fuerzas, para que ésta siga pasandopor su superficie. Para esto, la escápula debe poderfrontalizarse y sagitalizarse con facilidad, lo cual necesitauna buena extensibilidad muscular (en especial, delpectoral mayor) y una buena contractilidad del serratoanterior. En ningún caso debe permitirse una rotación(campanilla) medial de la escápula, pues favorece lasubluxación inferior por relajación del ligamento gleno-humeral superior [44]. En consecuencia, debe proscribirsecualquier trabajo de los músculos depresores que hacendescender el muñón del hombro.

En la práctica, hay que adaptar este principio a lostipos de luxación y a las anomalías óseas, cuyo inven-tario ha sido realizado con precisión por Sirveaux etal [45]. Por ejemplo, en el caso de una displasia glenoideacongénita (exceso de retroversión), el aumento de lafuerza de compresión no es suficiente. Por tanto, en este



caso debe procurarse la sagitalización de la escápula (enel plano horizontal) para evitar el deslizamiento de lacabeza humeral hacia atrás, con la consiguienteluxación.

En el caso de una lesión de Bankart, el problema seinvierte. Por el contrario, hay que procurar la frontali-zación de la escápula para impedir que la cabeza hume-ral se desplace hacia la lesión con el movimiento deabducción horizontal (fase de armado).

Forman parte del programa de rehabilitación en todassus etapas la restauración de la propiocepción articular,del control neuromuscular y la mejora del sentidoartrocinético, del sentido posicional y de la sensación deresistencia [46].

El entrenamiento puede variar el reflejo de estira-miento por transformación del control supraespinal,pero también por adaptación a nivel medular [47]. Estamejora del control neuromuscular se relaciona con unaoptimización del reflejo de estiramiento, pero tambiéncon la elaboración a nivel central de esquemas motorescada vez más adaptados a las situaciones de estrésarticular.

Los principales métodos para mejorar la propiocep-ción son los ejercicios de estabilizaciones rítmicas, detracción-compresión, pliométricos [48] y de reproducciónde la posición de la articulación, pero también dereproducción de la fuerza [49].

Por último, al final del tratamiento debe hacerse untrabajo de resistencia, por un lado para retrasar laaparición de los efectos nefastos de la fatiga sobre elcontrol propioceptivo [36, 50] y, por otro lado, paramejorar las compensaciones (uso de las aferenciaspropioceptivas no afectadas por la fatiga).

A partir de estos conceptos básicos se ha desarrolladoun programa de rehabilitación en cuatro fases, en el quedeben respetarse algunos principios fundamentales:• minimizar los efectos de la inmovilización sobre el

músculo, la cápsula, los ligamentos y el cartílago;• no aplicar demasiadas fuerzas sobre los tejidos en

proceso de cicatrización;• respetar criterios precisos para el cambio de fase

durante el tratamiento;• adaptar el programa de rehabilitación a cada paciente

y a sus objetivos.Este programa puede aplicarse en tratamientos médi-

cos o quirúrgicos.La inmovilización varía según el tipo de tratamiento.

En caso de tratamiento médico, su duración varía entre3-6 semanas según los autores. Algunos como Itoï etal [51] recomiendan, en el caso de una luxación anterior,la inmovilización en rotación lateral. En el caso de unaluxación posterior, la inmovilización se hace de formacasi sistemática en rotación lateral.

Fase 1El objetivo es recuperar de forma progresiva y sin

dolor las amplitudes articulares, limitar la atrofiamuscular y disminuir la degeneración cartilaginosa.

La movilización pasiva precoz permite evitar unaproliferación anárquica de las fibras de colágeno ymecanizarlas, orientándolas de tal manera que resistanmejor las presiones. También permite evitar el deteriorodel cartílago, que podría terminar en la principalcomplicación: la artrosis. La movilización se efectúa ensectores angulares limitados por los principios deprotección ligamentosa. La aducción horizontal pone lacápsula posterior en tensión, mientras que a 45° deabducción los que se ponen en tensión son los ligamen-tos glenohumeral medio e inferior. En abducciónmáxima, la tensión predomina en el inferior. La técnicadebe desarrollarse hasta obtener una amplitud completaentre la sexta y la octava semana. Estas amplitudesdeben obtenerse sin forzar y con cuidado de que lalimitación no sea producto de las alteraciones de la

cinemática articular. En este caso, deben usarse lastécnicas de recuperación de amplitudes del método«concepto global del hombro» (CGH).

Maniobra de corrección de descentradospor el método CGH

Corrección del descentrado anterosuperior(recuperación de la flexión)

Esta disfunción corresponde a una traslación antero-superior anómala de la cabeza humeral en la cavidadglenoidea durante el movimiento de flexión. Se pone demanifiesto mediante una limitación de la flexión esca-pulohumeral en el plano sagital estricto.

Para corregir el descentrado anterosuperior, la fuerzadebe aplicarse hacia abajo, atrás y afuera. Hay quevisualizar bien el plano de la cavidad glenoidea por elque va a efectuarse el deslizamiento. Éste, en un planohorizontal, debe ser oblicuo hacia atrás y afuera.

Para efectuar la corrección, el kinesiterapeuta secoloca frente al paciente. La mano correctora contrala-teral se aplica sobre la cara anterosuperior de la cabezahumeral, con el pulgar en el surco deltopectoral. Elempuje, sobre todo con el borde radial del índice, lacomisura y el borde medial del pulgar, debe aplicarseentre el proceso coracoideo y el surco de la cabeza largadel bíceps braquial. El codo del paciente se sostiene pordebajo con la mano movilizadora homolateral. El brazose coloca a unos 45° (Fig. 6). Mientras la mano correc-tora aplica el empuje corrector hacia abajo, afuera yatrás, la mano movilizadora efectúa circunducciones deunos 20° y con 70° de rotación lateral. Este empujecorrector puede ser constante o variable. En este caso, elempuje se intensifica al elevar el brazo y disminuyedurante la extensión. El propósito de aumentar elempuje es contrarrestar la traslación anterosuperior de lacabeza humeral durante la elevación. La elección entrelos dos modos depende de la reactividad del paciente ydel estado de los músculos que rodean la articulaciónescapulohumeral. El modo alternativo se prefiere en laspersonas jóvenes con buen tono y poca inflamación. Amedida que la cabeza humeral se hace más posterior, elbrazo se coloca de forma gradual en aducción, paraluego volver a la posición de partida. Esta maniobra serepite varias veces.

La corrección se controla con la prueba en flexión yluego con la aducción horizontal pasiva de la articula-ción glenohumeral (cross arm) (Fig. 7). La amplitud deaducción horizontal fisiológica es de 135°.

Cuando la aducción escapulohumeral llega a 120°, elestiramiento del plano posterior (cápsula, tendones ymúsculos) se efectúa mediante una aducción horizontal;mientras tanto, el kinesiterapeuta mantiene la cabezahumeral en posición posterior para evitar una compre-sión del rodete glenoideo (Fig. 8).

Figura 6. Maniobra de co-rrección del descentradoanterosuperior.



En estos pacientes, que a menudo presentan unarelativa laxitud articular, es frecuente ganar 40° deaducción horizontal en una sesión. En cada sesión debeefectuarse un control y, si es necesario, repetirse lamaniobra.

Corrección del espín en rotación medial(recuperación de la abducción)

Esta disfunción corresponde a una rotación de lacabeza humeral sobre su eje vertical, sin desplazamientoanterior del punto de contacto glenoideo. Es un seudo-movimiento de rotación medial, durante el cual eldeslizamiento se efectúa solo, sin rodadura. Se mani-fiesta por un déficit de abducción escapulohumeral enel plano frontal estricto.

Para corregir esta disfunción, el kinesiterapeuta sesienta al lado del paciente y apoya la mano contralateralsobre el muñón del hombro, los dedos contra el bordeanterior de la clavícula y la eminencia tenar en la parteposterior de la cabeza humeral, justo debajo del ánguloposterior del acromion. Con la mano homolateralsostiene el antebrazo por su cara ventral, con el pulgara cuatro dedos debajo del epicóndilo, y coloca el codoen unos 30° de flexión. Con esta mano se imponenrotaciones mediales y laterales alternadas de formarítmica, tratando de obtener una perfecta relajación delpaciente. Con la mano correctora se imprime un ligeroempuje anterior sobre la cabeza, gracias a una contrac-ción de los interóseos, aprovechando el apoyo contrarioclavicular. Cuando los movimientos de rotación seefectúan con el paciente perfectamente relajado, lacorrección se consigue gracias a la aceleración de larotación medial y a un leve aumento del empujemediante la flexión de las metacarpofalángicas asociado

a una contracción de los músculos tenares. Esta acción,que se efectúa sobre la rotación medial, provoca unatraslación anterior de la cabeza humeral y restablece unarelación fisiológica de rodadura/deslizamiento (Fig. 9).

De inmediato se hace una prueba para verificar laeficacia de la corrección. La ganancia media en abduc-ción con la primera manipulación es de unos 25°.

Luego se efectúa una movilización pasiva en flexióny rotación, sin dejar de controlar el movimientocorrecto de la articulación escapulohumeral. El objetivode esta movilización es sincronizar la información deorigen capsular con la que procede de los músculosperiarticulares. Si los defectos cinemáticos se corrigenbien, las contracciones musculares anómalas desapare-cen con rapidez.

Recuperación de la movilidad escapulotorácica

La articulación acromioclavicular se moviliza ensentido anteroposterior si se ha detectado un déficit deésta, en comparación con el lado contralateral. Lamovilización se practica sosteniendo el cuarto lateral dela clavícula entre las pulpas de los dedos pulgar e índice(Fig. 10). Se moviliza igualmente la cintura escapularpara recuperar la movilidad de la escapulotorácica, concontracciones activas asistidas del trapecio inferior, paradar mayor amplitud al deslizamiento posteroinferior dela escápula (Fig. 11).

Si se observa un déficit de extensibilidad de losmúsculos toracohumerales (pectoral menor, pectoralmayor), se los debe relajar con técnicas de ganchos yhay que implementar un programa de estiramiento. Al

Figura 7. Prueba de cross arm para controlar el centradoarticular.

Figura 8. Estiramiento del plano escapulohumeral posterior.

Figura 9. Maniobra de corrección del espín en rotaciónmedial.

Figura 10. Movilización anteroposterior de la articulaciónacromioclavicular.



hacer los estiramientos, el brazo debe colocarse muy porencima del plano horizontal para proteger la parteanterior de la cápsula escapulohumeral. Desde el planohorizontal y por debajo del mismo, se distiende elintervalo de los rotadores y aumenta la inestabilidadanterior.

Si es difícil recuperar la rotación lateral, nunca hayque forzarla porque esto distiende el ligamento gleno-humeral inferior y aumenta la traslación anterior de lacabeza. A menudo esta limitación obedece a un efectode espín. Por tanto, para recuperar la rotación lateralhay que efectuar una maniobra de corrección del espín.Es común ver a pacientes, intervenidos quirúrgicamenteaños atrás, que presentan una rotación lateral limitaday que pueden recuperar 20° tras una sola manipulación.En este caso, la limitación era secundaria a una disfun-ción mecánica y no a una retracción capsular.

La estabilización y el centrado de la cabeza humerala partir de la acción del manguito son la clave de unabuena progresión, que evita la aparición de dolor acausa de una bursitis o una tendinopatía que agravaríala estabilidad articular.

Al comienzo de esta fase se efectúa una tonificaciónmediante corrientes excitomotoras. Nosotros estimula-mos el manguito y el deltoides.

En una segunda etapa, los músculos rotadores (man-guito) se solicitan a 0° de rotación en contracciónisométrica, con el fin de evitar la distensión capsular yel aumento de su viscoelasticidad debido a la repeticiónde movimientos con una amplitud demasiado grande(Figs. 12 y 13). El paciente debe practicar estos ejerciciosen la postura más perfecta posible (escápulas apretadas,

fijadores de la escápula en contracción) para obtener ymemorizar una contracción muscular en las mejorescondiciones.

El trabajo del sentido posicional en las amplitudesmedias se efectúa con el miembro superior contralateralen una posición determinada y solicitando al pacienteque reproduzca lo más exactamente posible la posicióncon el miembro lesionado. Los ejercicios, practicado conamplitudes medias, permiten estimular los mecanorre-ceptores musculotendinosos. En progresión, se efectúanen una posición cada vez más alta y en situación deestrés articular para estimular los receptorescapsuloligamentosos.

La prueba de paso de la fase 1 a la fase 2 consiste enobtener:• una amplitud articular completa indolora;• muy poco dolor en la exploración física;• músculos rotadores y flexores con una puntuación

de 4.

Fase 2El objetivo es mejorar la fuerza, la resistencia y el

control neuromuscular del hombro. Hay que prestar unaatención muy especial a la articulación escapulotorácica.De forma manual, se efectúan ejercicios de estabiliza-ción isométrica y dinámica de la escápula. En progre-sión, se indican empujes con apoyo facial de formagradual (pared → mesa → suelo) con el fin de reclutaral máximo el serrato anterior [52], haciendo variar larotación del brazo para solicitar de un modo distinto laarticulación escapulohumeral.

La articulación escapulotorácica se trabaja también enposición sentada al borde de la mesa: el paciente colocalas manos en el borde y se despega del plano de lamesa. En esta posición, tratará de horizontalizar el dorsogirando en torno al eje biescapular. Este ejercicio hacetrabajar especialmente los fijadores de la escápula, elserrato anterior y los músculos escapulohumerales.

El trabajo de los músculos escapulohumerales conti-núa con el aumento del trabajo isotónico, que debemantenerse en intensidad submáxima. Este tipo detrabajo corresponde a la función más frecuente delhombro. Los músculos del manguito se trabajan enton-ces contra una resistencia mayor que en la primera fasey manteniendo la postura al final del movimiento, paramejorar el control de la cabeza humeral. Al final de lafase, el manguito se trabaja en recorrido externo paraproducir una fuerza máxima de compresión, tal comorecomiendan Warner et al [53].

Los «grandes músculos motores» no deben trabajarseen modo analítico, para evitar el desarrollo de lasfuerzas luxantes (anterior para el pectoral mayor y

Figura 11. Contracción activa asistida del trapecio inferior.

Figura 12. Fortalecimiento isométrico de los rotadores esca-pulohumerales laterales.

Figura 13. Fortalecimiento isométrico de los rotadores esca-pulohumerales mediales.



posterior para el dorsal ancho), sino de forma sinérgicacon los músculos del manguito de los rotadores. Lassolicitaciones se efectúan con resistencias cada vezmayores (de 2,5 a 5 kg). Al comienzo se indican dosseries de diez ejercicios; la progresión finaliza con cincoseries de diez ejercicios.

Entre cada ejercicio, el paciente efectúa algunosmovimientos pendulares con el fin de relajar la muscu-latura y poner el húmero en abducción para mejorar lavascularización del manguito (esto no debe afectar a lacoaptación de la cabeza humeral).

El sentido posicional se analiza con un dispositivoespecial compuesto por un sensor de movimientos que,cuando se coloca en un miembro, permite registrar eldesplazamiento angular de éste (Fig. 14). El protocoloconsiste en colocar el miembro en una posición dada y,al recuperar al estado de reposo, indicarle al paciente

que encuentre la posición inicial de la forma másprecisa posible. El registro permite calcular el errorcometido en grados (Fig. 15). El paciente puede repro-ducir el ejercicio tantas veces como sea necesario parapermitirle entrar en el margen de error aceptable (±5°).Este trabajo también puede hacerse en R2 y R3, con ysin control visual y en situación de fatiga. Es necesarioque el paciente mejore en esta condición en la que suarticulación se encuentra en una situación de riesgo,pues el control neuromuscular está disminuido. Estosejercicios, practicados con amplitudes medias, estimulanlos mecanorreceptores musculotendinosos. En progre-sión, se efectúan en una posición cada vez más alta y encondiciones de estrés articular con el fin de estimularlos receptores capsuloligamentosos.

La reproducción de fuerza, que forma parte de laorganización propioceptiva, puede trabajarse de modoeficaz con el dispositivo Huber.

La calibración de la máquina al principio del ejerciciodetermina la fuerza que debe reproducirse en todas lasseries. La retroalimentación visual permite que elpaciente controle la intensidad de la fuerza. El trabajocomienza a 90° de elevación, ejerciendo una fuerzafiable y sin perturbar el medio externo (disco y columnafija) (Fig. 16).

El uso de barras flexibles permite efectuar un trabajomuscular estático que aumenta la fuerza de compresiónen la cavidad glenoidea. Además, el trabajo isométricodisminuye el riesgo, siempre posible, de una inflama-ción en estos hombros que a menudo presentan descen-trados aleatorios (microinestabilidad) antes de laestabilización completa.

Figura 14. Dispositivo de registro del desplazamiento angulardel miembro superior. El sensor se coloca en la muñeca y permiteregistrar la amplitud de rotación en R2.

50°40°30°20°10°

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo

Tiempo

5°10°15°20°25°30°35°

10°

20°

30°

40°

50°

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo

Tiempo

30°25°20°15°10°

5°

Propiocepción en rotación interna 2

Propiocepción en rotación externa 2

Propiocepción en rotación externa 2

Propiocepción en rotación interna 2

Rotación externa 2

Rotación interna 2

Rotación externa 2

Rotación interna 2

--> Referencia --> Ida--> Vuelta




39°

6°

4°

-26°49°

+2°

+3°+5°

29°

58°14°

0°Ángulo

Ángulo

Ángulo

Ángulo

Figura 15. Ejemplo de los datos recogidos con un registro en posición R2.

.



El dispositivo es una barra flexible de 1,5 m cuyosextremos están lastrados con pesos metálicos quepermiten aumentar la inercia. El ejercicio consiste enprovocar una oscilación de la barra y mantenerla conmovimientos de muy baja amplitud. Estos micromovi-mientos necesitan un trabajo casi estático en posiciónde bloqueo de la región escapular.

Este ejercicio debe efectuarse con la precaución demantener una postura correcta (escápulas apretadas ybien adosadas contra el tórax con los distintosfijadores).

Con el fin de mantener la oscilación, el paciente debecoordinar sus movimientos con los de la barra flexible.Esto necesita un buen nivel de organización motorapara producir impulsiones coordinadas en el momentoadecuado. Este imperativo cualitativo de aferenciaspropioceptivas permite, además de efectuar un trabajomuscular, solicitar los receptores articulares yneurotendinosos.

En progresión, el paciente trabaja primero en el planode la escápula (Fig. 17), después en el plano frontal y,por último, en abducción y rotación lateral o medial(Fig. 18).

Con el fin de lograr una mayor estimulación de losmúsculos del manguito de los rotadores, las oscilacio-nes, que al principio son anteroposteriores, luego sehacen laterales (Fig. 19). La última fase consiste enindicarle al paciente que de la posición con el codopegado al cuerpo pase a la posición R2, siempre mante-niendo la vibración. Con frecuencia se observa un sectorangular en el que la vibración no puede mantenerse.Esta laguna se corrige de forma gradual con elentrenamiento.

Se efectúa una búsqueda de trabajo en doble labor,con los ojos cerrados, apoyo sobre un solo pie o enplano inestable. Esto permite solicitar de manera pro-gresiva los distintos niveles de integración de las aferen-cias propioceptivas.

El trabajo específico de «antiluxación» comienzadurante la fase 2. Consiste en ejercer, por medio delhúmero, una descoaptación de la cabeza humeral paraobtener una respuesta refleja de los coaptadores. Esteejercicio permite aumentar la fuerza de los músculoscoaptadores del manguito de los rotadores y del deltoi-des en posición R2 (en la que es estabilizador) y trabajarel control propioceptivo de la cabeza humeral.

La fuerza debe situarse en el eje del húmero paraevitar la contracción de los músculos toracohumerales,como el pectoral mayor, que producen un factor deter-minante de luxación (Fig. 20). Estos ejercicios se efec-túan en posición sentada, con el húmero en el plano dela escápula y a 80° de abducción. El paciente debepermanecer inmóvil, como «una estatua de mármol»,sin que se produzca ningún movimiento de las articu-laciones del hombro. En general, la progresión en laprimera sesión es rápida.

Figura 16. Ejercicios de reproducción de fuerza a 90° deelevación con el dispositivo Huber.

Figura 17. Oscilaciones anteroposteriores en el plano de laescápula con una barra flexible.

Figura 18. Trabajo con una barra flexible en posición R3.

Figura 19. Oscilaciones laterales con una barra flexible.



Después de las tracciones siempre se efectúan com-presiones en el eje. Las tracciones y compresionespueden encadenarse con bastante rapidez. El terapeutadebe colocar una mano sobre la articulación escapulo-humeral para controlar cualquier inicio de luxación.Dado que los ejercicios pronto se hacen muy intensos,deben ser breves (10-15 segundos).

La progresión alcanza una resistencia máxima,haciendo variar la amplitud escapulohumeral hasta unasituación de riesgo. Los pacientes programan así susistema motor con el fin de conservar la resultante de

las fuerzas en la cavidad glenoidea. Al final de laprogresión, puede agregarse un factor determinante detraslación hacia delante o hacia atrás de forma brusca(Figs. 21 y 22).

Puesto que los receptores articulares están afectadospor el traumatismo, el kinesiterapeuta debe mantenersemuy alerta mientras se efectúan los ejercicios, ya queéstos alcanzan rápidamente el límite de la luxación.

La prueba de paso a la fase 3 consiste en obtener:• movilidad completa sin dolor;• ausencia completa de dolor en la exploración física.

Fase 3Debe permitir la recuperación total de la fuerza, de la

resistencia y de la potencia, con un control neuromus-cular óptimo que posibilite la reanudación de lasactividades.

Esta fase es absolutamente indispensable, aun si elhombro parece haber recuperado toda su función paralas actividades diarias. Una interrupción antes de estafase expone al paciente a sufrir dolores o una recidiva.

Durante esta fase deben practicarse ejercicios a granvelocidad y con alta energía, en modalidad excéntrica yen diagonal.

El trabajo pliométrico se inicia con el fin de orientarde forma progresiva el tratamiento para perfeccionar yrecuperar al máximo el control propioceptivo. Al res-pecto, los beneficios del trabajo pliométrico son nume-rosos. Por una parte, permite recrear, durante las

Figura 20. Contracción del pectoral mayor.

Figura 21. Ejercicios de compresión-tracción con variación de la posición hu-meral y añadido de un empujedesestabilizante.

Figura 22. Ejercicios de compresión-tracción en posición R3.



actividades deportivas, la contracción excéntrica-concéntrica que se ha recuperado. Por otra parte, larepetición de los ejercicios optimiza la adaptaciónmedular y la recuperación del control supraespinal. Porúltimo, mejora el sentido posicional y artrocinético [48].

Se hacen lanzamientos de balón lastrado en untrampolín con recuperación del balón en posición R1 oR2 (Fig. 23). La progresión consiste en variar la veloci-dad, la posición del paciente, el peso del balón y elapoyo (sobre uno o ambos pies). Este trabajo puedeefectuarse primero en posición R1 y después en R2. Enesta última posición hay que evitar una rotación lateralsuperior a 90°, tratando de conservar una aducciónhorizontal positiva para no distender las estructurascapsuloligamentosas anteriores.

Los movimientos contra una resistencia elástica seefectúan primero en el sentido del armado y después enel del lanzamiento, con velocidad y resistencia crecien-tes. El movimiento incluye interrupciones con el fin demejorar el trabajo de estabilización. Estos movimientosdeben efectuarse a velocidades elevadas, equivalentes alas de la mayoría de las actividades deportivas (Figs.24 y 25).

También hay que hacer un trabajo con apoyo facial,los pies apoyados en el suelo y apoyo manual en eltrampolín. El paciente rebota sobre dos manos y luegosobre una sola mano, con apoyo facial y lateral (Figs.26 y 27).

Estos ejercicios siempre deben practicarse después decalentamiento.

Las rotaciones rápidas con pesas hacen trabajar todala cadena muscular: pies-hombro-mano (Fig. 28). Elmismo tipo de ejercicio se practica en flexión-extensiónalternada.

Los ejercicios con apoyo facial, las piernas sobre unbalón o sostenidas por el terapeuta para inducir deses-tabilizaciones (Fig. 29), se practican primero con dosmanos y luego con una sola mano.

El trabajo de reproducción de fuerza con dispositivoHuber, iniciado en la fase 2, progresa con ejercicios a

120° de elevación y mayor resistencia (Fig. 30). El discoy la columna se usan en modo móvil con amplitudescada vez mayores para aumentar la estimulación delsegundo nivel de integración del sistema nerviosocentral (tronco cerebral y cerebelo). En progresión, losejercicios de presión y tracción se alternan y las seriesson cada vez más largas con el fin de mejorar laresistencia.

La prueba de paso de la fase 3 a la fase 4 consiste enobtener:• movilidad completa sin dolor;• ausencia de dolor en la exploración física;• una fuerza y una resistencia correspondientes a las

necesidades funcionales del paciente.

Fase 4Esta fase, superflua para las personas sedentarias, es

fundamental para el deportista. El objetivo es la recupe-ración de todas las actividades deportivas al nivel anteriorde rendimiento y con la máxima seguridad. El pacienteseguirá con un programa de autorrehabilitación, amenudo como parte de la preparación física, intercaladocon controles a cargo del kinesiterapeuta, el cual debeorganizar la reanudación de las actividades junto con elentrenador y el preparador físico. Esta etapa puede ser

Figura 23. Ejercicios pliométricos con trampolín y balónlastrado.

Figura 24. Fortalecimiento de los rotadores laterales en R2.

Figura 25. Fortalecimiento de los rotadores mediales en R2.

Figura 26. Trabajo en trampolín con apoyo bimanual.



relativamente precoz si no es necesario usar el hombro.Para esto, es fundamental conocer bien los movimientosque han de efectuarse. Hay que tener en cuenta lasvariaciones técnicas entre un deportista y otro o lassituaciones de competencia que pueden modificar unmovimiento. Por ejemplo, en el tenis, hay diferenciasnotables entre los distintos tipos de servicios y el remate.En balonvolea, el trabajo de bloqueo es más peligroso queel servicio o el remate. En natación, la brazada de espaldao el estilo mariposa son mucho más agresivos que elestilo libre. Por lo general, al deportista se le recomiendareanudar la actividad en forma solitaria para no some-terlo a la mirada del otro ni encontrarse en una situaciónde juego que le exija superar el ritmo aconsejado. Para losdeportes de lanzamiento, el trabajo en la pared permitecumplir estas condiciones al concentrarse en las sensacio-nes de calidad en el lanzamiento o el golpe. En general,el programa de preparación debe adaptarse para suprimirtodos los ejercicios nocivos para la estabilidad del hom-bro, el cartílago (presión excesiva) o el manguito. En estesentido, es frecuente ver a pacientes que, al reanudar laactividad deportiva, sufren dolores subacromiales genera-dos por una musculación inadecuada o por defectos decinemática. Los últimos pueden detectarse con facilidadmediante el C-Test [54], que el paciente debe aprender ahacer para advertir posibles disfunciones, pues éstas

deben ser corregidas lo más pronto posible por el kinesi-terapeuta. El trabajo de los músculos pectorales en mododesarrollo-acostado o mariposa debe proscribirse. Elestiramiento de estos músculos, si es necesario, se efectúaen posición alta para proteger la cápsula y la parteanterior del manguito. El ejercicio de estiramiento, amenudo practicado por los deportistas y que consiste enatrapar las manos detrás de la espalda debe suprimirse, aligual que el trabajo en hiperextensión. En todos los casos,el principio es regular el aumento de las tensiones sobreel colágeno para permitir la recuperación progresiva de laresistencia de las estructuras capsuloligamentosas debili-tadas por la inmovilización [55].

Figura 27. Trabajo en trampolín, apo-yado sobre una sola mano, con variaciónde la rotación humeral y de la posición delpaciente.

Figura 28. Ejercicios de rotaciones rápidas con pesas.

Figura 29. Apoyos faciales asociados a desestabilizacionesprovocadas por el terapeuta.



En algunos casos (deportes de contacto), la actividaddeportiva puede reanudarse bajo la protección de unaortesis que limite los movimientos de elevación [56]

(Fig. 31).

Criterios de final de tratamientoUna de las claves del éxito del tratamiento funcional

es la mejora y la restitución del control propioceptivode la articulación escapulohumeral. Sin embargo, nohay métodos validados para «medirlos». En la prácticase revelan tres criterios que resultan fiables y reproduci-bles, por lo cual se integran en las evaluaciones kinesi-terapéuticas que se efectúan durante la rehabilitación:• la prueba de aprehensión;• la sensación de inestabilidad que el paciente experi-

menta en sus actividades diarias y deportivas, que sedetermina con una escala visual analógica;

• la puntuación obtenida por el paciente en un mismoejercicio de reproducción de fuerza con el dispositivoHuber.

Si uno de estos tres criterios no se cumple, puedepensarse que el hombro presenta un riesgo considerablede recidiva.

Caso particular de las inestabilidadesoperadas

Este programa de rehabilitación de las inestabilidadesdel hombro puede adaptarse a los pacientes operadosdel hombro.

En este caso, hay que tener en cuenta el tipo deintervención y los plazos de cicatrización.

Según los equipos médicos, los períodos de inmovili-zación pueden variar, pero, en la mayoría de los casos,la conducta práctica puede resumirse en una inmovili-zación postoperatoria con el codo pegado al cuerpodurante 3 semanas antes de empezar la rehabilitación.

De forma global, la solidez definitiva de los procedi-mientos quirúrgicos se adquiere tras un período de3 meses.

Así, la primera fase del programa comienza al cesar lainmovilización. Debe ser infradolorosa y permitir larecuperación de las amplitudes articulares y una fuerzasubnormal.

La recuperación de la movilidad, sobre todo enrotación lateral, debe ser sumamente progresiva. Alrespecto, la curva ascendente de la restitución de laelasticidad capsuloligamentosa y tisular debe ser capazde superponerse a la de la mejora del control propio-ceptivo y de la fuerza muscular.

La fase 2 puede empezar a partir de la octava semana.La práctica de los ejercicios debe ser siempre infradolo-rosa. En esta fase no se trabaja con barras flexiblesporque las vibraciones generadas por el dispositivo noson compatibles con la posible presencia de material deosteosíntesis (atornillado de tope coracoideo).

A partir del tercer mes pueden comenzar las fases 3 y4, previo acuerdo con el cirujano, con el fin de optimi-zar los resultados y permitir la reanudación de lasactividades deportivas y recreativas.

■ ConclusiónLa inestabilidad escapulohumeral es frecuente y sus

manifestaciones se extienden desde la simple molestiahasta las incapacidades graves. La seriedad del problemareside en que, en general, afecta a las articulaciones depersonas jóvenes que tienen una esperanza de vidaelevada. La complicación principal es la recidiva. Poreso, el tratamiento de rehabilitación debe efectuarse apartir de la primera luxación. Con el fin de que elpaciente reanude sus actividades lo más pronto posibley en las mejores condiciones, el terapeuta debe contarcon los conocimientos relativos al concepto de estabili-dad del hombro, que incluyen desde la biomecánica deesta articulación hasta su organización neuromotora.Los conocimientos fundamentales sobre la estabilidad yla inestabilidad han crecido de forma exponencial en losúltimos años, lo que ha permitido elaborar un protocoloque deja poco espacio a los aspectos aleatorios. Larehabilitación debe seguir una progresión estricta parasolicitar de forma gradual todas las estructuras tisularesy los niveles de organización central. La rehabilitaciónse organiza en cuatro fases sucesivas; el paso de una fasea otra sólo se autoriza cuando el paciente responde acriterios bien precisos.

No debe tolerarse ninguna rigidez sectorial, pues estosería indicio de una disfunción articular que, a largoplazo, puede inducir el desarrollo de artrosis. La aplica-ción del protocolo de cuatro fases a la rehabilitaciónpostoperatoria se ajusta a los intervalos que impone lapropia técnica quirúrgica utilizada.

Figura 30. Trabajo de reproducción de fuerza en elevación.

Figura 31. Ortesis de restricción de los movimientos deelevación.



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T. Marc ([email protected]).D. Rifkin.Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France.

T. Gaudin.Centre de rééducation ORTHOSPORT, 202, avenue des moulins, 34080, Montpellier, France.

J. Teissier.Centre de rééducation spécialisée, 15, avenue du Professeur-Grasset, 34090 Montpellier, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marc T., Rifkin D., Gaudin T., Teissier J. Rééducation del’épaule instable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-209-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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