Shock y RCP:

I.P.G: 5to año. MIC.

CUEVAS KIMBERLY.

MONTILLA KEMBERLYN.

NERLANDE LAURENT.

SHOCK:

DEFINICION:

Epidemiología:

• Afecta el 2% de niños hospitalizados.

Índice de mortalidad:

• El fallecimiento es consecuencia de las complicaciones asociadas al estado del shock.

Hipovolémico:

• Perdida de sangre.• Perdida de plasma.• Perdida de Agua y

electrolitos.

Cardiogénico:

•Cardiopatía congénita•Miocardiopatía.•Isquemia.•Arritmias.•Taponamiento.

Distributivo:

• Anafilaxia.• Neurológicas.• Toxicas.• Fármacos.

Séptico:•Bacterianas.•Virales.•Micóticas: pacientes inmunodeprimidos.

Obstructivo:• Taponamiento

cardiaco.• Embolia pulmonar.• Hipotermia.

Etiología del shock:

FISIOPATOLOGÍA:

Trastorno inicial:

Desencadena shock.

Disminución de la

perfusión.

Activación de los

mecanismos compensadore

s

↑ F.C, volumen sistólico y tono del musculo liso

vascular.

↑ F.R, favorece la eliminación de

CO2.

Retención de HCO3 para mantener el pH normal.

Mantiene la P.A y volumen circulante y preservar:Cerebro, corazón, riñones.

Patogenia:

Hipovolémico:

• ↓ de la precarga secundario a perdidas internas o externas. ↓ gasto cardiaco.

Cardiogénico:

•Fallo de la bomba cardiaca secundario a hipoperfusión miocárdiaca.

Distributivo:

• Anomalías del tono vasomotor secundario a la perdida de capacidad venoso y arterial.

Séptico:•Los microorganismos infecciosos liberan toxinas que afectan a la distribución y al gasto cardiaco.

Obstructivo:• ↓ del gasto cardiaco por

impedimento del flujo sanguíneo de las cavidades cardiacas.

Si siguen progresión

común.

Signos clínicos desfavorables.

Cambios fisiopatológicos

.

Shock irreversible y

muerte.

Manifestaciones clínicas:

Síntomas y signos generales:

Inicialmente.

Taquicardia o taquipnea.

Progresivamente. ↓ diuresis, hipoperfusión

periférica,.

Insuficiencia respiratoria, alteración del estado

mental.

Shock hipovolémico:

Hipotensión ortostática, sequedad de las mucosas, ↓

de la turgencia cutánea.

↓ de la diuresis, grado de deshidratación: extremidades

ligeramente frias, pulsos periféricos ↓ o ausentes.

↓ del gasto cardiaco y vasoconstricción periférica.

•Taquipnea, extremidades frías, retraso del llene capilar, pulsos periféricos y central disminuido, confusión mental, ↓ de la diuresis.

Shock cardiogénico:

•Gasto cardiaco inadecuado. Restricción física del flujo sanguíneo.

Shock obstructivo:

•Vasodilacion periferica y un gasto cardiaco ↑ pero inadecuado.

Shock distributivo:

Tipo de shock: G.C. R.V.S. P.A.M. P.E.C. P.V.C.

Hipovolémico: ↓ ↑ ↓ o ↔ ↓↓↓ ↓↓↓

Cardiogénico:

Sistólica. ↓↓ ↓ o ↔ ↑↑ ↑↑

Diastólica. ↓↓ ↔ ↑↑

Obstructivo: ↓ ↑ ↓ o ↔ ↑↑ ↑↑

Séptico:

Precoz. ↑↑↑ ↓↓↓ ↓ o ↔ ↓ ↓

Tardío. ↓↓ ↓↓ ↓↓ o ↔

Variables hemodinámicas:

G.C: gasto cardiaco, R.V.S: resistencia vascular sistémica, P.A.M: presión arterial media, P.E.C: presión de enclavamiento capilar, P.V.C: presión venosa central.

Shock séptico:

Fase hiperdinámica o shock caliente:

Hipertermia o hipotermia.

Fase hipodinámica o shock frio:

Disminución del

G.C

Elevación

compensadora de la R.V.S.

Diagnostico: Anamnesis y exploración física.

•Trombocitopenia, prolongación de PTT y TPT, ↓ de la concentración de fibrinógeno, ↑ del recuento de neutrófilos, degradación toxica. Neutropenia o leucopenia.

Anomalías hematológicas:

•Hiperglucemia o hipoglucemia como respuesta al estrés.Glucemia:

•Hipocalcemia, hipoalbuminemia, y acidosis metabolicas. Anomalías de la función renal.

Desequilibrio hidroelectrolitico:

Pruebas de laboratorio:

Conducta a seguir:

•Reconocimiento precoz y la intervención correcta.Inicial:

•Unidad de Cuidados Intensivos.

Ingreso hospitalario:

•Soporte vital básico y avanzado pediátrico. (SVAP).•American Hearts Association. (AHA).

Valoración inicial:

Shock hipovolémico:

Administración rápida por vía I.V o I.O de 20ml/Kg de suero salino isotónico o en menos

frecuencia coloides.

Repetirse hasta lograr al menos 60-80/Kg.

Ajustarse para normalizar F.C, diuresis horaria (1ml/kg/hora).

Tiempo de llenado capilar y estado mental.

Factores de riesgo predisponentes.

Situación clínica.

Patrones de resistencia bacteriana.

Consideraciones iníciales adicionales:

R.N:• Ampicilina:

100-200mg/Kg/dia I.V c/6h.

• Cefotaxima: 100-200mg/Kg/dia I.V c/8h.

• Gentamicina: 5-7mg/Kg/dia I.V c/8h

Neisseeria meningitidis:• Ceftriaxona:

100-150mg/Kg/dia c/6h i.V.

• Cefotaxima: 200mg/Kg/dia c/8h I.V.

Cuadro intraabdominal:• Metronidazol:

7,5mg/Kg/dia c/8 h I.V• Clindamicina:

20-30mg/Kg/dia c/6 h I.V

•Beneficio transitorio por la administración de volemia.

Shock distributivo:

•Pueden descompensarse rápidamente con la reposición de líquidos.

Shock cardiogénico:

•Reposición de volemia puede proporcionar algo de tiempo manteniendo el G.C. pero debe solucionarse la etiología principal.

Shock obstructivo:

R.C.P:

Consta de una serie de pasosque es preciso realizar de forma ordenada.

Maniobras para sustituir las funciones, sin

material,

Tto definitivo de las

funciones cardiorrespir

atorias.

Consta de apartados fundamen

tales

Vía aérea.Accesos

vasculares. Dx y tto de arritmias.

R.C.P.

Básica:

Avanzado:

R.C.P avanzada:

Consta de varios apartados:

Optimización de la vía aérea y ventilación.

Accesos vasculares, fármacos y líquidos.

Forma simultanea.Diagnóstico y tratamiento de

arritmias.

Vía aérea y ventilación:

Apertura de la vía aérea.

Introducción de cánula

orofaríngea (Guedel):

Aspiración de secreciones.

Mascarilla laríngea.

Intubación orotraqueal:

Ventilación con bolsa autoinflable

(Ambú®).

Cricotiroidotomía de

urgencia.

Fármacos y líquidos en la RCP avanzada:

•Principal medicamento, indicada con cualquier ritmo ECG. La dosis inicial por vías intravenosa e intraósea 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/10.000). La dosis para vía endotraqueal, 0,1 mg/kg (0,1ml/kg de la dilución al 1/1.000).

Adrenalina:

•Durante la PCR se produce, una acidosis respiratoria y metabólica. Se recomienda en PCR prolongada (más de 10 minutos) y en acidosis metabólica documentada (pH < 7,10) y repetir cada 10 minutos. La dosis es 1 mEq/kg diluido al medio con suero fisiológico, por vía intravenosa o intraósea.

Bicarbonato

sódico:

Fármacos y líquidos en la RCP avanzada:

•La dosis es 20 mg/kg (0,2 ml de la solución de cloruro cálcico al 10%) diluido al medio en suero fisiológico e inyectado lentamente.

Cloruro cálcico:

•Las indicaciones:•1) Tto de la bradicardia sintomática.•2) Prevención y tto de bradicardia vagal durante la intubación endotraqueal.•3) Bloqueo aurículo-ventricular completo.•La dosis es 0,02 mg/kg (vía intravenosa, intraósea o endotraqueal).

Atropina:

Líquidos:

Las soluciones cristaloides, como el suero

salino fisiológico y el Ringer, expanden

transitoriamente el volumen intravascular,.

Las soluciones coloides (dextranos, gelatinas

y albúmina al 5%) permanecen en el

espacio intravascular más tiempo; por eso,

pueden ser eficaces si fracasan dos bolos

de cristaloides.

Los volúmenes deben ser de 20 ml/kg administrados

tan rápidamente como sea posible

(en menos de 20 minutos).

Diagnostico y tratamiento de las arritmias:

Asistolia: no existen complejos QRS. Es la más frecuente y con peor pronóstico.

Bradicardia grave, ritmo lento de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal(bradicardia sinusal).

Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disociaciónelectromecánica: cualquier ritmo organizado,hasta un ritmo sinusal, que no produceun pulso arterial palpable

Fibrilación ventricular: ritmo ventricular rápidodesorganizado y sin pulso. Mas frecuente en adultos.

Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricularrápido y organizado sin pulso. Como no todaslas taquicardias ventriculares producen PCR,.

Bloqueo aurículo-ventricular completo: existeun ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular(complejos QRS) pero sin relación entreellos.

Tratamiento eléctrico y farmacológico:

Puñopercusión: si se diagnostica una

fibrilaciónventricular o una

taquicardia ventricular sin pulso.

Desfibrilación: tratamiento de elección

inmediataen la fibrilación ventricular y la

taquicardiaventricular sin pulso.

En estasituación el fármaco de

elección será la lidocaína

a 1 mg/kg. La amiodarona a 5 mg/kg

puede utilizarsecomo alternativa.

Marcapasos:

Estabilización y transporte:

Estabilización circulatoria: el objetivo es conseguir

una presión arterial normal, diuresis normal

(> 1 ml/kg/h), mediante un adecuado uso de

fármacos inotrópicos (dopamina, adrenalina) y

líquidos.

Estabilización respiratoria: el objetivo es oxigenacióny ventilación normales

(Saturación O2>92%), evitando hiperoxia e

hiperventilación ehipoxia e hipoventilación.

Paraello:oxigenación, ventilación y

presión arterial normales,evitar hiperglucemia, evitar

agitación (sedar)y tratar precozmente las

convulsiones.

Estabilización y transporte:

a) Sedantes:1) Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (IV,

IM, SC, intranasale intratraqueal).

2) Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg (IV, IM, intratraqueal

y rectal).

b) Analgésicos:1) Morfina: 0,05-0,2 mg/kg (IV,

IM, SC).2) Fentanilo: 2-5μg/kg (IV, IM).

3) Ketamina: 1-2 mg/kg (IV, IM).

Transporte:Revisar material de traslado y

medicación de urgencia.• Evitar la pérdida de calor.

• Traslado por personal cualificado y entrenado.

Bibliografía:Archivos venezolanos de puericultura y pediatría Volumen 70 Número 4, Octubre - Diciembre 2007.

Sánchez Perales F, Rubio Gribble B, Pérez-LescurePicarzo J, Bueno Campaña M. Reanimación cardiopulmonar avanzada.

Tratado de pediatría Nelson volumen 19 tomo II, capitulo 62.