RCP PEDIATRICO

NELSON DANIEL SANCHEZ

MD. INTERNO

PEDIATRIA

USCO 2014

INTRODUCCION

PARO CARDIORRESPIRATORIO EN NIÑOS: - RARA VEZ ES POR CAUSA CARDIACA PRIMARIA.

- CAUSA PRINCIPAL: FALLA RESPIRATORIA PROGRESIVA O SHOCK (Muerte súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma, y neumonía). - ASFIXIA: HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS, BRADICARDIA, HIPOTENSION,

PARO CARDIACO.

- FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR, RITMOS INICIALES DE PARO EN 5 – 15% (27% INTRAHOSPITALARIO)

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

ACCIONES SIMULTANEAS:

- UN ENCARGADO DE LAS COMPRESIONES, OTRO DE LA VENTILACION.- EFECTIVIDAD DEL PALS DEPENDE DE LA CALIDAD DE RCP- ENCARGADO DE CONSGUIR MONITOR/ DESFIBRILADOR

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

PACIENTE MONITORIZADOS:

- PACIENTE EN UCI: MONITORIA DE LA PETCO2 (CALIDAD DE COMPRESIONES). AMPLITUD DE ONDA ARTERIAL EN PACIENTES CON ACCESO POR CATETER ARTERIAL (CALIDAD DE COMPRESIONES, RETORNO A CIRCULACION ESPONTANEA).

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

FALLA VENTILATORIA:

- AUMENTO EN LA FREC RESP + SIGNOS DE DIFICULTAD RESP.

- FREC RESP. INADECUADA + ESFUERZO RESPIRATORIO + ANORMALIDAD EN EXPANSIBILIDAD (DISMINUCION DEL MURMULLO + JADEO + ESTATUS MENTAL DEPRIMIDO.

- CIANOSIS + RESPIRACION ANORMAL A PESAR DE SUPLEMENTAR O2.

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

SHOCK:

- HIPOVOLEMICO, EL MAS COMUN EN NIÑOS.- ESTADO COMPENSADO: TAQUICARDIA, FRIALDAD Y PALIDEZ DISTAL,

LLENADO CAPILAR PROLONGADO (>2 SEG), PULSOS PERIFERICOS DEBILES, TENSION ARTERIAL NORMAL.- ESTADO DESCOMPENSADO: DEPRESION DE ESTADO MENTAL,

DISMINUCION DEL GASTO URINARIO, ACIDOSIS METABOLICA, TAQUIPNEA, PULSOS CENTRALES DISMINUIDOS, PIEL MARMOREA.

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

HIPOTENSION:TA SISTOLICA

• <60 mm Hg EN NEONATOS A TERMINO (0 – 28 DIAS)• <70 mm Hg EN INFANTES (1 – 12 MESES)• <70 mm Hg + 2 X EDAD EN AÑOS EN NIÑOS DE 1 – 10 AÑOS• <90 mm Hg EN NIÑOS > 10 AÑOS

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

CALCULO DEL PESO:

< 1 AÑO= (EDAD+ 9)/2

1-6 AÑOS= (EDAD x 2) + 8

7-11 AÑOS= (EDAD x 7 – 5) / 2

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

VIA AEREA:

- OROFARINGEA: PACIENTE INCONCIENTE SIN REFLEJO NAUSEOSO.- NASOFARINGEA: PACIENTE CON REFLEJO NAUSEOSO.

INFLACION GASTRICA:- CAUSA REGURGITACION Y ASPIRACION. EVITAR VENTILACION

EXCESIVA, HACER PRESION CRICOIDEA, PASAR SNG DESPUES DE HABERSE INTUBADO.

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

OXIGENACION:

- VENTILAR CON OXIGENO AL 100%, UNA VEZ SE ALCANCE CIRCULACION ESPONTANEA DEJAR FIO2 SUFICIENTE PARA SATURACION DE ALMENOS 94%.

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

VENTILACION CON BOLSA - MASCARA:

- LO SUFICIENTE PARA EVIDENCIAR MOVIMIENTO TORACICO.

- EVITAR VENTILACION EXCESIVA (AUMENTA PRESION INTRATORACICA Y DISMINUYE EL RETORNO VENOSO, TAMBIEN BAROTRAUMA, AUMENTA RIESGO DE INFLACION GASTRICA, REGURGITACION Y ASPIRACION).

- CON BOLSA – MASCARA: 2 VENTILACIONES/ 30 COMPRESIONES

- INTUBADO: 1 VENTILACION / 6 – 8 SEGUNDOS (8 – 10 X MIN)

PARTICULARIDADES VIA AEREA PEDIATRICA

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:

- VERIFICAR QUE HAYAN TUBOS CON DIAMETRO INTERNO MAYOR O MENOR EN 0.5mm AL DE TAMAÑO ESTIMADO.

- SI DURANTE LA INTUBACION HAY RESISTENCIA AL PASO, USAR UNO 0.5mm MENOR.- SI NO HAY BUEN SELLO, COLOCAR UNO 0.5mm MAYOR O UNO CON MANGUITO.

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

SELECCIÓN DE TUBO:- SIN MANGUITO: DIAMETRO INTERNO= 4 + (EDAD/4)- CON MANGUITO: DIAMETRO INTERNO= 3.5 + (EDAD/4)

PROFUNDIDAD- 12 + EDAD/2

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

VERIFICACION DE POSICION DEL TUBO:

- OBSERVAR MOVIMIENTO BILATERAL DEL TORAX, AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES, ESPECIALMENTE SOBRE AXILAS.

- AUSCULTACION GASTRICA: NO SE DEBE ESCUCHAR INSUFLACION.- OBSERVAR CO2 EXHALADO EN CAPNOGRAFIA- SI HAY RITMO DE PERFUSION, OBSERVAR PULSIOXIMETRIA.- LARINGOSCOPIA.- RADIOGRAFIA DE TORAX

¿DETERIORO DEL PACIENTE POST INTUBACION?DOPE (DISPLACEMENT OF THE TUBE, OBSTRUCTION OF THE TUBE, PNEUMOTORAX, EQUIPMENT FAILURE)

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

VENTILACION EN PACIENTE INTUBADO

CON PULSO: 12 – 20/MINSIN PULSO: 8 – 10/MIN

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

ACCESO VASCULAR:

- 2 ACCESOS VENOSOS IV, SI NO SE LOGRA, OPTAR POR INTRAOSEA (IO).- IO: SE PUEDE USAR COMO INICIAL EN PARO CARDIACO, SE PUEDE

ADMINISTRAR MEDICAMENTOS, LIQUIDOS, PRODUCTOS TRANSFUSIONALES. - VIA CENTRAL

ACCESO VASCULAR…

ESTABLECERLO ES EMERGENCIA PORQUE:HAY REDISTRIBUCION DEL FLUJO A ORGANOS VITALES Y SE DA VASOCONSTRICCION PERIFERICA

ACCESO VENOSO PERIFERICO ACEPTABLE SI SE COLOCA RAPIDO.

EL ACCESO VENOSO CENTRAL ES EL GOLD ESTÁNDAR, PERO NO ES INICIAL EN EMERGENCIA.

PUNCION INTRAOSEA

ACCESO VASCULAR DIRECTO, ES TEMPORAL.

SE PUEDE USAR EN MAYORES DE 6 AÑOS.

PUNCION INTRAOSEA1. LIMPIAR LA PIEL2. ANESTESIAR POR PLANOS CON LIDOCAINA 1%3. REVISAR AGUJA4. FIJAR EXTREMIDAD5. INGRESAR AGUJA CON MOVIMIENTOS ROTATORIOS6. ESTABILIZAR AGUJA E INYECTAR 10CC SSN7. PROBAR INYECCION (SIN RESISTENCIA, SIN

ABOMBAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS.8. ASEGURAR

CONTRAINDICACIONES:• OSTEOGENESIS IMPERFECTA• OSTEOPOROSIS• FRACTURA• INFECCION EN SITIO DE INSERCCION

PUNCION INTRAOSEA

CONSIDERACION DE SOPORTE BASICO DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIATRICO

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA INTRATRAQUEAL:

- ESPECIALMENTE LIPOSOLUBLES (LIDOCAINA, EPINEFRINA, ATROPINA, NALOXONA (LEAN).- 3 VECES LA DOSIS IV DE: LIDOCAINA, ATROPINA O NALOXONA.- 10 VECES LA DOSIS IV DE EPINEFRINA.- NO SE ADMINISTRA: BICARBONATO DE SODIO, CALCIO.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ES SEGÚN EL PESO. SI NO ES POSIBLE PESAR, CALCULAR POR MEDIO DE CINTA CON DOSIS PRECALCULADA.EN NIÑOS OBESOS, CALCULAR CON EL PESO ACTUAL.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

ADENOSINACAUSA BLOQUEO AV TEMPORAL, INTERRUMPE CIRCUITOS DE REENTRADA NODAL. VIDA MEDIA CORTA. SI SE DA IV, DEBE DARSE LO MAS CERCA POSIBLE AL CORAZON.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

ATROPINAPARASIMPATICOLITICO (ANTICOLINERGICO) ACELERA EL SENO ATRIAL, AUMENTA LA VELOCIDAD DE CONDUCCION AV. DOSIS <0.1, PRODUCEN BRADICARDIA PARADOJICA POR EFECTO CENTRAL. USO EN INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

¿CUANDO SE DA ATROPINA?• SI LA BRADICARDIA ES DEBIDA A INCREMENTO DEL TONO VAGAL O A UN

BLOQUEO AV PRIMARIO (POR EJEMPLO NO SECUNDARIO A HIPOXIA) ATROPINA 0.02MG/KG (X2 O X3 SI ES DOSIS ENDOTRAQUEAL) • EN LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SE HACE ESTIMULACIÓN

VAGAL • HIELO EN LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS, APLICAR HIELO EN LA CARA

SIN OCLUIR VÍA AÉREA, EN NIÑOS MAYORES, SE PUEDE HACER VASALVA (SOPLAR POR UN PITILLO) O ESTIMULACIÓN DEL SENO CAROTÍDEO

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

CALCIOSOLO SI SE DOCUMENTA HIPOCALCEMIA, INTOXICACION POR BCCa++, HIPERMAGNESEMIA O HIPERKALEMIA. EN PACIENTES CRITICOS SE PREFIERE CLORURO DE CALCIO. SI SOLO HAY ACCESO PERIFERICO SE PREFIERE GLUCONATO DE CALCIO.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

EPINEFRINAMEJORA LA PERFUSION CORONARIA. EN BAJAS DOSIS PREDOMINA EFECTO BETA, LLEVANDO A AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA. EN LAS DOSIS PARA PARO, ES MAYOR EL EFECTO ALFA. NO SE DEBE ADMINISTRAR JUNTO CON BICARBONATO DE SODIO POR QUE SE INACTIVA. EN PACIENTE CON RITMO DE PERFUSION PUEDE CAUSAR TAQUICARDIA, PUEDE LLEVAR A ECTOPIA VENTRICULAR, TAQUIARRITMIA , VASOCONSTRICCION E HIPERTENSION.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

LIDOCAINADISMINUYE Y SUPRIME ARRITMIAS VENTRICULARES, PERO NO ES TAN EFECTIVA COMO LA AMIODARONA PARA LLEVAR A CIRCULACION ESPONTANEA. TOXICIDAD: DEPRESION MIOCARDICA Y CIRCULATORIA, SOMNOLENCIA, CONVULSIONES, CONTRACCIONES MUSCULARES, ESPECIALMENTE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL, HEPATICA O BAJO GASTO CARDIACO.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

MAGNESIOEN HIPOMAGNESEMIA, TORSADE DE POINTES (TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA CON QT PROLONGADO). SI SE ADMINISTRA RAPIDO, CAUSA VASODILATACION E HIPOTENSION.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

PROCAINAMIDAPROLONGA EL PERIODO REFRACTARIO AURICULAR Y VENTRICULAR Y DEPRIME LA VELOCIDAD DE CONDUCCION. EXISTE POCA EVIDENCIA DE SU USO EN NIÑOS, SE PASA LENTO (30 – 60 MIN), CON MONITORIA EKG Y TA. NO ADMINISTRAR CON AMIODARONA, PUEDE CAUSAR BLOQUEO. NO USAR SIN LA SUPERVISION DE EXPERTO.

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

BICARBONATO DE SODIONO SE RECOMIENDA UTILIZAR DE RUTINA EN PARO CARDIACO. SE RECOMIENDA EN CIERTOS TOXIDROMOS, O EN PARO CARDIACO DEBIDO A HIPERKALEMIA. DESPUES DE SU ADMINISTRACION, LA MEDICION DE GASES ARTERIALES PUEDE NO REFLEJAR EL ESTADO ACIDOBASICO REAL. DOSIS EXCESIVAS PUEDEN DISMINUIR LA ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS. PUEDE LLEVAR A HIPOKALEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPEROSMOLARIDAD.

CONSIDERACIONES DE LA AHA 2010

- CAMBIOS DE ABC A CAB -ASEGURAR CIRCULACIÓN Y NO GASTAR TIEMPO -ASEGURAR FLUJO CORAZÓN-CEREBRO -NO SE RECOMIENDA MANIOBRA DE SELLICK - SI NO DETECTA EL PULSO EN <10 SEGUNDOS HACE

COMPRESIÓN CADENA DE SUPERVIVENCIA AHA/ACE

CONSIDERACIONES DE LA AHA 2010

- RECONOCER EL PARO Y ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIA - RCP CON ÉNFASIS EN COMPRESIONES - DESFIBRILACIÓN RÁPIDA - SOPORTE VITAL AVANZADO EFECTIVO - CUIDADOS POST-PARO - EQUIPO DE REANIMACIÓN - EQUIPO DE REANIMACIÓN CON VARIAS ACCIONES A LA VEZ

TERAPIA ELECTRICA

• DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) • DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EN LACTANTES SI NO HAY MANUAL • PRIORIDAD DE LAS DESCARGAS ANTE EL RCP EN UN PARO • PROTOCOLO DE 1 DESCARGA ANTE LA SECUENCIA DE 3 DESCARGAS PARA LA FV • AUMENTO DEL VOLTAJE PARA LA SEGUNDA DESCARGA Y SUBSIGUIENTES EN VEZ

DE UN VOLTAJE FIJO • FORMA DE COLOCAR LOS ELECTRODOS • DESFIBRILACIÓN EXTERNA CON DESFIBRILADOR IMPLANTABLE • CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

USO DE DEA EN NIÑOS Y LACTANTES

• SE USA CON SISTEMA DE ATENUACIÓN DE DESCARGAS.• EN LACTANTES (<1AÑO) SE PREFIERE UN DESFIBRILADOR MANUAL, SI

NO, EL DEA CON ATENUACIÓN PEDIÁTRICO, SI NO, DEA NORMAL (SIN SISTEMA DE ATENUACIÓN) • DOSIS DE VOLTAJE QUE HAY EVIDENCIA 4-9J/KG

PRIORIDAD DE LAS DESCARGAS FRENTE A RCP

• INICIAR RCP CON ÉNFASIS EN COMPRESIONES TORÁCICAS Y LO ANTES POSIBLE UTILIZAR EL DEA

PROTOCOLO DE 1 DESCARGA FRENTE A LA SECUENCIA DE 3 DESCARGAS

• SE HACE UNA SOLA DESCARGA Y NO TRES SEGUIDAS ESCALONADAS, Y SI NO REVIERTE, SE SIGUEN HACIENDO COMPRESIONES, PORQUE LAS DESCARGAS ESCALONADAS SIGUIENTES QUITAN TIEMPO Y DISMINUYEN LA SUPERVIVENCIA.

CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA

• ONDAS MONOFÁSICAS: ARCO ELÉCTRICO UNIDIRECCIONAL, MAYOR ENERGÍA, MAYOR EXPOSICIÓN MIOCÁRDICA A LA CORRIENTE CONTINUA (DAÑO SECUNDARIO MÁS PROBABLE), REFIBRILACIÓN MÁS PROBABLE.

• ONDAS BIFÁSICAS: ARCO ELÉCTRICO BIDIRECCIONAL, MENOR ENERGÍA QUE MONOFÁSICA, MAYOR EFICACIA EN EL PRIMER CHOQUE, MEJOR FUNCIÓN CARDIACA POSTRCP, MEJOR PRONÓSTICO NEUROLÓGICO, MAYOR ROSC (RESTITUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA)

ONDAS DE DESFIBRILACION Y NIVELES DE ENERGIA

• ONDAS BIFÁSICAS TIENEN MAYOR VENTAJA QUE ONDAS MONOFÁSICAS

• ONDAS BIFÁSICAS CON NIVELES DE ENERGÍA IGUAL O MENORES A MONOFÁSICAS DEMUESTRAN QUE TIENEN IGUAL ÉXITO A LAS MONOFÁSICAS DE 200J

• SI NO HAY DESFIBRILADOR BIFÁSICO SE UTILIZA UN MONOFÁSICO CON NIVELES DE ENERGÍA ENTRE 120-200J, SE PUEDE UTILIZAR LA DOSIS MÁXIMA DEL APARATO SI NO SE CONOCE LA DOSIS RECOMENDADA POR EL FABRICANTE

DESFIBRILACION PEDIATRICA

• MONOFÁSICO: DOSIS INICIAL 2-4J/KG, SUBSIGUIENTES DE ALMENOS 4J/KG; LA DOSIS MÁXIMA NO DEBE SUPERAR 10J/KG

• BIFÁSICOS: SI LA DESCARGA INICIAL NO PONE FIN A LA FV, LAS SIGUIENTES QUE SE HAGAN DEBEN SER ALMENOS AL MISMO NIVEL O MAYORES.

COLOCACION DE ELECTRODOS

• POSICIÓN ANTEROLATERAL, ANTEROPOSTERIOR, ANTEROINFRAESCAPULARES DERECHA E IZQUIERDA DE LOS PARCHES ELECTRODOS SON IGUAL DE EFICACES

CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA

• RITMOS DESFIBRILABLES: FV, TVSP • RITMOS NO DESFIBRILABLES: ASISTOLIA, ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA

• LA DESFIBRILACIÓN ES ASINCRÓNICA 2-4J/KG • LA CARDIOVERSIÓN ES SINCRÓNICA 0.5-1J/KG

CONSIDERACIONES EN LA TERAPIA ELECTRICA

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA • SINCRÓNICA CON EL QRS • SE CARDIOVIERTE EL FLUTTER AURICULAR Y LA FIBRILACION AURICULAR Y LAS

TAQUICARDIAS VENTRICULARES CON REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

Daniel Sánchez McTavish

prevencionrcpActivar sisitema de emergenciaSoporte avanzadoCuidados Postparo

RCP DE ALTA CALIDAD

• FRECUENCIA DE COMPRESIÓN >100

• PROFUNDIDAD >1/3 DIAMETRO AP (4CM INFANTES, 5 CM NIÑOS)

• EXPANSIÓN TORÁCICA COMPLETA POST COMPRESIÓN

• SIN INTERRUPCIONES

• SIN EXCESO DE VENTILACIÓN

MANIOBRA FRENTE MENTON

EJE TRAQUEAL

EJE FARINGEO

EJE ORAL

SOPORTE VITAL BASICO

REANIMADOR A LA ALTURA DE LOS HOMBROS DE LA VICTIMA.

RESPIRACIONES DE RESCATE DE 1 SEGUNDO, SUFICIENTE PARA ELEVAR EL TORAX.

SOPORTE VITAL BASICO

OVACEOBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

>90% DE MUERTES POR ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO OCURRE EN < 5 AÑOS.

65% SON < 1 AÑO

LIQUIDOS (PPAL CAUSA)OBJETOS PEQUEÑOSALIMENTOS

OVACEOBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

MAYOR DE 1 AÑOMANIOBRA DE HEIMLICH

SI NO RESPONDE O NO ELIMINA EL CUERPO EXTRAÑO, INICIAR 30 COMPRESIONES 2 VENTILACIONES.

OVACEOBSTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

MENOR DE 1 AÑO

5 PALMADAS EN LA ESPALDA SEGUIDA DE 5 COMPRESIONES EN EL TORAX

SI NO RESPONDE O NO ELIMINA EL CUERPO EXTRAÑO REALIZAR RCP

NO REALIZAR COMPRESIONES ABDOMINALES POR RIESGO DE LESION HEPATICA