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Raisonnement clinique en masso-kinésithérapie et prise en chargeen ambulatoire d'un nourrissonprésentant une bronchiolite

Delphine GUYET

KinésithérapeuteCadre de SantéResponsable pédagogiqueDoctorante auLaboratoire CIVIICde Rouen (76)

IFMK de la Fondation EFOM Boris DoltoParis

Christian FAUSSER

KinésithérapeuteCadre supérieurde SantéVice-président duRéseau bronchioliteARBCoordinateur de la Fédération de rééducation

GHU Paris Sud Bicêtre-Paul BrousseLe Kremlin-Bicêtre (94)

Les auteurs déclarent ne pas avoir un intérêt avec un organisme privé industriel ou commercial en relation avec le sujet présenté

RÉSUMÉ I SUMMARYDepuis 2002, le masseur-kinésithérapeute (MK) doit réglemen-tairement réaliser un diagnostic masso-kinésithérapique qui, à ce jour, ne fait pas encore l’objet d’un consensus de la profession. La description de la démarche entreprise auprès du patient per-met de mettre en lumière les savoirs tacites de l’agir profession-nel. Que fait réellement le professionnel en situation ?

L’objet de cet article est l’explicitation du processus de décision utilisé lors de l’utilisation en pratique de ville de l’outil AFE diagnostique en kinésithérapie respiratoire pédiatrique fran-çaise lors de la prise en charge d’un nourrisson porteur d’une bronchiolite.

Since 2002, the physical therapist (MK) is statutorily achieve phy-siotherapy diagnosis, to date, not yet been the consensus of the profession. The description of the process undertaken with the patient helps highlight the tacit knowledge of acting professional. What really makes the professional situation?

The purpose of this article is the explanation of the decision process used when using the diagnostic tool AFE French pediatric respira-tory physiotherapy in the care of a baby carrier bronchiolitis.

MOTS CLÉS I KEYWORDSX AFE diagnostique X Bronchiolite X Masso-kinésithérapie X Modélisation X Raisonnement clinique

X Increased expiratory � ux X Bronchiolitis X Physical therapy X Pediatrics X Clinical reasoning

Kinésithér Scient 2015;566:5-13

5

L e raisonnement clinique est défi ni comme un « processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de

prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifi que de résolutions de problèmes de santé » [1]. Le raisonnement clinique comporte plusieurs temps : le raisonnement cognitif, l’acqui-sition et l’organisation des connaissances, et la démarche clinique.

Nous pouvons considérer deux niveaux : un niveau visible qui est la démarche clinique que réalise le masseur-kinésithérapeute au chevet du patient, et un niveau invisible que sont les processus cognitifs mis en jeu au cours de cette démarche et la convo-cation des connaissances nécessaires.

Dans la démarche clinique, plusieurs étapes peuvent être décrites : une approche clinique, un sens clinique et une observation, à la recherche de recueil de données.

Trois systèmes diff érents de processus cognitifs peuvent être distingués dans le raisonnement selon les deux vitesses de la pensée (fi g. 1, page suivante) [2] : le « système 1 » rapide, intuitif et émotionnel, le « système 2 » plus lent, plus réfl échi, plus logique et plus contrôlé, ainsi que le système mixte dit de la double théorie qui mêle les deux systèmes pour parvenir à une autorégulation du système.

Nous allons nous placer dans le cas d’une pre-mière séance en ville de kinésithérapie respira-toire pédiatrique d’un nourrisson porteur d’une bronchiolite. Comment peut-on formaliser le rai-sonnement clinique mis en œuvre lors de la prise en charge de ce petit patient ?

La bronchiolite est défi nie comme une infection virale des bronchioles, le plus souvent liée à une infection à VRS [3]. Elle est caractérisée par une obstruction bronchiolaire, prédominante accom-pagnée de sibilants et de wheezing.

Pour Reynolds [4], il existe en fait deux phénotypes diff érents chez les enfants atteints de bronchiolite aiguë : « Un dans lequel l’atteinte respiratoire est entièrement liée à l’agression infectieuse à l‘origine d’une obstruction liée à un œdème de la paroi bron-chiolaire et à une augmentation des sécrétions... ». « Et un deuxième présent chez les enfants ayant un terrain atopique sous-jacent et chez lesquels l’obs-truction résulte de l’association de l’infl ammation et du bronchospasme... » [5].

De ces deux défi nitions, nous pouvons imaginer le rôle du masseur-kinésithérapeute (MK) dans la prise en charge du nourrisson porteur de bron-chiolite : rechercher les signes cliniques patho-gnomoniques et déterminer dans l’obstruction la part de l’encombrement, ce qui va conditionner la réalisation technique de la séance. Mais cela n’est

BILAN

n Les

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Raisonnement clinique en masso-kinésithérapie et prise en chargeen ambulatoire d'un nourrisson présentant une bronchiolite


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fi nalement qu’une vision partielle de l’approche d’évaluation diagnostique masso-kinésithéra-pique. En fait, la démarche clinique du MK intègre les 4 étapes suivantes :

– l’évaluation clinique du nourrisson, liée à la connaissance des signes du tableau clinique de la pathologie, permet de prendre la décision de prise en charge du nourrisson (faisabilité clinique) ;

– la recherche de la faisabilité technique se réa-lise par l’utilisation du test de pré-contrainte [6] ;

– puis l’utilisation des outils d’évaluation à dis-position du MK permet de répondre à la ques-tion : est-il encombré au niveau des voies aériennes supérieures (VAS) et/ou inférieures (VAI) ? Et de poser la pertinence du recours à la kinésithérapie respiratoire pédiatrique (KRP) : l’enfant a-t-il besoin de kinésithérapie de désencombrement ? ;

– ensuite viendra la réalisation technique la plus adaptée à la situation clinique par le choix et la mise en œuvre des moyens à disposition du MK.

RECHERCHE DE LAFAISABILITÉ CLINIQUE(fi g. 2)

L’enfant réalise un certain chemin clinique depuis l’apparition des premiers signes cliniques iden-tifi ables jusqu’à la prescription de kinésithérapie respiratoire réalisée par le médecin.

Les parents, par l’observation de leur enfant, iden-tifi ent une gêne respiratoire modifi ant l’état de santé de leur nourrisson. Ils emmènent alors celui-ci en consultation médicale, lequel médecin pose le diagnostic de bronchiolite-dyspnée et/ou d’obs-truction du système respiratoire du nourrisson. Le médecin décide de sa thérapeutique et l’adresse sur prescription médicale au MK selon les recom-mandations de la Conférence de consensus de 2000 [7].

Le masseur-kinésithérapeute, par son observa-tion, doit déjà poser plusieurs hypothèses : l’état du nourrisson est-il stable ou instable ? L’enfant est-il en état de recevoir une séance de kinési-thérapie respiratoire pédiatrique ? Le MK cherche ainsi à poser le diagnostic masso-kinésithérapique de faisabilité clinique de la séance [6].

Système 1

Régulation

Intuitif

Rapide

Influencépar les émotions

Prend l'essentieldes décisionsau quotidien

Fonctionnementdu professionnel

expérimenté

Fonctionnementdu professionnel

apprenantqui a besoin de mettre

en permanenceune logique

de fonctionnement et de compréhension

+ lent

+ logique

+ rationnel

+ réfléchi

« Surveille » le système 1

Intervient en casde situation inhabituelle

Système 2

X Figure 1

Les deux vitesses de la pensée, adapté de Kahneman [2]

X Figure 2

Recherche de faisabilité clinique par l'observation

© A

RB



7

Ces premières hypothèses impliquent pour le MK de connaître les savoirs fondamentaux pédia-triques : qu’est-ce qu’un nourrisson ? Quel est l’état « normal » d’un nourrisson ? Quelles sont ces parti-cularités physiologiques, anatomiques ? Comment se réalise la ventilation ? Quels sont les signes de détresse respiratoire ? Quelle est la physiopatholo-gie de la détresse respiratoire ?

Le MK doit également connaître les savoirs fon-damentaux du tableau clinique de la bronchio-lite : quels sont les signes cliniques habituels ? Quelle est son évolution naturelle ? Quels sont ses facteurs aggravants ? Quels sont les tests cli-niques habituellement utilisés (score de Wang par exemple) ? Il doit aussi connaître les recomman-dations à sa disposition, notamment la Conférence de consensus de 2000 de la HAS et ses critères de gravité, de risques, d’exclusion de la séance, ses indicateurs d’hospitalisation, etc. [7].

Pour s’aider dans son acte de décision, le MK bénéficie du discours des parents et du discours clinique du nourrisson notamment par l’intermé-diaire de sa ration alimentaire [8] et du retentisse-ment de son état général sur son sommeil et sa vie de relation.

Il décide des informations qu’il veut rechercher, réalisant ainsi une démarche d’évaluation, qui lui permet de décider de ses actions en toute res-ponsabilité. Ainsi deux possibilités s’offrent à lui : soit l’état clinique du nourrisson n’est pas stable et celui-ci doit être réorienté, soit l’état clinique est stable et il peut poursuivre sa démarche clinique d’investigation à la recherche d’autres hypothèses.

Si l’état clinique n’est pas stable, son rôle profes-sionnel [9] l’engage à décider d’une réorientation médicale qui se fait par l’appel au 15 qui assurera son rôle de décideur. Quelles informations perti-nentes va-t-il transmettre lors de l’échange avec le médecin régulateur ?

S'il estime que l’état clinique de l’enfant est stable, il peut envisager de réaliser une séance posant ainsi le diagnostic de faisabilité clinique ; le nourrisson est en capacité de bénéficier d’une séance. Il éva-lue alors la balance bénéfice/risque à ce moment précis de la situation clinique en définissant quelle sera sa contribution clinique au soin [10-11].

Après avoir fait l’approche clinique de la fonction ventilatoire, le MK va s’attacher à faire le diagnostic de l’encombrement des voies aériennes (fig. 3).

RECHERCHE DE FAISABILITÉ TECHNIQUE AU REGARD DE LA DOULEUR ET DE L'INTÉGRITÉ DU THORAX ET DU CAISSON ABDOMINAL (fig. 4)

Le masseur-kinésithérapeute doit s’assurer de la faisabilité technique de son geste thérapeu-tique par l’intermédiaire du test de pré-contrainte [6] qui met en évidence l’intégrité de la cage tho-racique et de l’abdomen et qui peut même révéler des douleurs préexistantes selon l’acronyme cli-nique IT CRIES [12]. Évidemment, ce geste se réa-

X Figure 4

Recherche de l'encombrement par l'auscultation

© A

RB

Gêne respiratoire identifiée par les parents

Consultation médicale : diagnostic de bronchiolite et/ou dyspnée et/ou obstruction

Prescription médicale de kinésithérapie respiratoire pédiatrique

MK : recherche de faisabilité clinique par l'observation

SI OUI : SI NON : réorientation médicale

Recherche de faisabilité technique au regard de la douleur et de l'intégrité du thorax et du caisson abdominal

SI OUI : SI NON : pas de séance / Adaptation du geste

Diagnostic masso-kinésithérapique de l'encombrement par auscultation, AFE test, toux

Nécessité de la réalisation d'une séance ?

X Figure 3

Démarche clinique du MK dans cette prise en charge




8

lise à distance du repas (2 h) pour éviter tout risque de vomissements et de refl ux gastro-œsophagien [13]. Si le MK n’est pas en capacité de poser une décision de faisabilité technique, la séance ne sera pas réalisée.

La probabilité de découvrir une fracture de côte est faible [14]. En revanche, une adaptation de la main abdominale peut être nécessaire, si les vis-cères à la palpation s’avèrent douloureux.

DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUEDE L'ENCOMBREMENT

Le masseur-kinésithérapeute va réaliser une séance si un encombrement des VAS et/ou VAI est présent. Pour poser ce diagnostic, il va procé-der en 2 étapes : une analyse des voies aériennes supérieures et des voies inférieures. Nous dévelop-perons en premier les VAI, sans préjuger de la chro-nologie de l’évaluation dans la pratique. Pour des raisons pratiques dans cet article, nous ne décri-rons que l’évaluation des VAI.

n Recherche de l'encombrementdes VAI

L’encombrement des VAI est défi ni comme « une stagnation dans les voies aériennes inférieures, de mucus bronchique en quantité et/ou en quantité nor-males ou pathologiques, entraînant une diminution de la perméabilité bronchique. » [ANDEM - Lyon, 1994]. Il va alors eff ectuer le diagnostic masso-kiné-sithérapique de l’encombrement en se basant sur

l’observation de l’enfant, sur la réalisation de tests dynamiques et « toute la diffi culté dans l’élaboration d’un traitement de la bronchiolite réside dans le fait que les trois mécanismes de la maladie (infl ammation, broncho-constriction, hypersécrétion) conduisent au même symptôme : l’obstruction. Comment, dans ces conditions, évaluer la contribution de chaque eff et ? » [15]. Le nourrisson, alors, a-t-il besoin d’une séance de kinésithérapie de désencombrement ?

Le diagnostic, de la part de l’encombrement dans l’obstruction, se réalise sur trois points : en éva-luant la qualité et en quantité de la toux, par l’aus-cultation, et en évaluant avec la technique d’AFE la présence de la sécrétion.

Une observation clinique de la toux sera eff ectuée. Elle est intéressante mais comporte quelques limites liées à la physiologie du nourrisson. Laquelle toux peut être spontanée ou provoquée (réfl exe expiratoire) [16]. Son caractère sera alors défi ni : en quinte ? Sèche ? Claire ? Grasse ? Cepen-dant, une absence de toux grasse n’est pas obliga-toirement un critère de non-encombrement. En eff et, la toux est beaucoup moins effi cace au-delà de la 5e ou 6e division bronchique [17].

Si la toux est grasse, l’enfant est assurément encombré dans la partie haute des VAI. Si la toux est claire, il n’y a pas de sécrétions dans la partie haute de l’arbre bronchique, et nous ne pouvons pas statuer sur l’état réel de l’encombrement au-delà de la 5e ou 6e division bronchique.

L’auscultation [18] permet de réaliser une approche clinique par rapport aux bruits respira-toires. Ainsi, le MK identifi e un signe d’encombre-ment bronchique et/ou un signe d’obstruction, en fonction des bruits entendus. L’auscultation se réa-lise uniquement dans le volume courant du nour-risson et n’explore pas l’ensemble des volumes respiratoires. Et si les débits générés pas la ventila-tion de repos du nourrisson sont peu importants, les bruits respiratoires liés à l’encombrement ne seront peut-être pas perçus (fi g. 5).

L’auscultation permet d’entendre des bruits plus distaux, liés au syndrome obstructif de la bronchio-lite (sécrétions, infl ammation, et parfois hyperacti-vité bronchique) qui se manifestent par la sibilance. Finalement, lorsque l’on perçoit des ronchi de basse et moyenne fréquences, nous avons la quasi-certi-tude d’être en présence de secrétions. En revanche, la sibilance nous laisse dans l’expectative avec trois

X Figure 5

Technique d'AFE

© A

RB



9

hypothèses non éludées (système 2). On ne peut

pas faire la part de l’encombrement dans l’obstruc-

tion de la bronchiolite (œdème et sécrétion) si l’on

n’introduit pas une variable test capable de mettre

la sécrétion à l’épreuve du flux.

n Préambule avant toute recherche diagnostique de l'encombrement (fig. 6)

Le kinésithérapeute va chercher à mettre en évi-

dence la présence de la sécrétion, et définir le

niveau où se situe l’encombrement, guidé en

cela par les interprétations qu’il se fait, des bruits

recueillis lors de l’auscultation. Informations qu’il

va confronter à celles qu’il va recueillir lors de la

mise en « dynamique » de l’enfant par l’intermé-

diaire du concept d’AFE [19].

Chaque nourrisson est singulier ; son appareil

ventilatoire est complexe, et le MK doit arriver à

apprécier de façon précise les volumes qu’il pourra

mobiliser pour chaque enfant.

La recherche de l’espace dynamique ventilatoire

autorisé (EDVA) pour chaque enfant se réalise de

la manière suivante : pour le volume courant, il

s’apprécie simplement par la sensation dans les

mains que renvoie le mouvement respiratoire

courant du nourrisson, ce qui crée le référentiel de

déplacement spécifique du volume courant pour

ce nourrisson singulier.

C’est pareil pour le volume de réserve expiratoire

(VRE) que l’on va apprécier depuis la fin du volume

courant jusqu’à la fin de son air expirable maxi-

mum, soit jusqu’à la fin de l’audition sonore du

bruit expiratoire, et ce en gardant une fluidité du

mouvement sans atteindre la sensation de dureté

de la cage thoracique. La limite de l’EDVA dans le

VRE est liée à la limite biomécanique des struc-

tures costo-vertébrales et plus particulièrement

les costo-transversaires.

Le référentiel sensitif du MK pour maîtriser l’outil

expiratoire est à (re)créer pour chaque nourris-

son. Ce ne peut pas être une technique automa-

tisée, automatique, stéréotypée (système 1). Cela

demande une attention cognitive de la part du

MK.

n L’outil expiratoire : un système complexe à 3 exigences gérées par 3 variables

Pour gérer la complexité de l’outil (expiratoire du nourrisson), il faut tenir compte dans notre manœuvre, du caractère obstructif, des volumes appréciés que l’on pourra mobiliser, de l’instabi-lité de la structure bronchiolaire, des débits qu’il faudra mobiliser en fonction de la qualité rhéo-logique de la sécrétion. La gestion de la com-plexité est rendue possible par la transposition de la connaissance des indicateurs de la technique d’AFE au référentiel fourni par notre provocation gestuelle sur le thorax du nourrisson.

L’AFE diagnostique est la « provocation » d’un conflit maîtrisé (interaction air-mucus) pour avoir à disposition des indicateurs sensitifs. Le geste effi-cace s’apprend aux réactions que renvoie l’appa-reil ventilatoire de chaque nourrisson, sous l’effet de nos pressions cherchant à mettre la sécrétion à l’épreuve du flux.

C’est seulement après avoir pris en compte toutes ces dimensions que le MK pourra poser le diagnostic de l’encombrement du système bronchique de l’enfant et fera la part entre encombrement et obstruction.

Le diagnostic masso-kinésithérapique d’encom-brement est positif lorsque sont présents des ronchi à l’auscultation, une toux grasse (présence uniquement dans la partie distale de l’arbre bron-chique), et une AFE diagnostique positive.

X Figure 6

Recherche de l'encombrement des VAI par l'AFE diagnostique

© C

h. F

auss

er




10

n Le développement techniquede l’AFE diagnostique (fi g. 7)

L’AFE diagnostique sert à mettre en évidence une éventuelle présence de sécrétion et de préciser sa localisation dans l’arbre bronchique (VRE, Vt). Elle utilise le fl ux expiratoire accéléré [19]. Elle apparaît comme une technique permettant de faire le dia-gnostic de l’encombrement car elle met imman-quablement la sécrétion à l’épreuve du fl ux, si la procédure et le processus d’action sont maîtrisés par l’intermédiaire de 3 exigences : création de l’interaction air/mucus, contrôle du seuil de tolé-rance de fermeture bronchiolaire, et ce lors de l'utilisation des diff érents volumes (courant, de réserve expiratoire et inspiratoire).

Une AFE diagnostique [20] est considérée comme positive lorsque en produisant des débits pro-gressifs [21], à un moment donné, il y a création de l’interaction air/mucus signifi ée par un indica-

teur sonore (majoration sonore accompagnée de

bruits mouillé ou gras) et par un indicateur hap-

tique en obtenant simultanément des vibrations

sous la main thoracique [22].

De manière concomitante, au regard des pressions

sur la cage thoracique créant les débits progressifs,

il est important de contrôler en permanence le

comportement instable des bronches de l’enfant

par des indicateurs cliniques. Ainsi, en fonction de

l’augmentation des pressions, deux indicateurs se

manifestent l’un sonore allant du grave vers l’ai-

guë, et l’autre haptique.

L’haptique se révèle dans l’accompagnement du

mouvement en associant une sensation qui va

de la souplesse vers la dureté. L’atteinte proche

du seuil maximum de tolérance de la structure

bronchique se traduit par une forte diminution de

la majoration sonore et un quasi-blocage thora-

AFE diagnostique

Création de l'interface air-mucus

Sur le temps expiratoire : VRI Vt VRE

par l'outil « main » du thérapeute (concept AFE)

X Figure 7

Modélisation du concept d'AFE diagnostique [22]

1- Débits progressifs

Mobilisation des sécrétions Instabilité bronchiolaire distale

Augmentation sonore grasse/mouilléeVibrations sous la main thoracique

2À différents volumes Vt/VR/VRI

} Indicateurs sonores (graves vers aigus)Indicateurs tactiles (souples vers dureté)



11

cique, ce qu’il faut absolument éviter sous peine d’une inefficacité totale.

Le MK, averti des difficultés qu’il provoque et qu’il peut rencontrer, va ainsi mener une « enquête » de ces trois exigences à la recherche d’un encombre-ment. Plus précisément, concernant la recherche de la sécrétion, l’approche consiste à chercher l’in-ter-action air-mucus dans le volume courant, puis dans le VRE, afin de mettre en évidence la sécré-tion dans ces localisations précises.

Si celle-ci-ci n’est pas retrouvée, le MK en déduira la présence d’une obstruction uniquement due à une inflammation et parfois à une hyperactivité bronchique. Lorsque la technique est bien maî-trisée, l’outil AFE diagnostique permet de mettre en évidence la part de l’encombrement dans l’obs-truction en mettant la sécrétion à l’épreuve du flux comme l’inflammation est mise à l’épreuve des corticoïdes et l’hyperréactivité bronchique à l’épreuve des bronchodilatateurs.

• L’inflammation est mise à l’épreuve des corticoïdes.

• L’hyperréactivité bronchique (bronchospasme) est mise à l’épreuve des bronchodilatateurs.

• La sécrétion est mise à l’épreuve du flux.

Les risques possibles d’erreur de diagnostic d’en-combrement et d’obstruction peuvent être résu-més en deux possibilités : « faire mal » et « mal faire ».

Le « faire mal » est lié à la mauvaise « utilisation » de la troisième exigence : « l’instabilité bronchiolaire du nourrisson ». Le « mal-faire » est lié à la mau-vaise maîtrise de la technique, à la non-reconnais-sance des signes, à la non-compréhension de ces signes (« Pour comprendre, il faut prendre » [23], ou « effet Covera »[2]) Si le praticien ne maîtrise pas « l’outil AFE », il ne pourra être contributif au diag-nostic de l’encombrement de l’enfant.

L’AFE a une action directe sur la sécrétion, mais ceci à condition d’avoir une technique bien maî-trisée et bien conduite. Le désencombrement est praticien dépendant, comme l’a prouvé l’étude Bronkinou : « Il y a un effet centre significatif : le délai de guérison n’est pas le même dans les différents centres. » [24], ce qui pose toute la question des dif-férentes études relatives à l’efficacité de technique de kinésithérapie respiratoire pédiatrique dans la bronchiolite [25]. Quelle technique est utilisée ? Quel diagnostic MK de l’encombrement est

posé ? Ainsi, à ce jour, l‘AFE n’a pas fait la preuve de son efficacité selon les études, mais le bilan MK de l’encombrement ne faisait pas partie des critères de jugement. Que penser d’une technique validée dans la mucoviscidose et qui ne serait pas validée dans la bronchiolite ?

Elle permet alors de transmettre au médecin les informations dont il a besoin, pour établir son diag-nostic [9] : l’encombrement de l’enfant se trouve-t-il en partie distale ou à la partie proximale ? « La prise en charge en kinésithérapie ne consiste donc pas seulement en une suite de techniques prescrites par le médecin, mais s’inscrit dans une collaboration avec celui-ci. »[26].

Cette démarche ne peut pas être automatique, non consciente (système 1), elle est surtout réfléchie, contrôlée (système 2), car pour chaque enfant, la démarche est en permanence à recons-truire en tenant compte de l’expérience passée (système mixte).

CONCLUSION

Ce type de modélisation du raisonnement cli-nique permet d’identifier et de formaliser des savoirs mobilisés par la pratique professionnelle et produits par elle [27]. Elle permet de distinguer des invariants et des signifiants qui permettent de conceptualiser et de se créer des schémas de reconnaissances cognitives, des réseaux organisés de connaissances.

Le raisonnement clinique est important pour la qualité des soins. Le clinicien efficace est celui qui génère des hypothèses de meilleure qualité, qui a une capacité de collecte des informations cru-ciales et une meilleure interprétation des données pour tester ses hypothèses [28].

L’objet du RC est de développer la compétence clinique du thérapeute et pose le défi de la granu-larité et de la profondeur des savoirs dont le MK a besoin pour comprendre son activité.

Ainsi, ce concept d’AFE nécessite de nombreux savoirs sur la dynamique des flux [29], sur le méca-nisme de l’épuration mucociliaire, mais aussi sur la biochimie des échanges gazeux (entre autres)... Depuis les niveaux micro à macro des connais-sances : quels besoins pour le kinésithérapeute formé ce jour, et quels besoins pour le MK de




12

demain avec l’évolution prévue de la profession ? C’est un enjeu à l’heure de la réingénierie.

Cette question du développement de la com-pétence clinique pose aussi la question de la description et de la validation des techniques professionnelles, à l’heure des Evidence-based practice. Que faire d’une technique éprouvée non prouvée ? Ne plus la prescrire, comme le recom-mandait Sterling [30], ou prescrire un MK comme le recommandait Sebban [31].

Enfi n, une technique qui n’a pas fait la preuve de son effi cacité n’est pas une technique qui a fait la preuve de son ineffi cacité. Sans doute, demain, les résultats de BRONKILIB amèneront des éléments supplémentaires de discussion... Et si malgré tout,

hier, telle ou telle recherche avait démontré l’effi -cacité de la technique AFE, qui garantit l’effi cacité du kinésithérapeute, aujourd’hui ou demain, sur tel ou tel enfant encombré ? ✖

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[25] Roqué I, Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Per-rotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD004873.

[26] Moulis-Riviere R. Kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite : enjeux spécifiques en ambulatoire ? Human Health and Pathology 2014.

[27] Guyet D. La formalisation et l’apprentissage du raisonnement clinique en formation initiale de masseur-kinésithérapeute : une identification des savoirs de la pratique professionnelle ? Mémoire Master 2, sd du Pr Rinaudo JL - Rouen, 2013. On line : shs-app.univ-rouen.fr/

[28] Nendaz MR, Charlin B, LeBlanc V, Bordage G. Le raisonnement cli-nique: données issues de la recherche et implications pour l'ensei-gnement. Ped Med 2005;6:235-54.

[29] Mauroy B, Fausser C, Pelca D, Merckx J, Flaud P. Toward the modeling of mucus draining from the human lung: Role of the geometr y of the air way tree. Physical Biology 2011 Oct;8(5).

[30] Sterling B, Bosdure E, Stremler-Le Bel N, Chabrol B, Dubus JC. Bron-chiolite et kinésithérapie respiratoire : un dogme ébranlé. J Arch Péd 2014.

[31] Sebban S. Mise au point bronchiolite : prescrire ou non ? Des recom-mandations à la pratique... Pédiatrie MG 2010 nov;9.



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QUIZ Réponses page 65

1. Le raisonnement clinique est défini comme : n A- un processus de pensée et de prise

de décision pour appliquer une procédure, quel que soit le problème de santé

n B- un processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolutions de problèmes de santé

2. Le système 2 est : n A- un système rapide, intuitif et émotionnel n B- un système plus lent, plus réfléchi,

plus logique et plus contrôlé

3. La bronchiolite est définie comme : n A- une infection virale des bronchioles,

le plus souvent liée à une infection à VRS n B- une infection bactérienne des bronchioles,

le plus souvent liée au streptocoque n C- uniquement caractérisée par une

inflammation n D- caractérisée par une obstruction

bronchiolaire, prédominante, accompagnée de sibilants et de wheezing

4. La démarche d'évaluation diagnostique de l'encombrement comporte :

n A- une faisabilité clinique n B- une faisabilité technique n C- une faisabilité de la séance n D- une recherche de l'encombrement

5. L'AFE diagnostique associe les exigences suivantes :

■ A- création de l'interaction air-mucus ■ B- utilisation du volume courant ■ C- dépassement du seuil de tolérance

de fermeture bronchique ■ D- contrôle du seuil de tolérance de fermeture

bronchiolaire ■ E- utilisation de différents volumes

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Équilibre, vertiges et rééducationPrs R. Gil et J.-P. Fontanel, Dr C. Kremer-Mérére, A. Sémont, L. Chatalic - Réf. DV2270Image Formation

Pour comprendre la notion d’équilibre, il est nécessaire de revoir les bases anatomo-physiologiques.L’équipe du CHR de Poitiers nous rappelle comment fonctionne l’oreille interne, l’œil et les muscles du cou.Alain Sémont, pionnier de la rééducation vestibulaire, insiste sur les trois types d’entrées d’informations, et il nous présente ses techniques.Laurence Chatalic présente ensuite la rééducation des ataxies sans vertige.

20 e

L’épaule instableO. Gagey - Réf. DV2275Image Formation

Qu’en est-il de la lésion anatomique dite de Bankart ? Quel est le rôle des muscles dans la stabilisation de l’articulation gléno-humérale ?La dissection, réalisée par le Pr Olivier Gagey à la Faculté de médecine de Paris, nous permet de découvrir le plan capsulaire antérieur et son rôle dans la stabilisation de l’épaule.Quels sont les facteurs qui déclenchent cette instabilité ? Le Dr Éric Morel, médecin rééducateur consultant à l’INSEP, nous présente l’examen clinique et radiologique, suivi du traitement médical.La rééducation permet-elle d’éviter l’intervention chirurgicale ? Le Pr Jean-Noël Heuleu répond à cette question.

20 e


raisonnement clinique en masso- kinésithérapie et prise ... · vice-président du réseau...

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