referat serotinus
DESCRIPTION
Referat serotinusTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Usia kehamilan atau usia gestasi janin pada umumnya berlangsung selama 40
minggu atau 280 hari, jika dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT). Perhitungan ini,
dengan simpang baku sekitar 2 minggu, dengan asumsi bahwa ovulasi dan konsepsi terjadi
pada hari ke 14 dari siklus hais, dimana siklus haid umunya berlangsung selama 28 hari.
Dalam setiap kehamilan penting untuk mengetahui usia gestasi janin, pengetahuan
ini menjadi sangat penting jika kehamilan tersebut bermasalah dan untuk menghindari
kesalahan dalam pengelolaan selanjutnya. Usia gestasi janin dapat ditentukan dengan
menggunakan rumus Naegele, dimana tanggal persalinan ang diperkirakan didapat dari
tanggal HPHT ditambah 7, bulan dikurangi 3 dan tahun ditambah 1. Untuk itu dipastikan
bahwa siklus haid teratur, lama haid dalam batas normal dan perdarahan haid terakhir bulan
merupakan akibat dari metode kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan.
Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294
hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Pada
umumnya KLB dianggap berkaitan erat dengan kesakitan pada janin maupun ibunya.
Terdapat dua pilihan macam pengelolaan KLB yaitu dengan pengelolaan aktif/progresif
dengan melakukan induksi persalinan secara rutin pada umur kehamilan 41 atau 42 minggu,
atau pengelolaan ekpektatif/pasif dengan pemeriksaan kesejahteraan janin dan induksi
persalinan dilakukan apabila serviks sudah matang atau timbul komplikasi obstetri yang
menjadi indikasi untuk mengakhiri kehamilan.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan?
2. Bagaimana diagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan?
1.3 TUJUAN
1. Mengetahui etiologi dan patofisiologi pada kehamilan lewat bulan.
2. Mengetahui cara mendiagnosis dan pengelolaan pada kehamilan lewat bulan.
1
1.4 MANFAAT
1. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kebidanan
dan kandungan pada khususnya
2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan
klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan
2
BAB II
STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
2.1 IDENTITAS PASIEN
No. Reg : 208332
Identitas pribadi :
Nama penderita : Ny. N
Umur penderita : 40 tahun
Alamat : Pagelaran
Pekerjaan penderita : IRT
Pendidikan penderita : SLTA
Anamnesa :
1. Masuk rumah sakit tanggal : 20 November 2012
2. Keluhan utama : umur kehamilan telah lewat bulan
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir
sejak kemarin jam 18.00, pagi tadi jam 05.30 periksa ke bidan, pada pemeriksaan
ditemukan pembukaan portio 1 cm, dan umur kehamilan telah lewat bulan yaitu 42-43
Minggu. Pasien mengaku tidak merasa kenceng-kenceng pada perutnya. Pada pukul
06.00 pasien langsung dirujuk ke RSUD. Pukul 09.00 pasien tiba di poli dan
selanjutnya pasien tiba di kaber.
4. Riwayat kehamilan yang sekarang : Ini merupakan kehamilan keempat pasien, pada
saat trisemester I & II tidak ada keluhan, mual muntah (+). Pasien rutin kontrol
kehamilan di bidan 1x tiap bulan, kehamilan 9 bulan 4x dalam sebulan.
5. Riwayat menstruasi : Menarche umur 14 tahun, menstruasi teratur tiap bulan dengan
lama sekitar 6-7 hari, HPHT 25-01-2012, HPL 01-11-2012.
6. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 x, lamanya 19 tahun, umur pertama menikah
21 tahun.
7. Riwayat persalinan sebelumnya :
Anak 1 = Pasien melahirkan anak laki-laki, Persalinan spontan. Dengan UK = 9 bulan,
BBJ = 3500 gram
3
Anak 2 = Pasien melahirkan anak perempuan, Persalinan spontan. Dengan UK = 9
bulan, BBJ = 3400 gram
Anak 3: keguguran
Anak 4: hamil sekarang
8. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik , selama 4 tahun
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : -
10. Riwayat penyakit keluarga : -
11. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, kebiasaan : pijat (-), jamu
(-).
12. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : Pasien mendapat vitamin dari bidan.
Pemeriksaan fisik
A. Status present
Keadaan umum : kesadaran compos mentis
Tekanan darah : 110/70 Nadi : 80x/menit
Suhu: 36,5°C Jumlah pernapasan : 18x/menit
B. Pemeriksaan umum
Kulit : normal
Kepala :
Mata : anemi (-/-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-)
Wajah : simetris
Mulut : kebersihan gigi geligi kurang stomatitis (-)
hiperemi faring (-) pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-)
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Paru :
Inspeksi : hiperpigmentasi areola mammae (+) ASI (-)
pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal
retraksi costa -/-
Palpasi : teraba massa abnormal -/- pembesaran kelenjar axila -/-
Perkusi : sonor +/+ hipersonor -/- pekak -/-
4
Auskultasi : vesikuler +/+ suara nafas menurun -/-
wheezing -/- ronki -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : thrill -/-
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : denyut jantung S1(+) S2(+) reguler
Abdomen :
Inspeksi : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-
Palpasi : pembesaran organ -/- nyeri tekan -/-
teraba massa abnormal -/-
Perkusi : timpani
Auskultasi : suara bising usus +/+ metallic sound -/-
Ekstremitas : odem -/-
C. Status obstetri
Pemeriksaan luar
Leopold I : diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting, Tinggi fundus uteri : 3 jari
dibawah procesus xiphoideus (36 cm), Bagian teratas dari janin :
bokong
Leopold II : Tahanan memanjang disebelah kanan, bagian kiri teraba bagian
terkecil janin, Punggung janin : sebelah kanan, tunggal
Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting, Bagian
terendah dari janin : kepala belum masuk PAP
Leopold IV : 0/5
Bunyi jantung janin : 140x/menit, regular
Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : -
Pemeriksaan Dalam
Pengeluaran pervaginam : -
Vulva / vagina : taa
Pembukaan waktu his : -
Penipisan portio : -
5
Ketuban : -
Bagian terdahulu : belum dapat diketahui
Bagian tersamping terdahulu : belum dapat diketahui
Bagian terendah : belum dapat diketahui
Hodge : -
Molase : -
Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : -
Ringkasan :
Anamnesa :
Pasien datang dengan keluhan keluar lendir dari jalan lahir sejak kemarin jam 18.00, pagi
tadi jam 05.30 periksa ke bidan, pada pemeriksaan ditemukan pembukaan portio 1 cm, dan
umur kehamilan telah lewat bulan yaitu 42-43 Minggu. Pasien mengaku tidak merasa
kenceng-kenceng pada perutnya. Pada pukul 06.00 pasien langsung dirujuk ke RSUD. Pukul
09.00 pasien tiba di poli dan selanjutnya pasien tiba di kaber. Ini merupakan kehamilan
keempat pasien, pada saat trisemester I & II tidak ada keluhan, mual muntah (+). Pasien
rutin kontrol kehamilan di bidan 1x tiap bulan, kehamilan 9 bulan 4x dalam sebulan.
Riwayat persalinan sebelumnya : Anak 1 = Pasien melahirkan anak laki-laki, Persalinan
spontan. Dengan UK = 9 bulan, BBJ = 3500 gram, Anak 2 = Pasien melahirkan anak
perempuan, Persalinan spontan. Dengan UK = 9 bulan, BBJ = 3400 gram, Anak 3:
keguguran, Anak 4: hamil sekarang, Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik , selama 4
tahun.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/70 nadi :
80x/menit, suhu: 36,5°C, pernapasan : 18x/menit
Pemeriksaan obstetric luar :
Leopold I : diatas bulat, besar, lunak, kurang lenting, Tinggi fundus uteri : 3 jari
dibawah procesus xiphoideus (36 cm), Bagian teratas dari janin :
bokong
Leopold II : Tahanan memanjang disebelah kanan, bagian kiri teraba bagian
terkecil janin, Punggung janin : sebelah kanan, tunggal
6
Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, besar, keras, melenting, Bagian
terendah dari janin : kepala belum masuk PAP
Leopold IV : 0/5
Bunyi jantung janin : 140x/menit, regular
Pemeriksaan obstetric dalam : Vulva / vagina : taa
Diagnosa : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu inpartu T/H/I dengan
kehamilan serotinus.
Rencana tindakan :
1. Observasi
2. IVFD RL 20tpm
3. DC
4. pro SC
7
Lembar Follow Up
Nama pasien : Ny. N
Ruang kelas : IRNA B
Dignose : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan
kehamilan serotinus.
Tanggal/jam Catatan Observasi Paraf/Nama terang20 Nov 2012
21 Nov 2012
22 Nov 2012
S : perut kenceng-kenceng jarang.O : T :120/70, N:8x/menit, S : 36,5°C, DJJ:140x/mntA : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan kehamilan serotinus.P : IVFD RL Injeksi ceftazidime 3x1 Oxytocin drip protap Infus RL S : pasien operasi SCO : T : 120/70, N :97x/menit, S : 36,4°CA : GIVP2002Ab100 umur kehamilan 42-43 minggu T/H/I dengan kehamilan serotinus.P : Injeksi ceftazidime 3x1 Drip gagal- pro SC DC S : sakit di tempat bekas operasi, buang angin (+), ASI (+), keluar darah sedikit. O : T : 120/70,N:100x/menit, S : 36,8°CA : P3003Ab100 post SC hari ke-1.
Laboratorium :Hb 11,3Leukosit 14.750Trombosit 198.000Hct 34Masa perdarahan 1’30’’Masa pembekuan 10’00’’GDS 62
SC jam 11.05Laki-laki, BB/PB: 2500/53A-S: 7-8LK/LD/LLA: 35/34/11,5Caput (-)Anus (+)Cacat (-)Tanda serotinus (+)Ketuban meconial
8
23 Nov 2012
24 Nov 2012
P : Injeksi ceftazidime 3x1 S : masih terasa sakit di luka bekas operasi, pasien sudah bisa duduk.O : T : 120/80, N:92x/menit, S : 36,2°CA : P3003Ab100 post SC hari ke-2. P : Injeksi cefotazidime 3x1 BLPL
9
LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT
KRS tanggal : 24 Nov 2012
Keadaan ibu waktu pulang : keadaan umum cukup, tekanan darah110/80 mmHg
Fundus uteri : TFU 3 jari diatas simpisis pubis
His : -
PPV : +
BJA : -
Gerak janin : -
Diagnose saat pulang : P3003Ab100 Post SC
Kondisi Janin :
Lahir SC d/I Serotinus
Tgl 21 Nov 2012
Jam 11.05
Jenis kelamin laki-laki
A-S 7-8
BB 2500 gram
PB 53 cm
LK/LD/LLA 34/35/11,5
Caput (-)
Anus (+)
Cacat (-)
Ketuban meconial
Tanda serotinus (+)
10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI
Istilah kehamilan lewat bulan mempunyai beberapa sinonim yaitu: post-term
pregnancy, kehamilan postdatisme, prolonged pregnancy, extended pregnancy, kehamilan
postmatur, kehamilan serotinus, late pregnancy, post maturity pregnancy.
Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294
hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa
penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari
segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana
istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan
memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan
melakukan penilaian menurut score maturity rating.
Beberapa istilah yang perlu dimengerti antara lain: janin aterm adalah janin pada
kehamilan minggu ke 38-42 setelah HPHT, dengan asumsi ovulasi terjadi 2 minggu setelah
HPHT. Preterm dimaksudkan untuk kehamilan dan janin adalah saat sebelum minggu ke 38
dari HPHT, sedangkan bayi prematur adalah bayi yang lahir pada minggu ke 37 atau kurang.
Prematuritas adalah bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2.500 gram atau kurang.
Istilah postmature sering digunakan secara keliru sebagai kehamilan yang terus berlangsung
melewai taksiran persalinan. Sebenarnya istilah tersebut digunakan bagi bayi baru lahir dari
KLB yang terbukti terjadi gangguan nutrisi intra uterin dan bayi lahir dengan dismature
yaitu dengan adanya tanda-tanda sindroma postmaturitas.
3.2 EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian KLB rata-rata 10%, bervariasi antara 3,5%-14% dan 4%-7,3%
diantaranya kehamilan berlangsung melebihi 43 minggu. Perbedaan yang lebar ini
disebabkan perbedaan dalam menentukan umur kehamilan berdasarkan definisi yang dianut,
populasi dan kriteria dalam penentuan umur kehamilan. Karena pada umumnya umur
kehamilan diperhitungkan dengan rumus Naegle, sehingga masih ada faktor kesalahan pada
penentuan siklus haid dan kesalahan dalam perhitungan.
11
Dengan adanya ultrasonografi maka angka kejadian KLB dari 7,5% berdasarkan
HPHT turun menjadi 2,6% berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi secara dini (pada umur
kehamilan 12-18 minggu) dan turun menjadi 1,1% bila diagnosis ditegakkan berdasarkan
HPHT dan ultrasonografi. Saito dkk dalam penelitian terhadap 110 pasien yang taksiran
tanggal ovulasi diketahui berdasarkan suhu basal, angka kejadian KLB adalah 11%
berdasarkan HPHT dibandingkan 9% berdasarkan tanggal ovulasi.
Menurut Shime et al makin lama janin berada dalam kandungan, maka makin besar
resiko gangguan berat atau asfiksia yang akan dialami janin dan bayi baru lahir demikian
juga ibu. Menurut Eastman, jika dipakai batasan umur kehamilan 43 minggu maka angka
kejadian KLB sebesar 4% saja, sedangkan jika dipakai batasan umur kehamilan 42 minggu
maka angka kejadian KLB sebesar 12%. Tapi mengingat resiko yang dihadapi oleh janin
dan ibu, maka batasan yang digunakan adalah umur kehamilan 42 minggu atau lebih. Untuk
itu penderita perlu dirawat karena termasuk kehamilan resiko tinggi.
3.3 ETIOLOGI
Terjadinya KLB sampai sekarang belum jelas diketahui, beberapa teori dicoba
untuk menjelaskan terjadinya KLB. Secara umum teori-teori tersebut menyatakan KLB
terjadi karena adanya gangguan terhadap timbulnya persalinan. Menjelang persalinan terjadi
penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin,
tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan
his adekuat.
Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori tersebut di atas
dapat dirangkum:
1. HPHT tidak jelas terutama pada ibu-ibu yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal
yang teratur dan berpendidikan rendah.
2. Ovulasi yang tidak teratur dan adanya variasi waktu ovulasi oleh karena sebab apapun.
3. Kehamilan ekstrauterin.
4. Riwayat KLB sebelumnya, sebesar 15% beresiko untuk mengalami KLB.
5. Penurunan kadar estrogen janin, dapat disebabkan karena:
- Kurangnya produksi 16-a-hidroksidehidroeplandrosteron-sulfat (prekursor
estrogen) janin, yang sering ditemukan pada anensefalus.
- Hipoplasia adrenal atau insufisiensi hipofisis janin yang dapat mengakibatkan
penurunan produksi prekursor estriol sintesis.
12
- Defisiensi sulfatase plasenta, yang merupakan x-linked inherited disease yang
bersifat resesif, sehingga pemecahan sulfat dari dehidroandrosteron sulfat tidak
terjadi
6. Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan
reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang
paling berperan adalah prostaglandin.
7. Nwotsu et al menemukan bahwa kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta dan
rendahnya kadar kortisol dalam darah janin akan menimbulkan kerentanan terhadap
tekanan dari miometrium sehingga tidak timbul kontraksi.
8. Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan
glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada
pembentukan konversi prostaglandin.
9. Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan, diduga gangguan yang
menyebabkan tidak adanya tekanan pada pleksus Frankenhauser oleh bagian tubuh
janin, oleh sebab apapun, dapat mengakibatkan terjadinya KLB.
3.4 PATOFISIOLOGI
1) Sindrom Postmatur
Deskripsi Clifford 1954 tentang bayi postmatur didasarkan pada 37 kelahiran secara
tipikal terjadi 300 hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Ia membagi postmatur menjadi
tiga tahapan:
Stadium 1: cairan amnion jernih, kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan
maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
Stadium 2: kulit berwarna hijau, disertai mekonium.
Stadium 3: kulit menjadi berwarna kuning-hijau pada kuku, kulit dan tali pusat.
Bayi postmatur menunjukkan gambaran yang unik dan khas. Gambaran ini berupa
kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukkan pengurasan energy,
dan maturitas lanjut karena bayi tersebut bermata terbuka, tampak luar biasa siaga, tua dan
cemas. Kulit keriput dapat amat mencolok di telapak tangan dan telapak kaki. Kuku
biasanya cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti itu tidak mengalami hambatan
pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun di bawah persentil ke-10 untuk usia
gestasinya. Namun, dapat terjadi hambatan pertumbuhan berat, yang logisnya harus sudah
lebih dahulu terjadi sebelum minggu 42 minggu lengkap.banyak bayi postmatur Clifford
13
mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Beberapa bayi
yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.
Insiden sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, 43 minggu masing-masing
belum dapat ditentukan dengan pasti. Shime dkk (1984), dalam satu diantara segelintir
laporan kontemporer tentang kronik postmatur, menemukan bahwa sindrom ini terjadi pada
sekitar 10% kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33% pada 44
minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan
postmaturitas. Trimmer dkk (1990) mendiagnosis oligohidramnion bila kantung cairan
amnion vertical maksimum pada USG berukuran 1 cm atau kurang pada gestasi 42 minggu
dan 88% bayi adalah postmatur.
2) Disfungsi Plasenta
Clifford (1954) mengajukan bahwa perubahan kulit pada postmatur disebabkan
oleh hilangnya efek protektif verniks kaseosa. Hipotesis keduanya yang terus mempengaruhi
konsep-konsep kontemporer menghubungkan sindrom postmaturitas dengan penuaan
plasenta. Namun Clifford tidak dapat mendemonstrasikan degenerasi plasenta secara
histologis. Memang, dalam 40 tahun berikutnya tidak ditemukan perubahan morfologis dan
kuantitatif yang signifikan. Smith and Barker (1999) baru-baru ini melaporkan bahwa
apoptosis plasenta meningkat secara signifikan pada gestasi 41 sampai 42 minggu lengkap
dibanding dengan 36 sampai 39 minggu. Makna klinis apoptosis tersebut tidak jelas sampai
sekarang.
Jazayeri dkk (1998) meneliti kadar eritropoetin plasma tali pusat pada 124 neonatus
tumbuh normal yang dialhirkan dari usia gestasi 37 sampai 43 minggu. Mereka ingin
menilai apakah oksigenasi janin terganggu, yang mungkin disebabkan oleh penuaan
plasenta, pada kehamilan yang berlanjut melampaui waktu seharusnya. Penurunan tekanan
parsial oksigen adalah satu-satunya stimulator eritropoetin yang diketahui. Setiap wanita
yang diteliti mempunyai perjalanan persalinan dan perlahiran nonkomplikata tanpa tanda-
tanda gawat janin atau pengeluaran mekonium. Kadar eritropoetin plasma tali pusat
menindkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan
meskipun tidak ada skor apgar dan gas tali darah pusat yang abnormal pada bayi-bayi ini,
penulis menyimpulkan bahwa ada penurunan oksigenasi janin pada sejumlah kehamilan
postterm.
14
Janin postterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar
biasa besar pada saat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukkan bahwa fungsi plasenta
tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih
lambat adalah ciri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. Nahum dkk (1995) baru-baru ini
memastikan bahwa pertumbuhan janin terus berlangsung sekurang-kurangnya sampai 42
minggu.
3) Gawat Janin dan Oligohidramnion
Alasan-alasan utama meningkatnya resiko pada janin postterm dijelaskan oleh
Leveno dkk. Mereka melaporkan bahwa bahaya pada janin intrapartum merupakan
konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai oligohidramnion.
Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati
42 minggu. Mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan
amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang
terjadi pada sindrom aspirasi mekonium.
Trimmer dkk (1990) mengukur produksi urin janin tiap jam dengan menggunakan
pengukuran volume kandung kemih ultrasonic serial pada 38 kehamilan dengan usia gestasi
42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan menyertai oligohidramnion.
Namun, ada hipotesis bahwa aliran urin janin yang berkurang mungkin merupakan akibat
oligohiramnion yang sudah ada dan membatasi penelanan cairan amnion oleh janin. Velle
dkk (1993) dengan menggunakan bentuk-bentuk gelombang Doppler berdenyut, melaporkan
bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan postterm dengan
oligohidramnion.
4) Pertumbuhan Janin Terhambat
Hingga kini makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilan yang
seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Morbiditas dan mortalitas meningkat
secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan . seperempat kasus
lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan
pertumbuhan yang jumlahnya relative kecil.
3.5 DIAGNOSA
Dalam menegakkan diagnosis KLB sering kita mengalami kesulitan, terutama jika
dihadapkan pada penderita yang tidak mengetahui/memperhatikan siklus haidnnya. Karena
itu banyak diagnosis KLB yang terjadi hanya 10% menunjukkan bayi yang sesuai.
15
Diagnosis yang tepat bagi KLB memerlukan penentuan HPHT secara hati-hati dan
pemeriksaan klinis awal serta pemeriksaan ultrasonografi untuk mencocokan tanggal haid
terakhir. Penentuan saat terjadi konsepsi adalah sangat penting dalam mengurangi kesalahan
diagnosis KLB dan membantu menentukan kapan resiko kehamilan meningkat. Taksiran
persalinan dianggap dapat lebih diyakini bila umur kehamilan dapat ditentukan secara akurat
pada awal kehamilan.
Untuk menegakkan diagnosis KLB, perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan
yang teliti, dapat dilakukan saat antenatal maupun postnatal. Anamnesis dan pemeriksaan
yang perlu dilakukan dalam menegakkan diagnosis KLB antara lain:
1. Riwayat haid
2. Denyut jantung janin
3. Gerakan janin
4. Pemeriksaan ultrasonografi
5. Pemeriksaan radiologi
6. Pemeriksaan sitologi
Menurut pernoll, digunakan beberapa parameter, dianggap KLB jika 3 dari 4
kriteria hasil pemeriksaan ditemukan, yaitu:
1. Telah lewat 36 minggu sejak tess kehamilan urin dinyatakan positif
2. Telah lewat 32 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan
menggunakan fetalphone Doppler.
3. Telah lewat 24 minggu sejak ibu merasakan aktivitas/gerakan janin (quickening)
4. Telah lewat 22 minggu sejak denyut jantung janin pertama kali terdengar dengan
menggunakan stetoskop Laennec.
Parameter yang dapat membantu penentuan umur kehamilan adalah tanggal saat
pertama kali tes kehamilan positif (+_ UK 6 minggu) persepsi ibu akan adanya gerakan
janin (quickening) pada UK 16-18 minggu, waktu saat detk jantung janin pertama kali
terdengar (10-12 minggu dengan fetal phone/Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop).
3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai gold standar dalam membantu
menentukan UK. Ketepatan pemeriksaan ultrasonografi berubah seiring dengan lamanya
umur kehamilan saat diperiksa. Pada trimester I, parameter yang paling sering dipakai
16
adalah panjang puncak kepala-bokong (CRL=Crown-Rump Lenght), sedangkan pada
trimester kedua digunakan diameter biparetal (BPD-Biparetal Diameter), lingkar kepala
(HC=Head Circumference) dan panjang femur (FL=Femur Lenght).
Berdasarkan pengukuran CRL, 90% dengan interval kepercayaaan ± 3 hari. BPD
sampai UK 20 minggu memeiliki ketepatan 90% interval kepercayaan ± 8 hari, tetapi antara
UK 18-24 minggu ketepatan 90% dengan interval kepercayaan ± 12 hari. Pengukuran BPD
dan FL pada trimester ketiga masing-masing ketepatannya ± 21 hari dan ± 16 hari. Panjang
femur pada umumnya dipakai sebagai pedoman pada UK 14 minggu, dan bila digunakan
sebelum UK 20 minggu ketepatannya ± 7 hari. Waktu yang paling baik untuk konfirmasi
UK dengan ultrasonografi adalah antara 16-20 minggu. Bila perkiraan UK dengan
perhitungan berdasarkan HPHT berbeda lebih dari 10-12 hari dibandingkan pemeriksaan
ultrasonografi tersebut.
Pemeriksaan laboratorium juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa
kehamilan lewat bulan.
Kadar lesitin/spingomielin
Bila lesitin/spongiomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, maka umur kehamilan
sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spongiomielin 28-32 minggu, pada
kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk
menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah
janin cukup umur/matang untuk dialhirkan yang berkaitan mencegah kesalahan dalam
tindakan pengakhiran kehamilan.
Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)
Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan
darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur
kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan
lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA
antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.
Sitologi cairan amnion
Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemah dalam cairan amnion. Bila
jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36
minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.
Sitologi vagina
17
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitivitas
75%. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan
usia gestasi.
Tabel 1. Umur kehamilan menurut terlihatnya inti penulangan
Inti penulangan Umur kehamilan (minggu)
KalkaneusTalus
Femur distalTibia proksimal
KuboidHumerus proksimalKorpus kapitatumKorpus hamitatumKuneiformis ke-3Femur proksimal
24-2626-28
3638
38-4038-40≥ 40≥ 40≥ 40≥ 40
Tabel 2. Gambaran sitologi hormonal kehamilan mendekati genap bulan, genap bulan dan KLB
Sitologi Mendekati genap bulan Genap bulan Lewat bulan
Kelompok dan lipatan selSel navikularPenyebaran sel tersendiriSel superficial tersendiriSel intermediate tersendiriSel basal eksterna tersendiriIndeks piknotikIndeks eosinofilSel radang
+++++
+0+0
< 10%1%+
+/0+/0
++/+++++++0
15-20%2-15%
+
00
+++++++/0++
>20%10-20%
++
3.7 PENGELOLAAN
Terdapat dua pendapat dalam pengelolaan KLB yaitu:
1. Pengelolaan ekspektatif/konservatif/pasif
2. Pengelolaan aktif
Pertimbangan dalam pengelolaan pasif adalah dengan mengingat beberapa hal:
a) Usia gestasi tidak selalu diketahui dengan benar, sehingga janin mungkin kurang
matur.
b) Sulit untuk mengidentifikasi dengan jelas apakah janin akan meninggal atau akan
mengalami morbiditas serius jika tetap dipertahankan.
c) Mayoritas janin lahir dalam keadaan baik.
d) Induksi persalinan tidak selalu berhasil.
18
e) Bedah Caesar meningkatkan resiko morbiditas ibu, bukan hanya pada kehamilan ini,
tapi juga kehamilan berikutnya.
Tapi mengingat resiko untuk terjadinya kegawatan pada janin cukup besar, dimana
resiko kematian janin dapat terjadi setiap saat antepartum, intrapartum maupun pasca
persalinan, maka dianjurkan pengelolaan secara aktif dengan mempertimbangkan beberapa
hal, yaitu:
a) Terjadinya oligohidramnion tidak dapat diramalkan, bahkan dapat terjadi dalam 24
jam setelah dilakukan pemeriksaan, dimana ditemukan indeks cairan amnion cukup.
b) Induksi persalinan tidak meningkatkan angka bedah Caesar.
c) Resiko morbiditas dan mortalitas yang dihadapi janin cukup besar, dengan makin
lamanya kehamilan berlangsung.
1. Pengelolaan ekspektatif
Kehamilan dibiarkan berlangsung sampai 42 minggu dan seterusnya sampai terjadi
persalinan spontan sepanjang hasil uji kesejahteraan janin masih baik. Induksi dilakukan bila
terjadi: skor Bishop >5 (matang) atau terdapat indikasi obstetri untuk mengakhiri kehamilan
antara lain bila tes tanpa tekanan hasilnya abnormal.
Sejak UK 42 minggu dilakukan uji kesejahteraan janin. Uji kesejahteraan janin
dapat menggunakan metode tes tekanan darah oksitosin CST (contraction stress test) atau tes
tanpa tekanan NST (non stress test), profil biofisik, rasio estrogen-kretinin ibu.
Untuk negara berkembang, Thongsong (1999) mengusulkan pemeriksaan profil
biofisik secara cepat (rapid biophysic profile) yang terdiri atas pemeriksaan gerakan janin
yang terprovokasi suara (sound-provoked foetal movement) dan pengukuran indeks air
ketuban (amnion fluid index=AFI), keduanya dilakukan dengan menggunakan
ultrasonografi.
Rapid biophysic profile memiliki kelebihan: sederhana, murah, interpretasi hasil
lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih pendek, dan apabila dibandingkan dengan profile
biofisik yang lengkap (NST dan AFI) serta 3 komponen gerakan spontan janin yaitu gerak
nafas, gerak janin dan tonus janin) maupun profil biofisik yang telah dimodifikasi (hanya
NST dan AFI) memiliki ketepatan yang hampir sama.
2. Pengelolaan aktif
Pengelolaan aktif adalah upaya untuk menimbulkan persalinan pada setiap
kehamilan sebelum terjadi kehamilan lewat bulan atau pada UK 42 minggu. Sehingga
19
didapatkan perbedaan mengenai kapan dilakukan induksi persalinan: pada UK 41 minggu
atau 42 minggu. Beberapa penulis menganjurkan suatu tindakan aktif dengan melakukan
induksi persalinan pada UK 41 minggu untuk menghindari kemungkinan akibat buruk dari
KLB. Pada umur kehamilan 41 minggu bila serviks belum matang, maka dialkukan uji
kesejahteraan janin dan dilakukan pematangan serviks terlebih dahulu.
Vorherr mengusulkan pengelolaan yang individualistik, tidak terpaku pada
ketentuan baku pengelolaan aktif dengan melakukan induksi secara rutin atau pengelolaan
ekspektatif. Pemilihan cara pengelolaan tergantung keadaan klinis, riwayat obstetri,
kematangan serviks dan kesejahteraan janin.
Untuk menentukan pengelolaan perlu dengan jelas diketahui umur kehamilan,
berdasarkan itu pengelolaan KLB dapat ditentukan dengan:
Umur kehamilan diketahui dengan jelas
Jika umur kehamilan dapat diketahui dengan jelas, maka pengelolaan KLB dapat
dilakukan secara pasif. Pengelolaan secara pasif dimana penderita dirawat untuk
kemudian dilakukan pemeriksaan elektronik dan ultrasonografi, untuk melihat
kesejahteraan janin, dengan uji tanpa tekanan (NST). Menurut Benedetti dan Easterling
selama uji menunjukkan hasil normal, dianggap janin terganggu minimal dan tidak
dianjurkan dilahirkan. Dengan mengadakan pemantauan kesejahteraan janin secara
serial, maka selama masih dalam keadaan baik, persalinan dapat ditunggu hingga timbul
spontan. Sedangkan secara aktif dengan melakukan induksi persalinan. Dan jika dalam
pemantauan terjadi kegawatan janin maka dapat diakhiri sesuai dengan indikasi obstetri
yang ditemukan.
Umur kehamilan tidak jelas
Jika umur kehamilan tidak diketahui dengan jelas, dianjurkan untuk melakukan
pengelolaan KLB secara pasif/konservatif. Selama kehamilan dilakukan pemeriksaan
kesejahteraan janin secara serial. Intervensi baru dilakukan jika ditemukan gangguan
pada janin berupa kurangnya cairan amnion (oligohidramnion) dan atau gerak janin
yang berkurang. Bentuk intervensi yang dilakukan tergantung indikasi obstetri pada saat
itu. Selama tidak terjadi gangguan pada janin, maka persalinan dapat ditunggu untuk
terjadi secara spontan.
Induksi Persalinan
20
Induksi persalinan merupakan berbagai macam tindakan untuk menimbulkan
dimulainya persalinan atau merangsang timbulnya his pada ibu hamil yang belum inpartu.
Induksi persalinan merupakan salah satu teknik yang sering digunakan pada
pengelolaan persalinan. Di amerika 16% persalinan pada tahun 1997 dilakukan dengan
induksi persalinan dengan berbagai indikasi. Bahkan pada akhir-akhir ini terjadi penurunan
agka bedah caesar dan angka induksi persalinan meningkat.
Coonrod et al dalam studi retrospektifnya menemukan angka induksi persalinan
sebesar 20,3%. Bahkan angka induksi persalinan pada bekas bedah Caesar mencapai 38,4%
dan induksi persalinan dapat dilakukan pada umur kehamilan 37-42 minggu. Untuk
keberhasilan induksi persalinan, umumnya dilakukan pemeriksaan kematangan serviks
dengan sistem skor menurut Bishop.
Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik operatif/tindakan
maupun dengan menggunakan obat-obatan/medisinal. Untuk menentukan cara induksi
persalinan yang dipilih beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, perlu dipertimbangkan
yaitu: paritas, kondisi serviks, keadaan kulit ketuban dan adanya parut uterus.
Tabel 3. Sistem skoring menurut Bishop
Kriteria 0 1 2 3
Dilatasi serviks (cm)Pendataran serviks (%)Penurunan kepala dari H III (cm)Konsistensi serviksPosisi serviks
00-30-3
KerasPosterior
1-240-50
-2SedangMedial
3-460-70
-1 – (0)Lunak
Anterior
5-680
+1 – (+2)
Induksi persalinan secara operatif/tindakan, yaitu:
Melepas kulit ketuban dari bagian bawah rahim
Amniotomi
Rangsangan pada puting susu
Stimulasi listrik
Pemberian bahan-bahan ke dalam rahim/rektum dan hubungan seksual
Induksi persalinan secara medisinal, yaitu:
Tetes oksitosin
Pemakaian prostaglandin
Cairan hipertonik intrauterin/extra-amniotic normal saline.
21
Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam-macam indikasi, dapat karena
indikasi dari ibu maupun dari janin.
Indikasi ibu:
Kehamilan dengan hipertensi
Kehamilan dengan diabetes melitus
Perdarahan antepartum tanpa kontaindikasi persalinan pervaginam
Indikasi janin:
Kehamilan lewat bulan
Ketuban pecah dini
Kematian janin dalam rahim
Pertumbuhan janin terhambat
Isoimunisasi-Rhesus
Kelainan kongenital mayor
Kontraindikasi
Pada keadaan ini induksi persalinan tidak dapat dilakukan, atau jika terpaksa dilakukan
diperlukan pengamatan yang sangat berhati-hati:
Malposisi dan malpresentasi janin
Insufisiensi plasenta
Disproporsi sefalopelvik
Cacat rahim
Grandemultipara
Gemeli
Distensi perut berlebihan
Plasenta previa
Komplikasi induksi persalinan
Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi persalinan meupun setelah
bayi lahir. Pada penggunaan infus oksitosin dianjurkan untuk meneruskan pemberian hingga
4 jam setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan adalah:
Hiponatremia
Atonia uteri
Hiperstimulasi
Fetal distress
22
Prolaps tali pusat
Solusio plasenta
Ruptura uteri
Hiperbilirubinemia
Perdarahan postpartum
Kelelahan ibu dan krisis emosional.
Infeksi intrauterin.
Tabel 4. Penanganan Kehamilan Postterm
Kategori Kehamilan postterm tanpa kelainan
Kehamilan postterm dengan kelainan
Penilaian:- Skor bishop- Pemantauan janin- Letak janin
Skor Bishop >5BaikNormal
Skor Bishop <5Ada kelainanAda kelainan
PENANGANANPolindes dan Puskesmas Penilaian umur kehamilan
Riwayat obstetri yang laluTinggi fundus uteriFaktor resikoKehamilan >41 minggu
HPHT
(rujuk)Rumah Sakit Penilaian ulang umur kehamilan
Penilaian skor Bishop Pemeriksaan fetal assessment USG NST (kalau perlu CST)Skor bishop <5:a) - NST normal
- USG oligohidramnion- Bayi tidak makrosia
induksi persalinanb) Deselari variabel
induksi persalinan dengan observasi
c) - volume amnion normal- NST non reaktif- CST baik induksi
persalinand) Kehamilan lebih dari 42
minggu sebaiknya
Skor bishop >5:Anak tidak besarNST reaktifPenempatan normalLakukan induksi (sambil observasi)
23
diterminasi.Seksio sesarea dilakukan bila ada kontra indikasi induksi persalinan.
3.8 KOMPLIKASI
1. Anak besar dapat menyebabkan disproporsi sefalopelvik.
2. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi
meninggal.
3. Keluarnya mekoneum yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.
3.9 PENCEGAHAN
1. Konseling antenatal yang baik
2. Evaluasi ulang umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak naik,
oligohidramnion, gerak anak menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur
kehamilan dan mencegah komplikasi.
BAB IV
PENUTUP24
4.1 KESIMPULAN
Kehamilan lewat bulan (KLB) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu (294
hari) atau lebih, dihitung dari HPHT dengan lama siklus haid rata-rata 28 hari. Beberapa
penulis juga menyatakan KLB sebagai kehamilan melebihi 42 minggu. Jika ditinjau dari
segi bayi yang dilahirkan maka lebih dianjurkan menggunakan istilah postmatur, dimana
istilah ini merujuk pada fungsi. Jika ditinjau dari segi bayi, maka usia gestasi dilihat dengan
memeriksa tanda-tanda fisik dan laboratorium yang ditemukan pada bayi dan dengan
melakukan penilaian menurut score maturity rating.
Secara garis besar penyebab terjadinya KLB dari beberapa teori dapat dirangkum:
1) HPHT tidak jelas
2) Ovulasi yang tidak teratur
3) Kehamilan ekstrauterin.
4) Riwayat KLB sebelumnya
5) Penurunan kadar estrogen janin,
6) Gangguan pada penurunan progesteron dan peningkatan oksitosin serta peningkatan
reseptor oksitosin. Sedangkan untuk menimbulkan kontraksi uterus yang kuat, yang
paling berperan adalah prostaglandin.
7) Oligohiramnion.
8) Kurangnya estrogen tidak cukup untuk merangsang produksi dan penyimpanan
glikofosfolipid pada membran janin yang merupakan penyedia asam arakidonat pada
pembentukan konversi prostaglandin.
9) Karena adanya peran saraf pada proses timbulnya persalinan dapat mengakibatkan
terjadinya KLB.
Selain itu KLB juga dapat terjadi karena pengaruh disfungsi plasenta, sindrom
postmaturitas, gawat janin dan oligohidramnion, serta pertumbuhan janin yang terhambat.
Penatalaksanaan KLB dengan menggunakan dua metode yaitu dengan pengelolaan
ekspektatif atau dengan pengelolaan aktif.
4.2 SARAN
25
Mahasiswa diharapkan lebih mengenalkan kepada masyarakat tentang
pentingnya pemeriksaan rutin kehamilan untuk mengurangi terjadinya
kehamilan lewat bulan.
DAFTAR PUSTAKA
26
1. Kristanto, Herman; Mochtar Anantyo B. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo Edisi: 4. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
2. Saifudin, Abdul B. 2002. Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
3. Cunningham, Gary dkk. 2005. Obsetri Williams Edisi 21 Vol.1. EGC. Jakarta
4. Muarif, Yanis Samsul. 2002. Perbandingan Keberhasilan Misoprostol dan Tetes
Oksitosin Untuk Induksi Persalinan Pada Kehamilan Lewat Bulan. Program
Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Dipenogoro. Semarang.
5. Tjahjanto, Hari. 2000. Prediksi Skor Bishop Dalam Menentukan Keberhasilan Induksi
Persalinan Kehamilan Lewat Bulan. Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang.
6. Saifudin, Abdul B. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
7. Pasaribu, Hotma Partogi. 2005. Kehamilan Lewat Bulan. Fakultas Kedokteran
Universitaas Sumatera Utara.
8. Winkjosastro Hanifa. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta.
9. Rusianto, Nuky. 2007. Kelainan Lamanya Kehamilan. Surabaya
10. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR,
Simpson JL, eds. 2002. Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New
York: Churchill Livingstone.
27