recomendaciones para el manejo de infecciones oportunistas...
TRANSCRIPT
Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIHCoccidioidomicosis
2018
PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH
1
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIHCoccidioidomicosis
2018
2
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
id o
mic
osi
s 2
018
“Estas Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIH Coccidioidomicosis, es posible gracias al generoso apoyo del pueblo de Estados Unidos a través de su Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido es responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de USAID o del gobierno de los Estados Unidos de América”.
Nota de géneroEn este texto se utilizan en forma indistinta y variada términos tales como hijas, hijos, hombres, mujeres y otros similares para evitar repeticiones que puedan entorpecer la lectura. Sin embargo, reconocemos y valoramos la presencia y el protagonismo de las mujeres en estas instituciones y en estos procesos de gestión cultural.
3
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Contenido
Abreviaturas y acrónimos 04Reconocimientos 05Equipo revisor externo 06Resumen ejecutivo 09Coccidioidomicosis 111. Introducción 122. Epidemiología 123. Formas clínicas de presentación 134. Diagnóstico de coccidioidomicosis 155. Tratamiento 166. Inicio de terapia antirretroviral 217. Seguimiento y monitoreo de HPD 218. Coccidioidomicosis en el embarazo 229. Tabla resumen: coccidioidomicosis 2310. Referencias bibliográficas 35
4
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018
ARV Antirretroviral BID Dos veces al díaCV Carga ViralCD4 Linfocitos T con receptor CD4+, cuya medición en
sangre brinda información sobre la situación inmunológica de una persona
DHL Deshidrogenasa lácticaFUNGIRED Red de Infecciones Fúngicas de GuatemalaGAFFI Global Action Fund for Fungal InfectionsIO Infección oportunistaIV IntravenosoIgG Inmunoglobulina GLCR Líquido cefalorraquídeoPCR Reacción en cadena de polimerasaPO Por vía oralSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaTARV Terapia antirretroviralTID Tres veces al díaUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (en inglés: United States Agency for International Development USAID)
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Acrónimos y abreviaturas
5
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18AgradecimientosEquipo desarrollador
Dr. Eduardo Arathoon Especialista en enfermedades infecciosas Director MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. Juan Carlos PérezMedicina InternaCoordinador MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. José Miguel SalazarInvestigación y DesarrolloAsociación de Salud IntegralClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Equipo de revisión sistemática
Blanca Samayoa, QB, MSPH, DrPHCANDIDATE
Directora de Investigación y Desarrollo Asociación de Salud Integral
Anneliese Moller S., QB, MSc Directora ejecutiva Proyecto GAFFI Asociación de salud Integral
6
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Equipo revisor externo
Unidad de Atención Integral, Hospital Hellen Lossi de Laugerud, Cobán Dr. German Orlando Cuyuch SontayCoordinador
Unidad de Atención Cuilapa, Hospital Regional de Cuilapa Dra. Alba Virtud Contreras Marín Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango Dra. Vilma Alejandrina Reyes Muñoz Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Malacatán, San Marcos Dr. Luis Roberto Santa MarinaCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital de Retalhuleu, Retalhuleu Dr. Eduardo Celada Coordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional Infantil Elisa Martínez, Izabal Dr. Gustavo Adolfo Quiñonez Maldonado Coordinador
Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro”, Hospital RooseveltDra. Ana Johanna Samayoa BranJefe de Unidad
7
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Dr. Rodolfo PinzónCoordinadorLicda. Mónica SilvestreCoordinadora de Monitoreo y Evaluación
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque, Quetzaltenango Dra. Gladys Sajché Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla Dra. Aura Marina Méndez AndradeCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital de la Amistad Japón – Guatemala, IzabalDr. Oscar LópezCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Occidente “Clínica Uno”, Quetzaltenango Dra. Ana Lucía Gómez Alcázar
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito, PeténDra. Lourdes FongCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Zacapa Dra. Claudia Mazariegos Coordinadora
8
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Clínica Familiar “Luis Ángel García”
Hospital General San Juan de DiosDra. Rebeca LópezDr. Mario GilDra. Andrea MonterrosoDra. Loyda de PazDra. Cristina de PazDr. Luis RodríguezDra. Yolani RosarioDra. Lorena SamayoaDra. Dorita Figueroa
9
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18Resumen EjecutivoEn Guatemala, para el año 2015, se estimó alrededor de 55,000 personas viviendo con VIH. De estas personas, solo el 53% conocía su diagnóstico de VIH; la retención en servicios de salud y seguimiento de la enfermedad cubrió un 26% del total de pacientes1. A pesar de los esfuerzos del país por llegar a las metas 90.90.90, en donde se espera que el 90% de los pacientes conozca su diagnóstico, 90% inicie TARV y 90% llegue a supresión virológica, esto aún no se ha logrado: solamente 16% de las personas con VIH tienen carga viral <50 copias/mL. Cabe mencionar que, del porcentaje de personas retenidas, el 95% se encuentra en TARV con un 66% de ellos con carga viral <50 copias/mL.1 Una vez un paciente es diagnosticado con VIH y retenido en servicios de salud, es más probable que llegue a la supresión viral y sobreviva. Sin embargo, los pacientes que desconocen su diagnóstico representan un reto para la salud pública, por dos motivos, principalmente: i. son los transmisores del virus y ii. al desconocer su diagnóstico, permiten el progreso de la enfermedad, llevándolos a la enfermedad avanzada por VIH y con mayor riesgo de presentar alguna IO que afectan su calidad de vida y que puede llevarlos a la muerte. Es necesario incluir acciones para el manejo correcto de las infecciones oportunistas, con el objetivo de favorecer la vinculación a los servicios, el acceso a TARV y la supresión virológica.2
En este contexto, las IO representan una carga significativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados con VIH.2 Existe una gran variedad de patógenos causantes de IO, dentro de los cuales, los hongos han sido clasificados como “enfermedades olvidadas” (‘neglected diseases’, por su traducción al inglés);3 sin embargo, en años recientes, han sido cada vez más reconocidas como una causa importante de enfermedad invasiva grave.4 En Guatemala, factores ambientales favorecen el desarrollo de ciertas IO fúngicas
10
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 como la histoplasmosis, que es endémica, y otras como la
meningitis por Cryptococcus, y neumonía por P. jirovecii, también han sido reconocidas como casusas importantes en la mortalidad relacionada a VIH, junto con infecciones como la tuberculosis.4,5 Además, en pacientes con VIH, han sido descritas infecciones simultáneas entre hongos y tuberculosis.6 Estas representan un reto, tanto para el diagnóstico como en el tratamiento, debido a las múltiples interacciones farmacológicas entre ARV, antifúngicos y antifímicos.
Por lo anterior, los objetivos de este manual son proveer recomendaciones que describan el manejo adecuado de las IO, fúngicas y por micobacterias, en pacientes con VIH y brindar una orientación rápida en cuanto al tratamiento específico. Además, este manual proporciona orientación sobre el momento adecuado del inicio o reinicio de TARV, ante el diagnóstico de una IO. El público a quien se encuentran dirigidas estas recomendaciones son médicos clínicos encargados de brindar atención a pacientes con VIH en Guatemala.
1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Guatemala. Informenacional de la cascada del continuo de atención en VIH, medición delindicador de sobrevida, Guatemala 2017. Guatemala, 2017.2. Weldegebreal T, Ahmed I, Muhiye A, Belete S, Bekele A, Kaba M. Magnitude of opportunistic diseases and their predictors among adult people livingwith HIV enrolled in care: national level cross sectional study, Ethiopia. BMCPublic Health. 2018;18(1):820. doi:10.1186/s12889-018-5733-x3. Stop neglecting fungi. Nat Microbiol. 2017;2(8):17120. doi:10.1038/nmicrobiol.2017.1204. Medina N, Samayoa B, Lau-Bonilla D, et al. Burden of serious fungalinfections in Guatemala. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(6):965-969.doi:10.1007/s10096-017-2920-05. World Health Organization. WHO | Tuberculosis (TB). WHO. 2018. http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/. Accessed May 11, 2018.6. Adenis A, Nacher M, Hanf M, et al. Tuberculosis and Histoplasmosisamong Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients: A ComparativeStudy. Vol 90.; 2014. doi:10.4269/ajtmh.13-0084\
11
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Coccidioidomicosis
12
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 1. Introducción
La coccidioidomicosis es también conocida como la “fiebre del valle”. Es causada por la inhalación de esporas (artroconidias) del hongo dimórfico Coccidioides, del cual existen dos especies identificadas: C. immitis, en el estado de Washington y California, EE.UU. y C. posadasii en el resto de América, principalmente en México y partes de América Central y América del Sur.1 Las artroconidias persisten en el suelo y el medio ambiente; factores como la estación, temperatura, precipitación y salinidad del suelo, influyen en el ciclo de vida del organismo.2 Este hongo puede encontrarse en zonas de climas áridos y semiáridos, con veranos calientes, baja altura sobre el nivel del mar, suelo alcalino, con poca flora; los ciclos de lluvia y sequía facilitan su dispersión en el medio ambiente.1
2. Epidemiología
Se han documentado 47 brotes de coccidioidomicosis en América de 1940 a 2015. En el hemisferio norte, el 70% de los casos se asociaron a fenómenos ambientales como cambios de temporada climática y 30% se presentaron en verano. Los brotes reportados hasta el año 2015 ocurrieron en Estados Unidos (California, Arizona, Texas, Utah), Brazil y México. Del total de casos reportados, 43% (1,268) fue hospitalizado, el 3% presentó diseminación, con una mortalidad del 1% y solo 18% fue tratado con drogas antifúngicas. Meningitis por este hongo se presentó en el 2% de los casos.2 Otras áreas consideradas endémicas son Guatemala, Honduras, Nicaragua, Colombia, Venezuela, Bolivia, Paraguay y Argentina.1–3
Para pacientes con VIH, se considera que el riesgo de desarrollar enfermedad sintomática se presenta en aquellos con recuento de células de CD4 menores a 250 cel/mm3 o aquellos con VIH avanzado.4
13
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
183. Formas clínicas de presentación
Las formas clínicas de presentación dependen del grado de inmunosupresión. En pacientes con recuentos de células CD4 normales o muy cerca de lo normal, la infección se asemeja a la que se ve en pacientes inmunocompetentes, con presentaciones como: infección pulmonar primaria, neumonía difusa, nódulos residuales, cavidades e infiltrados crónicos.1,3,5 En estos pacientes, el curso de la infección es usualmente leve.6
Para pacientes con VIH y una inmunosupresión más severa, se han descrito formas pulmonares y extrapulmonares con síndromes clínicos como: neumonía focal, neumonía difusa, diseminación extra torácica incluyendo meningitis, huesos y articulaciones y serología positiva aislada.4,6 Se considera que la neumonía focal y la diseminación a huesos y articulaciones son formas de la infección con un curso moderado; mientras que la neumonía difusa, diseminación extratorácica no meníngea y la forma meníngea tienen un curso más severo.
Se describirán a continuación las formas moderadas y severas en pacientes con marcada inmunosupresión.
Neumonía focal: La neumonía focal generalmente se presenta en pacientes con CD4 mayor a 250 celulas/mm3 y es clínicamente indistinguible de una neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.4,7 Los síntomas incluyen tos, fiebre y dolor pleurítico. En la radiografía de tórax, pueden observarse infiltrados pulmonares focales.
Neumonía difusa: El cuadro clínico de pacientes con neumonía difusa incluye disnea, fiebre y sudoraciones nocturnas que son clínicamente indistinguibles de la neumonía por P. jiroveci, y esta infección constituye uno de los diagnósticos diferenciales principales. En la radiografía de tórax, pueden presentarse infiltrados pulmonares difusos,
14
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 los cuales han sido llamados “reticulonodulares” debido a la
mezcla de anormalidades intersticiales y nódulos; en otras ocasiones el patrón puede simular el que típicamente se ve en pacientes con neumonía por P. jiroveci. 4,7,8
Meningitis: La meningitis es la forma clínica más grave de diseminación extrapulmonar. Los hallazgos clínicos varían desde una meningitis sub aguda que puede hacerse crónica hasta una variedad de síntomas y signos cómo cefalea, visión borrosa, fotofobia, síndrome meníngeo, alteración del estado cognitivo, alteraciones auditivas y déficits neurológicos focales. Los pacientes pueden desarrollar hidrocefalia. Tiene una mortalidad del 90% a un año sin tratamiento.1,9–11 La complicación más común de la meningitis por Coccidioides en la era oderna es la vasculitis del SNC que conduce a isquemia cerebral, infarto y hemorragia.8
Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen hipoglucorraquia, proteinorraquía que en ocasiones puede llegar a medirse en gramos/decilitro (en lugar de mg/dl) y pleocitositosis linfocítica, monocítica o a veces eosinofílica.1,9
Diseminación extratorácica no meníngea: Este hongo, se puede encontrar en piel, huesos y articulaciones, en dónde generalmente representa diseminación.1 Pueden encontrarse abscesos grandes en piel o agrandamiento progresivo de abscesos previos, presencia de secuestro óseo, inestabilidad de la espina dorsal, o compromiso de órganos críticos (como derrame pericárdico, endocarditis, pericarditis, peritonitis y hepatitis) o tejidos (como un absceso epidural en la médula espinal, linfadenopatía cervical masiva, abscesos laríngeos o retrofaríngeos y afectación urogenital).1,8 Por razones que aún se desconocen, la afección ósea y de articulaciones es rara en pacientes con VIH.7
Serología positiva aislada: esta es una forma claramente inusual de coccidioidomicosis entre las personas con
15
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18infección por VIH que presentan fiebre, pérdida de peso y un resultado de prueba serológica coccidioidal positiva sin una clara afectación orgánica. Además, los pacientes pueden presentar inicialmente un resultado de prueba serológica coccidioidal positiva sin ningún síntoma. Existe un alto riesgo de desarrollo posterior de coccidioidomicosis clínicamente activa en estos pacientes.7
4. Diagnóstico de coccidioidomicosis
El diagnóstico definitivo de coccidioidomicosis requiere del cultivo del microorganismo de especímenes clínicos o bien de la demostración de esférulas características alexamen histopatológico de tejidos.1,4,12 Actualmente, seestá estudiando en diversos centros diagnósticos el uso depruebas moleculares basadas en amplificación de ácidosnucleicos con diversos primers para establecer el diagnóstico;se consideran de especial utilidad en aquellas muestras conalta sospecha clínica y cultivos negativos.13 Así mismo, se hanretomado las pruebas en piel para detectar inmunidad celulara Coccidioides aunque aún hay que determinar su valor parauso clínico.14
La forma más frecuente de establecer el diagnóstico ante un cuadro clínico compatible es el diagnóstico serológico. La detección de anticuerpos por inmunodifusión para detección de IgG e IgM es la más utilizada. Tienen una alta especificidad, pero baja sensibilidad en pacientes con VIH avanzado. Los anticuerpos anti IgG específicos por fijación de complemento también son útiles, pero su uso es más adecuado para pacientes inmunocompetentes. La titulación de anticuerpos específicos por fijación de complemento es útil para el seguimiento de la enfermedad. En pacientes inmunocomprometidos la positividad de estas pruebas varía entre un 20 a 50%.4,9
16
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Recientemente se ha estudiado el uso de antígeno específico
en orina, sangre y líquido cefalorraquídeo y otros fluidos corporales.4 En líquido cefalorraquídeo el antígeno específico tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 100%.15
5. Tratamiento
EL tratamiento de la coccidioidomicosis en el contexto del VIH se clasifica según la severidad de la enfermedad. La severidad de la enfermedad está definida según el síndrome clínico que el paciente presenta, por lo que el tratamiento de la coccidioidomicosis en pacientes con VIH se clasifica así:
17
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18Tabla 1. Tratamiento de formas moderadas de coccidioidomicosis
Tratamiento de formas moderadasNeumonía focal, serología positiva aislada
y CD4 <250 células/mm3
Regímenes DuraciónRégimen preferido:Fluconazol 400mg PO una vez al díaOItraconazol 200mg PO dos veces al día.
Régimen alternativo: (pacientes que no respondieron a fluconazol o itraconazol)Voriconazol 200mg PO dos veces al día luego de una dosis de carga de 400 mg dos veces al día el primer díaOPosaconazol (tableta de liberación prolongada) 300mg PO al día luego de una dosis de carga de 300 mg PO el primer díaOPosaconazol (solución oral) 400mg PO dos veces al día
La terapia puede finalizase si el paciente cumple con TODO lo siguiente:Respondió clínicamente a ≥6 meses de terapia antifúngica (para pacientes con neumonía focal).El recuento de CD4 ≥250 células/mm3.
Está recibiendo TARV efectiva con carga viral indetectable (supresión virológica).El paciente ha sido monitorizado usando radiografías de tórax seriadas y serología para coccidioides cada 6 a 12 meses.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
18
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Tabla 2. Tratamiento de formas moderadas de
coccidioidomicosis – infecciones óseas y articulacionesFormas moderadas: Tratamiento de infecciones óseas y
articulacionesRegímenes Duración
Régimen preferido:Itraconazol 200mg PO BID
Régimen alternativo: Fluconazol 400mg PO al día
La terapia debe mantenerse por al menos 12 meses y usualmente durante más tiempo. Su finalización depende de la respuesta clínica y serológica y debe hacerse en consulta con un experto.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
19
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18Tabla 3. Tratamiento de formas severas no meníngeas de coccidiodomicosis
Tratamiento de formas severas no meníngeas – fase aguda
Neumonía difusa, pacientes con enfermedad extratorácica diseminada severa
Regímenes DuraciónRégimen preferido:Anfotericina B formulación lipídica 3 -5 mg/kg IV al díaOAnfotericina B deoxicolato 0.7 – 1-0 mg/kg IV al día
Usar hasta que haya mejoría clínica y luego cambiar a triazol.
Régimen alternativo: Algunos especialistas agregan un triazol (ya sea fluconazol 400mg al día o itraconazol 200 mg dos veces al día, siendo itraconazol el preferido para infección de huesos y articulaciones) al régimen con anfotericina B y continúan con un triazol una vez finalice el tratamiento con anfotericina B.
Las recaídas pueden ocurrir en un 25-30% de pacientes VIH seronegativos y pueden ocurrir en pacientes VIH positivos con un recuento de células CD4 ≥250 células/mm3
La terapia dura al menos 12 meses y usualmente aún más. Su finalización depende de la respuesta clínica y serológica y debe hacerse en consulta con un experto.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
20
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Tabla 4. Tratamiento de infecciones meníngeas por
coccidiodomicosisTratamiento de formas severas no meníngeas – fase
agudaNeumonía difusa, pacientes con enfermedad extratorácica
diseminada severaRegímenes Duración
Régimen preferido:Fluconazol 400-800mg PO al día; puede utilizarse IV si no puede administrarse PO.
Régimen alternativo: Itraconazol 200mg PO dos veces a tres veces al díaOVoriconazol 400mg PO dos veces al día el primer día (dosis de carga). Seguido de 200-400mg PO dos veces aldíaOPosaconazol (tableta de liberación prolongada) dosis de carga de 300mg dos veces al día el primer día, luego 300mg una vez al díaOPosaconazol (suspensión oral) 400mg PO dos veces al día
Las recaídas han sido reportadas en el 80% de los pacientes luego de finalizar el tratamiento con triazoles, por lo tanto, la terapia supresora debe ser de por vida.
Ciertos pacientes con meningitis pueden desarrollar hidrocefalia y requerirán derivación de LCR en adición al tratamiento antifúngico.
21
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Tratamiento de formas severas no meníngeas – fase aguda
Neumonía difusa, pacientes con enfermedad extratorácica diseminada severa
Regímenes DuraciónOAnfotericina B intratecal cuando los antifúngicos triazolicos no son efectivos. Usar en consulta con un especialista, debe administrarse por un clínico con experiencia en esta técnica.
Fuente: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2017:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
6. Inicio de terapia antirretroviral
El desarrollo de Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica es infrecuente, por lo que no se debe retardar el inicio del tratamiento antirretroviral.4
7. Seguimiento y monitoreo de HPD
Profilaxis: La profilaxis primaria no está indicada para infecciones por Coccidioides, salvo en casos en los que se realice tamizaje anual de anticuerpos o por cualquier otra razón se obtengan pruebas serológicas negativas sin evidencia de enfermedad. En tal caso, está recomendado el uso de fluconazol 400mg al día por vía oral hasta que el recuento de células CD4 sea mayor a 250 cel/mm3. La profilaxis secundaria, está indicada en los casos de meningitis por Cocidioides. Se debe dar fluconazol de por vida, debido a que tiene una alta tasa de recaídas (más del 80% de los casos).4
22
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Todos los antifúngicos triazólicos tienen el potencial de
interacciones complejas y bidireccionales con ciertos ARV y otros medicamentos. Para un detalle de las interacciones entre antifúgicos y ARV consulte la sección.
8. Coccidioidomicosis en el embarazo
La coccidioidomicosis puede diseminarse y ser más severa durante el segundo y tercer trimestre del embarazo por lo que no debe retrasarse el tratamiento. El medicamento de elección es la anfotericina B dado que los azoles son teratogénicos durante el embarazo. En el caso específico de meningitis, la decisión debe ser consensuada entre la madre, el especialista en enfermedades infecciosas, obstetra y pediatra, siempre valorando cuidadosamente riesgo beneficio.4
23
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
9.Ta
bla
resu
men
: coc
cidi
oido
mic
osis
Tabl
a 5.
Res
umen
del
man
ejo
de c
occid
ioid
omico
sis d
isem
inad
a –
form
as m
oder
adas
Defi
nici
ón d
e ca
soCr
iteri
os c
línic
osCr
iteri
os ra
diol
ógic
os y
de
imag
enCr
iteri
os d
e la
bora
tori
o pa
ra
diag
nóst
ico
Fallo
de
trat
amie
nto
Cocc
idio
idom
icos
is
dise
min
ada
– fo
rmas
m
oder
adas
(Neu
mon
ía fo
cal,
sero
logí
a po
sitiv
a ai
slada
y C
D4
<250
cel/
mm
3)
Neu
mon
ía fo
cal
•Clín
icam
ente
indi
stin
guib
lede
una
neu
mon
ía b
acte
riana
adqu
irida
en
la c
omun
idad
•Los
sín
tom
as in
cluy
en to
s,fie
bre
y do
lor p
leur
ítico
.
Sero
logí
a po
sitiv
a ai
slada
•Fie
bre,
pér
dida
de
peso
y u
nre
sulta
do d
e pr
ueba
sero
lógi
capa
ra C
occid
ioid
es p
ositi
va s
inun
a cl
ara
afec
taci
ón o
rgán
ica
•Exi
ste
un a
lto ri
esgo
de d
esar
rollo
pos
terio
rde
coc
cidi
oido
mic
osis
clín
icam
ente
act
iva
en e
stos
paci
ente
s
Uno
o m
ás d
e lo
sig
uien
tes:
Rayo
s X d
e tó
rax:
•Pue
de s
er n
orm
al,
espe
cial
men
te e
nin
volu
cram
ient
oex
trat
orác
ico.
•En
la n
eum
onía
foca
lpu
eden
obs
erva
rse
infil
trad
os p
ulm
onar
esfo
cale
s
Neu
mon
ía fo
cal
Cual
quie
r rec
uent
o de
cél
ulas
CD
4 Y
al m
enos
uno
de
los s
igui
ente
s re
sulta
dos d
e la
bora
torio
pos
itivo
s pa
ra e
l dia
gnós
tico:
•Cul
tivo
fúng
ico
posit
ivo
oev
iden
cia
mol
ecul
ar (P
CR) d
ela
pre
senc
ia d
e Co
ccid
ioid
es e
nm
uest
ras r
espi
rato
rias c
omo
espu
to, e
sput
o in
duci
do, l
avad
obr
onqu
io-a
lveo
lar.
Falta
de
mej
oría
, re
curr
enci
a o
empe
oram
ient
o de
la e
nfer
med
ad
clín
ica
lueg
o de
2 a
3 m
eses
de
trat
amie
nto
adec
uado
.
24
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 D
efinición de casoCriterios clínicos
Criterios radiológicos y de im
agenCriterios de laboratorio para
diagnósticoFallo de
tratamiento
Serología positiva aislada•Fiebre, pérdida de peso y unresultado de prueba serológicapara Coccidioides positiva sinuna clara afectación orgánica•Existe un alto riesgode desarrollo posteriorde coccidioidom
icosisclínicam
ente activa en estospacientes
Los criterios de imagen
y radiológicos no son necesarios para definir un caso positivo, pero pueden ser tom
ados en cuenta bajo criterio m
édico.
O•Prueba serológica paraCoccidioides (anticuerpos) (enconcordancia con afectaciónpulm
onar)O•D
emostración de esférulas en el
examen histopatológico de tejidos
infectados.
Serología positiva aislada•Prueba serológica paraCoccidioides (anticuerpos) (enconcordancia con un síndrom
eclínico).
25
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18Tabla 6. Resumen del tratamiento de Coccidioidomicosis diseminada – formas moderadas (Neumonía focal, serología positiva aislada y CD4 <250cel/mm3)
Tratamiento coccidioides diseminada – formas moderadas
Régimen preferido:• Fluconazol 400mg PO una vez al díaO• Itraconazol 200mg PO dos veces al día
Régimen alternativo(pacientes que no respondieron a fluconazol o itraconazol)• Voriconazol 200mg PO dos veces al día luego de unadosis de carga de 400 mg dos veces al día el primer díaO• Posaconazol (tableta de liberación prolongada) 300mgPO al día luego de una dosis de carga de 300 mg PO elprimer díaO• Posaconazol (solución oral) 400mg PO dos veces al día
* Cabe señalar que todos los antifúngicos triazolicos tienenel potencial de interacciones complejas, y posiblementebidireccionales, con fármacos que se basan principalmenteen la enzima CYP3A4 para el metabolismo.
26
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Tratamiento coccidioides diseminada –
formas moderadasDuración de la terapiaLa terapia puede finalizase si el paciente:• Respondió clínicamente a ≥6 meses de terapiaantifúngica (para pacientes con neumonía focal)Y• El recuento de CD4 ≥250 células/mm3Y• Está recibiendo TARV efectiva con carga viralindetectable (supresión virológica)Y• El paciente ha sido monitorizado usando radiografías detórax seriadas y serología para coccidioides cada 6 a 12meses
27
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Tabl
a 7.
Res
umen
del
man
ejo
de c
occid
ioid
omico
sis d
isem
inad
a de
hue
sos y
art
icula
cione
s
Defi
nici
ón d
e ca
soCr
iteri
os c
línic
osCr
iteri
os ra
di-
ológ
icos
y d
e im
agen
Crite
rios
de
labo
rato
rio
para
dia
gnós
tico
Trat
amie
nto
Fallo
de
trat
amie
nto
Cocc
idio
idom
icos
is
de h
ueso
s y
arti
cula
cion
es
Pres
enci
a de
sec
uest
ro
óseo
, ine
stab
ilida
d de
la
espi
na d
orsa
l
---
•Cul
tivo
fúng
ico
posit
ivo
oev
iden
cia
mol
ecul
ar(P
CR) d
e la
pre
senc
ia d
eCo
ccid
ioid
es e
n bi
opsia
sde
hue
so o
líqu
ido
sinov
ial.
O •Dem
ostr
ació
n de
esfé
rula
s en
el e
xam
enhi
stop
atol
ógic
o de
tejid
osin
fect
ados
.
Régi
men
pre
ferid
oItr
acon
azol
200
m
g PO
dos
vec
es
al d
ía
Régi
men
al
tern
ativ
oFl
ucon
azol
400
m
g PO
día
---
28
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Tabla 8. Resum
en del manejo de coccidioidom
icosis diseminada – form
as severas no meníngeas
Definición de caso
Criterios clínicosCriterios radi-ológicos y de
imagen
Criterios de laboratorio para diagnóstico
Tratamiento
Fallo de tratam
iento
Coccidioidomicosis
diseminada – form
as m
ás severas no m
eníngeas(N
eumonía difusa,
diseminación
extratorácica no m
eníngea)
Neum
onía difusa•D
isnea, fiebre ysudoraciones nocturnasque son clínicam
enteindistinguibles dela neum
onía porP.jirovecii, y estainfección constituye uno de los diagnósticos diferenciales principales.
Neum
onía difusa•En la radiografíade tórax: infiltradospulm
onaresdifusos, los cualeshan sido llam
ados“reticulonodulares”debido a la m
ezclade anorm
alidadesintersticiales ynódulos; en otrasocasiones el patrónpuede sim
ular elque típicam
ente seve en pacientes conneum
onía por P.jiroveci.
Al menos uno de los
siguientes resultados de laboratorio positivos para el diagnóstico:
•Cultivo fúngico positivoo
evidencia molecular
(PCR) de la presencia deCoccidioides en m
uestrasdel sitio anatóm
icoafectado.O
Régimen
preferidoItraconazol 200 m
g PO dos veces
al día
Régimen
alternativoFluconazol 400 m
g PO día
Falta de mejoría,
recurrencia o em
peoramiento
de la enfermedad
clínica luego de 2 a 3 m
eses de tratam
iento adecuado.
29
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Defi
nici
ón d
e ca
soCr
iteri
os c
línic
osCr
iteri
os ra
di-
ológ
icos
y d
e im
agen
Crite
rios
de
labo
rato
rio
para
dia
gnós
tico
Trat
amie
nto
Fallo
de
trat
amie
nto
Dise
min
ació
n ex
trato
ráci
ca n
o m
enín
gea
•Abs
ceso
s gra
ndes
en
piel
o a
gran
dam
ient
opr
ogre
sivo
de a
bsce
sos
prev
ios,
com
prom
iso d
eór
gano
s crít
icos
(com
ode
rram
e pe
ricár
dico
,en
doca
rditi
s,pe
ricar
ditis
, per
itoni
tisy
hepa
titis)
o te
jidos
(com
o un
abs
ceso
epid
ural
en
la m
édul
aes
pina
l, lin
fade
nopa
tíace
rvic
al m
asiv
a,ab
sces
os la
rínge
oso
retr
ofar
ínge
os y
afec
taci
ón u
roge
nita
l)
Los c
riter
ios
de im
agen
y
radi
ológ
icos
no
son
nece
sario
s pa
ra d
efini
r un
caso
pos
itivo
, pe
ro p
uede
n se
r tom
ados
en
cuen
ta b
ajo
crite
rio
méd
ico.
O •Pru
eba
sero
lógi
ca p
ara
Cocc
idio
ides
(ant
icue
rpos
) (e
n co
ncor
danc
ia c
on
afec
taci
ón d
e un
siti
o an
atóm
ico)
O •Dem
ostr
ació
n de
esfé
rula
s en
el e
xam
enhi
stop
atol
ógic
o de
tejid
osin
fect
ados
.
30
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 Tabla 9. Resumen del tratamiento de coccidioidomicosis
diseminada – formas severas no meníngeas Tratamiento de infecciones severas no meníngeas
Régimen preferido:• Formulación lipídica de anfotericina B 3–5 mg/kg IVdíarioO• Anfotericina B deoxicolato 0.7–1.0 mg/kg IV día
Use hasta mejoría clínica, luego cambie a un antifúngico triazólico.
Régimen alternativo
Algunos especialistas agregan un antifúngico triazólico (ya sea fluconazol 400 mg al día o itraconazol 200 mg dos veces al día al tratamiento con anfotericina y continúan con un triazólico una vez que la anfotericina se omite.
Cabe señalar que todos los antifúngicos triazólicos tienen el potencial de interacciones complejas, y posiblemente bidireccionales, con fármacos que se basan principalmente en la enzima CYP3A4 para el metabolismo.
Duración de la terapia• Las recaídas han sido reportadas en el 80% de lospacientes luego de finalizar el tratamiento con triazoles,por lo tanto, la terapia supresora debe ser de por vida.• Ciertos pacientes con meningitis pueden desarrollarhidrocefalia y requerirán derivación de LCR en adición altratamiento antifúngico.
31
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Tabl
a 10
. Res
umen
del
man
ejo
de c
occid
ioid
omico
sis m
enín
geas
Defi
nici
ón d
e ca
soCr
iteri
os c
línic
osCr
iteri
os ra
diol
ógic
os y
de
imag
enCr
iteri
os d
e la
bora
tori
o pa
ra d
iagn
ósti
coFa
llo d
e tr
atam
ient
o
Trat
amie
nto
de in
fecc
ione
s m
enín
geas
Se re
com
iend
a in
terc
onsu
lta c
on u
n es
peci
alist
a
•Es l
a fo
rma
clín
ica
más
grav
e de
dise
min
ació
nex
trap
ulm
onar
.
•Men
ingi
tis s
ub a
guda
que
pued
e ha
cers
ecr
ónic
a ha
sta
una
varie
dad
de s
ínto
mas
y sig
nos c
ómo
cefa
lea,
visió
n bo
rros
a, fo
tofo
bia,
síndr
ome
men
ínge
o,al
tera
ción
del
est
ado
cogn
itivo
, alte
raci
ones
audi
tivas
y d
éfici
tsne
urol
ógic
os fo
cale
s.
----
Al m
enos
uno
de
los
sigui
ente
s res
ulta
dos d
e la
bora
torio
pos
itivo
s par
a el
di
agnó
stic
o:
•Cul
tivo
fúng
ico
posit
ivo
oev
iden
cia
mol
ecul
ar (P
CR) d
ela
pre
senc
ia d
e Co
ccid
ioid
esen
mue
stra
s del
siti
oan
atóm
ico
afec
tado
.O •P
rueb
a se
roló
gica
par
aCo
ccid
ioid
es (a
ntic
uerp
os)
(en
conc
orda
ncia
con
afec
taci
ón d
e un
siti
oan
atóm
ico)
----
32
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 D
efinición de casoCriterios clínicos
Criterios radiológicos y de im
agenCriterios de laboratorio
para diagnósticoFallo de tratam
iento
•Puede desarrollarsehidrocefalia.•La com
plicación más
común que pone en
peligro la vida es lavasculitis del SN
C queconduce a isquem
iacerebral, infarto yhem
orragia.
Los criterios de imagen y
radiológicos no son necesarios para definir un caso positivo, pero pueden ser tom
ados en cuenta bajo criterio m
édico.
O•Dem
ostración de esférulasen el exam
en histopatológicode tejidos infectados.
Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen hipoglucorraquia, proteinorraquía que en ocasiones puede llegar a m
edirse en gramos/
decilitro (en lugar de mg/dl)
y pleocitositosis linfocítica, m
onocítica o a veces eosinofílica.
33
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
18
Tabla 11. Resumen del tratamiento de coccidioidomicosis meníngeas
Tratamiento de infecciones severas no meníngeasRégimen preferido:• Fluconazol 400-800mg PO al día; puede utilizarse IV sino puede administrarse PO.
Régimen alternativo• Itraconazol 200mg PO dos veces a tres veces al díaO• Voriconazol 400mg PO dos veces al día el primer día(dosis de carga). Seguido de 200-400mg PO dos veces aldíaO• Posaconazol (tableta de liberación prolongada) dosisde carga de 300mg dos veces al día el primer día, luego300mg una vez al díaO• Posaconazol (suspensión oral) 400mg PO dos veces al díaO• Anfotericina B intratecal cuando los antifúngicostriazolicos no son efectivos. Usar en consulta con unespecialista, debe administrarse por un clínico conexperiencia en esta técnica.
Duración de la terapiaLas recaídas han sido reportadas en el 80% de los pacientes luego de finalizar el tratamiento con triazoles, por lo tanto, la terapia supresora debe ser de por vida.
34
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018
35
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 20
1810. Referencias bibliográficas
1. Paulina a N a, Fernando C, Luis R. Manual de infeccionesfúngicas sistémicas - Manual Práctico. Asoc PanamInfectología. 2017;Segunda Ed. http://www.apinfectologia.com/wp-content/archivos/manual-infecciones-fungicas-sistemicas.pdf. Accessed March 7, 2018.
2. Freedman M, Jackson BR, McCotter O, Benedict K.Coccidioidomycosis Outbreaks, United States andWorldwide, 1940–2015. Emerg Infect Dis. 2018;24(3):417-423. doi:10.3201/eid2403.170623
3. Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl JMed. 1995;332(16):1077-1082. doi:10.1056/NEJM199504203321607
4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults andAdolescents. Guidelines for the Prevention and Treatmentof Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. DepHeal Hum Serv. 2013:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
5. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, andBennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. PA:Elsevier/Saunders; 2015.
6. Sarosi GA, Davies SF. Endemic Mycosis ComplicatingHuman I mmunodeficiency Virus Infection. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1303508/pdf/westjmed00355-0047.pdf. Accessed March 12, 2018.
7. Ampel NM. Coccidioidomycosis in Persons Infectedwith HIV Type 1. Clin Infect Dis. 2005;41(8):1174-1178.doi:10.1086/444502
8. John Galgiani CN, Ampel NM, Blair JE,et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis.2005;41(November):1217-1223. http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Coccidioidomycosis.pdf. Accessed March 12, 2018.
9. Stockamp NW, Thompson GR. Coccidioidomycosis. InfectDis Clin North Am. 2016;30(1):229-246. doi:10.1016/j.
36
Reco
men
daci
ones
par
a el
man
ejo
de In
fecc
ione
s Opo
rtuni
stas
en
paci
ente
s con
VIH
C
occ
idio
ido
mic
osi
s 2
018 idc.2015.10.008
10. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. Thenatural history of coccidioidal meningitis: VA-ArmedForces cooperative studies, 1955-1958. Clin InfectDis. 1993;16(2):247-254. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8443303. Accessed March 12, 2018.
11. Muñoz-Hernández B, Martínez-Rivera MA, Palma CortésG, Tapia-Díaz A, Manjarrez Zavala ME. Mycelial formsof Coccidioides spp. in the parasitic phase associatedto pulmonary coccidioidomycosis with type 2 diabetesmellitus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27(9):813-820. doi:10.1007/s10096-008-0508-4
12. Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl JMed. 1995;332(16):1077-1082. doi:10.1056/NEJM199504203321607
13. Mitchell M, Dizon D, Libke R, Peterson M, Slater D,Dhillon A. Development of a real-time PCR assay foridentification of Coccidioides immitis by use of theBD Max system. J Clin Microbiol. 2015;53(3):926-929.doi:10.1128/JCM.02731-14
14. Wack EE, Ampel NM, Sunenshine RH, Galgiani JN. TheReturn of Delayed-Type Hypersensitivity Skin Testing forCoccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2015;61(5):787-791.doi:10.1093/cid/civ388
15. Kassis C, Zaidi S, Kuberski T, et al. Role of CoccidioidesAntigen Testing in the Cerebrospinal Fluid for theDiagnosis of Coccidioidal Meningitis. Clin Infect Dis.2015;61(10):1521-1526. doi:10.1093/cid/civ585
2 avenida 11-53 zona 1, Cuidad de Guatemala Tel. 2374-6701
PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH