recomendaciones para el manejo de infecciones...

Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIHInfecciones oportunistas mixtas Interacciones

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PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH

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“Esta Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIH, es posible gracias al generoso apoyo del pueblo de Estados Unidos a través de su Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido es responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de USAID o del gobierno de los Estados Unidos de América”.

Nota de géneroEn este texto se utilizan en forma indistinta y variada términos tales como hijas, hijos, hombres, mujeres y otros similares para evitar repeticiones que puedan entorpecer la lectura. Sin embargo, reconocemos y valoramos la presencia y el protagonismo de las mujeres en estas instituciones y en estos procesos de gestión cultural.

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Contenido

Abreviaturas y acrónimos 04Agradecimientos 05Equipo revisor externo 06Resumen ejecutivo 09Infecciones oportunistas mixtas (fúngicas y TB) en pacientes con VIH 111. Panorama general 122. Recomendaciones diagnósticas 123. Recomendaciones terapéuticas 154. Principales fármacos a evitar con

TARV y alternativas terapéuticas 175. Interacciones entre antirretrovirales

y antifúngicos 18 Uso de anfotericina B deoxicolato 33Referencias bibliográficas:

infecciones oportunistas mixtas 36Referencias bibliográficas:

uso de anfotericina B deoxicolato 39

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ARV Antirretroviral AUC Área bajo la curvaBID Dos veces al díaCmax Concentración máximaCmin Concentración mínimaCrAg LFA Antígeno de Cryptococcus por flujo lateralCD4 Linfocitos T con receptor CD4+, cuya medición en sangre brinda información sobre la situación inmunológica de una personaCV Carga ViralDHL Deshidrogenasa lácticaFUNGIRED Red de Infecciones Fúngicas de GuatemalaGAFFI Global Action Fund for Fungal InfectionsIO Infección oportunistaIgG Inmunoglobulina GLCR Líquido cefalorraquídeoPCR Reacción en cadena de polimerasaPO Por vía oralSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaTARV Terapia antirretroviralTID Tres veces al díaTB TuberculosisUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (en inglés: United States Agency for International Development USAID)VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

Acrónimos y abreviaturas

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AgradecimientosEquipo desarrollador

Dr. Eduardo Arathoon Especialista en enfermedades infecciosas Director MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios

Dr. Juan Carlos PérezMedicina InternaCoordinador MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios

Dr. José Miguel SalazarInvestigación y DesarrolloAsociación de Salud IntegralClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios

Equipo de revisión sistemática

Blanca Samayoa, QB, MSPH, DrPHCANDIDATE

Directora de Investigación y Desarrollo Asociación de Salud Integral

Anneliese Moller S., QB, MSc. CCy Directora ejecutiva Proyecto GAFFIAsociación de Salud Integral

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Equipo revisor externo

Unidad de Atención Integral, Hospital Hellen Lossi de Laugerud, Cobán Dr. German Orlando Cuyuch SontayCoordinador

Unidad de Atención Cuilapa, Hospital Regional de Cuilapa Dra. Alba Virtud Contreras Marín Coordinadora

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango Dra. Vilma Alejandrina Reyes Muñoz Coordinadora

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Malacatán, San Marcos Dr. Luis Roberto Santa MarinaCoordinador

Unidad de Atención Integral, Hospital de Retalhuleu, Retalhuleu Dr. Eduardo Celada Coordinador

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional Infantil Elisa Martínez, Izabal Dr. Gustavo Adolfo Quiñonez Maldonado Coordinador

Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro”, Hospital RooseveltDra. Ana Johanna Samayoa BranJefe de Unidad

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Dr. Rodolfo PinzónCoordinadorLicda. Mónica SilvestreCoordinadora de Monitoreo y Evaluación

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque, Quetzaltenango Dra. Gladys Sajché Coordinadora

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla Dra. Aura Marina Méndez AndradeCoordinadora

Unidad de Atención Integral, Hospital de la Amistad Japón – Guatemala, IzabalDr. Oscar LópezCoordinador

Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Occidente “Clínica Uno”, Quetzaltenango Dra. Ana Lucía Gómez Alcázar

Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito, PeténDra. Lourdes FongCoordinadora

Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Zacapa Dra. Claudia Mazariegos Coordinadora

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Clínica Familiar “Luis Ángel García”Hospital General San Juan de DiosDra. Rebeca LópezDr. Mario GilDra. Andrea MonterrosoDra. Loyda de PazDra. Cristina de PazDr. Luis RodríguezDra. Yolani RosarioDra. Lorena SamayoaDra. Dorita Figueroa

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Resumen EjecutivoEn Guatemala, para el año 2015, se estimó alrededor de 55,000 personas viviendo con VIH. De estas personas, solo el 53% conocía su diagnóstico de VIH; la retención en servicios de salud y seguimiento de la enfermedad cubrió un 26% del total de pacientes1. A pesar de los esfuerzos del país por llegar a las metas 90.90.90, en donde se espera que el 90% de los pacientes conozca su diagnóstico, 90% inicie TARV y 90% llegue a supresión virológica, esto aún no se ha logrado: solamente 16% de las personas con VIH tienen carga viral <50 copias/mL. Cabe mencionar que, del porcentaje de personas retenidas, el 95% se encuentra en TARV con un 66% de ellos con carga viral <50 copias/mL.1 Una vez un paciente es diagnosticado con VIH y retenido en servicios de salud, es más probable que llegue a la supresión viral y sobreviva. Sin embargo, los pacientes que desconocen su diagnóstico representan un reto para la salud pública, por dos motivos, principalmente: i. son los transmisores del virus y ii. al desconocer su diagnóstico, permiten el progreso de la enfermedad, llevándolos a la enfermedad avanzada por VIH y con mayor riesgo de presentar alguna IO que afectan su calidad de vida y que puede llevarlos a la muerte. Es necesario incluir acciones para el manejo correcto de las infecciones oportunistas, con el objetivo de favorecer la vinculación a los servicios, el acceso a TARV y la supresión virológica.2

En este contexto, las IO representan una carga significativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados con VIH.2 Existe una gran variedad de patógenos causantes de IO, dentro de los cuales, los hongos han sido clasificados como “enfermedades olvidadas” (‘neglected diseases’, por su traducción al inglés);3 sin embargo, en años recientes, han sido cada vez más reconocidas como una causa importante de enfermedad invasiva grave.4 En Guatemala, factores ambientales favorecen el desarrollo de ciertas IO fúngicas

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como la histoplasmosis, que es endémica, y otras como la meningitis por Cryptococcus, y neumonía por P. jirovecii, también han sido reconocidas como casusas importantes en la mortalidad relacionada a VIH, junto con infecciones como la tuberculosis.4,5 Además, en pacientes con VIH, han sido descritas infecciones simultáneas entre hongos y tuberculosis.6 Estas representan un reto, tanto para el diagnóstico como en el tratamiento, debido a las múltiples interacciones farmacológicas entre ARV, antifúngicos y antifímicos.

Por lo anterior, los objetivos de este manual son proveer recomendaciones que describan el manejo adecuado de las IO, fúngicas y por micobacterias, en pacientes con VIH y brindar una orientación rápida en cuanto al tratamiento específico. Además, este manual proporciona orientación sobre el momento adecuado del inicio o reinicio de TARV, ante el diagnóstico de una IO. El público a quien se encuentran dirigidas estas recomendaciones son médicos clínicos encargados de brindar atención a pacientes con VIH en Guatemala.

1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Guatemala. Informenacional de la cascada del continuo de atención en VIH, medición delindicador de sobrevida, Guatemala 2017. Guatemala, 2017.2. Weldegebreal T, Ahmed I, Muhiye A, Belete S, Bekele A, Kaba M. Magnitudeof opportunistic diseases and their predictors among adult people livingwith HIV enrolled in care: national level cross sectional study, Ethiopia. BMCPublic Health. 2018;18(1):820. doi:10.1186/s12889-018-5733-x3. Stop neglecting fungi. Nat Microbiol. 2017;2(8):17120. doi:10.1038/nmicrobiol.2017.1204. Medina N, Samayoa B, Lau-Bonilla D, et al. Burden of serious fungalinfections in Guatemala. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(6):965-969.doi:10.1007/s10096-017-2920-05. World Health Organization. WHO | Tuberculosis (TB). WHO. 2018. http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/. Accessed May 11, 2018.6. Adenis A, Nacher M, Hanf M, et al. Tuberculosis and Histoplasmosisamong Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients: A ComparativeStudy. Vol 90.; 2014. doi:10.4269/ajtmh.13-0084\

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Infecciones oportunistas mixtas (fúngicas y TB) en pacientes con VIH

Nota aclaratoria: Esta sección describirá y recomendará sobre el manejo de infecciones mixtas en pacientes con VIH en base a la experiencia clínica de tratar estos casos. Existen pocos estudios publicados, donde se describen infecciones mixtas en pacientes con VIH y no hay guías internacionales propuestas para el manejo simultáneo de estas infecciones.

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1. Panorama generalEn los últimos años las infecciones fúngicas han sidoclasificadas dentro del grupo de “enfermedades olvidadas”(‘neglected diseases’, por su traducción al inglés).1–3 Por lotanto, no es sino hasta hace muy poco que realmente se estáestimando la carga real de infecciones fúngicas en el contextode VIH.4–6

Con la mejoría y el mayor acceso a tecnología diagnóstica apropiada se está ya describiendo la carga de infecciones fúngicas en diversos lugares del mundo.7–10 En un artículo donde se analiza una cohorte de Guatemala, se evidenció que existe una alta mortalidad en pacientes con infecciones fúngicas, principalmente Histoplasma spp., así mismo, se describió una alta frecuencia de diagnósticos de múltiples oportunistas asociados, entre los que destaca histoplasma más tuberculosis en el 25% de los casos.11 En una cohorte colombiana se encontró infección simultánea con TB en un 70% de los casos de histoplasmosis.12

La frecuencia e interacciones entre hongos y micobacterias es en general desconocida. En la literatura, se describen series muy pequeñas de casos y reportes de casos individuales. Existen series publicadas que evidencian infecciones mixtas entre hongos y micobacterias, otras IO e incluso entre IO e infecciones de transmisión sexual; existen también casos de infecciones mixtas en el SNC.13–20

2.Recomendaciones diagnósticasTodas las infecciones micóticas, diseminadas o no, tienen comoprincipal diagnóstico diferencial tuberculosis y viceversa.Ante la sospecha clínica o diagnóstico confirmado de unainfección micótica diseminada siempre hay que considerar laposibilidad de una infección simultánea con una micobacteria.No hay hallazgos clínicos ni radiológicos que sean útiles pararealizar una diferenciación salvo algunos métodos limitadosde diagnóstico microbiológico o inmunológico.21

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Para la adecuada detección y tratamiento de las múltiples infecciones por oportunistas, principalmente micóticas y por micobacterias la recomendación más aceptable es el tamizaje diagnóstico universal. El tamizaje diagnóstico ante cualquier paciente de reciente diagnóstico de VIH, que haya abandonado TARV o que se encuentre en seguimiento y presente síntomas sospechosos de IO debe incluir: antígeno para Cryptococcus spp. en suero (CrAg LFA), antígeno de Histoplasma en orina, PCR para P. jirovecii en esputo (sobre todo en aquellos con recuento de CD4<200 cel/mm3), hemocultivo para hongos, bacterias y micobacterias, tinciones, cultivos y pruebas moleculares de esputo para hongos, bacterias y micobacterias. Así mismo debe incluir la realización de biopsias de tejido dirigidas al sitio anatómico según los hallazgos clínicos como cualquier lesión en piel en estos contextos, biopsias de adenopatías, biopsias hepáticas, del tracto gastro intestinal, análisis de líquido pericárdico, pleural, LCR, etc. A todas estas muestras deben realizarse de forma rutinaria tinciones, cultivos, pruebas moleculares e inmunológicas para hongos, bacterias y micobacterias según sea el caso.

Dos tipos de muestra pueden ser de especial importancia si no se logra diagnosticar o diferenciar la coinfección con el tamizaje de sangre, orina, esputo y hemocultivos iniciales. Estas son LCR, médula ósea y biopsia de hueso.

Recomendaciones para realizar punción lumbar en pacientes con VIH avanzado o con sospecha de IO:22–24

Es una decisión más fácil en pacientes con síndrome meníngeo clásico o meníngeo-encefalitis, descartando previamente la posibilidad de patología con efecto de masa intracraneana con estudios de neuroimagen y fondo de ojo para descartar papiledema. Sin embargo, hay que considerar que en pacientes severamente inmunocomprometidos no es frecuente el síndrome meníngeo. Muchas veces la punción lumbar se hace ante la menor sospecha de infección.

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a) Pacientes con deterioro de la escala de Glasgow. Aunqueesto puede ser más frecuente por patologías que producenefecto de masa intracraneana, debe considerarse tambiénque tuberculosis (entre otras causas) puede de hechodeteriorar el Glasgow y producir focalización neurológicano forzosamente por efecto de masa. Siempre debenrealizarse estudios de neuroimagen previa, así comofondo de ojo para descartar papiledema.

b) Pacientes con antígeno sérico para Cryptococcus spp.positivo.

c) Pacientes con VDRL sérico positivo con cualquiera de lassiguientes: uveítis, CD4 menor a 350 cel/mm3 y/o VDRLcon titulación mayor o igual a 1:32.

d) Pacientes con síndrome de secreción inadecuada dehormona antidiurética, dado que esta puede provocarlatuberculosis pulmonar y meníngea, así como otraspatologías del SNC. Siempre descartando previamentepatologías con efecto de masa.

A todo paciente a quien se realice punción lumbar debe medirse presión de apertura, deben drenarse por lo menos entre 20 y 30 mL de LCR y deben solicitarse tinciones, cultivos, antígenos, pruebas moleculares e inmunológicas para descartar IO.

Recomendaciones para realizar médula ósea y biopsia de hueso en pacientes con VIH avanzado o con sospecha de IO:25

a) Pacientes con fiebre en presencia de citopenias enevaluación de hemograma.

b) Pacientes con diagnóstico de una IO pero que persistancon fiebre o no mejoren con tratamiento.

c) Alta sospecha de infección simultánea con dos o más IO,principalmente micóticas y por micobacterias.

d) Sospecha de proceso hemato-oncológico.

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A todo paciente a quien se realice una médula ósea y biopsia de hueso deben solicitarse tinciones para hongos, bacterias y micobacterias en laboratorio de microbiología y patología, cultivos para hongos, bacterias y micobacterias y pruebas moleculares. Valorar extendido o frote para evaluación por hematólogo según sea el caso. En el caso de tuberculosis, el cultivo es de especial importancia para valorar susceptibilidad a drogas antifímicas.

3. Recomendaciones terapéuticasEn general, cada IO diagnosticada debe tratarse según lasguías o protocolos correspondientes. El principal problemason las posibles interacciones farmacológicas entre las drogasusadas para tratar cada IO. Las interacciones de más difícilmanejo son las interacciones entre antifúngicos y antifímicos.Generalmente, este problema se presenta hasta terminada lafase de inducción de las enfermedades fúngicas dado que laanfotericina B no tiene mayores interacciones.

Las principales interacciones suceden entre los azoles (fluconazol y principalmente itraconazol y voriconazol) y antifímicos (rifamicinas y el macrólido claritromicina).26

Interacción entre azoles y rifamicinas: Las rifamicinas son potentes inductores de reacciones metabólicas a drogas de fase I y fase II. El itraconazol, está contraindicado cuando se usa rifampicina o rifabutina. Cuando se usa con rifampicina esta disminuye entre un 64% a 88% el área bajo la curva del itraconazol. Cuando se usa con rifabutina esta disminuye el área bajo la curva del itraconazol hasta un 70%. El fluconazol puede usarse con precaución cuando se usa con rifamicinas. Su uso en conjunto con rifabutina aumenta un 80% el área bajo la curva de la rifabutina, por lo tanto, hay que tener vigilancia estrecha de reacciones de toxicidad a la misma, por ejemplo, uveítis; se recomienda disminuir la dosis de rifabutina a 150 mg/día. Cuando el fluconazol se usa con rifampicina esta disminuye el área bajo la curva del fluconazol entre un

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23% y 56% lo que lo vuelve errático, pero no contra indica su uso, por lo que debe monitorizarse de cerca su eficacia y considerar aumento de dosis.

Debe considerarse que otros azoles también tienen interacciones con rifamicinas. Deben buscarse detenidamente las posibles interacciones entre cualquiera de los medicamentos que el paciente tenga y actuar según corresponda.

Interacciones entre azoles y macrólidos: Están descritas como interacciones importantes las asociadas a claritromicina (parte del tratamiento de algunas micobacterias atípicas). Cuando se usa fluconazol, aumenta un 18% el área bajo la curva de claritromicina y también la concentración mínima de esta un 33%. No se requieren ajustes de dosis si hay función renal normal. Se debe vigilar por toxicidad para claritromicina. Si se usa itraconazol habrá aumento de las concentraciones de ambos medicamentos y la toxicidad consecuente, por lo tanto, no se recomienda su administración conjunta. Se sugiere utilizar como alternativa azitromicina en estos casos. Si no es posible se deberá monitorizar estrictamente por posible toxicidad de ambos medicamentos.

En los casos de interacciones serias siempre debe consultarse con un experto en infectología/micología.

Puede descargar la App de interacciones de antifúngicos llamada “Antifungal interactions Pro” desde Google play o App store, o puede seguir los siguientes enlaces:

• Android (Google Play):https://play.google.com/store/apps/details?id=com.aspergillus.antifungalinteractionspro

• iOS/Iphone (App Store)https://itunes.apple.com/us/app/anti-fungal-interactions-pro/id918962066?l=es&mt=8

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• Puede consultar también el siguiente enlace desde una PC:http://new.antifungalinteractions.com/index.php

4. Principales fármacos a evitar con TARV y alternativasterapéuticas

Tabla 1. Medicamentos contraindicados con la terapia antirretroviral y alternativas terapéuticasGrupo terapéutico Evitar Alternativa

Antihistamínicos Terfenadina, astemizol Cetirizina

Analgésicos opiáceos Fentanilo transdérmico Codeína, morfin

Procinéticos Cisaprida Metoclopramida

Benzodiacepinas Midazolam, triazolam Lorazepam

AntimigrañososDerivados de la

ergotaminaSumatriptan

AntiepilépticosCarbamacepina,

fenobarbital, fenitoína

Gabapentina, vigabatrina,

levetiracepam

AntifúngicosKetoconazol>Itraconazol>voriconazol

Fluconazol, anfotericina B

Macrólidos Eritromicina>claritromicina Azitromicina

Antihistamínicos H2Eritromicina>claritromicina

Cimetidina

Ranitidina, famotidina

Fuente: Serrano López De Las Hazas JI. Interacciones farmacológicas de los nuevos antirretrovirales. Farm Hosp. 2011;35(1):36-43. doi:10.1016/j.farma.2010.01.018

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5. Interacciones entre antirretrovirales y antifúngicos

Tabla 2. Interacciones con caspofungina

AntirretroviralEfecto en niveles de

ARV

Efecto en niveles de

caspofungina

Efectos clínicos

potencialesManejo

Nelfinavir No estudiado

No hay cambios significativo

---

No es necesario el ajuste de dosis

Cmax: Concetración máxima; AUC: área bajo la curva; Cmin: concentración mínima.Fuente: Kinetic, F., Substrate, C., & Cyp, I. (2013). Interactions between azole antifungals and antiretrovirals, (August), 1–20. Retrieved from http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02&post=10&param=6

Tabla 3. Interacciones con fluconazol


ARV

Efecto en niveles de fluconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

AtazanavirNo hay cambios significativo


---


DelavirdinaNo hay cambios significativos

No hay cambios sig-nificativo

No estudiado


Efavirenz

AUC: incrementado 16%; Cmax: no hay cambios significativos

No hay cambios significativos


Etravirina

Etraviri-na AUC: incrementado 86%; Cmax: incrementado 75%; Cmin: incrementado 109%

No hay cambios sig-nificativos

Efectos de etravirina incrementa-dos


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Efectos clínicos

potencialesManejo

Indinavir

Indinavir AUC: disminuido 19-24%; Cmax: no hay cambios significativos; Cmin: no hay cambios significativos


---


Nevirapina

Nevirapina AUC: incrementado 33%; Cmin: incrementado 38%; Cmax: incrementado 26%

---

Posible-mente efectos de nevirapina incrementa-dos


Ritonavir

Cmax: incrementado 14.5%; AUC: incrementado 12%; Cmin: incrementado 14%

--- ---


Saquinavir

Saquinavir AUC: incrementado 50%; Cmax: incrementado 56%

No reportado

Efectos incremen-tados de saquinavir


Stavudina

Stavudina AUC: no hay cambios significativos;Cmax: no hay cambios significativos;Cmin: incrementado 25%

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ARV


Efectos clínicos

potencialesManejo

Tipranavir

Tipranavir AUC: incrementado 50%; Cmax: incrementado 32%; Cmin: incrementado 69%


Efectos in-crementados de tipranavir

No es necesario el ajuste de dosis. Dosis de fluconazolmayores a 200 mg/día no son recomen-dadas

Zidovudina

Zidovudina AUC: incrementado 74%; vida media incrementada 128%

---

Efectos in-crementados de zidovu-dina



Tabla 4. Interacciones con itraconazol


ARV

Efecto en niveles de itraconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Amprenavir

No estudiado; puede in-crementar niveles de amprenavir

No estudiado; puede incrementar niveles de itraconazol

---

No se ha establecido el ajuste de dosis

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ARV


Efectos clínicos

potencialesManejo

Atazanavir/cobicistat

No estudi-ado; puede incre-mentar niveles de atazanavir

No estudiado; puede incrementar niveles de itraconazol

---

A menos que esté guiado por la moni-torización terapéutica de medica-mentos, limite las dosis de itraconazol a menos de 200 mg dia-rios cuando se usa con atazanavir/cobicistat.

Darunavir --- ---

Efectos incremen-tados de darunavir e itraconazol


Didanosina No estudiado

Itraconazol Cmax indetectable

Efectos de itraconazol disminuidos

Admin-istrar las cápsulas de itraconazol al menos 2 horas después de las tabletas/suspensión de Didano-sina

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ARV


Efectos clínicos

potencialesManejo

Efavirenz ---

Itracon-azol AUC: disminuido 39%; Cmax: disminuido 37%; Cmin: disminuido 44%; Hi-droxi-itracon-azole AUC: disminuido 37%; Cmax: disminuido 35%; Cmin: disminui-do43%


No co-administrar

Elvitegravir/cobicistat

Efectos poten-cialmente incremen-tados

Efectos po-tencialmente incrementa-dos

---

Evitar itraconazol > 200mg aldía ymonitorizarlas concen-traciones sise co-ad-ministran

Elvitegravir/inhibidor de proteasa po-tenciado con

ritonavir

No estudiado; potencial incremento de niveles de elvite-gravir

No estudi-ado; puede incrementar niveles de itraconazol

Potencial in-cremento de los efectos adversos de itraconazol y elvitegravir

Considerar mantener las dosis de itraconazol menos de 200mg al día cuando se utilice elvitegravir potencia-do con ritonavir o cobicistat

Etravirina

Posible incre-mento de efectos de etravirina

Posible disminución de efectos de itraconazol


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Efectos clínicos

potencialesManejo

Indinavir

Indinavir AUC: sim-ilar a AUC de indina-vir 800mg cada 8 horas solo

---Efectos in-crementados de indinavir

Disminuir indinavir a 600mg cada 8 horas; no exceder 200mg de itraconazol BID

Lopinavir/ritonavir

No estudi-ado; puede incre-mentar niveles de lopinavir

No estudi-ado; puede incrementar niveles de itraconazol

Efectos in-crementados de lopinavir; efectos in-crementados de itracon-azol

El fabricante recomienda no utilizar altas dosis de itracon-azol (p. ej. 200mg al día).Medica-mento alternativo: fluconazo

Ritonavir

Niveles incremen-tados de ritonavir

---Efectos in-crementados de ritonavir

Considerar reducir itraconazol a 100 mg BID

Saquinavir ---

Vida media de itracon-azol: aumen-tado 414%

Efectos in-crementados de itracon-azol; efectos incremen-tados de saquinavir



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Tabla 5. Interacciones con ketoconazol


ARV


ketoconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Amprenavir

Amprena-vir AUC: incremen-tado 31%; Cmax: disminuido 16%

Ketoconazol AUC: incre-mentado 44%; Cmax: incrementado 19%



Atazanavir

No hay cambios significat -vos

No estudiados ---


Darunavir

Daruna-vir AUC: incremen-tado 42%; Cmax: incremen-tado 21%; Cmin: incremen-tado 73%

Ketoconazol AUC: incre-mentado 212%; Cmax: incrementado 111%; Cmin: incrementado 868%

Efectos de darunavir incremen-tados; efectos de ketoconazol incrementa-dos

El ajuste de dosis no se ha estable-cido; si es necesaria la co-admin-istración, la dosis de ketoconazol no debe exceder 200mg al día

Delavirdina

Delavirdi-na Cmin: incremen-tado 50%

---

Efectos de Delavirdina incrementa-dos


Didanosina



Posiblemente existan efectos in-crementados de didano-sina

Considerar didano-sina EC o administrar ketoconazol al menos 2 horas antes de la dosis de didanosina (tabletas/suspensión)

Efavirenz ---

No estudia-dos, puede disminuir los niveles de ketoconazol

Efectos de ketoconazol disminuidos

No co-administrar

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ketoconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo


Elvitegravir AUC: incre-mentado 48%; Cmin: incremen-tado 67%

---

Efectos incremen-tados de ketoconazol y elvitegravir

Evitar si es posible, evi-tar dosis de ketoconazol mayores a 200 mg al día

Indinavir

Indinavir AUC: incre-mentado 68%

---

Efectos de indinavir incrementa-dos

Considerar disminuir indinavir a 600mg cada 8 horas

Lopinavir/ritonavir

Lopina-vir AUC: no hay cambios significat -vos; Cmax: no hay cambios significat -vos; Cmin: disminui-dos 25%

Ketoconazol AUC: incremen-tado 204%; Cmax: no hay cambios significativo

Efectos incremen-tados de ketoconazol, efectos dis-minuidos de lopinavir/ritonavir

El fabricante recomienda evitar el uso de altas dosis de ketoconazol (200 mg al día)

Medica-mento alternativo: fluconazo

Maraviroc

Maravi-roc AUC: incremen-tado 400%; Cmax: incremen-tado 238%; Cmin: incremen-tado 275%

---

Efectos de maraviroc incrementa-dos

Reduci dosis de maraviroc a 150 mg BID cuando se use con ketoconazol

Nelfinavir

AUC: incremen-tado 35%; Cmax: incremen-tado 25%

---Efectos in-crementados de nelfinavi


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Efectos clínicos

potencialesManejo

Nevirapina

Niveles: incre-mentados 15-30%

Ketoconazol AUC: dis-minuidos 63%; Cmax: disminuidos 40%

Efectos dis-minuidos de ketoconazol

No co-administrar

Rilpivirina

Rilvpivirina AUC: incre-mentado 49%; Cmin: incremen-tado 76%; Cmax: incremen-tado 30%

Ketoconazole AUC: dis-minuido 24%; Cmin: disminuido 66%; Cmax: disminuido 15%

Efectos dis-minuidos de ketoconazol

No es necesario el ajuste de dosis pero debe mon-itorizarse por fallo en la terapia antifúngica

Ritonavir

Niveles incremen-tados de ritonavir

---Efectos in-crementados de ritonavir

El ajuste de dosis no se ha estable-cido

Saquinavir

Saquina-vir AUC: incremen-tado 69%; Cmax: incremen-tado 36% cuando se estudió en pacientes infectados con VIH

No hay cambios sig-nificativo

Efectos in-crementados de Saquina-vir

El ajuste de dosis no se ha estable-cido. Si se administran más de 2000mg por 14 días de Saquinavir y 400mg QD por 14 días de itraconazol no utilizar ketoconazol como un potenciados farmaco-cinético con Saquinavir


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Tabla 6. Interacciones con posaconazol


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posaconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Atazanavir

Atazana-vir AUC: incremen-tado 268%; Cmax: incremen-tado 155%

---

Efectos de Atazanavir incrementa-dos

El ajuste de dosis no se ha establecido; monitorizar de cerca por efectos adversos durante la co-adminis-tración

Efavirenz


Posacon-azol AUC: disminuidos 50%; Cmax: disminuidos 45%

Efectos de posaconazol disminuidos



Efectos poten-cialmente incremen-tados

Efectos po-tencialmente incrementa-dos

---

Monitorizar las concen-traciones de posacon-azol con la co-adminis-tración

Elvitegravir/inhibidor

de proteasa potenciado

con Ritonavir

No es-tudiado; podría in-crementar los niveles de elvite-gravir

Posible aumento de los efectos adversos de elvitegravir

Monitorizar los efectos adversos de elvitegravir

Etravirina

Posible aumento de los niveles de Etravirina

--- --- ---

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Efectos clínicos

potencialesManejo

Fosamprenavir

Amprena-vir AUC: disminui-do 65%; Cmax: disminui-do 36% (cuando se comparó con 700 mg/100 mg fosam-prenavir/ritonavir)

Posacon-azole AUC: disminuido 23%; Cmax: disminuido 20%

Eficacia de posaconazol y fosam-prenavir disminuido

No co-administrar. Si se co-administra, las concen-traciones de posaco-nazol deben ser moni-torizadas

Ritonavir

Ritona-vir AUC: incremen-tado 80%; Cmax: incremen-tado 49%

---

Posible aumento de los efectos de Ritonavir



Tabla 7. Interacciones con voriconazol


ARV


voriconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Atazanavir ---

Voriconazol AUC: dis-minuido 39% cuando se administró con ritonavir 100 mg BID

Efectos de vorizonazol disminuidos

Con Ataza-navir no po-tenciado no es necesario el ajuste de dosis; mon-itorizar por toxicidad.

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ARV


voriconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

No co-adminis-trar con inhibidores de proteasa potenciados a menos que los beneficiossuperen los riesgos.Si se co-administran, considerar monitoreo terapéutico de los me-dicamentos.

Atazanavir/cobicistat No

estudiado No estudiado ---

Evitar la co-admin-istración a menos que los beneficiossuperen los riesgos. Si se co-administran, monitorizar las concen-traciones de voriconazol.

Darunavir ---Niveles de voriconazol disiminuidos

Efectos de voriconazol disminuidos

No co-adminis-trar con inhibidores de proteasa potenciados a menos que los beneficiossuperen los riesgos

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ARV


voriconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Si se co-administran, considerar monitorizar las concen-traciones terapéuticas del medica-mento.

Efavirenz

Efavirenz AUC: incremen-tado 17%; Cmax: no hay cam-bios sig-nificativoscon dosis de 300mg. Con dosis de 400 mg Cmax aumenta a 38% y Efa-virenz AUC a 44%.

Voriconazol AUC: disminuye 55%; Cmax: disminuye 36% (com-parado con voriconazole 200 mg BID)

Efectos dis-minuidos de voriconazol

No co-administrar en dosis estándar; incrementar voriconazol a 400mg cada 12 horas y disminuir Efavirenz a 300mg cada día.


Posible aumento de los efectos

No estudiado; posible au-mento de los o disminuciónde loso niveles de voriconazol

---

Monitorizar concentra-ciones de voriconazol con co-ad-ministración

Elvitegravir/inhibidor

de proteasa potenciado

con Ritonavir

No estudiado; posible aumento de niveles de elvitegravir

No estudiado; niveles de voriconazol se reducen a 39% cuando se admin-istran con inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir

Posible dis-minución de la efectividad de antifún-gicos

Pesar los riesgos y beneficiosde usar combi-nación; considerar monito-rear los niveles de voriconazol si se usa.

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ARV


voriconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Etravirina

Etravirina AUC: incre-mentada 36%; Cmin: incremen-tada 52%; Cmax: incremen-tada 26%

Voriconazole Cmin: incre-mentada 23%

Posible in-cremento de los efectos de Etravirina


Indinavir

No hay efectos significat -vos

No hay efec-tos signific -tivos

---


Lopinavir/ritonavir ---

Niveles de voriconazol disminuidos

Niveles de voriconazol disminuidos

No co-adminis-trar con inhibidores de proteasa potenciados con Ritona-vir a menos que los beneficiossuperen los riesgos. Si se co-administran, considerar monitoreo terapéutico de los me-dicamentos.

Ritonavir


Voriconazol AUC: disminuyó 39%; Cmax: disminuyó 24%

Efectos dis-minuidos de voriconazol

No co-admin-istrar con inhibidores de proteasa potenciados a menos que los beneficiossuperen los riesgos.

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ARV


voriconazol

Efectos clínicos

potencialesManejo

Si se co-ad-ministran, considerar monitoreo terapéutico de loso me-dicamentos.Medica-mentos alternativos:Consid-erar usar regímenes antirretrovi-rales que no contengan Ritonavir.


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Uso de anfotericina B deoxicolato

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A continuación, se describen las recomendaciones para la administración de anfotericina B deoxicolato. El seguimiento de las mismas disminuye la probabilidad de los efectos adversos del fármaco. Sin embargo, existen algunos efectos tóxicos que no pueden ser evitados y por lo tanto se describe recomendaciones para su manejo.

Tabla 8. Administración de anfotericina B deoxicolatoTipo de antibiótico

La anfotericina B deoxicolato es un macrólido, poliénico, anfotérico.

Mecanismo de acción

Su mecanismo de acción se produce actuando a nivel de la fracción ergosterol de la membrana del hongo formando poros que aumentan la permeabilidad de la membrana para protones y cationes monovalentes.

Espectro antimicrobiano

Aspergillus spp.Blastomyces dermatitidisCandida spp.Coccidioides immitisCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis

Lichtheimia spp. (Absidia)Sporothrix schenckii Mucor spp.Rhizopus spp. ConidiobolusBasiodiobolus

Efectos adversos relativos a la infusión

Estos efectos se previenen con el uso de pre-medicación con acetaminofén, antihistamínios o esteroides. Pueden ceder con demerol.

Velocidades de infusión menores a 1 hora producen: taquipnea, estidor, hipoxia, hipotensión, anafilaxia. EVI ARLO.

Efectos adversos nefrotóxicos

Azohemia: se puede prevenir administrando un bolus de solución salina normal previo al inicio de la infusión de anfotericina B. Se recomienda, en general, infundir 1 litro de solución salina en las 24 hrs que se administra la infusión. Monitorizar constantemente creatinina.

Hipokalemia: monitoreo constante de niveles de potasio. Recordar medir y/o reponer magnesio. Vigilar por arritmias ya que 33% de los pacientes hacen hipokalemia.

También puede presentarse disminución importante del hematocrito y alteraciones de las pruebas de función hepática.

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Preparación

Presentación de 50 mg en polvo para diluir.

La anfotericina B es fotosensible, por tal razón debe protegerse de la luz en todo momento, desde su almacenaje, preparación y administración.

Se debe usar técnica aséptica y de no contacto, adecuada medición del volumen de preparación y dilución.

La reconstitución del medicamento puede hacerse con 10 mL de solución dextrosa al 5% y posteriormente trasladar el volumen reconstituido a 240 mL de dextrosa al 5% para hacer una solución con un volumen total de 250 mL.

La solución reconstituida se debe usar inmediatamente. Si la solución reconstituida no se utilizará en las próximas 24 horas, almacenar la solución reconstituida entre 2 y 8 grados centígrados.

Almacenar los frascos sin reconstituir en un refrigerador a temperatura de entre 2 y 8 grados centígrados.

Etiquetar e identificar la solució

Nombre del medicamentoDosis expresada como cantidad total del principio activoVía de administraciónVelocidad y duración de la administraciónVolumen a administrarFecha y hora de preparaciónFecha límite de utilizaciónNombre o iniciales que permitan identificar al personal que lo prepara

NOTA: al igual que se debe etiquetar correctamente la solución, es importante colocar la orden médica en el expediente del paciente lo más explicativa posible. Esto para evitar errores comunes en la preparación e infusión del medicamento.

Dosificación e infusió

Dosis de 0.5 mg/kg/día a 1.5 mg/kg/día.Velocidad de infusión recomendada de 2 a 6 horas.

Categoría embarazo

Categoría B

Ajuste de dosis renal y hepática

No requiere

Fuente: Consultar referencias bibliográficas de la sección de “Uso de anfotericina”

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