REFERAT PATOLOGI ANATOMI

BLOK DIGESTIVE SYSTEM

“KARSINOMA KOLOREKTAL”

ASISTEN :

RISKA AMALIA FULINDA

G1A010105

PENYUSUN :

JATMIKO EDY N G1A011043

DIANA RIZKI R G1A011045

YEFTA G1A011066

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, Referat Patologi Anatomi dengan judul “Karsinoma

Kolorektal” yang disusun oleh

Jatmiko Edy Nugroho G1A011043

Diana Rizki R G1A011045

Yefta G1A011066

Yang disusun untuk memenuhi persyaratan ujian praktikum Patologi Anatomi

Blok Cardiovascular System, Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan,

Jurusan Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, telah diperiksa,

disetujui, diterima, dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Purwokerto, Mei 2013

Asisten,

Riska Amalia Fulinda

G1A010105

2

DAFTAR ISI

I Pendahuluan……………………………………………………………….4

II Isi…………………………………………………………………………..5

A. Definisi………………………………………………………………...5

B. Etiologi………………………………………………………………...5

C. Epidemiologi..………………………………………………………....6

D. Faktor resiko…………………………………………………………..6

E. Tanda dan gejala………………………………………………………7

F. Penegakan diagnosis………………………………………..………..8

G. Patogenesis…………………………………………………………...9

H. Patofisiologi………………………………………………………….10

I. Gambaran Histopatologi……………………………………………..11

J. Terapi lama…………………………………………………………...11

K. Terapi baru…………………………………………………………...12

L. Komplikasi…………………………………………………………...13

M. Prognosis……………………………………………………………..14

III Kesimpulan………………………………………………………………15

Daftar Pustaka……………………………………………………………………16

3

I. PENDAHULUAN

Kanker kolorektal adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal

atau tumbuh di dalam struktur saluran usus besar (kolon) dan atau rektum.

Umumnya, karsinoma kolon jarang ditemukan sebelum umur 40 tahun kecuali

bila mereka merupakan komplikasi dari penyakit kolitis ulseratif, kolitis

granulomatosa, poliposis multipel familial, sindrom Gardner, dan sindrom Turcot.

Pada populasi umum, risiko terjadinya kanker kolorektal secara nyata akan

meningkat pada umur 50 tahun dan menjadi dua kali lipat lebih besar pada setiap

dekade berikutnya. Karsinoma rektum lebih banyak ditemukan pada laki-laki

daripada wanita, tetapi tidak ada perbedaan jenis kelamin yang mencolok pada

karsinoma di daerah kolon yang lain. (Sjamsuhidayat et al, 2006)

Karsinoma kolorektal adalah keganasan ketiga terbanyak di dunia dan

penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika Serikat. Di Indonesia jumlah

penderita kanker kolorektal menempati urutan ke-10 (2,75%) setelah kanker lain

(leher rahim, payudara, kelenjar getah bening, kulit, nasofaring, ovarium, jaringan

lunak, dan tiroid). Dari kajian epidemiologi, disimpulkan ada pengaruh

lingkungan yang sangat besar, khususnya diet, memainkan peranan yang nyata

pada penyebab dari kanker kolon, yang peranannya lebih besar daripada pada

kanker rektum. Faktor keturunan dapat juga berperan sebagai pencetus timbulnya

kanker jenis ini. (Mochamad, 20120)

Angka kematian pada pria dan wanita dengan karsinoma kolorekti kurang

lebih sama, dengan rasio 1.05:1.00. Berdasarkan surveilans epidemiologi, angka

bertahan hidup 5 tahun (5-year survival rate) di USA adalah 61%, sedangkan di

Eropa 41%, India 42%, serta di Cina dan Negara-negara berkembang sekitar 32%

dan 38%. Beberapa faktor yang dianggap berperan meningkatkan risiko

karsinoma kolorektal adalah faktor diet, usia, intake energi berlebihan, kurangnya

aktivitas fisik, tingginya kolesterol darah, kebiasaan merokok, dan obesitas.

(Lippincot, 2003)

Berdasarkan beberapa informasi di atas, refrat ini dibuat untuk membahas

lebih dalam mengenai Karsinoma Kolorektal pada umumnya, mulai dari tanda

gejala, patogenesis, pataofisiologi, dan yang lainnya hingga tatalaksana pada

penyakit tersebut.

4

II. ISI

A. Definisi

Kanker colorectal ditujukan pada tumor ganas yang berasal dari

mukosa colon atau rectum. Kebanyakan kanker colorectal berkembang

dari polip, oleh karena itu polypectomy colon mampu menurunkan

kejadian kanker colorectal. Polip colon dan kanker pada stadium dini

terkadang tidak menunjukkan gejala. Secara histopatologis, hampir semua

kanker usus besar adalah adenokarsinoma (terdiri atas epitel kelenjar) dan

dapat mensekresi mukus yang jumlahnya berbeda-beda. Tumor dapat

menyebar melalui infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan, seperti

ke dalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe

pericolon dan mesocolon, dan melalui aliran darah, biasanya ke hati

karena colon mengalirkan darah ke sistem portal. (Naibaho, 2003)

B. Etiologi

Perkembangan kanker kolorektal merupakan interaksi antara faktor

lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan multipel beraksi

terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang

menjadi kanker kolorektal (Robbins, 2005). Terdapat 3 kelompok kanker

kolorektal berdasarkan perkembangannya yaitu: 1) kelompok yang

diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus kanker

kolorektal; 2) kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%; 3)

kelompok familial, mencakup 20% (Mochamad, 2012).

Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah

dengan mutasi germline(germline mutation), pada salah satu allele dan

terjadi mutasi somatik pada allele yang lain. Contohnya adalah FAP

(familial adenomatous polyposis) dan HNPCC (hereditery non-polyposis

colorectal cancer). HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari kanker

kolorektal. Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu

pada masing masing allele-nya (Schwartz, 1995). Terdapat dua model

perjalanan perkembangan kanker kolorektal (karsinogenesis) yaitu LOH

(loss of heterozygocity) dan RER (replication error). Model LOH

5

mencakup mutasi tumor gen supresor meliputi gen APC, DCC, dan p53

serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Model ini contohnya adalah

perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Sementara model RER

karena adanya mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPMS1, dan hPMS2. Model

terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC. Pada bentuk

sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat

model RER (Robbins, 2005).

C. Epidemiologi

Insidensi puncak untuk kanker kolorektum adalah usia 60 hingga 70

tahun; kurang dari 20% kasus terjadi pada usia kurang dari 50 tahun. Bila

kanker kolorektum ditemukan pada pasien berusia muda, perlu dicurigai

adanya kolitis ulseratica atau salah satu dari sindrom poliposis. Laki-laki

terkena sekitar 20% lebih sering daripada perempuan (Kumar, 2007).

Karsinoma kolorektum tersebar diseluruh dunia, dengan angka

insidensi tertinggi tertinggi di Amerika Serikat, Kanada, Australia,

Selandia Baru, Denmark, Swedia, dan negara maju lainnya. Insidensi

secara bermakna lebih rendah hingga 30 kali lebih sedikit, di India,

Amerika Selatan, dan Afrika. Insidensi di Jepang, yang dahulu rendah,

sekarang meningkat hingga level pertengahan seperti di Inggris (Kumar,

2007).

Kanker kolorectal adalah yang keempat jenis yang paling umum

kanker di masyarakat barat dan penyebab utama kedua kematian terkait

kanker di Amerika Utara. Meskipun reseksi bedah saja berpotensi kuratif,

namun kekambuhan jauh berkembang pada banyak pasien, dan mereka

dengan risiko tertinggi kekambuhan disarankan untuk menerima ajuvan

sistemik berbasis kemoterapi, yang telah terbukti bermanfaat dalam

sejumlah percobaan dan analisis (Ribic, 2003).

D. Faktor Risiko

Ada beberapa factor risiko yang memungkinkan seseorang terkena

kanker usus besar, yaitu (RS Dharmais, 2009) :

6

1. Faktor risiko yang tak bisa diubah

a. Usia> 50 tahun

b. Riwayat menderita polip

c. Riwayat menderita  infeksi usus besar (colitis ulceratif atau

penyakit chron)

d. Riwayat polip atau pun kanker usus besar dalam keluarga

e. Faktor genetik

f. Ras dan etnis

2.  Faktor risiko yang didapat ( disebabkan oleh pola hidup )

a. Konsumsi berlebih daging merah dan daging olahan

b. Kurang aktivitas fisik

c. Obesitas

d. Konsumsi alkohol yang tinggi

e. Diabetes Mellitus tipe II

E. Tanda dan Gejala

Kebanyakan kasus KKR didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun

dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga

buruk. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien KKR diantaranya:

perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus (hamatokezia dan

konstipasi) (Abdullah, 2009).

KKR umumnya berkembang lamban, keluhan dan tanda-tanda

fisik timbul sebagai bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan

invasi lokal kakhesia. Obstruksi kolon biasanya terjadi di kolon

transversum. Kolon descenden dan kolon sigmoid karena ukuran

lumennya lebih kecil daripada koon bagian yang lebih proksimal

(Abdullah, 2009).

Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen.

Namun bila obstruksi total terjadi akan menyebabkan nausea, muntah,

distensi dan obstipasi. KKR dapat berdarah sebagai bagian dari tumor

yang rapuh dan mengalami ulserasi. Meskipun perdarahan umumnya

7

tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus. Tumor yang

terletak lebih distal umumnya disertai hematozia atau darah tumor dalam

feses tetapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia

defisiensi besi (Abdullah, 2009).

Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria,

infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat

terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul

fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna

dapat terjadi akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke

peritoneal. Metastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut,

ikterus dan hipertensi portal (Abdullah, 2009).

F. Penegakan Diagnosis

Individu dengan risiko tinggi terhadap penyakit atau yang memiliki

gejala dan ada darah samar fekal positif memerlukan pengujian diagnostik

tambahan (Medica, 2012):

1. Enema barium

2. Kolonoskopi

3. Sinar-x dada

4. CBC, SGOT, LDH (carcino embryo genic antigen /CEA), fosfat

alkalin

5. Pemindaian hati

6. Pemindaian tulang

Biasanya tinja diperiksa secara mikroskopik untuk menghitung

jumlah darah. Untuk membantu meyakinkan hasil pemeriksaan yang tepat,

penderita diminta memakan daging merah tinggi serat selama 3 hari

sebelum pengambilan sampel tinja. Bila pemeriksaan menunjukkan

kemungkinan kanker, dibutuhkan pemeriksaan lanjutan (Medica, 2012).

Sebelum endoskopi, usus dikosongkan terlebih dahulu dengan obat

pencahar dan beberapa enema. Sekitar 65% kanker kolorektal dapat dilihat

dengan sigmoskop. Bila terlihat polip yang mungkin ganas, seluruh usus

besar diperiksa dengan kolonoskopi, yang daya jangkauannya lebih

8

panjang. Pemeriksaan darah dapat membantu diagnosis. Pada 70% orang

yang menderita kanker kolon rektal, kadar antigen karsino embriogenik

dalam darah meningkat. Bila sebelum kanker diangkat kadar antigen ini

tinggi, maka sesudah pembedahan kadarnya bisa turun. Pada kunjungan

berikutnya, kadar antigen ini diukur kembali. Jika kadarnya meningkat

berarti kanker telah kambuh kembali (Medica, 2012).

.

G. Patogenesis

Sekarang dipercayai bahwa terdapat dua jalur pembentukan kanker

kolon yang secara patogenesis berbeda; keduanya melibatkan akumulasi

bertahap mutasi. Namun, gen yang terlibat dan mekanisme timbulnya

mutasi berbeda (Kumar, 2007).

Jalur pertama, kadang-kadang disebut jalur APC/Betha-katenin,

ditandai dengan instabilitas kromosom yang menyebabkan akumulasi

bertahap mutasi deserangkaian onkogen dan gen penekan tumor, evolusi

molekular kanker kolon sepanjang jalur ini terkadi melalui serangkaian

stadium yang secara morfologis dapat dibedakan. Pada awalnya terjadi

proliferasi epitel kolon lokal. Hal ini diikuti dengan pembentukan

adenoma kecil yang secara progresif membesar, menjadi kanker invasif

(Kumar, 2007).

Proses genetik yang berperan dijalur ini adalah:

a. Hilangnya gen penekan tumor APC. Hal ini diperkirakan merupakan

kejadian paling awal dalam pembentukan adenoma. Ingatlah bahwa

pada sindrom PAF dan sindrom Gardner, mutasi sel germinativum di

gen APC menyebabkan terbentuknya ratusan adenoma yang

berkembang menjadi kanker. Kedua salinan gen APC harus hilang

sebelum adenoma terbentuk. APC normal meningkatkan penguraian

betha-katenin; dengan hilangnya fungsi APC, betha-katenin yang

menumpuk berpindah ke nukleus dan mengaktifkan transkripsi

beberapa gen, seperti MYC dan siklin D1, yang mendorong proliferasi

sel. Mutasi APC terdapat pada 80% kanker kolon sporadik.

9

b. Mutasi K-RAS. Gen K-RAS mengkode suatu molekul transduksi

sinyal yang berpindah-pindah antara keadaan aktif terikat guanosis

trifosfat dan keadaan inaktif terikat guanosin difosfat. Mutasi K-RAS

biasanya terjadi setelah hilangnya APC.

c. Delesi 18q21. Hilangnya gen penekan kanker putatif di 18q21

ditemukan pada 60% hingga 70% kanker kolon. Tiga gen terletak

dilokasi kromosom ini: DCC, DPC4/SMAD4 dan SMAD2. Belum

jelas gen mana yang relevan dengan kardinogenesis kolon.

d. Hilangnya TP53. Hilangnya gen penekan tumor ini ditemukan pada

70% hingga 80% kanker kolon, kehilangan serupa jarang ditemukan

pada adenoma yang mengisyaratkan bahwa mutasi di TP53 terjadi

belakangan pada karsinogenesis kolorektum (Kumar, 2007).

H. Patofisiologi

Mayoritas kanker ini adalah adenokarsinoma. Tipe lain masuk

menembus usus dan menyebabkan abses, peritonitis, invasi organ

sekitarnya, atau perdarahan.Tumor-tumor ini cenderung tumbuh denga n

lambat, dan tetap asimtomatik untuk periode waktu yang lama . Metastasis

dapat terjadi pada hepar, paru-paru, tulang atau system limfatik (Brunner,

2001).

10

I. Gambaran Histopatologi

Gambar 1. Tampak Kanker berbentuk jamur yangsudah menyerang

lumen, namun belum menimbulkan obstruksi (Kumar, 2007).

Gambar 2. Tampak tumor pada colon descenden yang sudah menumpuk di

tepi dan gambaran ulserasi pada pusat. Panah putih mengidentifikasi

adanya polyp mukosa yang terpisah (Kumar, 2007).

J. Terapi Lama

Pengobatan utama pada kanker kolo rectal adalah pengangkatan

bagian usus yang terkena dan system getah beningnya. 30% penderita

tidak dapat mentoleransi pembedahan karena kesehatan buruk, sehingga

beberapa tumor diangkat melalui elektrokoagulasi. Cara ini bias

meringankan gejala dan memperpanjang usia, namun tidak

menyembuhkan kanker (Medica, 2012).

Pada sebagian besar kasus kanker kolon, bagian usus yang

diangkat disambung kembali dengan usus yang masih sehat. Sedangkan

pada kanker rektal, jenis operasi tergantung pada seberapa jauh jarak kan

kerdari anus dan seberapa dalam sudah tumbuh kedalam dinding rektum.

11

Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani

kolonostomi menetap. Bila memungkinkan rektum yang diangkat hanya

sebagian kemudian bagian ujung rectum disambung ke bagian akhir kolon

(Medica, 2012).

Terapi penyinaran setelah pengangkatan tumor, bisa membantu

mengendalikan pertumbuhan tumor yang tersisa, memperlambat

kekambuhan dan meningkatkan harapan hidup. Pengangkatan tumor dan

terapi penyinaran, efektif untuk penderita kanker rektum yang disertai 1-4

kanker kelenjar getah bening (Medica, 2012).

Jika kanker kolorektal telah menyebar dan dikhawatirkan

pembedahan tidak membantu penyembuhan, dapat dilakukan kemoterapi

dengan florouracil dan levamisole, yang dapat meningkatkan harapan

hidup. Bila kanker telah menyebar sehingga tidak dapat diangkat

seluruhnya, pebedahan untuk meringankan penyumbatan dapat dilakukan

sehingga diharapkan dapat meringankan gejala. Naun harapan hidup hanya

sekitar 7 bulan (Medica, 2012).

Setelah kanker kolorektal diangkat melalui pembedahan, dilakukan

kolonoskopi untuk memeriksa usus yang tersisa, sebanyak 2-5 kali setiap

tahun. Bila pemeriksaan ini tidak menunjukkan adanya kanker,

pemeriksaan berikutnya dilakukan setiap 2-3 tahun sekali (Medica, 2012).

K. Terapi Baru

a. Kemoterapi

Obat Antiinflamatori Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin

dianggap berhubungan dengan penurunan mortalitas KKR. Beberapa

OAIN seperti sulindac dan Celecoxib telah terbukti secara efektif

menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan FAP

(Familial Adenomatosus Polyposis) (Abdullah, 2009).

b. Endoskopi dan operasi

Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan

tindakan LAR (Lower Anterior Resection). Angka mortalitas akibat

operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi

12

maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap

metastasis di hati dapat memberikan hasil 25-35% rata-rata masa bebas

tumor (disease free survival rate) (Abdullah, 2009).

c. Terapi Ajuvan

Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami

rekurensi. Kemoterapi ajuvan dimaksudkan untuk menurunkan tingkat

rekurensi KKR setelah operasi. Pasien Dukes A jarang mengalami

rekurensi sehingga tidak perlu terapi ajuvan. Pasien KKR Dukes C

yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan

harapan hidup dan masa interval bebas tumor. Kemoterapi ajuvan tidak

berpengaruh pada KKR Dukes B (Abdullah, 2009).

Irinotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang

masa harapan hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki

respon setelah diberikan 5 FU dan leucovorin. Manajemen KKR yang

non reseksibel

- Nd-YAG foto koagulasi laser

- Self expanding metal endoluminal stent (Abdullah, 2009).

L. Komplikasi

Beberapa komplikasi dari karsinoma kolon yang paling utama

terjadi adalah (Patel, 2007) :

1. Obstruksi, kadang-kadang merupakan gejala yang dikeluhkan pasien.

2. Perforasi, terjadi akibat diteni usus yang disebabkan oleh obstruksi

tumor dan dapat disertai dengan peritonitis.

3. Pembentukan fistula, akibat infiltrasi keganasan dari struktur

sekitarnya.

Komplikasi carcinoma kolon yang dapat terlihat dengan CT scan.

Kanker usus besar dengan obstruksi usus

1. Kanker colon berlubang

2. Kanker usus dengan abses

3. Kanker usus terlihat sebagai apendisitis akut

4. Colitis iskemik terkait dengan kanker colon

13

5. Kanker usus terlihat sebagai intususepsi (Kim et al, 2010).

M. Prognosis

Tabel 1. Prognosis pasien kanker kolorektal dalam 5 tahun berdasarkan

penyebaran kanker (Medica, 2012).

14

Penyebaran kankerAngka harapan hidup 5 tahun

Kanker hanya menyebar ke lapisan mukosa usus 90%

Kanker menyusup ke dalam lapisan otot usus 80%

Kanker menyebar ke kelenjar getah bening 30%

III. KESIMPULAN

1. Kanker kolorektal adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang

berasal atau tumbuh di dalam struktur saluran usus besar (kolon) dan atau

rektum.

2. Kanker colorectal ditujukan pada tumor ganas yang berasal dari mukosa

colon atau rectum.

3. Perkembangan kanker kolorektal merupakan interaksi antara faktor

lingkungan dan faktor genetik.

4. Kebanyakan kasus KKR didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan

umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk

5. Pengobatan utama pada kanker kolo rectal adalah pengangkatan bagian

usus yang terkena dan system getah beningnya.

15

DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, Murdani. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta:

Interna Publishing

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol

2.Jakarta :PenerbitBukuKedokteran EGC

Kim, S.W., Shin, H.C., Kim, I.Y., Kim, Y.T., Kim, C. 2010. CT Findings if

Colonic Complications Associated with Colon Cancer Vol. 11 (2): 211-

221. US: National Library of Medicine National Institutes of Health.

Kumar, Abbas, Aster. 2010. Robbins Basic Pathology Eighth

Edition .Philadelphia :Elseviers Saunders

Kumar, Vinay dan Robbins, Stanley. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:

EGC

Lippincott, William, Wilkins. Cancer, principles and practice. Edisi 6. 2003

Medica.2012. Kanker Kolorektum. Available at :

http://medicastore.com/penyakit/513/Kanker_Kolorektal_(rektum).html

Naibaho, D. Nella N. 2003. .Karakteristik Penderita Kanker Kolorektal Yang di

Rawat Inap Di RSUP Adam Malik Medan Tahun 1998 – 2001.

Repository USU

Patel, Pradip. 2007. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Jakarta : EGC

Ribic, C., Daniel, S J., Malcolm J M., Stephen N., Amy J F., Richard M G., et

al. 2003. Tumor Microsatellite-Instability Status as a Predictor of

Benefit from Fluorouracil-Based Adjuvant Chemotherapy for Colon

Cancer. The New England of Journal Medicine 349; 3.

Robbins. 2005. Pathologic Basis of Disease.7th Edition. International Edition.

Pennsylvania: Elsevier

RS. Dharmais Pusat Kanker Nasional. 2009. Kanker Kolorektal. Available at

http://www.dharmais.co.id/index.php/kanker-kolon.html

Sander, Mochamad Aleq. 2012. Profile Penderita Kanker Kolon dan Rectum di

RSUP Hasan Sadikin Bandung. Malang. Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Malang

16

Schwartz, Ronald. 2005. Handbook of Cancer Chemotherapy. Philadelphia :

Lippincot William & Wilkins

Sjamsuhidayat; Karnadihardja, W; Rudiman, R; Lukman, K; Ruchiyat, Y;

Prabani, C. 2006. Panduan Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal. PT.

Roche Indonesia.

17