BAB I Pendahuluan

Usia tua bukan merupakan sebuah penyakit. Ini merupakan salah satu fase dari siklus kehidupan yang dicirkan dengan penurunan berbagai macam kemmapuan fisik dan mental, kehilangan teman dan orang yang dicintai, dll. Populasi golongan ini diperkirakan akan selalu meningkat tanpa peperangan besar, kelaparan ataupun pandemi. Sehingga penting untuk memperhatikan kesehatan golongan ini.Di antara mereka yang termasuk golongan tua ini terdapat beberapa yang mengalami gangguan terhadap mental ataupun jiwa sehingga menyebabkan gangguan pada fungsi keseharian mereka. Mereka ini yang mendapatkan perhatian dari psikiatri geriatri, yang berusaha untu mencegah, melakukan diagnosis dan melakukan terapi. Salah gangguan tersering yang dialami oleh kaum ini adalah depresi. Depresi merupakan gangguan serius yang dapat mempengaruhi pikiran, perasaan, perilaku, dan kesehatan secara umum. Depresi tidak mengenal usia. Depresi tidak hanya pada orang dewasa, bahkan anak-anak dan remaja pun bisa terkena depresi. Dengan dipicu permasalahan sepele, bisa saja anak-anak dan remaja yang mengalami depresi melakukan hal-hal yang tidak dibayangkan orang umum. Yang paling membahayakan dari depresi adalah munculnya ide bunuh diri atau melakukan usaha bunuh diri.

Perlu diingat pula bahwa depresi ini harus di diagnosis dan di terapi seperti kebanyakan penyakit lainnya.Namun pendekatan diagnosis yang dipakai dan terapi tambahan yang digunakan untuk kasus ini agak berbeda dengan kasus medis lainnya. oleh sebab itu akan dibahas lebih jauh mengenai penyebab, modalitas diagnosis, dan modalitas terapi yang dapat digunakan untuk kasus ini.

BAB IIIsi II.1 Definisi depresi Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejujlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Bila manifestasi gejala depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan dengan mood (seperti murung, sedih, rasa putus asa), diagnosis depesi dengan mudah dapat ditegakkan. Tetapi, bila gejala depresi muncul dalam keluhan psikomotor atau somatik seperti malas bekerja, lamban, lesu, nyeri ulu hati, sakit kepala yang terus menerus, adanya depresi yang melatarbelakanginya sering tidak terdiagnosis. 1

II.2 klasifikasi depresi Berikut ini klasifikasi gangguan depresif menurut Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa-III (PPDGJ-III, Departemen Kesehatan) : F 32 Episode Depresif Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang dan berat) : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya :(a) Konsentrasi dan perhatian berkurang;(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;(f) Tidur terganggu;(g) Nafsu makan berkurang. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F30.2), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

Menurut PPDGJ klasifikasi depresi adalah sebagai berikut:1. F32.0 Episode Depresif RinganPedoman diagnostik Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti tersebut diatas; Ditambah sekurang- kurangnya dua dari gejala lainnya (a) sampai dengan (g) . Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatik F32.01 = Dengan gejala somatik2. F32.1 Episode Depresif SedangPedoman Diagnostik Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0); Ditambah sekurang- kurangnya tiga ( dan sebaiknya empat) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.Karakter kelima : F32.10 = tanpa gejala somatik F32.11 = dengan gejala somatik3. F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala PsikotikPedoman Diagnostik Semua tiga gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.4. F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala PsikotikPedoman Diagnostik Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas; Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent).5. F32.8 Episode Depresif Lainnya6. F32.9 Episode Depresif YTT7. F.33 Gangguan Depresif BerulangPedoman Diagnostik Gangguan ini bersifat dengan episode berulang dari : Episode depresif ringan (F32.0) Episode depresif sedang (F32.1) Episode depresif berat (F32.2 dan F32.3);Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar. Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada lanjut usia (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).Diagnosis banding : Episode depresi singkat berulang (F38.1)8. F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti :(a) kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0); dan(b) sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima : F33.00 = Tanpa gejala somatik F33.01 = Dengan gejala somatik9. F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti :(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33,-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi sedang (F32.0); dan(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.10. F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti :(a) kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33,-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan(b) sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

11. F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti :(a) kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33,-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan(b) sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.12. F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti :(a) kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33,-) harus pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan(b) sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.13. F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya 14. F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT 2

II.3 Faktor risiko Secara umum selain disebabkan oleh beberapa hal depresi dapat juga disebabkan karena adanya kondisi tertentu sehingga seseorang rentan menderita depresi. Hal-hal tersebut di jadikan faktor risiko, faktor risiko yang dapat menjadikan seseorang menderita depresi antara lain: Jenis kelamin Depresi lebih sering terjadi pada wanita. Ada dugaan bahwa wanita lebih sering mencari pengobatan sehingga depresi lebih sering terdiagnosis. Ada pula yang menyatakan bahwa wanita lebih seirng trpajan dengan stresor lingkungan dan ambangnya terhadap stresor lebih rendah bila dibandingkan dengan pria. adanya depresi yang berkaitan dengan ketidakseimbangan hormon pada wanita menambah tingginya prevalensi depresi pada wanita, misalnya adanya depresi prahaid, post-partum dan postmenopause. Usia Depresi lebih sering terjadi pada usia muda. Umur rata-rata awitan antara 20-40 tahun. Faktor sosial sering menempatkan seseorang yang berusia muda pada risiko tinggi. Walaupun demikian, depresi juga dapat terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Status perkawinan Gangguan depresi mayor lebih sering dialami individu yang bercerai atau berpisah bila dibaningkan dengan yang menikah atau lajang. Status perceraian menempatkan seseorang pada risiko yang lebih tinggi untuk menderita depresi. Hal yang sebaliknya dapat pula terjadi, yaitu depresi menempatkan seseorang pada risiko diceraikan. Wanita lajang lebih jarang mendrita depresi dibandingkan dengan wanita menikah. Sebaliknya, pria yang menikah lebih jarang menderita depresi bila dibandingkan denganpria lajang. Depresi lebih sering pada orang yang tinggal sendiri bila dibandingkan dengan yang tinggal bersama kerabat lain. Riwayat keluarga Riwayat keluarga yang menderita gangguan depresi lebih tinggi pada subyek penderit adepresi bila dibandingkan dengan kontrol. Begitu pula, riwayat keluarga bunuh diri dan menggunakan alkohol lebih sering pada keluarga penderita depresi daripada kontrol. Dengan perkataan lain, risiko depresi semakin tinggi bila ada riwayat genetik dalam keluarga. Kepribadian Seseorang dengan kepribadian yang lebih tertutup , mudah cemas,hipersensitif, dan lebih bergantung pada orang lain lebih rentan terhadap depresi. 1

II.4 Etiologi Depresi secara umum dapat disebabkan oleh berbagai macam hal, untuk depresi pada geriatri beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya kasus ini adalah : Faktor biologis stresor psikososial Faktor genetik Mekanisme bagaimana berbagai penyebab ini dapat menyebabkan depresi akan dijelaskan pada patofisiologi. 1,3

II.5 Patogenesis Berbagai faktor penyebab dapat menyebabkan terjadinya depresi seperti yang telah disebutkan di atas. Pada geriatri seperti kebanyakan orang pada usia lainnya mekanisme terjadinya depresi kurang lebih sama. 1. Faktor biologis Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam mengendalikan emosi kita. Dalam otak terdapat substansi biokimia yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pembawa pesan komunikasi antar neuron di otak. Jika neurotransmitter ini berada pada tingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Berdasarkan riset, kekurangan neurotransmitter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan depresi. Disatu sisi, jika neurotransmitter ini berlebihan dapat menyebabkan gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania.Serotonin. Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem seotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (misalnya, siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA)). Serotonin, bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia. Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor post-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi penanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respons serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapatkan pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri. Triptofan merupakan prekursor serotonin. Ia juga terlihat menurun pada pasien depresi.hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolacetic acid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal (CSS) pada penderita depresi. Norepinefrin. Badan sel neuron norepinefrin terletak di locus ceruleus(LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam memulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbik dan kortek). Proyeksi norepinefrin ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stresor. Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivitas fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan maupun tidur menurun. Persepsi terhadap stresor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, dan selanjutnya ke komponen simpatoadrenal terhadap stresor tersebut. Hasil metabolisme norepineferin adalah 3-mehoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG). Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat di lihat berdasarkan adanya penurunan ekskesi MPHG. Beberapa penelitian melaporkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada penderita depresi. Norepinefrin hipotalamus berproyeksi ke paraventrikular nukleus hipotalamus. Aktivasi noradrenergik dapat meningkatkan sintesis dan pelepasan CRH. Stresor mengaktivasi neuron terminal CRH di LC. Dopamin. Berfungsi untuk mengatur motivasi, konsentrasi, memulai aktivitas bertujuan, terarah dan kompleks, serta tugas-tugas fungsi eksekutif. Penurunan aktivitas dopamin pada jaras dopamin di otak dikaitkan dengan gangguan kognitif, motorik dan hedonia yang merupakan manifestasi simptom derpesi. 2. Stresor psikososialStresor adalah suatu keadaan yang diraskaan sangat menekan sehingga seseorang tidak dapat beradaptasi dan bertahan. Peristiwa-peristiwa kehidupan baik yang akut maupun yang kronik dapat menimbulkan depresi. Misalnya kehilangan seseorang yang dicintai, ketidak mampuan fisik dalam melakukan beberapa pekerjaan membuat seseorang harus mundur dari pekerjaan dan kehilangan pekerjaan, dll. Persepsi seseorang dalam menghadapi suatu stresor juga menentukan pengaruh stresor terhadap orang tersebut. Suatu peristiwa dipersepsikan positif atau negatif oleh seseorang perlu diketahui. Misalnya, seseorang dapat mempersepsikan positif kematian pasangannya karena ia telah merawat pasangannya tersebut dalam waktu lama akibat penyakit kronik. Ia bisa menerima kematian pasangannya karena kematian dapat membebaskan pasangannya dari penderitaan. Stresor dapat mengubah morfologi dan menekan neurogenesis hipokampus. Perubahan itu terjadi kareana adanya peningkatan peleapsan glukokortikoid, dan perubahan fungsi serotonin. Hipokampus memainkan banyak peranan penting salah satu yang terkait dengan stress adalah menjaga regulasi aksis HPA. Secara singkat aksis HPA merupakan jaras pelepasan hormon mineralkortikoid dan glukokortikoid dari kelenjar suprarenal. Kortisol merupakan salah satu hormon yang dilepaskan, pelepasan hormon ini secara normal terjadi bila adanya rangsangan berupa stresor. Hipokampus bekerja menginhibisi aksis ini sedangkan kadar kortisol yang tinggi dapat menjadi toksik bagi hipokampus. Bila berlangsung secara lama dapat menyebabkan terjadinya atrofi hipokampus. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan kognitif dan timbulna gejala-gejala depresi. 3,4II.6 Gejala klinik Depresi secara umum ditandai dengan adanya trias depresi , yaitu : afek depresi, anhedonia dan kehilangan energi atau adanya rasa lelah. Pada lansia , depresi dapat tejradi secara atipikal dengan berbagai cara yang mencakup: Hipokondriasis Keluhan rasa kesepian Merasa diri tidak berguna Keluhan fisik yang tidak sepadan dengan patologi organik dan nyeri yang asalnya tidak diketahui. Gangguan perilaku (contohnya: menolak makan, perilaku agresif, mengutil, penyalahgunaan alkohol)5

II.7 Pemeriksaan psikiatri pada orang tua Pemeriksaan riwayat psikiatri dan pemeriksaan status mental pada pasien tua mengikuti format yang sama seperti pemeriksaan pada orang dewasa, namun karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada pasien tua, maka pemeriksa harus memastikan pasien paham betul cara dan tujuan pemeriksaan. Saat pasien mengalami gangguan kognitif maka riwayat psikiatri harus ditanyakan pada anggota keluarga atau orang yang mengetahui riwayat pasien. Beberapa hal penting yang harus ditanyakan atau diperiksa: Riwayat psikiatri Riwayat psikiatri yang lengkap meliputi : identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat personal dan keluarga. Riwayat pemakaian obat penting juga ditanyakan. Pasien berusia lebih dari 65 tahun sering mengalami gangguan memory minor seperti melupakan naama orang dan lupa meletakkan barang. Keadaan ini bisa juga disebabkan karena anxietas pada suasana saat wawancara. Untuk riwayat personal perlu ditanyakan bagaimana masa kehidupan saat anak-anak dan remaja. Hal ini dapat memberikan informasi mengenai mekanisme defensiv yang dipakai saat menghadapi stress. Tanyakan pula mengenai teman-teman , olahraga atau hobi, aktivitas sosial dan pekerjaan. Mengenai pekerjaan tanyakan bagaimana dahulu situasi di lingkungan kerja, masalah dalam pekerjaan, hubugan dengan atasan, alasan pensiun dan rencana untuk kedepannya. Selain itu dapat ditanyakan riwayat keluarga , bagaimana kehidupan orang tua pasien saat masa tua apakah terdapat gejala-gejala alzheimer. Hal ini menjadi penting karena alzeimer dapat diturunkan melaluli autosomal dominan dengan presentase 10-30%. Apakah terdapat masalah dalam keluarga. Bila pasien menikah tanyakan kehidupan pernikahan pasien dan juga riwayat kehidupan seksual pasien. Bila pasangan telah meninggal pemeriksa harus menggali seberapa besar dampak nya bagi pasien. Pemeriksaan status mental Perhatikan bagaimana perasaan pasien, dan kebiasaan pasien selama pemeriksaan. Deskripsi umum Meliputi penampilan, aktivitas psikomotor, perilaku selama pemeriksaan dan kemampuan berbicara. Perhatikan apakah terdapat gangguan motorik berupa gerakan involunter, gerakan motorik yang lambat. Cara berbicara dapat menggambarkan suasana mood. Bila sambil menangis yang berlebih menggambarkan adanya depresi. Untuk sikap pasien dinilai apakah pasien cukup kooperatif atau tidak. Penilaian fungsi Khususnya pasien yang berusia lebih dari 65 tahun harus dinilai kemampuan mereka dalam melakukan tugas sehari-hari. Penting untuk merencanakan terapi pada pasien nantinya. Mood dan afek Pada pasien depresi biasanya menampakkan gejala adanya afek depresi, anhednoia atau kehilangan minat dalam melakukan aktivitas dan kehilangan tenaga sehingga pasien sering merasa lelah. Gangguan persepsi Periksa apakah ada halusinasi dan ilusi. Kedua keadaan ini dapat disebabkan salah satunya akibat penurunan kemampuan sensorik. Penyebabnya dapat organik dan juga non organik, contoh penyebaba organik yang tersering adalah adanya tumor pada otak. Fungsi berbahasa Perhatikan kemampuan berbahasa pasien selama wawancara. Apakah terdapat afasia atau tidak Fungsi visuospatialFungsi ini dapat diperiksa dengan meminta pasien menggambarkan suatu objek misalnya menggambarkan pukul tiga dengan menggambarkan jam yang jarumnya menunjukkan pukul tiga. Isi pikir Periksa apakah terdapat gangguan pada isi pikir misalnya saja neologisme, circumtansial, tangensial, klang asosiasi, asosiasi longga. Kesadaran Bertujuan untuk mengetahui fungsi otak secara sederhana. Perhatikan apakah terdapat penurunan kesadaran atau tidak. Orientasi Tanyakan orientasi terhadap waktu tempat dan orang, hal ini berkaitan apakah terdapat gangguan kognitif. MemoriPeriksa memori jangka panjang, jangka pendek dan sekarang. Untuk memori jangka panjang dapat ditanyakan mengenai tempat dan tanggal lahir pasien, untuk jangka pendek dapat ditanyakan menu makan siang bila pemeriksaan berjarak 1 atau 2 jam sesudah makan siang. Untuk memori sekarang pemeriksa dapat memberikan angka dan meminta pasien untuk mengulanginya. Intelektual, intelegence, dan informasi Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta pasien menyelesaikan soal matematika sederhana misalnya berapakah hasil 100 dikurangi 7? Penulisan dan membaca Pemeriksaan ini bertujuan apakah adanya defisit atau gangguan dalam berbicara atau menulis. Uji daya nilai Dapat dilakukan pemeriksaan dengan memberikan ilustrasi misalkan apakah yang akan dilakukan pasien jika menemukan dompet di jalan? Evaluasi neurosychological Dapat dilakukan dengan pemeriksaan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE) Riwayat medis umum Pasien dengan usia tua umumnya memiliki penyakit yang lebih beragam. Hal ini dapat menjadi salah satu stressor yang dapat menyebabkan gangguan psikiatri. Pemeriksan harus menggali lebih jauh penyakit apa saja yang diderita pasien.3

II.8 kriteria diagnosis Untuk menegakkan diagnosis depresi pada demensia dapat dilakukan dengan menggunakan geriatric depresion scale 6

II.9 Diferential diagnosis

Dalam mendiagnosis adanya gangguan depresi pada geritatri harus dipikirkan adanya kemungkinan penyakit lain. Diantaranya : Demensia Merupakan penyakit yang menyebabkan penurunan intelek secara progresif dan irreversibel seiring bertambahnya usia. Beberapa hal yang membedakan pasien demensia dengan depresi adalah Pasien demensia tidak mengeluhkan penderitaan mereka dan memiliki mood yang labil sedangkan pasien depresi cenderung menyampaikan keluhan mereka disertai dengan penurunan mood Pasien demensia menjawab pertanyaan dengan keliru sedangkan pasien depresi menjawab pertanyaan dengan kata-kata saya tidak tahu Ketika disuruh melakukan suatu pekerjaan yang tidak dapat dilakukan pasien dementia terkesan berusaha keras untuk dapat mengerjakannya sedangkan pasien depresi cenderung kehilangan minat untuk mengerjakaknnya Somatoform Gangguan ini dicirikan dengan gejala fisik atas suatu jenis penyakit. Hipokondriasis umum ditemukan pada usia diatas 60 tahun. Dicirikan dengan keluhan terhadapt suatu jenis penyakit khusus. Perbedaannya biasanya pada keluhan ini tidak didapatkan adanya penurunan mood. 3

II.10 Tata laksana Prinsip utama tata laksana pada pasien gerriatri adalaha untuk meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut dan sebisa mungkin mencegah penempatan mereka di rumah perawatan. Terdapat dua modalitas utama Farmakologi Pada orang tua biasakan memulai dengan dosis rendah yang dapat menimbulkan efek terapi. Waspadai adanya penyakit-penyakit yang dapat yang perlu penyesuaian dosis, seperti : gangguan ginjal yang menyebabkan ekskresi obat terganggu, gangguan pada hati yang menyebabkan metabolisme obat terganggu. Beberapa jenis obat yang dapat digunakan: Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)SSRI bekerja dengan cara menghambatan bersifat selektif terhadap neurotransmitter serotonin (5HT2). Dibanding TCA, SSRI memiliki efek antikolinergik dan kardiotoksik lebih rendah. Contoh golongan obat ini adalah: Sertraline HCl. Dosis : 50 100 mg/hari. Paroxetine HCl. Dosis : 20 40 mg/hari. Fluoxetine. Dosis : 20 40 mg/hari. Duloxetine. Dosis : 30 60 mg/hari.Efek sampingnya lebih sedikit dan biasanya lebih aman digunakan pada penderita depresi yang disertai kelainan jiwa. Efek samping yang terjadi berupa mual, diare dan sakit kepala ringan dan akan segera menghilang jika pemakaian obat dilanjutkan. SSRIs efektif digunakan pada depresi yang disertai oleh kelainan jiwa seperti penyakit obsesif-kompulsif, penyakit panik, fobia sosial, bulimia.Efek samping utama dari SSRIs adalah sering menyebabkan penurunan gairah seks / libido.2

SNRI Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors salah satu antidepressan yang populer digunakan. Bekerja dengan memblok reuptake baik dari serotonin maupun norepinefrin dari sinaps. Sehingga meningkatkan jumlah kedua neurotransmitter ini di otak. Contoh obatnya: venlafaxine dan duloxetine

Terasiklik Efek samping otonomik dan kardiologi kecil sehingga golongan obat ini dapat diperuntukkan untuk pasien usia tua. Contoh obat ini : maprotiline, mianserin

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis antidepresan : 1) Initiating dosageUntuk mencapai dosis anjuran selama Minggu I. Misalnya amitriptiline25 mg/h = hari 1 dan 250 mg/h = hari 3 dan 4 100mg/h = hari 5 dan 62) Titrating dosage (optimal dose)Mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif dosis optimal Misalnya, amitriptyline 150 mg/h = hari 7 s/d 14 (minggu II) Minggu III : 200 mg/h minggu IV : 300 mg/h 3) Stabilizing dosage Dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan Misalnya, amitrptyline 300mg/h dosis optimal selama 2-3 bulan. diturunkan hingga dosis pemeliharaan 4) Maintaining dosage Selama 3-6 bulan. Biasanua dosis pemeliharaan dari dosis optimal Misalnya amitripyline 150 mg/h selama 3-6 bulan 5) Tapering dosageSelama 1 bulan. Kebalikan dari proses initiating dosage. Misalnya, amitriptyline 150 mg/h 100 mg/h (1 minggu), 100 mg/h 75 mg/h ( 1 minggu) , 75 mg/h 50 mg/h ( 1minggu), 50 mg/h 25 mg/h ( 1 minggu ) . Dngan demikian pemberian obat antidepresi dapat dihentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pad amalam hari untuk golongan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal apda pagi hari setelah sarapan pagi. 7 Non-farmakologi ( psikoterapi )Standard psikoterapi yang dapat diberikan dapat dipakai pada pasien geriatri, seperti supportif psikoterapi, terapi kognitif, terapi grup dan terapi keluarga. Psikoterapi menolong pasien geriatri untuk menghadapi berbagai masalah seperti kehilangan orang yang dicintai, perceraian, pensiun dari pekerjaan dan memperbaiki hubungan interpersonal,selain itu juga meningkatkan rasa percaya diri, mengurangi rasa tidak berguna sehingga secara otomatis dapat meningkatkan kualitas hidup. Terapi kognitif Berlangsung 12-16 sesi dan terbagi dalam 3 fase: Fase awal (sesi 1-4) Membentuk hubungan terapeutik dengan pasien. Mengajarkan pasien tengang bentuk kognitif yang salah dan pengaruhnya terhadap emosi dan fisik. Menentukan tujuan terapi. Fase pertengahan ( sesi 5-12)Mengubah secara berangsur-angsur kepercayaan yang salah. Membantu pasien mengenal akar kepercayaan diri. Pasien diminta mempraktikkan ketrampilan bersespons terhadap hal-hal yang depresogenik dan memodifikasinya Fase akhir (sesi 13-16)Menyiapkan pasien untuk terminasi dan memprediksi situasi berisiko tinggi yang relevan untuk terjadinya kekambuhan dan mengkonsolidasi pembelajaran melali tugas-tugasnya sendiri Psikoterapi suportif Hampir selalu diindikasikan. Memberikan kehangatan, emapti, pengertian dan optimistik. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan bantuk untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi. Bantu memecahkan problem eksternal. Latih pasien untk mengenal tanda-tanda dekompensasi yang akan datang. Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali perminggu) dan secara teratur, tetapi jangan sampai tidak berakhir atau selamanya. Terapi grup (terapi kelompok)Tidak ada bentuk terapi kelompok yang spesfik. Ada beberapa keuntungan terapi kelompok: Biaya lebih murah Memberikan kesempatan untuk memainkan peran dan mempraktikan ketrampilan perilaku interpersonal yang baru Membantupasien dalam mengaplikasikan ketrampilan baru Terapi kelompok ini sangat efektif untuk terapi jangka pendek pasien rawat jalan. Ia juga efektif untuk depresi ringan.

BAB IIIPenutup

Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejujlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Gejala depresi dapat berkaitan dengan mood ataupun gejala psikomotor. Pada orang tua gejala depresi dapat atipikal seperti adanya hipokondriasis, rasa tidak berguna, ganguan perilaku ( menolak makan, perilaku agresif, mengutil), dan rasa kesepian. Oleh sebab itu diperlukan pemeriksaan psikiatri yang teliti untuk dapat mendeteksi hal ini. Beberapa hal dapat menyebabkan terjadinya depresi pada orangtua yaitu adanya gangguan biologi dan juga stressor. Kedua hal ini mempunyai mekanisme yang berkaitan karena stresor yang dialami dapat menyebabkan gangguan biologi. Gangguan biologi melibatkan neurotransmitter di otak yang terganggu sistem kerjanya , contohnya serotonin, norepinefrin dan dopamin. Untuk dapat menegakkan diagnosis depresi pada geriatri selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan psikiatri dipakailah geriatric depresion scale dengan sistem skoring. Penentuan diagnosis perlu ditambahkan pemeriksaan atau ciri yang dapat menyingkirkan differential diagnosis untuk keperluan terapi. Terapi yang diberikan dapat berupa farmakoterapi dan juga psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurmiati amir. Depresi Aspek Neurobiologi Diagnosis dan Tatalaksana. Jakarta: balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2005. Hal 1-99.2. Maslim R. diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. hal 64 8.3. Sadock James Benjamin, Sadock Alcott Virgina.geriatric psychiatric. In Kaplan &SadockS Synopsis of Psychiatry behavioral science/clinical Psychiatry. 10th editon.New York: Lipincott Williams & Wilkins.2007.pg 1349-584. Ismail R I, Siste K. Gangguan Depresi. Dalam : Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal 209 29.5. Puri Basant K, Laking Paul J, Treasaden Ian H. Buku Ajar Psikiatri.edisi ke 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2011.hal 364-70.6. Greenberg Sherry A. The Geriatric Depression Scale.diunduh dari : http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_4.pdf, 5 mei 2014.7. Maslim Rusdi. Panduan pratis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi ke 3. Jakarta: bagian ilmu kedokteran jiwa FK unika Atma Jaya.2007.hal 23-31.9