BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangKetuban pecah dini (KPD) atauPremature Rupture of Membrane(PROM)merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Namun, apabilaketuban pecah dini sebelum usia kehamilan 37 minggu, maka disebut sebagai ketuban pecah dini pada kehamilan prematur atauPreterm Premature Rupture of Membrane(PPROM).Pecahnya selaput ketuban tersebut diduga berkaitan dengan perubahan proses biokimiawi yang terjadi dalam kolagen matriks ekstraseluler amnion, korion dan apoptosis membran janin.1Etiologi pada sebagian besar kasus dari KPD hingga saat ini masih belum diketahui. KPD pada kehamilan aterm merupakan variasi fisiologis, namun pada kehamilan preterm, melemahnya membran merupakan proses yang patologis. KPD sebelum kehamilan preterm sering diakibatkan oleh adanya infeksi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bakteri yang terikat pada membran melepaskan substrat, seperti protease yang menyebabkan melemahnya membran. Penelitian terakhir menyebutkan bahwa matriks metaloproteinase merupakan enzim spesifik yang terlibat dalam pecahnya ketuban oleh karena infeksi.2Menurut hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002-2003, angka kematianibu di Indonesia sebesar 307 per 1000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Salah satu penyebab langsung kematian ibu adalah karena infeksi sebesar 20-25% dalam 100.000 kelahiran hidup dan KPD merupakan penyebab paling sering menimbulkan infeksi pada saat mendekati persalinan.3Prevalensi KPD berkisar antara 3-18 % dari seluruh kehamilan. Saat kehamilan aterm, 8-10 % wanita mengalami KPD dan 30-40 % dari kasus KPD merupakan kehamilan preterm atau sekitar 1,7% dari seluruh kehamilan. KPD diduga dapat berulang pada kehamilan berikutnya. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada ibu maupun janin.2

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi Ketuban Pecah DiniKetuban pecah dini (PROM,premature rupture of membrane) adalah kondisi dimana ketuban pecah sebelum proses persalinan dan usia gestasi 37 minggu. Jika ketuban pecah pada usia gestasi 4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau ovedistensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkanselaput ketuban menjadi teregang,tipisdan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.3Penyakit infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringanviskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi makajaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik.Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup Bstreptococcusmikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis.3Riwayatpersalinan dengan KPD sebelumnya: resiko 2-4x.

2.3 EpidemiologiMenurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2010, memperkirakan angka kematian ibu lebih dari 300-400/100.000 kelahiran, yang disebabkan oleh perdarahan 28%, ketuban pecah dini 20%,eklampsia 12%, abortus 13%, partus lama 18%, dan penyebab lainnya 2%.2.4Struktur Anatomi Selaput KetubanAmnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda dan tidak mengandung pembuluh darah atau saraf. Lapisan terdalam, terdekat janin, adalahepitel amnion. Sel epitel ketuban mengandung jenis kolagen III dan IV dan glikoprotein noncollagenous (laminin, nidogen, dan fibronektin) yang membentuk membran basal.Lapisan kompak jaringan ikat berdekatan dengan membran basal membentuk kerangka berserat utama amnion. Kolagen dari lapisan kompak ini, disekresikan oleh sel-sel mesenchymal di lapisan fibroblast. Interstitial kolagen (tipe I dan III) mendominasi dan membentuk bundel paralel yang menjaga integritas mekanik amnion.Lapisan fibroblast adalahlapisan yang paling tebal dari amnion, yang terdiri dari sel-sel mesenchymal dan makrofag dalam matriks ekstraseluler. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar dengan glikoprotein noncollagenous.Lapisan intermediet (lapisan spons, atau zona spongiosa) terletak di antara amnion dan korion. Merupakan lapisan stress absorber. Pada lapisan ini banyak terdapat proteoglikan dan glikoprotein terhidrasi yang membuat lapisan ini tampak seperti "spons" pada preparasi histologis, dan mengandung anyamannonfibrillar kolagen tipe III. Lapisan intermediet menyerap tekanan fisik dengan membiarkan amnion untuk slide pada, dan melekat kuat pada desidua maternal.Meskipun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki gaya tarik yang lebih besar. Chorion inimenyerupai selaput epitel pada umumnya, dengan polaritas yang diarahkan ke desidua maternal. Saat kehamilan berlanjut, vili trofoblastik dalam lapisan chorionic mengalami regresi.Selaput ketuban dan air ketuban berfungsi dalam pertumbuhan dan perkembangan janin. Fungsi air ketuban adalah sebagai medium sehingga janin dapat bergerak bebas dan sebagai bantalan untuk meredam dan mencegah dari benturan. Selain itu air ketuban juga berfungsi untuk mempertahankan suhu tubuh janin dan bekerja hidrostatik pada saat persalinan untuk memperluas ruang saluran serviks.4

Gambar 1.Selaput ketuban

2.5 Patogenesis Ketuban Pecah DiniMekanisme ketuban pecah dini dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksiuterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.3Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasiekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.Mendekati waktu persalinan, keseimbangan MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakitperodotitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.3

Gambar 2. Patofisiologi KPD

2.6 Diagnosis Ketuban Pecah DiniPenentuan diagnosis ketuban pecah dini dapat dilakukan dengan menanyakan riwayat keluar air-air dari vagina dan tanda lain persalinan, melakukan palpasi abdomen terlebih dahulu untuk mengkonfirmasikan letak, presentasi dan ukuran fetal. Selanjutnya pemeriksaan menggunakan spekulum steril dilakukan untuk menilai ada atau tidak kebocoran air ketuban atau adanya carian jernih pada vulva atau pada pembalut. Cairan ketuban memiliki karakteristik bau yang khas dan adanya vernix caseosa dapat menegakkan diagnosis.Vaginal touche(VT) tidak dianjurkan kecuali pasien diduga inpartu. Hal ini karena VT dapat meningkatkan resiko korioamnionitis, postpartum endometritis dan infeksi neonatus. Mengukur pH vagina menggunakan kertas lakmus (Nitrazin test) pada air ketuban akan didapatkan warna merah berubah menjadi biru. Hal ini dikarenakan pH normal vagina adalah 4,5-6,0 , sedangkan cairan amnion memiliki pH 7,1-7,3. Apabila diagnosis meragukan, dapat dilakukan USG untuk menilai indeks cairan amnion. Normalnya volume cairan ketuban 250-1200 cc, pada kasus ini akan ditemukan oligohidramnion. Selainmenentukan diagnosis, juga dilakukan penilaian tanda-tanda infeksi pada ibu berupa peningkatan suhu >380C, air ketuban keruh dan bau, leukosit >15000/mm3, janin takikardia.1,4

2.7 Penatalaksanaan Ketuban Pecah DiniPenatalaksanaan yang dapat dilakukan didasarkan pada usia gestasisebagai berikut :

37 minggu. Jika tidak terjadi persalinan dalam waktu 24-48jam sejak ketuban pecah, maka induksi persalinan dilakukan untuk menghindari perkembangan infeksi yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas.Komplikasi yang terjadi termasuk infeksi, perdarahan antepartum dan fetal compromise. Jika tidak ada komplikasi, maka menunggu sampai 96 jam untuk persalinan masih dapat dilakukan namun ada baiknya tidak menunggu selama ini, dikarenakan 48-72 jam merupakan waktu yang rentan persalinan atau terjadinya korioamnionitis. Induksi dilakukan dengan oksitosin atau misoprostol 25-50 mcg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda infeksi, berikan antibiotik dosis tinggi dan terminasi.Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.4

Antibiotik yang dapat diberikan (ampisilin 4x1-2 gram IV atau eritromisin 4x250 mg IV selama 2 hari, untuk 5 hari selanjutnya diberikan terapi per oral, amoksisilin dan eritromisin(4x250mg PO) dan metronidazol2x500 mg selama 7 hari). Hindari pemberian co-amoksiklav pada perempuan dengan PPROM, dapat menyebabkan Necrotizing Enterocolitis(NEC).5

Gambar 3.Tatalaksana penanganan ketuban pecah dini.5

2.8 Komplikasi KPDPersalinan Prematur

Setelah ketubanpecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi di dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.3Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia,pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periodelaten.3,7

Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janinsemakin gawat.3Sindroma deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal.3

Prognosis KPD

Prognosis pada ketuban pecah dini sangatbervariatif tergantung pada :Usia kehamilan

Adanya infeksi / sepsis

Factor resiko / penyebab

Ketepatan Diagnosis awal dan penatalaksanaan

Prognosis dari KPD tergantung pada waktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih sedikit bayi yangdapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34 dan 37 minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.3

BAB IIIKESIMPULAN

Ketuban pecah dini (PROM,premature rupture of membrane) adalahkondisi dimana ketuban pecah sebelum proses persalinan dan usia gestasi 37 minggu. Jika ketuban pecah pada usia gestasi