refarat obgyn hpp

8/16/2019 Refarat Obgyn HPP

1/27

Menurut Kementerian Kesehatan RI tahun 2010, tiga faktor utama kematian

ibu melahirkan adalah perdarahan (28%), eklampsia (2%), dan infeksi (11%)!

"ahun 200# $umlah kematian ibu karena perdarahan postpartum di Rumah akit di

Indonesia seban&ak '1 kasus dari 8!212 kasus perdarahan postpartum, tahun 200

seban&ak kasus dari '!' kasus perdaraan postpartum!(*epkesRI, 200')

+erdarahan postpartum merupakan pembunuh &ang potensial diseluruh

dunia! +eningkatan perdarahan postpartum diindikasikan karena peningkatan angka

seksio aesaria, obesitas maternal dan multiparitas! -./ memperkirakan

perdarahan postpartum merupakan 2#% dari kematian maternal di dunia!

+erdarahan postpartum pen&ebab kematian ibu pada egara berkembang!

+erbaikan pela&anan kesehatan untuk pela&anan persalinan dalam rangka

penegahan dan penatalaksanaan perdarahan postpartum adalah langkah &ang

esensial dalam penapaian M*s #!(3handraharan, 2012)

lebih dari setengah dari seluruh kematian maternal ter$adi dalam 2 $am setelah

persalinan, pada umumn&a akibat perdarahan hebat! *iperkirakan bah4a 10!000

4anita meninggal akibat perdarahan postpartum setiap tahunn&a atau 1 kematian

tiap menit! (-illiam ! +! .erbert, 200) ! '580 % pen&ebab perdarahan postpartum adalah

atonia uteri! (Rath, 2006)! *i 7merika tara perdarahan postpartum &ang melebihi 1000

ter$adi pada 2,6 5 , % dari seluruh persalinan!(Kathleen M!7nton&, 201)


2/27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

eara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan

#00 ml atau lebih darah setelah selesain&a kala persalinan! .al ini menimbulkan

masalah karena separuh perempuan &ang melahirkan per9aginam mengeluarkan

darah dalam $umlah sebesar itu, bahkan lebih, $ika diukur eara kuantitatif!

+rithard dkk, tahun (162) menggunakan metode pengukuran &ang akurat dan

ditemukan bah4a sekitar # persen 4anita &ang melahirkan eara per9aginam

mengeluarkan darah lebih dari 1000 ml! Mereka $uga melaporkan bah4a hasil

perkiraan kehilangan darah umumn&a setengah dari 9olume kehilangan darahsebenarn&a! Karena itu, perkiraan kehilangan darah &ang melebii #00 ml harus

di4aspadai sebagai ibu &ang mengalami kehilangan darah &ang berlebihan! (3unningham,

2010)

+erdarahan postpartum &ang ter$adi 2 $am pertama setelah melahirkan

disebut perdarahan postpartum primer, 80 % pen&ebab utaman&a adalah atonia

uteri kemudian sisa plasenta, koagulopati dan in9ersio uteri! (3ind& -, 2012)

sedangkan perdarahan postpartum lan$ut didefinisikan sebagai perdarahan

postpartum &ang ter$adi setelah 2 $am sampai 12 minggu setelah pelahiran! eara

klinis perdarahan uterus &ang mengkha4atirkan dalam 1 sampai 2 minggu

postpartum mungkin ter$adi pada 1 persen 4anita! +erdaraan tersebut lebih sering

ter$adi akibat in9olusi abnormal tempat perlekatan plasenta &ang kadang5kadang

disebabkan retensio sisa plasenta!(3unningham, 2010)

B. Klasifikasi1. Perdarahan postpartum primer

+erdarahan &ang ter$adi 2 $am pertama setelah melahirkan! +en&ebabn&a

80% kasus disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, &ang +ada 20% kasus

disebabkan oleh laserasi traktus genital, solusio plasenta! +erdarahan postpartum

primer lebih mungkin ter$adi setelah persalinan lama, distensi uterus &ang berlebihan

(kehamilan multiple atau polihidramnion)!(*ean lude, 2006)

2. Perdarahan postpartum sekunder

+erdarahan &ang ter$adi setelah 2 $am anak lahir sampai 12 minggu setelah

melahirkan! :iasan&a pada hari ke 851 postpartum! +erdarahan postpartum

sekunder $arang menimbulkan kematian namun menimbulkan komplikasi &ang


3/27

mempengaruhi kesehatan ibu! +en&ebab &ang sering dari perdarahan postpartum

sekunder ini dapat berupa sisa produk konsepsi, infeksi dan subin9olusi tempat

tertanamn&a plasenta! +erdarahan postpartum sekunder ter$adi pada 15% dari

semua kelahiran!(*ean lude, 2006)

. !tiolo"i

+erdarahan postpartum dianggap sebagai kelainan atau gangguan dari satu

atau lebih empat proses dasar (empat ") &aitu ; tonus, $aringan (tissue), trauma dan

thrombin! +erdarahan ter$adi karena rahim tidak dapat berkontraksi ukup baik untuk

menghentikan pendarahan di tempat implantasi plasenta! "ertahann&a produk

konsepsi atau darah, dan trauma $alan lahir dapat men&ebabkan kehilangan darah

&ang ban&ak, terutama $ika tidak segera diidentifikasi! Kelainan koagulasi dapat

men&ebabkan kehilangan darah &ang berlebihan dan dapat memperberat kelainan

proses sebelumn&a!( 7nderson


4/27

"abel 2! pen&ebab perdarahan postpartum

(umber ; 7nderson


5/27

ter$adin&a atonia uteri! elain itu ras 7sia atau .ispanik $uda dilaporkan beresiko

untuk ter$adin&a atonia uteri! (3ind& -, 2012)

2! Tissue (


6/27

bisa ter$adi seara spontan, akibat ibu tidak mampu menahan menge$an sebelum

ser9iks terbuka lengkap! -alaupun $arang, eksplorasi uterus seara manual maupun

menggunakan alat bisa men&ebabkan kerusakan pada ser9iks! *an $uga meskipun

$arang sekali, ser9iks diiris dengan senga$a pada arah $am 2 dan atau arah $am 10

untuk membantu persalinan pada kepala $anin &ang tertahan pada persalinan

sungsang (Duhrssen incision)!>aserasi dinding 9agina seringkali berkaitan dengan persalinan per9aginam

dengan tindakan, namun bisa $uga ter$adi seara spontan, terutama $ika terdapat

presentasi tangan dan kepala! *apat ter$adi pada manipulasi dalam menangani

distosia bahu, dan sering ter$adi pada daerah &ang berada diatas spina ishiadika!

Brekuensi laserasi dinding 9agina dan ser9iks telah menurun dalam beberapa tahun

terakhir karena berkurangn&a penggunaan forsep midpel9is, dan terutama, prosedur

pemutaran midpel9is! :eberapa faktor resiko akan ter$adin&a trauma $alan lahir

antara lain ;

• +elahiran forsep atau 9akum

• Malpresentasi

• Makrosomia

• =pisiotom& khususn&a mediolateral

• +artus presipitatus

•

7da tindakan erlage sebelumn&a• *istosia bahu (3ind& -, 2012)

! "rombin

Kelainan koagulasi sangat $arang sebagai pen&ebab dari perdarahan postpartum

dan biasan&a telah teridentifikasi sebelum persalinan! Kelainan ini diantaran&a

idiopatik trombositopenia purpura (I"+), trombotik trombositopenia purpura(""+),

von willebrand desease, dan hemophilia!+ada periode postpartum a4al, gangguan sistem koagulasi dan trombosit $arang

menimbulkan perdarahan hebat, hal ini menegaskan peranan efisiensi kontraksi dan

retraksi uterus dalam menegah perdarahan! *eposisi fibrin pada daerah

penanaman plasenta serta bekuan didalam pembuluh darah memegang peranan

penting dalam beberapa $am dan beberapa hari setelah persalinan, dan

abnormalitas &ang ter$adi bisa men&ebabkan late HPP atau memiu perdarahan

akibat sebab lain, &ang paling sering adalah trauma!"rombositopeni bisa berhubungan dengan pen&akit &ang telah ada sebelumn&a,

ataupun akibat kelainan fungsi dari trombosit! ebagian besar merupakan pen&akit

&ang telah diderita, 4alaupun kadang tidak terdiagnosis sebelumn&a!


7/27

7bnormalitas sistem pembekuan &ang telah ada sebelumn&a, seperti

hipofibrinogenemia bisa ter$adi, namun kelainan &ang didapat lebih problematik! *I3

berkaitan dengan solusio plasenta, sindrom .=>>+, kematian intrauterin, emboli air

ketuban, dan sepsis bisa ter$adi! Koagulopati akibat pengeneran bisa ter$adi setelah

perdarahan postpartum hebat dan resusitasi dengan kristaloid dan +R3!( 7nderson


8/27

!. Dia"nosis*iagnosis perdarahan postpartum dimulai dari penentuan $umlah perdarahan dan

pemeriksaan untuk menentukan pen&ebab! *iagnosis biasan&a $elas, ter$adi

kehilangan darah &ang ban&ak sebelum plasenta lahir (perdarahan kala III) atau

pengeluaran plasenta! etelah plasenta lahir, darah dapat membeku didalam uterus

dan tidak keluar sehingga fundus naik pada palpasi abdomen dan $ika kontraksi

dirangsang, uterus berkontraksi dan bekuan darah terdorong keluar! +erdarahan

enderung intermitten, karena uterus berkontraksi seara periodik!

"etapi bila perdarahan sedikit dalam 4aktu lama, tanpa disadari penderita telah

kehilangan ban&ak darah sebelum ia tampak puat! adi serta pernapasan men$adilebih epat dan tekanan darah menurun! eorang 4anita hamil &ang sehat dapat

kehilangan darah seban&ak 10% dari 9olume total tanpa mengalami ge$ala5ge$ala

klinik? ge$ala5ge$ala baru tampak pada kehilangan darah 20%!


9/27

*ua metode penegahan &ang dian$urkan dalam mengurangi perdarahan

postpartum akibat atonia uteri adalah mana$emen aktif kala III dan melahirkan

plasenta eara spontan setelah persalinan dengan seksio aesarea!

+enatalaksanaan kala III persalinan &ang epat dan tepat merupakan salah satu ara

terbaik untuk menurunkan angka kematian ibu, dimana dapat menurunkan angka

ke$adian perdarahan postpartum sebesar 8%! "u$uan mana$emen aktif kala III

adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus &ang lebih efektif sehingga dapat

memperpendek 4aktu kala tiga dan mengurangi kehilangan darah! Mana$emen aktif

kala III terdiri dari ; ( 7nderson


10/27

3ara &ang terbaik untuk menegah ter$adin&a perdarahan postpartum adalah

memimpin kala II dan kala III persalinan sesuai dengan prosedur pela&anan asuhan

persalinan normal! 7pabila persalinan dia4asi oleh seorang dokter spesialis obstetrik

dan ginekologi ada &ang mengan$urkan untuk memberikan suntikan ergometrin

seara ID setelah anak lahir, dengan tu$uan untuk mengurangi $umlah perdarahan

&ang ter$adi! (-ikn$osastro ., 2002)

+enanganan umum pada perdarahan postpartum; (-ikn$osastro ., 2002)

• Ketahui dengan pasti kondisi pasien se$ak a4al (saat masuk)!

• +impin persalinan dengan mengau pada persalinan bersih dan aman

(termasuk upa&a penegahan perdarahan postpartum)!

• >akukan obser9asi ketat pada 2 $am pertama pasa persalinan (di ruang

persalinan) dan lan$utkan pemantauan ter$ad4al hingga $am berikutn&a (di

ruang ra4at gabung)!

• elalu siapkan keperluan tindakan ga4at darurat!

• egera lakukan penlilaian klinik dan upa&a pertolongan apabila dihadapkan

dengan masalah dan komplikasi!

• 7tasi s&ok!

• +astikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pi$atan

uterus, berikan uterotonika 10 I IM dilan$utkan infus 20 I dalam #00@R> dengan 0 tetesan permenit!

• +astikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan

$alan lahir!

• :ila perdarahan terus berlangsung, lakukan u$i beku darah!

• +asang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output airan!

• 3ari pen&ebab perdarahan dan lakukan penanganan spesifik!

Penatalaksanaana. Tonus

7tonia uteri merupakan pen&ebab paling umum dari perdarahan postpartum

karena hemostasis berhubungan dengan lepasn&a plasenta dari tempat

implantasin&a &ang begantung pada kontraksi dari miometrium! "atalaksana a4al

dari atonia dapat dengan kompresi uterus bimanual dan masase uterus, diikuti

dengan pemberian obat5obat &ang menimbulkan kontraksi uterus! (3unningham, 2010, 7nderson


11/27

1! Masase terus

7liran darah &ang epat setelah melahirkan plasenta harus di4aspadai oleh

dokter untuk melakukan kompresi bimanual uterus!


12/27

setelah pemberian intra muskuler! /bat ini diberikan seara intra muskuler dengan

dosis 0,2# mg &ang dapat diulang setiap # menit hingga dosis maksimum 1,2# mg!

+reparat ini men&ebabkan 9asospasme perifer dan dapat mengeksaserbasi

hipertensi! Ia dapat men&ebabkan mual, muntah dan sebaikn&a tidak digunakan

pada pasien dengan hipertensi! (3unningham, 2010)

3arboprost adalah sintetik dari prostaglandin B25alfa! *iberikan intramuskular

atau intramiometrial dengan dosis 0,2# mg dan dapat diulang setiap 1# menit hingga

dosis maksimal 2 mg! 3arboprost merupakan agen efektif untuk meningkatkan tonus

uterus namun memiliki efek samping prostaglandin termasuk mual, muntah, diare,

sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme akibat kontraksi otot polos! dan 00 Eg per rektal! =fek samping utama dari


13/27

misoprostol adalah menggigil dan demam &ang bergantung dengan dosis! (3unningham,

2010)

+ada saat ini, tetap misoprostol sebagai agen lini ketiga dalam pengelolaan

perdarahan postpartum! :ia&a rendah dan stabilitas obat (tidak memerlukan

pendinginan) membuatn&a sangat menarik untuk digunakan di negara berkembang!

(-illiam ! +! .erbert, 200)

/9erdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko

ma&or ter$adin&a atonia uteri! /9erdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan

ganda, $anin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas $anin (misal hidrosefalus

berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta ataudistensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta

lahir!(3unningham, 2010)

"abel 6! "erapi obat5obatan untuk perdarahan postpartum!(-illiam ! +! .erbert, 200)

Jenis o$at Dosis !fek sampin" Kontraindikasi

,ksitosin

10 unit IM@# unit ID bolus

10520 unit@liter

:iasan&a tidakada

Kontraksi &angsakitMual, muntah(intoksikasi air)

.ipersensitifitasterhadap obat

-etiler"onoinmaleat

0,2# mg IM@0,12# mg IDdiulang tiap #menit biladiperlukanMaksimum #dosis

• Dasospasme

perifer

• .ipertensi

• Mual

• Muntah

• .ipertensi

• .ipersensitifitas

terhadap obat

ar$oprost%1/0meth#lP'2 alpha&

0,2# mg IM@diulangi tiap1# menit biladiperlukanMaksimum 8dosis!

Flushing , diare,mual, muntah,bronkospasme,lemah, desaturasi/2!

• +en&akit $antung,

paru, gin$al maupunhati!

• .ipersensiti9itas

terhadap obat

asopresin 20 unitdiairkandalam 100 a3l (0,2

unit@ml)!untikkan 1 ml

• .ipertensi akut

• :ronkospasme

• Mual, muntah

• Kram perut

• 7ngina, 9ertigo

• !oronary artery

disease

• .ipersensitifitas

terhadap obat


14/27

pada tempatperdarahan.indari in$eksiintra9askuler

• akit kepala

• Kematian dengan

in$eksi ID!

>emahn&a kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena

persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan

stimulasi! .al ini dapat pula ter$adi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi &ang

disebabkan oleh obat5obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat5obat

antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta5simpatomimetik dan nifedipin!

+en&ebab lain &aitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis,

endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus ou9elaire

pada solusio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif! *ata terbaru

men&ebutkan bah4a grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen

untuk ter$adin&a perdarahan postpartum (3unningham, 2010)

+erdarahan &ang berlan$ut setelah pemberian oksitosin berkali5kali mungkin

berasal dari laserasi saluran genitalia &ang tidak terdeteksi, termasuk, pada

beberapa kasus, ruptur uteri! *engan demikian, apabila perdarahan menetap,

$angan sia5siakan 4aktu untuk mengendalikan perdarahan &ang sembarangan!

+enatalaksanaan berikut harus segera dimulai ; (3unningham, 2010)

1! >akukan kompresi uterus bimanual ( ambar 1)

2! 3ari bantuan F

! Mulai transfusi darah! olongan darah setiap pasien kebidanan harus

diketahui, bila mungkin sebelum persalinan, dan dilakukan u$i 3oombs

tidak langsung untuk mendeteksi antibodi eritrosit! 7pabila &ang terakhir

ini negatif, maka penookan5silang (cross-match) darah tidak diperlukan!

+ada keadaan darurat &ang ekstrim, dapat diberikan darah Gdonor

uni9ersalG golongan / Rh5negatif!

! >akukan eksplorasi rongga uterus seara manual untuk menari retensi

sisa plasenta atau laserasi!

#! >akukan inspeksi men&eluruh terhadap ser9iks dan 9agina!

! +asang kateter intra9ena kaliber besar kedua sehingga kristaloid dan

oksitosin dapat diberikan bersama dengan transfusi darah!

'! +asang kateter Bole& untuk memantau pengeluaran urin, &angmerupakan parameter &ang baik untuk perfusi gin$al!


15/27

*engan transfusi serta kompresi uterus seara manual dan oksitosin

intra9ena seara simultan, tindakan lain $arang diperlukan! :ila masih ter$adi atonia,

mungkin mengharuskan dilakukann&a histerektomi sebagai tindakan pen&elamatan

n&a4a! 3ara lain, ligasi arteri uterina, ligasi arteri iliaka interna, atau embolisasi

angiografik! (3unningham, 2010)

! "ampon uterus

"ampon uterus sangat efektif pada sebgian besar pasien dengan atonia uteri

dan perdarahan pada segmen ba4ah uterus! epertin&a tindakan ini bermanfaat

sebagai langkah sementara untuk mengatasi perdarahan, akan tetapi bila usaha

tampon uterus tidak ada respon, persiapan untuk laparatomi perlu dilakuakan $ika

perlu dilakukan histerektomi! "ampon uterus dapat dilakukan dengan tampon

balon bakri!

ambar 2! "ampon uterus dengan tampon balon bakri

$. Trauma1! In9ersio teri!

In9ersio total uterus setelah $anin lahir hampir selalu disebabkan oleh

tarikan kuat terhadap tali pusat &ang melekat ke plasenta &ang tertanam di fundus!

+lasenta akreta mungkin berperan, 4alaupun in9ersio uteri dapat ter$adi meski

plasenta tidak terlalu lekat! *iagnosis ditegakkan dengan teraban&a ekungan mirip

ka4ah melalui abdomen dan pada palpasi melalui 9agina teraba dinding fundus di

segmen ba4ah dan ser9iks! e$umlah langkah perlu dilakukan segera dan seara

simultan ; (3unningham B, 2010? 7nderson


16/27

! ebaikn&a dipasang dua sistem infus intra9ena, dan pasien diberi

larutan Ringer laktat dan darah untuk mengatasi hipo9olemia!

d! 7pabila masih melekat, plasenta $angan dilepas sampai sistem infus

terpasang, airan dialirkan, dan anestesi sebaikn&a halotan atau

enfluran telah diberikan! /bat tokolitik misaln&a terbutalin, ritodrin, atau

magnesium sulfat dilaporkan berhasil digunakan untuk relaksasi uterus

dan reposisi!

e! etelah plasenta dikeluarkan, telapak tangan diletakkan di bagian

tengah fundus dengan $ari terekstensi untuk mengidentifikasi tepi5tepi

ser9iks! Kemudian dilakukan tekanan dengan tangan sehingga fundus

terdorong ke atas melalui ser9iks!

f! egera setelah uterus dikembalikan ke posisi normaln&a, obat &ang

digunakan untuk relaksasi dihentikan dan seara bersamaan pasien

diberi oksitosin agar uterus berkontraksi sementara operator

mempertahankan fundus dalam posisi normal!

etelah uterus berkontraksi dengan baik, operator harus terus memantau

uterus melalui 9agina untuk menari tanda5tanda in9ersio lebih lan$ut! 7pabila uterus

tidak dapat direposisi dengan manipulasi 9agina karena adan&a inin konstriksi

&ang tebal, 4a$ib dilakukan laparatomi! (3unningham B, 2010? 7nderson aserasi

dan hematoma &ang diakibatkan trauma $alan lahir dapat men&ebabkan kehilangan

darah &ang signifikan, hal ini dapat diatasi dengan mengatasi hemostasis seara

epat dan akurat!


17/27

! >aserasi Dagina!

>aserasi terbatas &ang mengenai sepertiga tengah atau atas 9agina tetapi

tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau ser9iks! >aserasi ini biasan&a

longitudinal dan sering ter$adi akibat edera &ang melibatkan tindakan forsep atau

9akum, tetapi dapat $uga ter$adi pada pelahiran spontan! >aserasi ini sering meluas

dalam menu$u $aringan di ba4ahn&a dan dapat menimbulkan perdarahan bermakna

&ang biasan&a dapat diatasi dengan pen$ahitan &ang tepat! >aserasi ini mungkin

terle4atkan keuali apabila dilakukan inspeksi &ang ermat terhadap 9agina bagian

atas! >aserasi dinding anterior 9agina &ang terletak dekat uretra sering ter$adi!

7pabila laserasin&a ukup besar sehingga diperlukan perbaikan, dapat ter$adi

kesulitan berkemih sehingga perlu dipasang kateter terfiksasi! (3unningham, 2010)

! 3edera >e9ator 7ni!

3edera ini ter$adi akibat peregangan berlebihan $alan lahir! erat5serat otot

terpisah dan berkurangn&a tonus serat5serat ini mungkin dapat mengganggu fungsi

diafragma panggul! (3unningham, 2010)

#! 3edera +ada er9iks!

er9iks mengalami laserasi pada lebih dari separuh pelahiran per 9aginam!

ebagian besar laserasi ini berukuran kurang dari 0,# m! Robekan ser9iks &ang

dalam dapat meluas ke sepertiga atas 9agina! 3edera ini kadang5kadang ter$adi

setelah rotasi forseps &ang sulit atau pelahiran &ang dilakukan pada ser9iks &ang

belum membuka penuh dengan daun forseps terpasang pada ser9iks! Meski $arang,

robekan ser9iks dapat meluas ke segmen ba4ah uterus dan arteri uterina serta

abang5abang besarn&a dan bahkan ke peritoneum! Robekan ini mungkin sama

sekali tidak diperkirakan, tetapi umumn&a bermanifestasi sebagai perdarahan

eksternal &ang deras atau pembentukan hematom! Robekan luas di rongga 9agina

harus dieksplorasi seara hati5hati! 7pabila ada keurigaan perforasi peritoneum,

atau perdarahan retro atau intraperitoneum, perlu dipertimbangkan laparotomi! +ada

edera separah ini, eksplorasi intrauterin untuk menari kemungkinan ruptur $uga

harus dilakukan! :iasan&a diperlukan perbaikan seara bedah, serta anestesi &ang

efektif, transfusi darah dalam $umlah besar, dan asisten &ang akap! (3unningham, 2010)


18/27

ambar ! Repair robekan ser9iks!(3ind& -, 2012)

Robekan ser9iks &ang dalam memerlukan perbaikan bedah! Disualisasi paling

$elas diperoleh apabila asisten melakukan tekanan kuat pada uterus ke arah ba4ah

sementara operator menarik bibir5bibir ser9iks dengan forseps o9um atau spons!

Karena perdarahan biasan&a datang dari sudut atas luka, maka $ahitan pertama

dipasang tepat di atas sudut dan diarahkan ke operator! >aserasi 9agina &ang

men&ertai dapat ditampon dengan kassa untuk menghambat perdarahan, sementara

dilakukan perbaikan laserasi ser9iks! *apat digunakan $ahitan interrupted atau $elu$ur

dengan benang &ang dapat diserap!(3unningham, 2010)

! .ematom +uerperium!

Insidensi hematom puerperium diketahui berkisar dari 1 per 00 sampai 1 per

1000 pelahiran! uliparitas, episiotomi, dan pelahiran dengan forseps merupakan

faktor resiko &ang paling sering terkait! amun, pada ban&ak kasus lain, hematom

ter$adi setelah edera pembuluh tanpa laserasi $aringan superfisial! .al ini dapat

ter$adi pada pelahiran spontan atau dengan tindakan! Kadang5kadang hematom

terbentuk belakangan! .ematom masa nifas ini dapat diklasifikasikan sebagai

hematom 9ul9a, 9ul9o9agina, para9agina, atau retroperitoneal! .ematom 9ul9a

paling sering melibatkan abang5abang arteri pudenda, termasuk arteri labialis

posterior, perineneum lateralis, atau rektalis posterior! (3unningham, 2010) .ematom

subperitoneum dan supra9agina lebih sulit diterapi! .ematom $enis ini dapat

die9akuasi dengan insisi perineum, tetapi apabila ter$adi hemostasis komplit, &ang

sulit diapai dengan insisi, disarankan tindakan laparotomi! (3unningham, 2010)


19/27

=mbolisasi angiografik! "eknik ini populer untuk mengatasi hematoma

puerperium &ang parah! "eknik ini dapat digunakan seara primer, atau biasan&a

apabila hemostasis dengan metode bedah gagal! 7l9areH dan rekan (1662) serta

.su dan -an (1668) telah mengulas berbagai indikasi untuk embolisasi angiografik

dan melaporkan kasus5kasus &ang menerapkan teknik ini! (3unningham, 2010)

'! Ruptur teri!

Insidensi ruptur uteri mungkin ukup ber9ariasi antar institusi! -alaupun

frekuensi ruptur uteri dari semua kausa mungkin tidak ban&ak menurun selama

beberapa dekade terakhir, namun etiologi ruptur telah ukup ban&ak berubah dan

hasil akhirn&a sudah $auh lebih baik! Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahn&a

$aringan parut dari seksio sesarea sebelumn&a! .al ini meningkat karena timbuln&a

keenderungan untuk melakukan partus perobaan pada kehamilan dengan ri4a&at

seksio sesarea! Baktor predisposisi ruptur uteri lain &ang sering di$umpai adalah

ri4a&at manipulasi atau operasi traumatik misaln&a kuretase, perforasi, atau

miomektomi! +ada pemeriksaan dalam (vaginal touche), kadang5kadang kita dapat

meraba robekan di dinding uterus &ang dapat dile4ati oleh $ari untuk menapai

rongga peritoneum! "idak terdeteksin&a robekan bukan berarti bah4a tidak ter$adi

ruptur uteri! (3unningham, 2010)

*. `Tissue %Jarin"an&

ebagian perdarahan selama kala III akibat terpisahn&a sebagian plasenta

seara transien tidak dapat dihindari! e4aktu plasenta terlepas, darah dari tempat

implantasi mungkin langsung keluar melalui 9agina (meanisme Duncan) atau

tertutup di balik plasenta dan membran (meanisme "chult#e) sampai plasenta lahir!

ba

ambar ! a! .ematom Dul9a,

b! .ematom retroperitoneal, !

.ematom 9agina! (3ind& -, 2012)


20/27


21/27

diberikan dengan dosis 512 dan dapat bermanfaat segera sebelum inter9ensi

bedah pada pasien5pasien dengan dengan hasil tes koagulasi &ang abnormal!

+enggunaan heparin dan terapi antifibrinolisis tidak dian$urkan pada 4anita dengan

*I3 &ang disebabkan oleh masalah obstetri! Kriopresipitat dapat diperlukan bila

terdapat *I3 dan kadar fibrinogen $atuh hingga kurang dari 1 g@dl (10 g@>)! (3unningham,

2010)

%ioassay adalah metode &ang sangat baik untuk mendeteksi atau menurigai

seara klinis adan&a koagulopati &ang bermakna! +erdarahan berlebihan di tempat

trauma ringan merupakan tanda gangguan hemostasis! +erdarahan persisten dari

tempat pungsi 9ena, luka sa&at akibat irisan pada perineum atau abdomen, atau

trauma akibat insersi kateter, dan perdarahan spontan dari gusi atau hidung adalah

tanda5tanda kemungkinan adan&a defek pembekuan darah! 7dan&a purpura di

lokasi penekanan mungkin mengis&aratkan darah &ang tidak dapat membeku, atau

&ang lebih sering, trombositopenia &ang seara klinis bermakna! (3unningham, 2010)

+enatalaksanaan perdarahan postpartum dapat digunakan algoritma sebagai

berikut &ang tergambar dalam gambar #!


22/27

ambar #; 7lgoritma perdarahan postpartum( 7nderson igasi ateri uterina dilakukan sebagai langkah pertama penanganan sebagian

besar kasus perdarahan postpartum berat karena langkah ini simpel dan dapat

dilakukan dengan epat! Keuntungann&a dibandingkan dengan ligasi arteri iliaka

interna adalah lebih mudah, komplikasi lebih sedikit, oklusi suplai arteri lebih distal

dengan potensi lebih keil ter$adin&a perdarahan ulang akibat kolateral dan tinggin&a

tingkat keberhasilan ligasi arteri uterina untuk mengontrol perdarahan! +rosedur ini

memiliki angka keberhasilan 80560%!(3ind& -, 2012)

>igasi unilateral arteri uterine akan menongontrol perdarahan 1051# % kasus,

ketika dilakukan ligasi bilateral akan mengontrol perdarahan sampai '#%!(3ind& -, 2012)

3ara melakukan ligasi arteri uterina adalah ; raba dan rasakan den&ut arteri

uterina pada perbatasan ser9iks dan segmen ba4ah uterus! +ada pasien &ang

men$alani seksio sesarea, pen$ahitan dilakukan pada 25 m diba4ah segmen

ba4ah uterus! unakan $arum besar atraumatik dengan benang dapat diserap

(absorbable) no! 0 atau no! 1 dan buat $ahitan 25 m medial pembuluh darah

meliputi seluruh ketebalan miometrium lakukan ikatan dengan simpul kuni! *apat

dilakukan $ahitan kedua 5# m diba4ah $ahitan pertama $ika $ahitan pertama

tersebut tidak efektif! "empatkan $ahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena

ureter biasan&a han&a 1 m lateral terhadap arteri uterina! >akukan hal &ang sama

pada sisi konta lateral!


23/27

ambar ! >igasi arteri uterina! (3ind& -, 2012)

2. (igasi arteri iliaa interna

>igasi arteri iliaka interna mena4arkan inter9ensi lebih proksimal &ang

seharusn&a memberi efek &ang berarti pada aliran darah uterus! amun, ara ini

memiliki resiko trauma pada 9ena iliaka &ang dapat menimbulkan perdarahan hebat!

3ara ini dilakukan dengan mengidentifikasi bifukarsio arteri iliaka komunis, dimana

ureter men&ilang! reter ditarik ke arah medial dan arteri diligasi 2,# m distal dari

bifukarsio dari a!iliaka eksterna dan interna! Klem bersudut diletakkan di belakang

arteri dan 2 ikatan dilakukan dengan $arak 1!# hingga 2 m! +ulsasi arteri iliaka

eksterna dan femoral harus diidentifikasi sebelum dan sesudah pengikatan!

Keberhasilan dari ara ini berkisar dari 2 hingga 100%!( 7llison : -eisbrod, 2006)

3. :5 >&nh suture"ekhnik ini digunakan sebagai alternatif histerektomi atau ligasi pada

perdarahan postpartum!


24/27

ambar ' ! +rosedur %-(ynch!(3ind& -, 2012)

4. Histeretomi peripartum

.isterektomi emergensi merupakan modalitas penatalaksanaan &ang paling

sering dilakukan bila perdarahan postpartum &ang hebat memerlukan inter9ensi

bedah! Insidens histerektomi peripartum &ang dilaporkan di kepustakaan berkisar

antara '51% per 10!000 kelahiran dan lebih sering dilakukan setelah seksio

sesarea bila dibandingkan dengan persalinan per9aginam!

.isterektomi subtotal dikatakan dapat mengurangi 4aktu operasi dan

hilangn&a darah! Meninggalkan ser9iks merupakan pilihan &ang beralasan bila

perdarahan dapat dikontrol, misaln&a pada kasus atonia uteri! amun apabilatempat perdarahan berada di segmen ba4ah uterus atau di ser9iks, seperti &ang

ter$adi pada plasenta pre9ia atau dengan implantasi plasenta &ang abnormal,

perdarahan tidak akan dapat diatasi oleh karena perdarahan ini disuplai oleh arteri

uterine abang ser9ikal! Keuntungan dari histerektomi emergensi dalam situasi

perdarahan masif adalah kemampuan untuk menghilangkan sumber perdarahan!

edangkan kerugiann&a adalah hilangn&a uterus pada 4anita &ang masih ingin

hamil! .isterektomi dihubungkan dengan perdarahan &ang lebih ban&ak dan 4aktu

operasi &ang lebih lama!


25/27

angat disa&angkan bah4a histerektomi tidak memberikan garansi untuk

mengontrol kehilangan darah pada perdarahan postpartum &ang berat! +erdarahan

dapat terus berlangsung dari permukaan pel9is oleh karena berkurangn&a koagulasi

&ang dikombinasikan dengan trauma dari manipulasi &ang berlangsung lama!

"empat5tempat keil ini mungkin sulit atau tidak mungkin untuk diisolasi dan

dikoagulasi atau di$ahit! +embuluh darah &ang mengalami perdarahan mungkin

masuk ke dalam rongga retroperitoneal dan men$adi sulit atau tidak mungkin untuk

diisolasi seara bedah!(3ind& -, 2012, *ean lude, 2006, 3unningham, 2010, 7llison : -eisbrod, 2006)

/. Abdominal Pacing

*igunakan untuk perdarahan &ang berlan$ut dari permukaan peritoneal bila

histerektomi telah dilakukan, ter$adi koagulasi konsumtif dan terdapat perluasan

perdarahan &ang terus berlan$ut! Rongga pel9is diisi dengan dengan pacing

laparatomi &ang besar &ang kemudian di ambil kembali setelah 2 $am setelah

koreksi koagulopati!(-illiam ! +! .erbert, 200)

6. )mbolisasi arteri uterina

=mbolisasi arteri uterina@iliaka interna dilaporkan dapat mengontrol

perdarahan postpartum! Kerugian prosedur ini adalah dibutuhkann&a 4aktu untuk

melakukan prosedur ini selama 152 $am dan diperlukann&a fasilitas dan keahlian

&ang mungkin tidak didapat disemua tempat! ( 7llison : -eisbrod, 2006)

BAB III

K!SI-PU4AN

+erdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan #00 ml atau lebih

darah setelah selesain&a kala persalinan! +erdarahan postpartum paling ban&ak

disebabkan oleh atonia uteri +erdarahan postpartum dianggap sebagai kelainan

atau gangguan dari satu atau lebih empat proses dasar (empat ") &aitu ; tonus,


26/27

$aringan (tissue), trauma dan thrombin! "erapi ditu$ukan untuk mengatasi dari setiap

pen&ebab dari perdarahan postpartum! "erapi dapat berupa mana$emen aktif kala III,

terapi medikamentosa dan inter9ensi bedah! Inter9ensi bedah dilakukan apabila

mana$emen konser9atif gagal! Inter9ensi bedah dapat berupa ligasi arteri uterine,

ligasi arteri iliaka interna, prosedur :5>&nh, histerektomi, abdominal paking dan

embolisasi arteri uterine@iliaka interna! .isterektomi dilakukan apabila semua ara

inter9ensi bedah tidak dapat mengatasi perdarahan postpartum

DA'TA( PUSTAKA

A.LALONDE, B. A. D., A.ACOSTA,K.HERSCHDERFER 2006. post partumhemorrhage toa! " #C$%F#&O '('t'at')e 200*+2006. International Journal of Gynecology and Obstetrics, *, 2*-+2-.

ALL#SON B /E#SBROD, F. R. S., $#LDRED R CHERNOFSK, CHARLES LBLANKENSH#1, FREDER#CK &A&E, &AR /#ND, ER#C A ELSTER,/#LL#A$ A L#STON 200. Emerge(t ma(ageme(t o postpartumhemorrhage or the ge(era3 a( a4ute 4are surgeo(. World Journal of Emergency Surgery .

ANDERSON 5$, E. D. 200. Prevention and Management of PostpartumHemorrage!"m #am Pysician!


27/27

CHANDRAHARAN, E. 2072. 1ostpartum haemorrhage a(haemato3og'4a3 ma(ageme(t. Obstetrics,Gyne$ology and %eproductive Medicine, 22.

C#ND / 2072. 1ostpartum hemorrhage. 768 + 78.C9NN#N&HA$, K. 5. L., STE:EN L. BLOO$,5OHN C. HA9TH,D/#&HT 5.

RO9SE,CATHER#NE . S1ON& 2070. Williams Obstetrics, Ne; or

refarat obgyn hpp

Documents