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Recomendaciones para el manejo de Infecciones Oportunistas en pacientes con VIHHistoplasmosis
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PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH
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“Estas Recomendaciones para el manejo de infecciones oportunistas en pacientes con VIH Histoplasmosis, es posible gracias al generoso apoyo del pueblo de Estados Unidos a través de su Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido es responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las opiniones de USAID o del gobierno de los Estados Unidos de América”.
Nota de géneroEn este texto se utilizan en forma indistinta y variada términos tales como hijas, hijos, hombres, mujeres y otros similares para evitar repeticiones que puedan entorpecer la lectura. Sin embargo, reconocemos y valoramos la presencia y el protagonismo de las mujeres en estas instituciones y en estos procesos de gestión cultural.
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Contenido
Abreviaturas y acrónimos 04Reconocimientos 05Equipo revisor externo 06Resumen ejecutivo 09Histoplasmosis 111. Introducción 122. Epidemiología 123. Formas clínicas de presentación 134. Diagnóstico de la histoplasmosis 165. Tratamiento 186. Inicio de terapia antirretroviral 227. Seguimiento y monitoreo de HPD 278. Histoplasmosis en el embarazo 279. Tabla Resumen: Histoplasmosis progresiva diseminada 2810. Bibliografía 35
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ARV Antirretroviral BID Dos veces al díaCV Carga ViralCD4 Linfocitos T con receptor CD4+, cuya medición en sangre brinda información sobre la situación inmunológica de una personaDHL Deshidrogenasa lácticaFUNGIRED Red de Infecciones Fúngicas de GuatemalaGAFFI Global Action Fund for Fungal InfectionsIgG Inmunoglobulina GIO Infección oportunistaIV IntravenosoLCR Líquido cefalorraquídeoPCR Reacción en cadena de polimerasaPO Por vía oralSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSNC Sistema nervioso centralTARV Terapia antirretroviralTID Tres veces al díaUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (en inglés: United States Agency for International Development USAID)VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
Acrónimos y abreviaturas
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AgradecimientosEquipo desarrollador
Dr. Eduardo Arathoon Especialista en enfermedades infecciosas Director MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. Juan Carlos PérezMedicina InternaCoordinador MédicoClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Dr. José Miguel SalazarInvestigación y DesarrolloAsociación de Salud IntegralClínica Familiar “Luis Ángel García” Hospital General San Juan de Dios
Equipo de revisión sistemática
Blanca Samayoa, QB, MSPH, DrPHCANDIDATE
Directora de Investigación y Desarrollo Asociación de Salud Integral
Anneliese Moller S., QB, MScDirectora ejecutiva Proyecto GAFFIAsociación de Salud Integral
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Equipo revisor externo
Unidad de Atención Integral, Hospital Hellen Lossi de Laugerud, Cobán Dr. German Orlando Cuyuch SontayCoordinador
Unidad de Atención Cuilapa, Hospital Regional de Cuilapa Dra. Alba Virtud Contreras Marín Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango Dra. Vilma Alejandrina Reyes Muñoz Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Malacatán, San Marcos Dr. Luis Roberto Santa MarinaCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital de Retalhuleu, Retalhuleu Dr. Eduardo Celada Coordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional Infantil Elisa Martínez, Izabal Dr. Gustavo Adolfo Quiñonez Maldonado Coordinador
Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro”, Hospital RooseveltDra. Ana Johanna Samayoa BranJefe de Unidad
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Dr. Rodolfo PinzónCoordinadorLicda. Mónica SilvestreCoordinadora de Monitoreo y Evaluación
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque, Quetzaltenango Dra. Gladys Sajché Coordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla Dra. Aura Marina Méndez AndradeCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital de la Amistad Japón – Guatemala, Izabal Dr. Oscar LópezCoordinador
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Occidente “Clínica Uno”, Quetzaltenango Dra. Ana Lucía Gómez Alcázar
Unidad de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito, PeténDra. Lourdes FongCoordinadora
Unidad de Atención Integral, Hospital Regional de Zacapa Dra. Claudia Mazariegos Coordinadora
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Clínica Familiar “Luis Ángel García”Hospital General San Juan de DiosDra. Rebeca LópezDr. Mario GilDra. Andrea MonterrosoDra. Loyda de PazDra. Cristina de PazDr. Luis RodríguezDra. Yolani RosarioDra. Lorena SamayoaDra. Dorita Figueroa
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Resumen EjecutivoEn Guatemala, para el año 2015, se estimó alrededor de 55,000 personas viviendo con VIH. De estas personas, solo el 53% conocía su diagnóstico de VIH; la retención en servicios de salud y seguimiento de la enfermedad cubrió un 26% del total de pacientes1. A pesar de los esfuerzos del país por llegar a las metas 90.90.90, en donde se espera que el 90% de los pacientes conozca su diagnóstico, 90% inicie TARV y 90% llegue a supresión virológica, esto aún no se ha logrado: solamente 16% de las personas con VIH tienen carga viral <50 copias/mL. Cabe mencionar que, del porcentaje de personas retenidas, el 95% se encuentra en TARV con un 66% de ellos con carga viral <50 copias/mL.1 Una vez un paciente es diagnosticado con VIH y retenido en servicios de salud, es más probable que llegue a la supresión viral y sobreviva. Sin embargo, los pacientes que desconocen su diagnóstico representan un reto para la salud pública, por dos motivos, principalmente: i. son los transmisores del virus y ii. al desconocer su diagnóstico, permiten el progreso de la enfermedad, llevándolos a la enfermedad avanzada por VIH y con mayor riesgo de presentar alguna IO que afectan su calidad de vida y que puede llevarlos a la muerte. Es necesario incluir acciones para el manejo correcto de las infecciones oportunistas, con el objetivo de favorecer la vinculación a los servicios, el acceso a TARV y la supresión virológica.2
En este contexto, las IO representan una carga significativa en la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados con VIH.2 Existe una gran variedad de patógenos causantes de IO, dentro de los cuales, los hongos han sido clasificados como “enfermedades olvidadas” (‘neglected diseases’, por su traducción al inglés);3 sin embargo, en años recientes, han sido cada vez más reconocidas como una causa importante de enfermedad invasiva grave.4 En Guatemala, factores ambientales favorecen el desarrollo de ciertas IO fúngicas
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como la histoplasmosis, que es endémica, y otras como la meningitis por Cryptococcus, y neumonía por P. jirovecii, también han sido reconocidas como casusas importantes en la mortalidad relacionada a VIH, junto con infecciones como la tuberculosis.4,5 Además, en pacientes con VIH, han sido descritas infecciones simultáneas entre hongos y tuberculosis.6 Estas representan un reto, tanto para el diagnóstico como en el tratamiento, debido a las múltiples interacciones farmacológicas entre ARV, antifúngicos y antifímicos.
Por lo anterior, los objetivos de este manual son proveer recomendaciones que describan el manejo adecuado de las IO, fúngicas y por micobacterias, en pacientes con VIH y brindar una orientación rápida en cuanto al tratamiento específico. Además, este manual proporciona orientación sobre el momento adecuado del inicio o reinicio de TARV, ante el diagnóstico de una IO. El público a quien se encuentran dirigidas estas recomendaciones son médicos clínicos encargados de brindar atención a pacientes con VIH en Guatemala.
1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Guatemala. Informe nacional de la cascada del continuo de atención en VIH, medición del indicador de sobrevida, Guatemala 2017. Guatemala, 2017. 2. Weldegebreal T, Ahmed I, Muhiye A, Belete S, Bekele A, Kaba M. Magnitude of opportunistic diseases and their predictors among adult people living with HIV enrolled in care: national level cross sectional study, Ethiopia. BMC Public Health. 2018;18(1):820. doi:10.1186/s12889-018-5733-x3. Stop neglecting fungi. Nat Microbiol. 2017;2(8):17120. doi:10.1038/nmicrobiol.2017.1204. Medina N, Samayoa B, Lau-Bonilla D, et al. Burden of serious fungal infections in Guatemala. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(6):965-969. doi:10.1007/s10096-017-2920-05. World Health Organization. WHO | Tuberculosis (TB). WHO. 2018. http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/. Accessed May 11, 2018.6. Adenis A, Nacher M, Hanf M, et al. Tuberculosis and Histoplasmosis among Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients: A Comparative Study. Vol 90.; 2014. doi:10.4269/ajtmh.13-0084\
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Histoplasmosis
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1. Introducción
La histoplasmosis es causada por el hongo difórmico Histoplasma capsulatum. Este hongo crece de forma miceliar a temperaturas menores a 35°C, y a temperaturas mayores, en forma de levadura. El suelo con alto contenido de nitrógeno, con guano de aves o murciélagos sirve principalmente como reservorio ambiental.1 La infección por Histoplasma se adquiere por inhalación de conidios que a nivel pulmonar se transforman en levaduras, donde son fagocitadas. La infección fúngica puede diseminarse, afectando bazo, hígado, médula ósea y ganglios linfáticos.2
2. Epidemiología
La histoplasmosis es una infección prevalente en el continente americano. Se ha descrito el “cinturón de la histoplasmosis” que comprende el valle de los ríos Ohio-Mississippi, sudeste de los EE.UU., valle del río St. Lawrence, América Central y norte de América del Sur.3 Es considerada la micosis diseminada más prevalente de Centroamérica4 y predomina en áreas tropicales, subtropicales y templadas del continente.2
En zonas endémicas, representa una de las principales infecciones oportunistas en pacientes con SIDA (50-75%).2,5,6
Guatemala, es considerada una zona hiperendémica;7 un análisis realizado de 2005 a 2009, identificó una frecuencia de 38.4% (101) casos de histoplasmosis en pacientes con VIH, con una alta mortalidad (43.6%) por esta infección.8
Los pacientes con VIH y un recuento de CD4 inferior a 150 células/mm3 tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad sintomática diseminada después de la infección aguda.5,9,10 En un estudio en América del Sur, los factores de riesgo asociados a incremento de casos por histoplasmosis fueron: i. Recuento de células CD4 < 50 células/mm3, ii. Recuento de células CD8 en el cuartil inferior, iii. Infección por herpes y iv. Retraso en el inicio de TARV.6,11 Entre los factores
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asociados a mortalidad reportados en la literatura en general, se incluyen: disnea, trombocitopenia (<100,000 células/mm3) y deshidrogenasa láctica (DHL) 2 veces por arriba del límite superior.3
3. Formas clínicas de presentación
La histoplasmosis puede presentarse, por el sitio anatómico, en forma pulmonar o extra-pulmonar (diseminada); por la duración de la infección en aguda, subaguda o crónica; por el tipo de infección en primaria o reinfección.2,12 (Para una descripción de las características clínicas y tratamiento de otras formas de histoplasmosis en pacientes no infectados por VIH, puede consultar las guías IDSA, el siguiente enlace: https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502).
En pacientes con VIH, la forma más frecuente de presentación es la extrapulmonar y recibe el nombre de Histoplasmosis Progresiva Diseminada (HPD); se presenta en el 95% de los casos.6,13 Ésta forma clínica es más frecuente en pacientes con recuento de células CD4 <150 células/mm3. En Guatemala, un análisis identificó que el recuento medio de células CD4 al momento del diagnóstico de histoplasmosis fue 25 células/mm3 (IQR 10 – 57 células/mm3).8 Por otro lado, pacientes con recuento de células CD4 >300 células/mm3, generalmente se presentan con histoplasmosis limitada al tracto respiratorio con tos, dolor pleurítico y fiebre.5
Histoplasmosis progresiva diseminada: los pacientes pueden presentarse con síntomas subagudos de 1 o 2 meses de evolución.6 El cuadro clínico de HPD puede tener sintomatología inespecífica o presentarse con fiebre, fatiga (o síntomas respiratorios), pérdida de peso y diarrea.14 En unestudio en pacientes hospitalizados, febriles y con recuentode células CD4 <200 células/mm3, se identificó histoplasmosisen el 41.1% como causa de fiebre; en pacientes con recuentode células CD4 <50 células/mm3 el hongo se identificó en el
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85.7% de los casos.15 Existen también síntomas pulmonares como tos, dolor pleurítico y disnea en el 50% de los casos. Dentro de las manifestaciones digestivas se describe dolor abdominal, obstrucción abdominal, perforación, hemorragia, peritonitis y diarrea. Un estudio en Panamá describió este último síntoma en el 50% de los casos de histoplasmosis.14
Otras manifestaciones pueden incluir hepato-esplenomegalia y linfadenopatía (20% de los casos).14
Las manifestaciones mucocutáneas pueden aparecer en cualquiera de las formas de histoplasmosis. Se han descrito pápulas, placas, nódulos o úlceras que son lesiones producidas por el hongo; en otras ocasiones, pueden deberse a la respuesta inmune del hospedero a la infección y se caracterizan por eritema nudoso o multiforme (10 – 20% de los casos).17 En Guatemala, se han descrito úlceras orales, principalmente en labios, mucosa oral y lengua como parte de la presentación.8
La HPD puede presentarse de forma leve, moderada y severa. Sin embargo, no se han descrito puntajes clínicos para las formas leve y moderada, considerando únicamente los criterios para la forma severa18. Ésta se caracteriza por 1 o más de los siguientes:
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Tabla 1. Criterios de histoplasmosis progresiva diseminada severa
Histoplasmosis progresiva diseminada severa *Regímenes
Temperatura mayor a 39 CPresión sistólica menor a 90 mmHgPresión arterial de oxígeno menor a70 mmHgPérdida de peso mayor al 5%Karnofsky menor a 70Concentración de hemoglobina menor a 10 g/dlConteo de neutrófilos menor a 1,000/mm3
Conteo de plaquetas menor a 100,000 mm3
Asparato aminotransferasa mayor a 2.5 veces el límite superior en sueroCreatinina o bilirrubina 2 veces arriba de lo normalAlbúmina menor a 3.5 g/dlCoagulopatía u otra disfunción orgánica o bien meningitis confirmadaUno o más de los anteriores clasifica la enfermedad como severa
Fuente: Benson CA, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Morb Mortal Wkly Rep Recomm Reports. 2004;53(RR-15):1-112. doi:10.2307/42000920
Una forma fulminante de HPD puede presentarse en un 10 - 20% de los casos con el siguiente cuadro clínico: choque séptico con coagulación intravascular diseminada, fallo multiorgánico y rabdomiólisis, asociado a síndrome hemofagocítico, con una mortalidad del 50 al 70% de los casos.6,19
Histoplasmosis del sistema nervioso central: La histoplasmosis del sistema nervioso central (SNC) es una manifestación de HPD, pudiendo ser en ocasiones la primera manifestación de la misma o bien deberse a una recaída
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en un sitio anatómico que tiene pobre penetración de antifúngicos. Ocurre generalmente entre un 5 a 10% de los casos de HPD. A nivel neurológico, la cefalea es el síntoma más frecuente; sin embargo, se han descrito convulsiones, focalización neurológica y alteración de la conducta o alerta.6,16 Los síndromes clínicos que pueden presentarse incluyen meningitis aguda o sub aguda, lesiones focales en cerebro o médula espinal, ictus isquémico y encefalitis.16
El diagnóstico definitivo de histoplasmosis del SNC es difícil, ya que se requiere de un cultivo positivo en líquido cefalorraquídeo (LCR), y se ha encontrado solo en un 28% de los casos.16 Siempre debe considerarse el diagnóstico presuntivo de esta forma de presentación de histoplasmosis en pacientes con alteraciones en el SNC y pruebas positivas para HPD (por ejemplo, antigenuria o antigenemia, cultivos u otras pruebas positivas en médula ósea u otros sitios anatómicos). Si no se sospecha de esta patología y no se trata, puede cronificarse llegando a producir hidrocefalia.16
4. Diagnóstico de la histoplasmosis
El diagnóstico de histoplasmosis es clínico, epidemiológico y de laboratorio.2 Las características clínicas y epidemiológicas se describieron en secciones anteriores. Dentro de los métodos de laboratorio para el diagnóstico de histoplasmosis se incluyen: prueba de antígeno, cultivos, tinciones para identificación de hongos, exámenes serológicos y ensayos de PCR. Debido a que los pacientes con VIH usualmente tienen una forma diseminada de histoplasmosis, con una alta carga fúngica, el cultivo y la detección de antígeno son generalmente preferidos. La sensibilidad descrita para el antígeno es de 95%, mientras que para el cultivo es de 85%. La serología y tinciones muestran una sensibilidad más baja, en 67% y 41%, respectivamente.19
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Prueba de antígeno: la detección del antígeno de Histoplasma en orina, es un método sensible y rápido para el diagnóstico de HPD o de las formas pulmonares agudas. El resultado está típicamente disponible en 1 o 2 días.10 Un ensayo cuantitativo nuevo, actualmente utilizado, ha reportado estar positivo en muestras de orina en el 100% de los pacientes con histoplasmosis.5,20 Han ocurrido reacciones cruzadas en pacientes con coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis; estos organismos tienen antígenos similares que explican este fenómeno.19
Cultivos: H. capsulatum puede ser cultivado utilizando muestras de sangre, médula ósea, secreciones respiratorias, piel, ganglios, lavado bronquio alveolar, esputo y biopsias de distintos sitios anatómicos.5,6 Típicamente, un cultivo tarda entre 8 a 24 días para tornarse positivo, esto depende de la técnica empleada, siendo lisis-centrifugación la más rápida (8 – 13 días).19
Tinciones de hongos: Tinciones como Wright, Giemsa, Grocott-Gomori plata metenamina, blanco de calcoflúor permiten un diagnóstico rápido, pero con una sensibilidad más baja que la detección de antígeno.19 La observación microscópica de estas tinciones permite visualizar las levaduras intracelulares, localizadas en el citoplasma de macrófagos y células fagocíticas del sistema inmune. Pueden utilizarse secciones de tejido, esputo, lavado bronquio alveolar, frotes de sangre periférica, médula ósea o biopsia de hueso. El mayor rendimiento diagnóstico positivo proviene de los frotes de médula ósea. Las biopsias de tejido son otro método rápido y seguro para el diagnóstico, sin embargo, están positivas en un 25% de los casos.19
Exámenes serológicos: estas pruebas son menos sensibles en pacientes con VIH, la respuesta serológica a H. capsulatum está reducida debido al deterioro de los linfocitos B. Los exámenes serológicos pueden ser útiles en pacientes que
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tienen respuestas inmunes razonablemente intactas con enfermedad pulmonar.5,19 Es importante mencionar, que una prueba serológica positiva apoya la necesidad de un estudio adicional, incluidas biopsias. Se ha descrito el uso de antígeno y anticuerpos en LCR para el diagnóstico de histoplasmosis del SNC. La combinación de antígeno y anticuerpos anti histoplasma por inmunoensayo enzimático tienen una sensibilidad 98% y una especificidad del 90%. También es recomendable la evaluación de anticuerpos por inmunodifusión dada su alta especificidad y valor predictivo positivo (100%) aunque tienen pobre sensibilidad (44%).21
Ensayos de PCR: Recientemente, la biología molecular ha permitido identificar a H. capsulatum por medio de PCR en muestras de esputo, esputo inducido, lavado bronquio-alveolar, LCR, medula ósea y biopsia de hueso. Esta prueba es sensible y específica para identificar al hongo, con valores que oscilan entre 90 y 100%, respectivamente.22
5. Tratamiento
La HPD es una infección fatal en pacientes con VIH, por lo que el tratamiento está basado en la severidad de la infección.19 El mismo consiste en una fase de inducción y otra de mantenimiento.3,5 En los siguientes cuadros, se resume el tratamiento de HPD como se describe en “Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents – disponibles en http://aidsinfo.nih.gov/guidelines”.
A continuación, se describe el tratamiento de HPD en pacientes con VIH:
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Tabla 2. Esquemas de tratamiento de histoplasmosis progresiva diseminada en pacientes con VIH
Histoplasmosis progresiva diseminada moderada-severa
Fase Tratamiento
Inducción
Mantenimiento
Preferido: Anfotericina liposomal 3 mg/kg/día IV cada 24 horas durante al menos dos semanas o hasta la mejoría clínica.
Alternativo: Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg/día IV cada 24 horas durante dos semanas o hasta la mejoría clínica. Anfotericina B complejo lipídico o complejo anfotericina B colesteril sulfato 3mg/kg día.
Itraconazol 200mg PO TID por tres días y luego 200mg PO BID por al menos 12 meses (vigilando interacciones con los antirretrovirales y con mediciones periódicas de los niveles de itraconazol*) - ver criterios para descontinuar más adelante.
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Histoplasmosis progresiva diseminada leveFase Tratamiento
Inducción y mantenimiento
Preferido: Itraconazol 200mg PO TID por tres días y luego 200mg PO BID por al menos 12 meses (vigilando interacciones con los antirretrovirales y con mediciones periódicas de los niveles de itraconazol*).
Alternativo: Posaconazol 400mg PO BID ó Voriconazol 400mg PO BID por un día y luego 200mg PO BID ó Fluconazol 800mg PO al día. La duración debe ser de por al menos 12 meses.
Histoplasmosis del sistema nervioso central
Inducción
Mantenimiento
Anfotericina liposomal 5 mg/kg/día IV cada 24 horas durante cuatro a seis semanas o hasta la mejoría clínica.
Itraconazol 200 mg PO TID por lo menos durante 12 meses y hasta la resolución de los hallazgos anormales de líquido cefalorraquídeo con ajuste de la dosis basado en las interacciones con ARV y concentraciones séricas de itraconazol. Y posterior 200mg PO BID.
Adaptado de: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2018:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
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Tabla 3. Profilaxis secundaria para histoplasmosis progresiva diseminada en pacientes con VIH
Profilaxis secundaria en histoplasmosis progresiva diseminada
Fase Tratamiento
Indicaciones
Tratamiento
Criterios para descontinuar
profilaxis secundaria
Indicaciones para reiniciar
profilaxis secundaria
• Para pacientes con HPD severa o infección al sistema nervioso central luego de completar al menos 12 meses de tratamiento.
• En pacientes que tuvieron recaídas a pesar de la apropiada terapia inicial.
Preferido: Itraconazol 200 mg PO cada 24 horas
Alternativo: Fluconazol 400 mg PO cada 24 horas
Deben cumplirse TODOS los criterios• Recibió tratamiento con azoles por al
menos 1 año• Cultivos fúngicos negativos en sangre
y antígeno de histoplasma sérico <2 ng/dLɫ
• Recuento de CD4 > 150 cel/mm3 por más de 6 meses en respuesta a TARV.
• Recuento de CD4 < 150 cel/mm3
ꭞBasado en la prueba de MiraVista Diagnostics (Indiana, EE.UU), no disponible en Guatemala.
Adaptado de: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2018:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
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6. Inicio de terapia antirretroviral
Los pacientes diagnosticados con cualquiera de las formas de HPD deben iniciar ARV lo antes posible luego del inicio de terapia antifúngica. No es común que los pacientes con histoplasmosis desarrollen Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI), por lo que TARV no debe ser demorado por la preocupación de SIRI. Es necesario evaluar las potenciales interacciones complejas y posiblemente bidireccionales entre ciertos medicamentos, ARV y antifúngicos.5
Las interacciones con medicamentos que reducen la absorción de itraconazol (antagonistas H2 y omeprazol) o que aceleran su metabolismo (rifampicina, rifabutina, fenitoína, carbamazepina y barbitúricos) deben ser reconocidas antes de iniciar el tratamiento. Mientras que los antiácidos y antagonistas H2 pueden afectar los niveles en sangre en un porcentaje pequeño de pacientes (≈20%), la rifampicina previene el alcance de niveles detectables de itraconazol en la mayoría de pacientes.22 Ver Tabla 2.
Tabla 4. Contraindicaciones absolutas y relativas en el tratamiento con itraconazol
Situación Contraindicación absoluta
Contraindicación relativa
Medicamentos RifampicinaTerfenadinaa
Astemizolea
Omeprazoleb
AntiácidosBloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina, otros)Rifabutina
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Situación Contraindicación absoluta
Contraindicación relativa
Condiciones
Alergia a itraconazolInhabilidad para tolerar medicamentos PO
MalabsorciónDiarrea severaInsuficiencia hepática severaMeningitis por Histoplasmac
a Potencial de inducir taquicardia ventricular y muerte súbitab Inhibidor más potente de la producción gástrica de ácido que bloqueadores H2cSu eficacia en meningitis es desconocida. Itraconazol puede ser una alternativa si el paciente no puede utilizar anfotericina B o está fallando el tratamiento con anfotericina B.
Fuente: Wheat J. Endemic mycoses in AIDS: A clinical review. Clin Microbiol Rev. 1995;8(1):146-159.
Existen otras interacciones de itraconazol con antirretrovirales, que se describen en la tabla 5.
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Tabla 5. Interacciones entre ARV e itraconazolA
ntirretroviralEfecto en niveles de A
RVEfecto en niveles de itraconazol
Efectos clínicos potenciales
Am
prenavirN
o estudiado; puede increm
entar niveles de am
prenavir
No estudiado; puede increm
entar niveles de itraconazol
---
Atazanavir/cobicistat
No estudiado; puede
incrementar niveles de
atazanavir
No estudiado; puede increm
entar niveles de itraconazol
---
Darunavir
------
Efectos incrementados de
darunavir e itraconazol
Didanosina
No estudiado
Itraconazol Cmax indetectable
Efectos de itraconazol dism
inuidos
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Antirretroviral
Efecto en niveles de ARV
Efecto en niveles de itraconazolEfectos clínicos potenciales
IndinavirIndinavir AUC: sim
ilar a AUC de indinavir 800m
g cada 8 horas solo
---Efectos increm
entados de indinavir
Lopinavir/ritonavir
No estudiado; puede
incrementar niveles de
lopinavir
No estudiado; puede increm
entar niveles de itraconazol
Efectos incrementados
de lopinavir; efectos increm
entados de itraconazol
RitonavirN
iveles incrementados de
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Efectos incrementados de
ritonavir
Saquinavir---
Vida media de itraconazol:
aumentado 414%
Efectos incrementados
de itraconazol; efectos increm
entados de saquinavir
Cmax: Concetración m
áxima; AUC: área bajo la curva; Cm
in: concentración mínim
a.Tom
ado de: Kinetic, F., Substrate, C., & Cyp, I. (2013). Interactions betw
een azole antifungals and antiretrovirals, (August), 1–20. Retrieved from http://
hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02&post=10&
param=6
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Para un detalle de las interacciones de los antirretrovirales y los antifúngicos puede consultar la sección “Interacciones”.
7. Seguimiento y monitoreo de HPD
El monitoreo seriado del antígeno de histoplasma en orina es de utilidad para determinar la respuesta al tratamiento. Una elevación en la concentración del antígeno sugiere recaída. Debido a que la absorción de itraconazol es errática, es recomendado medir niveles de itraconazol luego de 2 semanas de tratamiento. La concentración debe ser mayor a 1 µg/mL.5,23 No están disponibles de rutina en Guatemala las mediciones séricas de la concentración de antifúngicos, por lo que se recomienda revisar interacciones entre antifúngicos (sobre todo de itraconazol) y seleccionar aquellos con interacciones más leves que no contraindiquen su uso concomitante.
8. Histoplasmosis en el embarazo
La principal preocupación de la histoplasmosis en el embarazo proviene de los efectos adversos de los medicamentos utilizados para su tratamiento; no existe un régimen de tratamiento distinto en embarazadas. La anfotericina B deoxicolato o sus formulaciones lipídicas son el régimen preferido para el tratamiento inicial, debido que no se ha documentado teratogenicidad5; contrario al uso de azoles en el primer trimestre de embarazo donde sí se ha documentado. Debe evitarse el uso de voriconazol y posaconazol durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre.5 Al momento del nacimiento, debe evaluarse al recién nacido por disfunción renal e hipokalemia.5
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9. Tabla Resumen: H
istoplasmosis progresiva disem
inada
Tabla 6. Resumen del m
anejo de histoplasmosis progresiva disem
inada leve en pacientes con VIH
Definición de caso
Criterios clínicosCriterios
radiológicos y de
imagen
Criterios de laboratorio para
diagnóstico
Tratamiento
Fallo de tratamiento
Histoplasm
osis progresiva disem
inada LEVE en pacientes con VIH
. (En general, pacientes con recuento de células CD
4 ≥200cel/mm
3)
Uno o más síntom
as com
o:• Tos, dolor pleurítico y fiebre.• Cefalea, m
alestar general, m
ialgias, dolor abdom
inal y escalofríos.• Puede ser asintom
ático
Uno o más de los
siguientes:
Rayos X de tórax:• Puede ser norm
al.
Por lo general, paciente con recuento de células CD
4 >200cel/mm
3 Y al m
enos uno de los siguientes resultados de laboratorio positivo para el diagnóstico:
Régimen preferido
• Itraconazol 200 mg
PO TID
por 3 días, luego 200m
g PO BID
por ≥ 12 m
eses. (Vigilar interacciones con los antirretrovirales)
Falta de mejoría
clínica y un aumento
en los niveles del antígeno o un cultivo positivo en esputo, esputo inducido o lavado bronquio-alveolar luego de dos sem
anas de terapia fúngica adecuada.
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Definición de caso
Criterios clínicosCriterios
radiológicos y de im
agen
Criterios de laboratorio para
diagnósticoTratam
ientoFallo de tratam
iento
Los criterios de im
agen y radiológicos no son necesarios para definir un caso positivo, pero pueden ser tom
ados en cuenta bajo criterio m
édico.
• Evidencia m
olecular (PCR) de H
. capsulatum
en esputo, esputo inducido o lavado bronquio-alveolarO• Antígeno de H
. capsulatum
en orina
• Posaconazol 400 mg
PO BID
• Voriconazol 400 mg
PO BID
por 1 día, luego 200 m
g PO BID
• Fluconazol 800 mg
PO día.
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Definición de caso
Criterios clínicosCriterios
radiológicos y de im
agen
Criterios de laboratorio para
diagnósticoTratam
ientoFallo de tratam
iento
déficits neurológicos focales, cam
bios en el estado m
ental o escala de com
a de G
lasgow anorm
al. (las m
anifestaciones del sistem
a nervioso central y gastrointestinales ocurren en un m
enor porcentaje).
Los criterios de im
agen y radiológicos no son necesarios para definir un caso positivo, pero pueden ser tom
ados en cuenta bajo criterio m
édico.
• Evidencia m
olecular (PCR positiva) en esputo, esputo inducido o lavado bronquio-alveolar o LCR.O
Duración
Por al menos 2 sem
anas o hasta que exista m
ejoría clínica
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Tabla 7. Resumen de la profilaxis secundaria en pacientes con histoplasmosis progresiva diseminada severa o del SNC en pacientes con VIH
Profilaxis secundaria
Para pacientes con HPD severa o infección al sistema nervioso central luego de completar al menos 12 meses de tratamiento o en pacientes que tuvieron recaídas a pesar de la apropiada terapia inicial.
Régimen preferidoItraconazol 200 mg PO cada 24 horas .
Régimen alternativo Fluconazol 400 mg PO cada 24 horas.
Criterios para descontinuar profilaxis secundaria (deben cumplirse TODOS los criterios)• Recibió tratamiento con azoles por al menos 1 año.• Cultivos fúngicos negativos en sangre y antígeno de histoplasma sérico <2ng/dL.• Recuento de CD4>150 cel/mm3 por más de 6 meses en respuesta a TARV.
Indicaciones para reiniciar profilaxis secundariaRecuento de CD4<150 cel/mm3
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10. Referencias bibliográficas
1. Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, et al. Disseminated histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome: clinical findings, diagnosis and treatment, and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1990;69(6):361-374. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2233233.
2. Afeltra J, Ballestre R, Rodríguez L, Zurita J. Manual de infecciones fúngicas sistémicas - Manual Práctico. In: Riera F, Celi AP, Thompson L, eds. Asociación Panamericana de Infectología. 2nd ed. Quito, Ecuador; 2017:115-131. http://www.apinfectologia.com/wp-content/archivos/manual-infecciones-fungicas-sistemicas.pdf. Accessed March 7, 2018.
3. Saag M, Pavia A, Chambers H, Eliopoulos G, Gilbert D. Guía Sandford Para El Tratamiento Del VIH/SIDA 2016-2017. 24th ed. Florida: Editorial médica; 2017.
4. Sifuentes-Osornio J, Corzo-León DE, Ponce-De-León LA. Epidemiology of invasive fungal infections in Latin America. Curr Fungal Infect Rep. 2012;6(1):23-34. doi:10.1007/s12281-011-0081-7
5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults. Dep Heal Hum Serv. 2018:408. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0.
6. Adenis AA, Aznar C, Couppié P. Histoplasmosis in HIV-Infected Patients: A Review of New Developments and Remaining Gaps. Curr Trop Med Reports. 2014;(March). doi:10.1007/s40475-014-0017-8
7. Colombo AL, Tobn A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci M. Epidemiology of endemic systemic fungal infections in Latin America. Med Mycol. 2011;49(8):785-798. doi:10.3109/13693786.2011.577821
8. Samayoa B, Roy M, Cleveland AA, et al. High mortality
36
Reco
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His
top
lasm
osi
s20
18
and coinfection in a prospective cohort of human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome patients with histoplasmosis in Guatemala. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(1):42-48. doi:10.4269/ajtmh.16-0009
9. McKinsey DS, Spiegel RA, Hutwagner L, et al. Prospective study of histoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus: incidence, risk factors, and pathophysiology. Clin Infect Dis. 1997;24(6):1195-1203. doi:10.1086/513653
10. Spach D, Kinney R. Core Concepts - Opportunistic Infections: Treatment - Co-Occurring Conditions - National HIV Curriculum. Last updated October 21st, 2017. https://www.hiv.uw.edu/go/co-occurring-conditions/opportunistic-infections-treatment/core-concept/all#html-table-67. Published 2017. Accessed March 7, 2018.
11. Hajjeh RA, Pappas PG, Henderson H, et al. Multicenter Case-Control Study of Risk Factors for Histoplasmosis in Human Immunodeficiency Virus-Infected Persons. Clin Infect Dis. 2001;32(8):1215-1220. doi:10.1086/319756
12. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. PA: Elsevier/Saunders; 2015.
13. Kauffman CA. Histoplasmosis: A clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):115-132. doi:10.1128/CMR.00027-06
14. Gutierrez ME, Canton A, Sosa N, Puga E, Talavera L. Disseminated Histoplasmosis in Patients with AIDS in Panama: A Review of 104 Cases. Clin Infect Dis. 2005;40(8):1199-1202. doi:10.1086/428842
15. Vantilcke V, Boukhari R, Jolivet A, et al. Fever in hospitalized HIV-infected patients in Western French Guiana: first think histoplasmosis. Int J STD AIDS. 2014;25(9):656-661. doi:10.1177/0956462413516299
16. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and Management of Central Nervous System Histoplasmosis.
Clin Infect Dis. 2005;40(6):844-852. doi:10.1086/42788017. Chang P, Rodas C. Skin lesions in histoplasmosis.
Clin Dermatol. 2012;30(6):592-598. doi:10.1016/j.clindermatol.2012.01.004
18. Benson CA, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK.Treating Opportunistic Infections Among HIV-InfectedAdults and Adolescents: Recommendations from CDC,the National Institutes of Health, and the HIV MedicineAssociation/Infectious Diseases Society of America. MorbMortal Wkly Rep Recomm Reports. 2004;53(RR-15):1-112.doi:10.2307/42000920
19. Wheat J. Endemic mycoses in AIDS: A clinical review. ClinMicrobiol Rev. 1995;8(1):146-159.
20. Connolly PA, Durkin MM, Lemonte AM, Hackett EJ, WheatLJ. Detection of Histoplasma Antigen by a QuantitativeEnzyme Immunoassay. Clin VACCINE Immunol.2007;14(12):1587-1591. doi:10.1128/CVI.00071-07
21. Bloch KC, Myint T, Raymond-Guillen L, et al. Improvementin Diagnosis of Histoplasma Meningitis by CombinedTesting for Histoplasma Antigen and ImmunoglobulinG and Immunoglobulin M Anti-Histoplasma Antibodyin Cerebrospinal Fluid. Clin Infect Dis. 2018;66(1):89-94.doi:10.1093/cid/cix706
22. Leonel De H, Guedes M, Guimarães AJ, et al. PCR Assayfor Identification of Histoplasma capsulatum Based on theNucleotide Sequence of the M Antigen. J Clin Microbiol.2003;41(2):535-539. doi:10.1128/JCM.41.2.535–539.2003
23. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. ClinicalPractice Guidelines for the Management of Patients withHistoplasmosis: 2007 Update by the Infectious DiseasesSociety of America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-825.doi:10.1086/521259
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