fractura de hombro, lesión de hombro, operación de hombro
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Fractura Húmero Proximal
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Dr. Cortez Soto, José AlbertoHNERMJULIO 2015
OBJETIVOS•CONOCER LA ANATOMIA•METODOS DIAGNOSTICOS•CLASIFICACION•TRATAMIENTO CONSERVADOR Y
QUIRURGICO•CASO CLINICO
• 5% de todas las fracturas
• 45% de fracturas humerales.
• Solo 20% son qx.• Población anciana• Mujeres : 2/1• Aumentara en 50%
en 2030.
Epidemiología
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg
12:641-649, 2003
Anatomía• Hombro: enartrosis, 3
articulaciones verdaderas y 3 falsas
• Cavidad glenoidea: cubre 25% cabeza humeral
• Estabilizadores: Mr, Ligamento, Cápsula
• 4 segmentos (Neer) : Cabeza, Troquiter, Troquín, Diáfisis húmero.
• Vascularización: A. circunflejas, A. arqueada.
• Nervio Axilar.
• Fuerzas sobre los segmentos: Troquiter (Atrás y arriba). Troquín (Medialmente),Diáfisis (Medialmente), Epífisis Prox.(Abducción).
Rockwood CA, Green DP: Fractures in Adults, 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Cuadrilatero de Velpau: nervio circunflejo y arteria circunfleja posteriorTriangulo Avelino Gutierrez: nervio radial y arteria humeral profunda
Los patrones de fractura de acuerdo a la inserción de los tendones del mr
- La cabeza humeral 37 a 57 mm diámetro- Angulacion de 130 a 150 grados- Retroversion 29 grados (10 a 55 )- La parte mas alta de cabeza humeral en relación a troquiter es de 8 mm
Matsen 3rd FA, Rockwood Jr CA, Wirth MA, et al: Glenohumeral arthritis and its management. In: Rockwood Jr CA, Matsen 3rd FA, Wirth MA, Lippitt SB, ed. The Shoulder, 3rd ed.. Philadelphia: WB Saunders; 2004:879-1008.
Fuerza musculares deformantes
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PREDICTORES DE ISQUEMIA DE CABEZA HUMERAL
1. EXTENSION METAFISIARIA DE LA CABEZA < 8 MM
2. DISRUPCION DE LA BISAGRA 2 mm - isquemia
3. PATRON DE FRACTURA CUELLO ANATOMICO.
PREDICTORS OF THE HUMERAL HEAD ISCHEMIA AFTER INTRACAPSULAR FRACTURE OF THEPROXIMAL HUMERUS. HERTEL Y col. JSES 2004
Calcar corto (menos de 8 mm), disrupción de la bisagra y fractura de cuello anatómico da 97% de isquemia cabeza humeral.
DIAGNOSTICO•1. RAYOS X. Serie traumática
Proyección axilar convencional o velpeau Desplazamiento: Si > 1cm o Angulación > 45°
•2. Tomografía: Afectación articular•3. Resonancia Magnética: Manguito
rotador
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg
12:641-649, 2003
Estudio Radiográfico AP VERDADERA
Lateral al plano escapularPERFIL DE ESCAPULA
INCIDENCIA AXILAR
Modified from Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD: Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1065.)
TOMOGRAFIA. En casos en que la radiografía es insuficiente
CLASIFICACION
•KOCHER, según localización, 1896•CODMAN, patrón de fractura, identifico
los cuatro fragmentos, 1934• CLASIFICACION AO. Se baso en
compromiso articular, localización, y soporte vascular.
•NEER, 1970, uso los patrones de fractura asociado entre si, con lesión vascular.
Clasificación AO/ASIFEnfasis en aporte vascular
Necrosis A 2 fragmentos Extrarticular raraB 3 Fragmentos Intracapsular bajaC 4 Fragmentos Intracapsular alta
Intraarticular
Cada Tipo se divide en Grupos y Subgrupos
Clasificación AO
Fracturas extra articulares unifocales Tipo A
Fracturas bifocales Tipo B
Fracturas articulares Tipo C
Clasificación de Neer - Simple - Se basa en 4 potenciales f
- Considera la disrupción del mango rotador e inserciones capsulares
Se debe evaluar el número de fragmentos y su
desplazamiento ( 1cm o angulación > 45 Gr.)
Adapted from Neer CS: Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 52:1077-1089, 1970.)
Si no cumplen este criterio la fractura se considerara mínimamente desplazada aunque este envuelto múltiples segmentos.
•Quinto fragmento
TRATAMIENTO CONSERVADOR• Mayoría de fracturas son minimamente
desplazadas y su tratamiento es conservador, se recomienda cabestrillo por dos semanas, seguido de movimientos pendulares
• Tomar rx para monitorizar el desplazamiento o angulación, por la 6 semana movimientos con ligera resistencia es apropiado.
• El gold estándar del tratamiento conservador o quirúrgico es reestablecer el rango de movimiento libre de dolor
From Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD: Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1069.)
Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general
Tracción Aducción Reducción y relajamiento
Tratamiento ortopédico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTOToma de decisiones:Factores de la fractura: 1. severidad de la lesión ósea (numero de partes y desplazamiento)2. Vascularidad de la cabeza3. Integridad del manguito de los rotadores
Factores del paciente:1. Necesidades funcionales2. Comorbilidades/
lesionadas asociadas3. Grado de osteoporosisAdapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part
proximal humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-382, 2000
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-382, 2000
INDICACIONES QUIRURGICASDesplazamiento mayor a 1 cm o angulación mayor a 45 grados.
En troquiter es 5 mm en pacientes activos.
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg
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PLACAS CONVENCIONALES INDICACIONESFx.EN 2 PARTES (C.Q).Fx. EN 3 PARTES (MULTIFRAGMENT.)
ABORDAJE DELTOPECTORAL
PAC. JOVENES
BISAGRA MEDIAL INTACTA
ADECUADA CORTICAL D. (>4 mm)
NO COMMINUCION METAFISIS
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• PLACAS DE ANGULO FIJO CON TORNILLOS BLOQUEADOS.
• ESTABILIDAD ANGULAR Y AXIAL.
• MEJOR AGARRE EPECIALMENTE EN HUESO OSTEOPOROTICO.
• PERMITE TECNICA MINIMAMENTE INVASIVA Y REDUCCION INDIRECTA Y MOVILIDA PRECOZ
PHILOS
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop
Surg 8:373-382, 2000
PHILOSEvitar complicaciones: placa muy alta, no corrige varo, no hay tornillo en calcar y tonillo muy alto se desancla. Siempre colocar suturas alrededor de los fragmentos del manguito
En varo, es preferible impactar la diáfisis en la cabeza no importa si se acorta, ya que si se deja un espacio va colapsar e ira al varo. La densidad ósea es mayor en el calcar y en la parte medial de la cabeza por lo tanto colocar los tornillos en esa dirección, algunos lo colocan a 2 mm de la superficie articular.
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-382,
2000
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HEMIARTROPLASTÍAIndicaciones:1. Incapacidad para reconstruir
la fractura, existe fragmentación y compromiso articular
2. Pacientes de edad avanzada y poca demanda física.
3. Riesgo quirúrgico aceptable
4. Gran osteoporosis
5. Isquemia de la cabeza con riesgo alto de necrosis avascular.
Tenga manguito indemne o reparable
Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus analysis of complications revisión strategies and outcome, C. Spross Christian Gelber, Journal of Shoulder and Elbow Surgery: set 2012
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COMPLICACIONES-INFECCION
-LESION NEUROVASCULAR
-MAL UNION
-NO UNION
-FALLA DEL IMPLANTE: PERDIDA DE LA FIJACION
-RIGIDEZ ARTICULAR
-OSIFICACION HETEROTOPICA
-NECROSIS AVASCULAR
-IMPINGEMENT. ROTURA DEL MANGO ROTADOR
Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus analysis of complications revisión strategies and outcome, C. Spross Christian Gelber, Journal of Shoulder and Elbow Surgery: set 2012
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EARLY RESULTS FOR TREATMENT OF THREE AND FOUR PART FRACTURES OF THE PROXIMALHUMERUS USING THE PHILOS PLATE SYSTEM. P. MOONOT AND M. HAMLET. JBJS Br . SET.2007.
Hasta un 14% de paciente con placas bloquedas puede complicarse:1. perforación articular con tornillos, 2. necrosis avascular, 3. atrapamiento subacromial,4. perdida de reducción, falla del
implante
En fracturas de 3 o 4 partes se presento mayor complicaciones en desplazamiento en varo (79%) que en valgo (19%)
COMPLICACIONES DE PLACA BLOQUEADAS
RESUMEN
• Para decidir tratamiento ver factores de la fx y del paciente.• Placa bloqueada: pacientes activos independientes, fx de 3
o 4 partes, con riesgo menor de necrosis avascular (criterios de Hertel)
• Enclavado anterógrado con tornillo bloqueado, es mejor en fx de 2 partes (cuello quirúrgico) y fx de 3 partes con extensión metafisiaria
• Hemiartroplastia en: fx 4 partes con luxación, fx 3 partes con luxación asociada a ancianos con poca demanda física y muy pobre calida del hueso, fx de alto riesgo de necrosis avascular (criterio de Hertel)
• Artroplastia reversa: severa osteoporosis y lesión irreparable del manguito rotadores
CASO CLINICO•MUJER
DE 75 AÑOS.
•HTA, DM•1 MES
•PERFIL DE ESCAPULA