BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah

masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara

dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan

persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu

akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika

komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan

perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan

kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan,

persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi

dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan

akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan

nifas yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Prognosis

dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur

kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. Karena pada

kedua kelainan ini cepat menyebabkan terjadinya syok.1

Dalam tinjauan pustaka ini kami membahas tentang inversio uteri sebagai

salah satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah persalinan. Inversio uteri paling

sering menimbulkan perdarahan akut yang mengancam nyawa, dan bila tidak

ditangani dengan segera dapat mematikan. Setiap perdarahan setelah persalinan

harus dianggap sebagai keadaan akut dan serius serta beresiko tinggi karena dapat

membahayakan ibu dan janin.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. dapat keluar melalui kanalis servikalis

sehingga menonjol ke dalam vagina.2

Pada inversio uteri, dimana uterus terputar balik dengan fundus uteri terdapat

dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio

uteri completa.

Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut

inversio uteri incompleta.

2

Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio

prolaps.

Keadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan

uterus non gravid akibat mioma uteri submukosum. Kejadian inversio uteri sangat

jarang dilaporkan. Shah Hosseini dan Evrard (1989) melaporkan insiden inversio

uteri sekitar 1 di antara 6.400 persalinan di RS Women and Infant, Rhode Island.

Platt dan Druzin (1981) melaporkan kejadian 28 kasus di antara 60.000 persalinan

dengan insiden sekitar 1 di antara 2100 persalinan .3

Walaupun kejadian inversio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi

persalinan yang serius. Hal ini terjadi karena inversio uteri dapat mengancam

kehidupan dengan adanya perdarahan sampai syok, sepsis, bahkan kematian.

Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam 2 jam post partum akibat perdarahan atau

syok.

3

B. ETIOLOGI

Etiologi inversio uteri terbanyak adalah kombinasi antara implantasi plasenta

di fundus yang abnormal dan atoni uterus. Faktor-faktor predisposisinya adalah:

plasenta akreta, tali pusat pendek, implantasi plasenta di fundus, penekanan pada

fundus sewaktu melahirkan plasenta, tarikan berlebihan pada tali pusat, gangguan

kontraksi uterus, kelainan kongenital uterus. Banyak klasifikasi inversio uteri yang

dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasifikasi berdasarkan waktu kejadian

dan derajat kelainannya.

berdasarkan waktu kejadian : 1

1. Inversio akut, terjadi segera setelah persalinan.

2. Inversio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada servik.

3. Inversio kronik, lebih dari 4 minggu pasca persalinan.

Berdasarkan derajat kelainan : 2

1. Derajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis.

2. Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak

mencapai introitus vagina.

3. Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina.

Berdasarkan Etiologi: 2

1. Inversio Uteri Non Obstetri

Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang

lain

2. Inversio Uteri Obstetri

Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan.

3. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan

intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

4. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta

yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

4

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 4

1. Tonus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis

dindingnya.

2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan

tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan)

3. Patulous kanalis servikalis.

Maka inversio uteri dapat terjadi waktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena

perasat Crede.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri

5

Gbr. Inversio Uteri total

C. DIAGNOSIS DAN GEJALA KLINIS 4

Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen dan

pemeriksaan dalam.

1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat,

perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat

dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan

nekrosis.

2. Pemeriksaan dalam :

Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus

uteri cekung ke dalam.

Bila komplit, fundus uteri tidak dapat diraba, di atas simfisis uterus

teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.

Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

6

D. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN INVERSIO UTERI 5

Tertundanya penanganan akan sangat meningkatkan angka kematian. Sejumlah

langkah perlu dilakukan segera dan secara simultan.

Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim

atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali

pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.

PENCEGAHAN INVERSI SEBELUM TINDAKAN :

KOREKSI MANUAL :

Pasang sarung tangan DTT

Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas

mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus

dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina.

Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui

serviks. Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding

abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual

setelah tindakan koreksi, sampai sistem infus terpasang, cairan dialirkan dan

anestesia sebaiknya halotan atau enfluran telah diberikan. Obat tokolitik

misalnya terbutalin, ritodrin atau magnesium sulfat dilaporkan berhasil

digunakan untuk relaksasi uterus dan reposisi. Segera setelah uterus

dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang digunakan untuk relaksasi

dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin agar uterus

berkontraksi sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi

normal.

7

Gambar reposisi inversio uteri secara manual

Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik.

KOREKSI HIDROSTATIK :

Pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm

dari perineum.

Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi, berupa selang 2 m berujung

penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air

hangat 3 – 5 l (atau NaCl) dan dipasang setinggi 2 m.

Identifikasi forniks posterior

Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia

sekitar ujung selang dengan tangan.

Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

KOREKSI KOMBINASI ABDOMINAL – VAGINAL

Umumnya uterus yang mengalami inversio dapat dipulihkan keposisinya yang

normal dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi,

maka :

Kaji ulang indikasi

Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum, dan singkirkan usus

dengan kasa. Tampak uterus berupa lekukan.

8

Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi serviks

Pasang tenakulum melalui cincing serviks pada fundus

Lakukan tarikan / traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan

koreksi menual melalui vagina.

Jika tindakan traksi gagal, lakukan insisi cincin konstriksi serviks di bagian

belakang untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan

dilatasi, pemasangan tenakulum dan traksi fundus.

Jika koreksi berhasil, tutup dindnig abdomen setelah melakukan penjahitan

hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.

Jika ada infeksi, pasang drain karet.

Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atas

PERAWATAN PASCA TINDAKAN :

Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml

I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit.

- Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60

tetes permenit.

- Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau

prostaglandin

9

Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal :

- Ampisilin 2 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

- Atau sefazolin 1 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi

abdominal-vaginal.

Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas

demam selama 48 jam.

- Ampisilin 2 g I.V tiap 6 jam

- Dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam.

- Dengan metronidazol 500 mg I.V setiap 8 jam.

Berikan analgesik jika perlu.

E. PROGNOSA

Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi

jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa

berangsur baik.

BAB III

KESIMPULAN

10

Inversio uteri merupakan salah satu penyebab perdarahan yang terjadi setelah

persalinan yang hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika

tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponennya tidak dapat segera

digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawatan sarana yang

memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak

untuk pelayanan obstetri yang layak.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. http://www.siaksoft.net/index.php?

option=com_content&task=view&id=2557&Itemid=102&limit=1&limits

tart=4, Didownload hari senin tanggal 10 november 2012, Pukul 14.30

WIB

2. Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri

& Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung.

Elstar offset. Bandung

3. http://www.urogynindonesia.com/index2.php?

option=com_content&do_pdf=1&id=6, Didownload hari senin tanggal

10 november 2012, Pukul 14.30 WIB

4. Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta

5. Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis

Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

12