inversio uteri-1

37
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Perdarahan pasca persalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu yang paling banyak di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, negara-negara industri dan negara berkembangpun, perdarahan pasca persalinan masih menempati urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli dan hipertensi. WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 585.000 kasus kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%nya akibat perdarahan pasca persalinan.Walaupun inversio uteri adalah kasus yang jarang,tetapi masih merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar vagina.Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat menjumpai endometrium yang berwarna keunguan dengan plasenta yang masih melekat. 3-6 Berdasarkan sejarahnya inversio uteri dilaporkan pertama kali dalam kepustakaan Ayuverde, yaitu sisem kesehatan Hindu (2500-600 SM). Hippocrates adalah orang yang pertama kali mengetahui dan menamakan inversio uteri (460-370SM). Arvicenna (980-1037 SM) adalah seorang dokter Arab, yaitu orang yang pertama kali mendeskripsikan dengan jelas diagnosis banding 1

Upload: diankurnia32

Post on 02-Oct-2015

81 views

Category:

Documents


18 download

DESCRIPTION

...

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUANA. LATAR BELAKANGPerdarahan pasca persalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu yang paling banyak di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, negara-negara industri dan negara berkembangpun, perdarahan pasca persalinan masih menempati urutan pertama dari tiga etiologi kematian ibu, disamping emboli dan hipertensi. WHO memperkirakan bahwa ada lebih dari 585.000 kasus kematian ibu pada tahun 1990 diseluruh dunia, dimana 25%nya akibat perdarahan pasca persalinan.Walaupun inversio uteri adalah kasus yang jarang,tetapi masih merupakan salah satu penyebab dari perdarahan pasca persalinan dini. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar vagina.Pada keadaan yang ekstrim, kita dapat menjumpai endometrium yang berwarna keunguan dengan plasenta yang masih melekat.3-6 Berdasarkan sejarahnya inversio uteri dilaporkan pertama kali dalam kepustakaan Ayuverde, yaitu sisem kesehatan Hindu (2500-600 SM). Hippocrates adalah orang yang pertama kali mengetahui dan menamakan inversio uteri (460-370SM). Arvicenna (980-1037 SM) adalah seorang dokter Arab, yaitu orang yang pertama kali mendeskripsikan dengan jelas diagnosis banding antara inversio uteri dengan prolapsus uteri.7,8Angka kejadian yang pasti dari beberapa peneliti mendapatkan angka yang berbeda dan bervariasi berkisar antara 1:1000 sampai 1:15.000 . Menurut McCullagh memperkirakan 1 kasus dari 30.000 kelahiran, sedangkan Mochtar R mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, dan Watson juga mencatat 1 dari 20.000 kelahiran,Hakimi mencatat 1:5000 sampai dengan 1:10.000 kelahiran.5,6 Di India kejadiannya 1dari 8.573 persalinan, di Inggris 1 dari 27.992 persalinan, di Amerika 1 dari 23.127 persalinan di Canada 1 dari 3737 persalinan dan di Perancis 1 dari 20000 persalinan. Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan fatal, dimana angka mortalitasnya cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus. Upaya pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala III yang baik yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta,melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau setelah ada tanda-tanda lepasnya plasenta.Serta mengenal secara dini dan penatalaksanaan yanga adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian. Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui gejala dan tanda-tanda serta penanganan yang adekuat terhadap inversio uteri sehingga resiko morbiditas dan mortalitas ibu dapat dikurangi

BAB IIPEMBAHASAN

A. ANATOMI UTERUS Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yangterfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilansampai dilahirkan. Uterus terletak anterior terhadap rectum dan posteriorterhadap urinary bladder. Berbentuk seperti pear terbalik. Bentuk danukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung usia dan pernah melahirkanatau belum. Ukuran uterus pada wanita yang belum pernah hamil (nullipara)adalah panjang 7,5 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Pada wanita yangsudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada wanita yangsudah menopause, ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon seksyang menurun.Ukuran panjang uterus normalnya pada

Anak-anak: 2-3 cm Nullipara (wanita yang belum pernah melahirkan) 6-8 cm

Premultipara (wanita yang sudah pernah melahirkan 1 kali) 7 cm Multipara (wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1 kali) 8-9 cmUterus terbagi dalam 2 bagian besar, yaitu :

Body (corpus) adalah bagian uterus (2/3 superior uterus) yang melebar, terletak di antara kedua lembar ligmentum latum, tidak dapat digerakkan, terdiri atas:a) Fundus adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di bagian superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube orifice.b) uterine cavityc) Isthmus adalah bagian yang agk mengkerut/mengecil, letaknya sedikit agak di cervix Cervix adalah bagian uterus (1/3 inferior uterus) yang lebih sempit berbentuk seperti tabung yang dekat dengan vagina yang berisi cervical canal .cervical canal yang menghadap ke luar disebut internal os (pars supravaginalis cervicis) sedangkan cervical canal yang menghadap ke luar disebut dengan external os (portio vaginalis cervicis).

Struktur Penyokong Uterus M. levator ani dan urogenital diaphragm Ovariant Ligament (lig. Ovarii proprium): menghubungkan ujung proksimal ovarium pada sudut lateral uterus, tepat dibawah tuba uterine. Broad Ligament (lig. Latum uteri) : terisi oleh jaringan ikat longgar (parametrium) tempat berjalannya arteri dan vena uteri,pembuluh lymph, ureter. Fungsinya untuk menetapkan kedudukan uterus. Terletak disebelah lateral uterus kanan kiri kemudian meluas dan melebar sampai mencapai dinding lateral pelvis dan dasar pelvis seolah-olah menggantung pada tuba.Broad ligament terdiri dari mesometrium (bagian utama yangmelekat pada uterus), mesosalpinx (terletak antara ovarium,ovarian ligament dan tuba uterine), dan mesovarium (tempatovarium melekat). Suspensory Ligament (lig. Infundibulo pelvicum) : terletak disebelah lateral broad ligament, mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian lateral pelvic cavity sehingga menggantungkan uterus pada dinding pelvis. Round Ligament (lig. Teres uteri / lig. Retundum) : melekat pada bagian bawah depan dari tempat masuknya tuba uterine kedalam uterus dan akan berjalan ke lateral depan. Fungsinya untuk mempertahankan uterus dalam posisi anteversio dana ntefleksio (normal) serta pada saat kehamilan akan menahan uterus pada posisi tegak. Cardinal Ligament: (lig. Transversum cervicis / lig. Cervical lateral) : melekat pada cervix dan vagina atas (lateral part dari fornix vagina) kemudian menuju ke dinding lateral pelvis. Uterosacral Ligament (lig. Sacrouterinum / lig. Rectouterinum) : melekat pada os. Sacrum dan pada peralihan corpus menuju cervix Vaskularisasi dan Venous drainage: Uterina artery (cabang dari internal iliac artery) Arcuate artery Radialartery Straight arterioles (supply stratum basalis) dan Spiral arteriola (supply stratum functionalis) uterine veins internal iliac veins. Innervasi: Terutama diinnervasi oleh sympathetic nerve splanchnic nerve Visceral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama sympatheticfiber ke T12, L1 dan L2 Innervasi Parasimpathetic: S2, S3, S4 pelvic splanchnic nerve uterus dan vagina Afferent (rasa sakit dari vagina dan uterus) pudendal nerve Lymphatic drainage: Lymph dari cervix nodus hypogastricus Lymph dri corpus uterus nodus iliaca internal dan nodus limfticusperaorta Untuk uterussendiri divaskularisasi oleh uterine artery.Uterine artery sendiri berasal dari internal iliac artery yang merupakan percabangan dari common iliac artery.Common iliac artery sendiri adalah percabangan langsung dari abdominal aorta. Pada uterus, uterine artery bercabang menjadi dua, yaitu arcuate artery yang memvaskularisasi otot polos sirkular myometrium dan radialartery yang memvaskularisasi bagian myometrium yang lebih dalam.Sebelum masuk ke endometrium, radial artery bercabang menjadi dua, yaitu straight arteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan spiralarteriols yang memvaskularisasi ke bagian stratum fungsionalis. Sebagai drainasenya terdapat plexus vagina dari vagina, pampiniform plexus dari ovarium dan plexus uterine dari uterus. Yang nantinya akan menyatu menjadi vagina vein, pampiniform vein dan bersatu menjadi uterine vein.B. DEFINISI

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. dapat keluar melalui kanalis servikalis sehingga menonjol ke dalam vagina.2 Inversio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus demikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar.4 Pada inversio uteri, dimana uterus terputar balik dengan fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar, keadaan ini disebut inversio uteri completa.C. INSIDEN

Inversio uteri adalah suatu kejadian emergency obstetrik yang sangat jarang terjadi. Insiden dalam terjadinya inversio uteri adalah sebanyak 1 : 20.000 persalinan. Jika ianya tejadi haruslah di tangani dengan cepat karena dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat pendarahan yang banyak.4,5

Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri, disebut inversio uteri incompleta.

Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.

Keadaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, persalinan abnormal, dan uterus non gravid akibat mioma uteri submukosum. Kejadian inversio uteri sangat jarang dilaporkan. Shah Hosseini dan Evrard (1989) melaporkan insiden inversio uteri sekitar 1 di antara 6.400 persalinan di RS Women and Infant, Rhode Island. Platt dan Druzin (1981) melaporkan kejadian 28 kasus di antara 60.000 persalinan dengan insiden sekitar 1 di antara 2100 persalinan .3Walaupun kejadian inversio uteri sangat jarang, tetapi merupakan komplikasi persalinan yang serius. Hal ini terjadi karena inversio uteri dapat mengancam kehidupan dengan adanya perdarahan sampai syok, sepsis, bahkan kematian. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam 2 jam post partum akibat perdarahan atau syok.

D. ETIOLOGIGrande multipara, atonia uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi seperi batuk mengejan.

Tindakan melalui cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat , manual plasenta yang di paksa sedangakn plasenta masih menempel di dinding rahim.6,7E. MANIFESTASI KLINIS a. Uterus tidak terabab. Lumen vagina terisi massa yang bewarna merah lembayungc. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)d. Perdarahan segerae. Nyeri abdomen bawah karena penarikan pada ovarium dan peritoneum f. Berasa ingin defikasi 7 F. PATOFISIOLOGI

Mekanisme patofisiologis yang mendasari inversio uteri yang sebenarnya masih belum diketahui. Secara klinis, faktor utama yang mempengaruhi untuk inversi uteri adalah plasenta yang berimplantasi di fundus, lemah dan lunaknya endometrium di lokasi implantasi plasenta, serta dilatasi serviks segera post partum. Dalam beberapa kasus, terdapatnya tali pusat yang pendek dan tarikan tali pusat yang berlebihan juga berkontribusi untuk inversi uteri.Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk. Ini adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Untuk menghasilkan suatu inversi, uterus harus melanjutkan kontraksi pada waktu yang tepat untuk memaksa fundus sebelumnya terbalik atau massa fundus plasenta, terbalik ke arah segmen bawah uterus. Jika serviks berdilatasi kekuatan kontraksi cukup dan cukup kuat, dinding endometrium melalui itu, menghasilkan inversi lengkap. Jika situasi kurang ekstrem dari dinding itu, fundus sendiri terjebak dalam rongga rahim, menghasilkan inversi parsial.

Dalam inversi lengkap pada fundus melalui serviks, jaringan serviks berfungsi sebagai band konstriksi dan edema cepat bentuk. Massa kemudian tumbuh semakin prolaps dan akhirnya menghalangi aliran vena dan arteri, menyebabkan terjadinya edema. Jadi, penanganan inversi uteri menjadi lebih sulit. Dalam kasus-kasus kronis atau yang lambat ditangani, bisa menyebabkan nekrosis jaringan.

Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak, maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya. Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenik. 7,8G. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : 1. Tonus otot rahim yang lemah, yaitu uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan tali pusat yang berlebihan)3. Patulous kanalis servikalis.4Maka inversio uteri dapat terjadi waktu batuk, bersin atau mengejan, juga karena perasat Crede. Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Penarikan tali pusat berlebihan menyebabkan inversio uteri

Gbr. Inversio Uteri totalH. KLASIFIKASI

. Banyak klasifikasi inversio uteri yang dikemukakan penulis, akan tetapi umumnya klasifikasi berdasarkan waktu kejadian dan derajat kelainannya. berdasarkan waktu kejadian :

1. Inversio akut, terjadi segera setelah persalinan.

2. Inversio subakut, terbentuknya cincin kontriksi pada servik.

3. Inversio kronik, lebih dari 4 minggu pasca persalinan. 1 Berdasarkan derajat kelainan : 1. D erajat satu (inkomplit), korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis.

2. Derajat dua (komplit), korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak mencapai introitus vagina.

3. Derajat tiga (totalis), korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina. 2 Berdasarkan Etiologi: 21. Inversio Uteri Non Obstetri Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain

2. Inversio Uteri Obstetri Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan.

3. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan

Tabel 3. Tingkat InversioTingkat Inversio Uteri Keterangan

Pertama Inversio uteri hanya sampai ostium uteri internum.

Masih teraba sedikit fundus uteri atau terdapat lekukan.

Kedua Seluruh endometrium terbalik tetapi tidak sampai di luar perineum

Sewaktu palpasi tinggi fundus uteri sudah tidak dapat di raba/ hilang

Ketiga Seluruh dinding endometrium terbalik sampai tampak di luar perineum.

Fundus uteri sama sekali tidak dapat di raba.

Keempat Vagina juga ikut keluar bersama inversio uteri yaitu keluar bersama melalui vulva.

Gambar klasifikasi inversio uteri menurut derajatnya I. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen dan pemeriksaan dalam.1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.2. Pemeriksaan dalam :

Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.

Bila komplit, fundus uteri tidak dapat diraba, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.

Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik). 4J. DIAGNOSIS BANDINGa. Atonia uteri Merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.

Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :

Partus lama

Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar

Multiparitas

Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.7b. Retensio Plasenta

KlasifikasiRetensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain : Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteriTabel 4. Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasentaGejala Separasi / akreta parsial Plasenta inkarserata Plasenta akreta

Konsistensi uterus Kenyal Keras Cukup

Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah pusat Sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid

Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada

Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur

Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka

Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya

Syok Sering Jarang Jarang sekali

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan lepasnya plasenta:

a. Kustner

Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas.

b. Strassman

Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas.

c. Klein

Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.

Apabila plasenta belum lahir jam-1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah secara langsung dengan dengan manual plasenta.3,4c. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina .Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi. Robek Vulva

Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal. Tingkatan robekan pada perineum:

Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek

Tingkat 2:dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.

Tingkat 3 : robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum.

Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri. Robekan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul perdarahan yang banyak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan pengikatan arteri hipogastika. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui bahwa ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak dibutuhkan pengobatan, hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan di lanjut. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain, hubungan ini sebaiknya diputuskan.7,8d. Sisa Plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum terjadinya pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca persalinan sekunder). Pendarahan post partum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan.Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.7,8K. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN INVERSIO UTERI Tertundanya penanganan akan sangat meningkatkan angka kematian. Sejumlah langkah perlu dilakukan segera dan secara simultan.

Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam. 5a) PENCEGAHAN INVERSI SEBELUM TINDAKAN : KOREKSI MANUAL : Pasang sarung tangan DTT

Uterus yang baru mengalami inversi dengan plasenta yang sudah terlepas mungkin dengan mudah dapat dikembalikan dengan cara mendorong fundus dengan telapak tangan dan jari tangan mengarah ke sumbu panjang vagina. Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks. Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi, sampai sistem infus terpasang, cairan dialirkan dan anestesia sebaiknya halotan atau enfluran telah diberikan. Obat tokolitik misalnya terbutalin, ritodrin atau magnesium sulfat dilaporkan berhasil digunakan untuk relaksasi uterus dan reposisi. Segera setelah uterus dikembalikan ke posisi normalnya, obat yang digunakan untuk relaksasi dihentikan dan secara bersamaan pasien diberi oksitosin agar uterus berkontraksi sementara operator mempertahankan fundus dalam posisi normal.

Gambar reposisi inversio uteri secara manual

Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik. KOREKSI HIDROSTATIK : Pasien dalam posisi Trendelenburg, dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.

Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi, berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 3 5 l (atau NaCl) dan dipasang setinggi 2 m.

Identifikasi forniks posterior Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.

Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.

KOREKSI KOMBINASI ABDOMINAL VAGINALUmumnya uterus yang mengalami inversio dapat dipulihkan keposisinya yang normal dengan teknik-teknik di atas. Apabila uterus masih tidak dapat direposisi, maka :

Kaji ulang indikasi

Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum, dan singkirkan usus dengan kasa. Tampak uterus berupa lekukan.

Dengan jari tnagn lakukan dilatasi cincin kontriksi serviks

Pasang tenakulum melalui cincing serviks pada fundus

Lakukan tarikan / traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi menual melalui vagina.

Jika tindakan traksi gagal, lakukan insisi cincin konstriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari risiko cedera kandung kemih, ulang tindakan dilatasi, pemasangan tenakulum dan traksi fundus.

Jika koreksi berhasil, tutup dindnig abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.

Jika ada infeksi, pasang drain karet.

Gbr. Inversi uteri komplet dilihat dari atasb) PERAWATAN PASCA TINDAKAN : Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit.

Jika dicurigai terjadi perdarahan, berikan infus sampai dengan 60 tetes permenit.

Jika kontraksi uterus kurang baik, berikan ergometrin 0,2 mg atau prostaglandin

Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal :

Ampisilin 2 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

Atau sefazolin 1 g I.V dan Metronidazol 500 mg I.V

Lakukan perawatan pasca bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal-vaginal.

Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam.

Ampisilin 2 g I.V tiap 6 jam

Dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V setiap 24 jam.

Dengan metronidazol 500 mg I.V setiap 8 jam.

Berikan analgesik jika perlu.L. PROGNOSA

Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosa, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri maka maka prognosa berangsur baik.

BAB IIIPENUTUP

Inversio uteri adalah salah satu dari kejadian pendarahan post partum. Perdarahan Postpartum adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang palig umum dari pendarahan Seorang ibu dengan pendarahan hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi. Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agar melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan, yang dapat memberikan perawatan pencegahan pendarahan Postpartum. Keluarga dan masyarakat harus mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahaan masa kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup bila mana diperlukan.1,3DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri & Ginekologi, 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Elstar offset. Bandung2. Cunningham gary.F,dkk, 2006. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

3. Saifuddin Abdul Bari, Prof.dr.SpOG,MPH, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan KesehatanMaternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Obstetrical Hemorrhage. Dalam: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. Edisi ke-23. New York. McGraw Hill,2010; 757 8015. RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Post Partum Hemorrhage. Dalam : RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Danforth's Obstetrics and Gynecology. Edisi ke-10. New York. Lippincott Williams & Wilkins, 20086. KA. Rana, P.S. Patel. Complete uterine inversion. American Institute of Ultrasound in Medicine .J Ultrasound Med 2009; 28:171917227. JP OGrady, ME Rivlin. Uterine Inversion, Malposition of the Uterus. Dalam: Obstetric Syndromes and Conditions. New York, NY: Parthenon; 20068. MK Karkata. Pendarahan Pasca Persalinan. Dalam: Prawihardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta. PT Bima Pustaka,2010; 522 29

PAGE 24