I. LAPORAN KASUS

No Register: 201400011046.001 MRS: 18 November 2014No RM: 388868 Pukul: 12.15 WIB

1.1.ANAMNESAA.IdentitasNama:Ny. WARUmur: 35 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamKebangsaan:Indonesia / JawaAlamat: Jl. Ikan Bawal Gg. Kadar IVKecamatan Telukbetung Selatan

B.KeluhanUtama: Perdarahan setelah melahirkanTambahan: -

C.Riwayat penyakit sekarangLima jam sebelum masuk rumah sakit, Os melahirkan anak kembar di bidan. Bayi 1 jenis kelamin laki-laki, BB 2300 gram, sedangkan bayi 2 jenis kelamin laki-laki, BB 2200 gram, diikuti dengan lahirnya tembuni lengkap. Tetapi setelah itu perdarahan tidak mau berhenti dengan perdarahan sebanyak 2 kali ganti kain, berupa darah segar. Os kemudian dirujuk ke RSAM.

D.Riwayat haidHaid pertama umur:13 tahunSiklus:28 hariLamanya: 5-7 hariBanyaknya: normalWarna: merahBau: (-)Dismenorea: (+)

E.Riwayat perkawinanPernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 9 tahun

F.Riwayat obstetriNoTgl/Bln/ThPersalinanTempat pertolonganUsia kehamilanJenis PersalinanPenolongJKBerat badan (gram)Ket

12005BidanCukup bulanSpontanBidanL1800Sehat

22012BidanCukup bulanSpontanBidanP3400Sehat

318/11/2014BidanCukup bulanSpontanSpontanBidanLL23002200SehatSehat

G.Riwayat peyakita.Penyakit dahuluTidak Adab.Penyakit dalam keluargaTidak ada

H.Riwayat operasiTidak ada riwayat operasi sebelumnya

I.Riwayat keluarga berencana/kontrasepsiMenggunakan KB suntik 3 bulan tetapi tidak teratur

J.Riwayat antenatala.Selama hamil diperiksa oleh:Bidan, USG oleh dokter spesialis kandungan dan kebidanan saat usia 6 bulanb.Keluhan dan kelainan:Tidak ada

1.2.PEMERIKSAAN FISIKA.Status PresentKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 100/60 mmHgNadi: 90 x/menitRespiratory Rate: 24 x/menitSuhu: 36,7oCKeadaan gizi: CukupTinggi badan: 158 cmBerat badan: 57 kg

B.Status GeneralisKulit:linea nigra (+)Muka: Pucat (-)Mata: Konjungtiva anemis, sklera ikterik (-), penurunan visus (-)Hidung: Deviasi septum (-), chonca hiperemis (-)Leher: JVP normal (5+2 cmHg), massa (-)Jantung:Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda cairan bebasPunggung: Dalam batas normalRectum/anus: Tidak dinilaiEkstremitas: Edema pretibia -/-, varises tidak adaReflex: Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-Sensitibilitas: Dalam batas normalHati: Sulit dinilaiLimfa: Sulit dinilaiGinjal: Tidak ada nyeri ketok ginjalKandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)Kel. Limfe: Tidak ada pembesaranKepala: NormocephalTelinga: Cairan keluar (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut/gigi: Tidak dinilaiDada: Pergerakan nafas simetrisParu: Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

C.Pemeriksaan Obstetria.Pemeriksaan luarInspeksi : Abdomen :Simetris, rata, striae (+) Vulva:Perdarahan aktif (+)TFU: 2 cm bawah pusatKontraksi: Baik

b.Pemeriksaan dalam Inspekulo:Portio tak livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+) darah aktif , tampak luka laserasi pada portio arah jam 6 ukuran 4x2 cm Vaginal toucher:Portio kenyal, OUE terbuka, Cavum uteri normal, teraba laserasi pada portio arah jam 6 ukuran 4x2x1 cm

1.3.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hb:5,4 gr/dl LED:45 mm/jam Leukosit:20.900/ul Trombosit:267.000/ul Masa perdarahan:3 Masa pembekuan:11 GDS:314 mg/dl

1.4.RESUMEOs datang dirujuk ke RSAM oleh bidan karena perdarahan yang tidak kunjung berhenti seteah melahirkan anak kembar. Tembuni lahir lengkap. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/60, N: 90 x/m, RR: 24 x/m, T: 36,7oC. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan laserasi pada portio arah jam 6 ukuran 4x2x1 cm. Hb: 5,4 gr/dl.

1.5.DIAGNOSISP3A0 postpartum spontan dengan HPP dini e.c. laserasi jalan lahir

1.6.PENATALAKSANAAN1. Observasi TVI, perdarahan2. O2 5L/menit 3. IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt xx/menit4. Inj. Ampicilin 1 gram/ 8 jam IV5. Kateter menetap catat input/output6. Hecting laserasi7. Transfusi PRC hingga Hb 10 gr/dl

1.7.PROGNOSISDubia ad bonam

1.8.FOLLOW UPHARI/TANGGALCATATANINSTRUKSI

Selasa, 18 Nov 2014Pkl 12.30 WIB

S/ Keluhan: Perdarahan setelah melahirkan

RPP: Lima jam sebelum masuk rumah sakit, Os melahirkan anak kembar di bidan. Bayi 1 jenis kelamin laki-laki, BB 2300 gram, sedangkan bayi 2 jenis kelamin laki-laki, BB 2200 gram, diikuti dengan lahirnya tembuni lengkap. Tetapi setelah itu perdarahan tidak mau berhenti dengan perdarahan sebanyak 2 kali ganti kain, berupa darah segar. Os kemudian dirujuk ke RSAM.

O/ Status presentTD: 100/60 mmHgNadi: 90 x/menitRR: 24 x/menitT: 36.7 oC

Status ginekologiPL FUT 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik Perdarahan aktif (+)

Inspekulo Portio tak livide OUE terbuka Fluor (-), fluxus (+) darah aktif Tampak luka laserasi pada portio arah jam 6 uk. 4x2 cm

VT Portio kenyal OUE terbuka Cavum uteri normal post partum Ap ka/ki lemas Teraba laserasi pada porsio arah jam 6 uk. 4x2x1 cm

Laboratorium Hb:5,4 gr/dl LED:45 mm/jam Leukosit:20.900/ul Trombosit:267.000/ul Masa perdarahan:3 Masa pembekuan:11 GDS:314 mg/dl

A/ P3A0 postpartum spontan 5 jam (di luar) dengan HPP dini e.c. laserasi jalan lahir. Observasi TVI, perdarahan O2 5L/menit IVFD RL+ oksitosin 20 IU gtt xx/menit Inj. Ampicilin 1 gram/ 8 jam IV Cek Lab DR, CM Kateter menetap catat input/output R/ Hecting laserasi R/ Transfusi PRC hingga Hb 10 gr/dl

Selasa, 18 Nov 2014Pkl. 15.00 WIBPasien Pindah ke BangsalTh/ Teruskan Transfusi PRC II kolf Inj. Ampicilin 1 gram/ 8 jam IV

Rabu, 19 Nov 2014Pkl 07.30 WIB

S/ Keluhan: tidak ada. Perdarahan berupa flek. Sedikit nyeri pada lokasi jahitan.

O/ Status presentTD: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitT: 36.4 oC

A/ P3A0 postpartum spontan dengan HPP dini e.c. laserasi jalan lahirTh/ teruskan Transfusi PRC II kolf, cek Hb Ulang Inj. Ampicilin 1 gram/ 8 jam IV

II. ANALISIS KASUS

2.1.PERMASALAHAN1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini sudah tepat?1. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?1. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

1. Apakah anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang sudah tepat? AnamnesisAnamnesis telah mencakup keluhan utama dan keluhan tambahan, dari keluhan-keluhan tersebut juga telah diperdalam dengan menanyakan lokasinya, onsetnya, kualitas dan kuantitas. Anamnesis dilengkapi dengan identitas pasien, riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat penyakit pasien terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat operasi dan riwayat kontrasepsi.

Lima jam sebelum masuk rumah sakit, Os melahirkan anak kembar di bidan. Bayi 1 jenis kelamin laki-laki, BB 2300 gram, sedangkan bayi 2 jenis kelamin laki-laki, BB 2200 gram, diikuti dengan lahirnya tembuni lengkap. Tetapi setelah itu perdarahan tidak mau berhenti dengan perdarahan sebanyak 2 kali ganti kain, berupa darah segar. Os kemudian dirujuk ke RSAM.

Anamnesis mesti merujuk pada diagnosa sementara, yang dibuat berdasarkan keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Perdaharan yang tidak kunjung berhenti setelah melahirkan anak kembar dan plasenta menunjukkan bahwa pasien ini mengalami perdarahan post partum.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu dilakukan pemeriksaan fisik head-toe, kemudian di titik beratkan pada pemeriksaan obstetrik yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis. Pemeriksaan obstetrik yang dilakukan mencakup pemeriksaan luar dan vaginal toucher. Dari hasil pemeriksaan fisik, nadi 90 x/menit dan tekanan darah 100/60 mmHg menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami syok pada kasus ini. Dari pemeriksaan dalam ditemukan lokasi laserasi yaitu pada portio arah jam 6 dengan dimensi 4x2x1 cm, sehinga dengan pemeriksaan fisik dapat tegak diagnosis perdarahan post partum dini dikarenakan robekan jalan lahir.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab darah rutin. Pemeriksaan darah rutin pada pasien ini ditujukan untuk melihat kadar sel darah. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin ini juga dapat menentukan apakah pasien ini termasuk dalam anemia yang membutuhkan tranfusi atau tidak. Didapatkan kadar Hb pada pasien saat masuk rumah sakit 5,4 gr/dl dimana menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia berat karena perdarahan yang terjadi.

2.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pada saat pasien masuk didiagnosa P3A0 postpartum spontan dengan HPP dini e.c. laserasi jalan lahir. Hal ini sudah tepat karena pada saat awal masuk dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarahkan pasien ini perdarahan setelah melahirkan dan dapat ditemukan secara langsung melalui pemeriksaan fisik fokus dari perdarahan.

3.Apakah penatalaksanaan dari kasus ini sudah tepat?Pada penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan teori. Perdarahan post partum harus dipantau tanda-tanda vitalnya, karena yang ditakutkan dari perdarahan ini adalah keadaan syok hipovolemik. Untuk itu, saat ada tanda-tanda dehidrasi dapat langsung datasi dengan rehidrasi menggunakan cairan kristaloid. Pada pasien ini dehidrasi tidak terjadi, atau kemungkinan besar sudah dikoreksi saat di UGD sehingga saat sampai di ruang delima, keadaan sudah lebih stabil. Cairan pengganti menggunakan RL gtt xx/menit dianggap cukup, sambil dipantau urin outputnya. Pasien juga diberikan oksitosin karena menurut ACOG tahun 2006 dan WHO tahun 2012 mengenai tata laksana perdarahan post partum, dapat digunakan oksitosin 10-40 IU dalam 1 L cairan fisiologis untuk menghentikan perdarahan. Pada pasien ini oksitosin yang digunakan 20 IU dalam 500 ml cairan RL. Selain itu yang terpenting dalam tata laksana perdarahan post partum akibat robekan jalan lahir adalah menjahit robekan yang terjadi untuk menghentikan fokus perdarahan. Pada pasien ini lokasi robekan di portio arah jam 6 dan langsung dijahit. Terakhir, setelah perdarahan diatasi, keadaan umum pasien diperbaiki. Saat datang Hb pasien 5,4 gr/dl hal ini menunjukkan pasien sudah kehilangan banyak darah. Untuk memperbaiki keadaan pasien maka dilakukan transfusi pada pasien hingga Hb nya mencapai 10. Darah yang digunakan adalah PRC karena dapat dilihat dari hasil lab, komponen darah lainnya masih dalam batas normal sehingga yang harus dikoreksi hanya eritrosit.

III. TINJAUAN PUSTAKA

3.1.DEFINISIPerdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan postpartum dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius. Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.1Perdarahan post partum dibagi menjadi1:a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah kala III.b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama setelah kala III.

3.2ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISIMeskipun pendekatan resiko untuk mengantisipasi perdarahan postpartum masih diperdebatkan karena tidak seorangpun pasti terbebas dari kemungkinan perdarahan setelah bersalin, tetapi pendekatan resiko tetap memberikan pertimbangan agar penanganan lebih berhati-hati dan petugas lebih siaga. Perdarahan yang masif terjadi karena adanya abnormalitas pada keempat proses dasar, yang disingkat 4 T, baik tunggal ataupun gabungan: tone (kontraksi uterus yang buruk setelah persalinan), tissue (retensi sisa hasil konsepsi atau bekuan darah), trauma (pada saluran genital), atau thrombin (abnormalitas pembekuan darah). Beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan perdarahan postpartum dapat terjadi pada salah satu dari keempat mekanisme tersebut. Faktor resiko yang memungkinkan seorang ibu bersalin mengalami pedarahan postpartum antara lain dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 1).2

Tabel 1. Etiologi dan Faktor Resiko Perdarahan Postpartum2

1. Atonia UteriAtonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia uteri menyebabkan terjadinya perdarahan yang cepat dan parah dan juga shock hypovolemik. Dari semua kasus perdarahan postpartum sebesar 70 % disebabkan oleh atonia uteri.3Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah miometrium tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga setiap dua buah serabut kira-kira membentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti diatas, jika otot berkontraksi akan menjempit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum.3

Kekuatan kontraksi dari miometrium yang efektif sangat penting untuk menghentikan kehilangan darah setelah persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari vaskular uterus adalah untuk mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada bantalan plasenta (placenta bed).4

Faktor faktor predisposisi terjadinya atonia uteri4: 1. Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion;2. Kehamilan lewat waktu;3. Partus lama;4. Grande multipara; 5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);8. Riwayat perdarahan postpartum;9. Obesitas;10. Umur > 35 tahun;

2.Tissue ( Jaringan )Retensio PlasentaRetensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga melebihi waktu tiga puluh menit setelah bayi lahir.5Jenis-jenis retensio plasenta :a. Plasenta Adhesive:Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.b. Plasenta Akreta:Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.c. Plasenta Inkreta:Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.d. Plasenta Prekreta:Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus hingga ke peritonium .e. Plasenta Inkarserata:Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Berdasarkan prognosa dan perawatannya, maka retensio plasenta dibagi5:1. Retensio plasenta tanpa perdarahanTerjadi bila belum ada bagian plasenta yang lepas atau seluruh plasenta malah sudah lepas dan plasenta terjepit dalam rahim.2. Retensio plasenta dengan perdarahanMenunjukkan bahwa sudah ada bagian plasenta yang sudah lepas, sedangkan bagian lain masih melekat, sehingga kontraksi uterus tidak sempurna .

Sisa PlasentaPerdarahan sisa plasenta adalah perdarahan yang terjadi akibat tertinggalnya kotiledon dan selaput kulit ketuban yang menggangu kontraksi uterus dalam menjepit pembuluh darah dalam uterus sehingga mengakibatkan perdarahan6.

3.TraumaRuptur UterusFaktor resiko terjadinya ruptur uterus antara lain pembedahan uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin abnormal, multiparitas grande dan manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan dengan forcep, ekstraksi sungsang dan insersi kateter tekanan intrauterin). Pengobatan dengan laparotomi dengan jahitan atau histerektomi.6

Gambar 1. Ruptur Uterus

Laserasi saluran genital bawahKadang-kadang saja terjadinya, yaitu adanya luka atu robekan pada vagina dan atau leher rahim, yang kecil atau yang besar. Tandanya adanya perdarahan yang berlebihan walaupun mungkin kejadian ini akan terlihat oleh dokter setelah persalinan. Umunya semua luka yang panjangnya lebih dari dua sentimeter atau yang terus mengeluarkan darah banyak akan dijahit. Bila selama persalinan tidak digunakan anastesi maka akan diberikan anastesi lokal sebelum penjahitan.6

Faktor resiko mencakup persalinan pervaginam dengan alat bantu, makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba dan tindakan episiotomi. Diagnosis harus dipertimbangkan ketika perdarahan pervaginam berlanjut meskipun tonus otot memadai. Penatalaksanaanya dengan jahitan primer6.

Inversio UterusSetelah kelahiran bayi, ada proses persalinan yang kadang-kadang plasenta tidak seluruhnya terkelupas dan ketika muncul, ia menarik fundus atau bagian puncak rahim ikut bersamanya, akibatnya rahim akan membalik seperti kaos kaki yang terbalik. Gejala terbaliknya rahim adalah perdarahan yang berlebihan dan kadang-kadang terdapat tanda-tanda syok pada ibu. Ketika menekan perut kebawah, dokter tidak dapat merasakan adanya rahim dan pada pembalikan rahim yang lengkap sebagian dari rahim akan dapat terlihat di vagina.6

Wanita yang berisiko tinggi akan terbaliknya rahim (walaupun resiko ini tetap masih sangat kecil) adalah mereka yang sebelumnya telah sering melahirkan atau mengalami proses awal persalinan (labor) yang terlalu lama lebih dari 24 jam, mereka yang plasentanya tertanam melewati bagian puncak rahim (fundus) atau tertanam pada tempat yang tidak normal dan mereka yang mendapatkan magnesium sulfat selama proses awal persalinan. Rahim juga dapat membalik ketika ia terlalu lemas atau bila fundus tidak diam di tempatnya ketika plasenta dikeluarkan pada tahap kelahiran ketiga.6

Faktor resiko mencakup atonia uterus, traksi tali pusat secara berlebihan, pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi abnormal, kelainan uterus dan plasentasi pada fundus. Gejalanya mencakup nyeri perut akut dan syok (30%). Uterus mungkin terlihat menonjol melalui vulva. Penanganannya dengan penggantian manual atau hidrostatik segera.6

Beberapa tanda terjadinya inversio uterus antara lain : uterus tak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, pucat dan limbung. Kemungkinan terjadinya syok neurogenik dapat terjadi bila tidak ditangani dengan baik.6

Inversi uterus dapat dibagi6 : Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.

Gambar 2. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri4. KoagulapatiPada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma.6

Gambar 3. Mekanisme koagulasi dan fibrinolisis

Dua mekanisme diatas pada keadaan normal terdapat dalam keseimbangan yang dinamis. Mekanisme koagulasi diaktifkan pada saat kapanpun ketika endotelium vaskular mengalami cedera. Fibrinolisis mencegah penyumbatan vaskular segera ketika keutuhan vaskular telah dipulihkan dan menghilangkan fibrin yang terbentuk saat fibrin tersebut sudah tidak dibutuhkan lagi.6

Dalam kehamilan normal, terdapat sedikit peningkatan pada sebagian faktor koagulasi, khususnya fibrinogen. Fibrin menetap di dalam pembuluh darah uteroplasenta dan fibrinolisis ditekan jumlahnya. Perubahan ini mungkin disebabkan oleh perubahan fisiologis untuk mengurangi risiko perdarahan post partum saat persalinan.6

3.3.DIAGNOSISKriteria Diagnosis7 Pemeriksaan fisik:Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus Pemeriksaan obstetriUterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir Pemeriksaan ginekologi:Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi sisa plasenta

Pemeriksaan Penunjang7a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal. Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan.

b. Pemeriksaan radiologi Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanyagumpalan darah dan retensi sisa plasenta. USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya.

Tabel 2. Gejala dan Tanda Perdarahan Post partum6

3.4.PENATALAKSANAANTujuan utama penanganan perdarahan postpartum ada 3 yakni pencegahan, penghentian perdarahan dan mengatasi syok. Pendekatan resiko, meskipun menimbulkan kontroversi tetap masih mendapatkan tempat untuk diperhatikan. Setiap ibu hamil dengan faktor resiko tinggi terjadinya perdarahan postpartum sebaiknya dirujuk ke tempat fasilitas kesehatan yang mempunyai unit tranfusi dan perawatan intensif.8 Pada penanganan perdarahan postpartum, pilihan terapi yang cepat dan tepat akan menentukan tingkat keberhasilan. Prinsip dasar dari penanganan perdarahan postpartum adalah haemostasis atau menghentikan perdarahan dengan cepat. Untuk memudahkan mengingat prosedur yang harus dilakukan, akronim Haemostasis dapat digunakan (Tabel 2).9

Tabel 3. Penanganan Umum Perdarahan Postpartum9

1. Manajemen Aktif Kala IIISetiap ibu melahirkan harus mendapatkan manajemen aktif kala III. Merupakan tindakan (intervensi) yang bertujuan mempercepat lahirnya plasenta dengan meningkatkan kontraksi uterus sehingga menurunkan kejadian perdarahan postpartum karena atoni uteri.10 Tindakan ini meliputi 3 komponen utama yakni (1) pemberian uterotonika, (2) peregangan tali pusat terkendali dan (3) masase uterus setelah plasenta lahir. Oksitosin 10 unit disuntikan secara intramuskular segera setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya. Peregangan tali pusat secara terkendali (tidak terlalu kuat) dilakukan pada saat uterus berkontraksi kuat sambil ibu diminta mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure terhadap uterus untuk menghidari inversi. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir sampai uterus berkontraksi kuat, palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus tidak lembek setelah masase berhenti.10 2. MedikamentosaMenurut ACOG tahun 2006, berikut obat yang digunakan sebagai penatalaksanaan dari Perdarahan Postpartum11:Tabel 4. Obat-obatan uterotonika11

7