1

Dr. Tülay Canda

Radyal skar (RS), radial skleroze lezyon (RSL) fibrozis ve elastozis gösteren bir merkezden çevreye doğru gelişen, duktus ve lobüllerin ışınsal dizilimi ile karakterize, yıldızsı görünümlü, proliferatif benign meme lezyonudur.1-14

Radyal skar, ilk kez 1928’de Hamperl tarafından tanımlanmıştır.1-3 1970’den bu yana değişik isimlendirmeler ile rapor edilmiştir. Eusebi ve ark. 4 olgunun mamografik, makroskopik, mikroskopik özelliklerini rapor etttiklerinde, meme karsinomuna benzeyen, memenin fokal skleroelastotik lezyonu olarak tanımlamışlardır.3

RS, spiküler uzanımları, distorsiyone ve kitlesel görünümü nedeniyle radyolojik olarak meme kanserine benzer.1,4,9,11-14

Radyal skar, önceden değişik isimler ile adlandırılmıştır. Bunlar, radyal sklerozan lezyon, kompleks skleroze lezyon, skleroelastotik lezyon, indurativ mastopati, kapsülsüz sklerozan lezyon, sklerozan papiller proliferasyon, skleroze papillomatozis, infiltratif epiteliyozis, skleroze duktal proliferasyondur.4,5,8

Bu lezyon 1 cm’den küçük olduğunda radyal skar(RS), 1 cm’den büyük olduğunda kompleks radyal skar (KRS) olarak isimlendirilmektedir.2,4,5,10,12

RS’ın patogenezi bilinmemektedir12,15. İnflamatuvar süreç ya da kronik iskeminin proliferatif değişiklik alanında sekonder fibrozise yol açabileceği olasılığı ile açıklanmaktadır.11 Skar sözcüğü stromadaki reparatif süreci tanımlamaktadır.1 Bilinmeyen, geçirilmiş travmaya karşı elastozis içeren skar dokusu reaksiyonunun rol oynadığı ileri sürülmektedir.12

Radyal Skar BÖLÜM 13

TANIMLAMA

İSİMLENDİRME

PATOGENEZİ

2

25-97 yaş lar ı arasındaki kadınlarda görülmektedir.3,4,6,7,9 30 yaşından önce oldukça az, en sık 40-60 yaş lar ı aras ında görülür.

Gerçek görülme sıklığı bilinmemektedir,2 asemptomatiktirler9, sıklıkla herhangi bir nedenle çıkartılan meme dokularında mikroskobik olarak tanınırlar.11

Tarama amaçlı mamografilerden önce cerrahi materyalde insidental olarak görülürken mamografinin tarama amaçlı kullanılmasından sonra görülme sıklığının arttığı (%0.9)2,6 ve görüntü bulgularının daha iyi tanındığı bildirilmektedir.13

Otopsi serilerinde görülme sıklığının %28’e dek ulaştığı bildirilmektedir.2,4Nileson ve ark. , ardışık 83 kadın otopsisinden 23’ünde RS saptamışlar, bunların &67’si multisentrik,%43’ü bilateral yerleşim göstermiştir.3 Görülme sıklığı ile ilgili geniş serili çalışmalarda; Sanders ve ark.9556 kadındaki benign meme lezyonları içinde %9.2,3 Berg ve ark. 9.262 benign meme lezyonunda %4.7,8 Andersan ve ark. ardışık 1862 benign meme biyopsilerinin %1.7’sinde, Jacobs ve ark. prospektif olarak 1396 beingn meme biyopsisinde %7.1 sıklıkta RS saptamışlardır.3 Inoue ve ark. 2 yıl içinde incelenen 108 meme ameliyat materyali içinde RS görülme sıklığını %5.6 olarak bildirmişlerdir.6 Meme kanseri nedeniyle mastektomi yapılan olgularda RS, %4’den %26’ya dek değişen sıklıklarda görülmüştür.1

Tru-cut biyopsilerde görülme sıklığı %0 ile %23 arasında değişmektedir.16 Kim ve ark., tru-cut biyopsi yapılan 10,921 hastanın patoloji raporlarında 88 hastada (%0.81) RS saptamışlardır. 14 Günlük uygulamalarımızda, cerrahi materyalde tümör dışı alanlardaki meme dokuları, RS görülme yönünden dikkatlice incelenip kuşkulu alanlardan örnekleme yapılırsa RS görülme sıklığında artış görülebilir.

RS alanında fibrokistik değişiklikler, epiteliyal, hiperplazi, kolumnar hücre değişikliği, adenozis, papillomatozis, in stu ya da invaziv meme karsinomu değişik oranda birliktelik gösterir. 4,12,17

RS ‘da yüksek riskli lezyonlar olarak tanımlanan atipik hiperplazi %16-18.4 12,18 ,flat epitelyal atipi %3 sıklıkta görülmüştür.18

GÖRÜLME YAŞI

GÖRÜLME SIKLIĞI

EŞLİK ETTİĞİ PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

3

RS olgularının çoğu küçük boyutludur. Palpasyon ve mamografik olarak tanınmazlar.1 Mikroskopik incelemede insidental olarak tanınırlar. 4,13

Büyük lezyonlar palpasyon ve mamgrafik olarak bulgu verir,spiküler uzanımları nedeniyle malignite ile karışabilir. Malignite kuşkulu lezyonların kesin tanısı biyopsi ve eksizyon materyalinin histopatolojik incelenmesi ile olur.

RS görüntülemede ışınsal sınırlar ile belirlenerek malignite ile karışabilmesi nedeniyle önem taşımaktadır. Işınsal sınır gösteren lezyonlar BI-RADS sınıflamasında kategori 5’e girmekte ve biyopsi önerilmektedir. Bununla birlikte radyal skara %29-35 oranında karsinom (DKIS, tübüler karsinom, invaziv duktal karsinom) eşlik edebildiğinden tanınması önemlidir. 19

Mamografide doku distorsiyonunun yol açtığı ışınsal lezyon izlenir. Lezyonun merkezinin radyolusent görünümü ve çevreleyen ince uzun ışınsal uzanımlar en önemli tanı ipucudur. Lezyon, farklı projeksiyondaki görüntülerde şekil değişikliği gösterebilir. Santral kitlenin bulunmaması ve bu ışınsal çizgilere eşlik eden yağ dokusuna ait radyolusent bantlar ile lezyon “siyah yıldız” olarak adlandırılmaktadır6, 19 (Resim 13-1 ve 13-2).

Ultrasonografik olarak belirsiz şekil ve düzensiz kenar özelliği gösteren, hipoekoik kitlelerdir (Resim 13-3). Malign lezyon ile ayırt edici ultrasonografik özellik tanımlanmamıştır. Arka duvar akustik gölgelenmesi bulgulara eşlik eder. Cooper ligamanları sıklıkla kesintiye uğramış olarak izlenir. Sadece doku distorsiyonu ile gelen olgular da mevcuttur. 20

Manyetik rezonans görüntülemede, karsinom olgularında olduğu gibi dinamik incelemede sinyal artışı gösteren, düzensiz kenarlı solid yapılar olarak belirlenir. Lezyon farmakokinetik değerlendirmede tip 2 (plato) ve 3 (Hızlı yıkanma) eğri gösterebilmektedir. 19

RS, mikroskopik bir kaç mm ile palpabl 34 mm olabilen, çoğunlukla 5 mm’den küçük, yıldızsı görünümlü lezyonlardır.3,4,6-10,12 RS, çoğunlukla çok küçük boyutlu olduklarından mikroskopik incelemede saptanırlar.13 Meme dokuları makroskopik olarak incelenirken olabildiğinde ince kesitler yapılmalıdır. Her bir kesit dilimi parmak uçları ile palpe edilmeli, hissedilen sert alanlar doku işlemine

TANINMA YÖNTEMİ

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

BOYUTLARI VE MAKROSKOPİK ÖZELLİKLERİ

4

alınıp mikroskopik olarak değerlendirilmelidir, böylece küçük boyutlu RS’ın saptanması ve görülme sıklığı artar.

Makroskopik olarak büyük boyutlu kompleks RS, meme karsinomuna benzer. 12 Sert, spiküler uzanımlı, bazen de nodüler olabilir, ortası soluk, kirli beyaz, kremsi beyaz çizgilenmeli alanları içerir, ışınsal bantlar ortadaki bağ dokusundan yağ dokuya doğru uzanır.1,2,4 Bazı olgular küçük kistleri içerebilir.1

RS birden çok sayıda olabilir, Berg ve ark.nın serisinde, %87 tek, %9.6 olguda 2 tane, %2 olguda 3 tane, %1.4 olguda 4 ya da daha çok sayıda bulunmuştur.8 Doyle ve ark., RS olgularının %16.8’inde birden çok sayıda RS saptamıştır.10 Bir başka çalışmada, RS olgularının %67’si multisentrik, %43’ü bilateral olarak görülmüştür.4

Resim 13-1: CC Mamogramda siyah yıldız görünümü.

Resim 13-2: Bir başka olguda magnifikasyon görüntüsünde ışınsal lezyon. Merkezdeki radyolusent görünüm dikkat çekmekte.

5

Küçük büyütmede değişmez özelliği yıldızsı, ışınsal yapıdır. Ortada sıklıkla asellüler, sklero-hiyalin, elastozis gösteren fibröz doku bulunur.2,3,6,8,10 Ortadaki alan bazen oldukça dar, bazen de çok geniş olabilir, içerdiği elastozis, fibröz doku miktarı değişiktir, arada sıkışmış, şekilleri bozulmuş duktal, tübüler yapılar yer alır, bunları epitelial ve miyoepitelial hücreler çevreler.2,3,4,8 Lezyonun merkezinde bazen yağ hücreleri sıkışıp kalır, MG’de santral lusent görünüme neden olabilir.7 Fibroelastik merkezden çevreye doğru gelişen ışınsal bantlarda benign prolifere epitel i le çevri l i duktal , tübüler yap ı lar yer alır2,3,6,8,10,11 (Resim 13-4,5), çevrede bazen kistik dilate duktuslar bulunur ve “çiçek başlık-taç” olarak da adlandırılan görünümü oluşturur.1,7,8 Radyal, ışınsal olarak görülen proliferasyonlar asimetriktir, ortadaki sklerotik alanda artmış elastik lifler ve bağ dokusu Verhoeff ya da van Gieson boyası ile daha belirginleşir.1

RS/KRS’da epitel proliferasyonu duktal ve lobüllerde görülen değişik proliferasyonları içerir, bunlar f i b r o k i s t i k d e ğ i ş i k l i k l e r 12, adenozis, skleroze adenozis, florid adenozis,1,9,10 dilate küçük duktuslar,1,3,4,6,9,10 intraduktal papillomatozis,11 apokrin kistler, kolumnar hücre değişiklikleri,10,12 seyrek de olsa saydam hücre “clear cell” metaplazisi, skuamöz metaplazi görülebilir.1 Bunlar içinde en sık görülenleri proliferatif değişiklikler, duktal hiperplazi, skleroze adenozis, kistlerdir.1

Resim 13-3: Ultrason incelemesinde düzensiz şekil ve açılı kenar özelliği gösteren kitle eksizyon sonrası patolojik tanı; radyal skar

MİKROSKOPİK ÖZELLİKLERİ

6

Resim 13-4: Radyal skar mikroskopik görüntü. Ortada fibroelastozis gösteren stroma, çevrede ışınsal yerleşimli duktal hiperplazi, apokrin metaplazi/apokrin hiperplazi, kolumnar hücre değişiklikleri.

Resim 13-5: Radyal skar mikroskopik görüntü. Ortada fibrotik ve geniş elastozis gösteren stroma, çevrede ışınsal yerleşmiş duktal hiperplazi, genişlemiş duktuslar

RS’ın erken gelişim döneminde, ortadaki alanda dallanmalar, tomurcuklanmalar gösteren duktuslar görülebilir. Stroma daha sellüler ve iğsi hücreleri içerir, duktal yapıların çevresinden perifere doğru ışınsal olarak uzanır. Stromada az sayıda lenfositik infiltrasyon ve plazma hücreleri bulunabilir. RS’ın geç dönemlerinde, stromal hücreler azalır, kollajen lifler ve elastozis artar.1

Epitel proliferasyonlarında atipik epitelyal hiperplazi2,3,9 lobüler intraepitelyal neoplazi görülebilir. Duktal hiperplazi olgularının yaklaşık %10’unda fokal nekroz bildirilmiştir.1 Tür ayrımı yapılmadan atipik lezyon gelişimi RS içinde %28.3, olarak görülmüştür.8 Doyle ve ark., RS’da %22.4 atipik hiperplazi (ADH, ALH), %24.8 malignite saptamışlar (%12’si DKİS, %4’ü DKİS+LKİS,%4’ü invaziv duktal, %2.4’ü tübüler, %1.6’sı invaziv lobüler, %0.8’i tübülo-lobüler karsinom).10

Küçük kalsifikasyonlar görülebilir,9,10,12 çok seyrek olarak sinir lifleri/nöral hiperplazi, perinöral invazyon,10 yine çok seyrek olarak nöral lifler yanısıra vasküler proliferasyon görülebilir, bu bulgular klinik olarak önem göstermezler.4

7

Radyolojik olarak görüntülenebilen RS meme karsinomu ile karışabilir. Lezyonun kompleks özelliği, bazı glandüler yapıların disorganizasyonu ve infiltratif görünümü, mikroskopik incelemede özellikle küçük büyütmede kolayca infiltratif karsinom sanılabilir.4-8 RS alanında atipik proliferatif epitel değişiklikleri ve malignite olabilir, mikroskopik inceleme bu yönden de çok dikkatli yapılmalıdır, bu değişiklikler varsa patoloji raporunda belirtilmelidir.

Radyal skar, benign olmakla birlikte olguların önemli bir kısmında atipi ve malignite ile birliktelik gösterir.10 RS çevresinde meme karsinomu birlikteliği, meme karsinomu olgularında %0-40 arasında değişen sıklıkta bildirilmektedir.2,5-7,9,13,21 Bazı araştırıcılar, radyal skar ile önemli ölçüde meme kanseri birlikteliğini bildirmekle birlikte, bazıları meme kanserlerinde radyal skar görülme sıklığının benign ve normal memede görülme sıklığı ile karşılaştırıldığında artış göstermediğini ileri sürmektedir.7 Sloane ve ark., malign değişikliklerin büyük boyutlu RS’da daha fazla görülebildiğini, sıklıkla da tübüler karsinom olduğunu belirtmişlerdir.7 RS içinde ya da çevresinde meme karsinogenezisin tüm evrelerinin olması bazı araştırıcıların RS’ın invaziv karsinom evresini temsil ettiği spekülasyonuna neden olmuştur.5

Duktal ve lobüler proliferasyonlar atipik olmadığında karsinom riski bulunmaz. Jacobs ve ark., RS tanlı 99 olguda rölatif kanser riskini, proliferatif değişiklik olmayan 4 mm’den büyük lezyonlarda 3.5, 4 mm’den büyük atipik hiperplazili RS’da ise 8.8 bulmuşlardır.8 Berg ve ark., 9.262 benign meme lezyonunda meme kanseri rölatif riskini atipisiz proliferatif meme lezyonlarında ve RS’da 1.88; atipik hiperplazi ve atipili RS’da 2.81, RS olmayan atipik meme lezyonlarında 3.97 bulmuşlar ve RS’ın meme kanseri riskini arttırmadığını ileri sürmüşlerdir.8

Nassar ve ark. kanser ile birliktelik gösteren RS boyutunun ortalama 1.4 cm olduğunu belirtmişlerdir.12

ÖNEMİ

MEME KARSİNOMU İLE RADYAL SKAR BİRLİKTELİĞİ

KARSİNOM GELİŞME RİSKİ

8

Radyolojik görüntülemede malignite kuşkulu olgularda, günlük uygulamalarda tanı için ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), kor biyopsi(KB) (tru-cut biyopsi, perkutan biyopsi), vakum biyopsi, eksizyonel biyopsi, intraoperatif frozen yapılmaktadır.

RS, ince iğne aspirasyon biyopsisinde , yanlış tanıya neden olabilen gri zon lezyonları içinde yer alır, özellikle de malignite ile birliktelik gösteren radyal skar tanısında İ İ A B ’ s i güvenilir bir yöntem değildir.22

İntraoperatif frozen kesiti tanısında RS, meme karsinomu ile karışabilir.4 Niu ve ark., intraoperatif frozen kesitlerle tanı konmuş 13243 meme lezyonunu incelemişler, RS’ın makroskopik ve mikroskobik bulgularının uyum göstermediğini belirtilmişlerdir. 23

Ferreira ve ark., vakum biyopsisinin malignite riski açısından KB’ye göre daha yararlı olduğunu belirtmişler ve biyopsi sonrası eksizyon materyelinde malignite görülme oranını vakum biyopside %4, KB’de %23.9 bulmuşlardır. 24

KB’de glandüler yapıların düzensiz yerleşimi ve sklerotik değişiklikler, invaziv karsinom ile karışabilir.1,4 KB’de yüksek riskli lezyonlar; atipik duktal hiperplazi (ADH), lobüler karsinom in situ (LKİS), atipik lobüler hiperplazi (ALH), intraduktal papillom ve radyal skar olarak belirtilmiştir.13KB’de radyal skarın görülmesi, lezyonun periferinde malign odağın bulunmadığını dışlamaz,5,6 bu nedenle KB sonrası eksizyon önerilmekte,4 eksizyon materyelinde atipik lezyonlar ve malignite saptanabilmektedir.5

KB sonrası cerrahi eksizyon materyelinde malignite görülme oranı %0.9-10.5 olarak bildirilmektedir,12-14,16,25, atipik duktal hiperplazi % 8.1-31.0 12,25 , lobüler neoplazi % 5.9 25, karsinoma in situ % 6.3-9.112, invaziv karsinom %9.1 olarak saptanmıştır. 12

KB’de tanı almış, daha sonra eksizyonu yapılmış radyal skarla ilgili 20 yayınlanmış çalışmanın verilerini içeren bir meta-analizde atipik olmayan RS da % 7.5, atipik bulguları içeren RS da % 26 oranında karsinom saptanmıştır.13

Mamografide görülen yıldızsı lezyonlarda eksizyon7 , kor biyopsi, vakum biyopsi yapılması ve RS tanısı alan olguların izlenmesi,10,11 1.0 cm'den büyük, patolojik ve radyolojik uyumsuzluğu olan RS’da eksizyonel biyopsi yapılması12,13 önerilmektedir.

PERUKTAN KOR BİYOPSİ/TRU-CUT BİYOPSİ/,İNCE İĞNE ASPİRSAYON BİYOPSİ/FROZEN KESİTİ İLE TANI

7/

9

RS’ın tübüler karsinom, mikroglandüler adenozis, skleroze adenozisden ayırıcı tanısı gerektirebilir. Lezyonun fibrokollajenize santral zon ve ışınsal özelliği RS için önemlidir, diğerlerinde lezyon lobüle, organoid özellik gösterir.4

Glanüler, tübüler yapıların çevresinde miyoepitelial hücrelerin gösterilmesi, lezyonun benign olduğunu gösterir. İmmunhistokimyasal olarak miyoepiteliyal hücreleri göstermek için düz kas aktin, düz kas miyozin (ağır zincir), calponin, CD10, p63 kullanılır.1,4 Bazen bu immun belirteçlerin birinde zayıf boyanma ya da negatiflik olduğunda diğerlerini uygulamakta yarar vardır ve bunlarda güçlü boyanma olabilir.4 RS olgularının % 17.4 ünde, KRS olgularının % 27.3'ünde p63 ve SMM-HC antikorları bulunan myoepitelyal hücrelerin boyanması azalmıştır. 21

Kompleks radial skarda, intraduktal proliferasyonlar sıklıkla görülür, DKİS ile florid hiperplazi ayrımında HMW-CK (CK34BE12 ya da CK5/6) uygulanması çok yararlıdır. Florid hiperplazide HMW-CK kuvvetli pozitif immunreaktivite gösterir.4

Radyal skar içinde lobüler intraepiteliyal neoplazi (atipik lobüler hiperplazi, in situ lobüler karsinom) gelişebilir, bu olgularda E kaderin negatiftir.4

Genetik açıdan bakıldığında, PIK3CA mutasyonları, invaziv meme kanserinin% 25-30'unda görülmüştür 15. RS ‘da PIK3CA mutasyonları % 63,6 bidirilmiştir.15

Iqbal M araştırmasında, RS'da kromozom 16q ve 8p de allelic imbalance (AI) saptamış, bu durumun RS içinde bazı alanların klonal ve neoplastik olduğunu, ancak östrojen reseptör disregülasyonuyla ilişki bulunmadığını belirtilmiştir.26

AYIRICI TANI, İMMUNHİSTOKİMYASAL İNCELEME, MOLEKÜLER ÖZELLİKLERİ

7/

10

KAYNAKLAR

1. Rosen P: Rosen’s Breast Pathology. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2009. p.100-107.

2. Pattersona JA, Scottb M, Andersonb N, Kirka SJ. Radial scar, complex sclerosing lesion and risk of breast cancer. Analysis of 175 cases in Northern Ireland. EJSO 2004;30: 1065–1068.

3. Eusebi V, Millis RR. Epitheliosis, infiltrating epitheliosis, and radial scar. Seminars in Diagnostic Pathology 2010;27:5- 12.

4. Moinfar F: Essentials of diagnostic breast pathology. A prac- tical approach. Berlin:Springer; 2007. p.32-33.

5. Linda A, Zuiani C, Furlan A, Londero V, Girometti R, Mac- hin P, Bazzocchi M. Radial Scars Without Atypia Diagnosed at Imaging-Guided Needle Biopsy: How Often Is Associated Malignancy Found at Subsequent Surgical Excision, and Do Mammography and Sonography Predict Which Lesions Are Malignant?. AJR 2010;194:1146–1151.

6. Inoue S, Inoue M, Kawasaki T, Takahashi H, Inoue A, Ma- ruyama T, Matsuda K, Kunitomo K, Murata S, Fujii H. Six cases showing radial scar/complex sclerosing lesions of the breast detected by breast cancer screening. Breast Cancer 2008;15:247–251.

7. Mokbel K, Price RK, Mostafa A, Williams N, Wells CA, Perry N, Carpenter R. Radial scar and carcinoma of the bre- ast: microscopic findings in 32 cases. The Breast 1999; 8: 339-342.

8. Berg JC, Visscher DW, Vierkant RA, Pankratz S, Maloney SD, Lewis JT, Frost MH, Ghosh K, Degnim AC, Kathleen KR, Vachon CM, Reynolds CA, Hartmann LC. Breast cancer risk in women with radial scars in benign breast Biopsies. Breast Cancer Res Treat 2008;108:167–174.

9. Manfrin E, Remo A, Falsirollo F, Reghellin D, Bonetti F. Risk of neoplastic transformation in asymptomatic radial scar. Analysis of 117 cases. Breast Cancer Res Treat 2008; 107:371–377.

10. Doyle EM, Banville C, Quinn CM, Flanagan F, Doherty AO, Hill, ADK, Kerin MJ, Fitzpatrick P, Kennedy M. Radial scars_complex sclerosing lesions and malignancy in a screening programme: incidence and histological features revisited. Histopathology 2007;50: 607–614.

11. King TA, Scharfenberg JC, Smetherman DH, Farkas EA, MD, Bolton JS, Fuhrman GM. A Better Understanding of the Term Radial Scar. Am J Surg 2000;180:428–433.

12. Nassar A, Conners AL, Celik B, Jenkins SM, Smith CY, Hieken TJ. Radial scar/Complex Sclerosing Lesions: A Clinicopathologic Correlation Study from a Single Institution. Ann Diagn Pathol. 2015 February ; 19(1): 24–28.

13. Murray, MDO. Pathologic High Risk Lesions, Diagnosis and Management. Clin Obstet Gynecol. 2016 December ; 59(4): 727–732.

14. Kim EM, Hankins A, Cassity J, McDonald D, White B, Rowberry R, Dutton S, Snyder C.Isolated radial scar diagnosis by core-needle biopsy: Is surgical excision necessary? Springerplus. 2016 Mar 31;5:398.

15. Wolters KL, Ang D, Warrick A, Beadling C, Corless CL, Troxell ML.Frequent PIK3CA mutations in radial scars. Diagn Mol Pathol. 2013 Dec;22(4):210-4.

16. Nakhlis F, Lester S, Denison C, Wong SM, Mongiu A, Golshan M. Complex sclerosing lesions and radial sclerosing lesions on core needle biopsy: Low risk of carcinoma on excision in cases with clinical and imaging concordance. Breast J. 2017 Jul 7. doi: 10.1111/tbj.12859.

17. Dominguez A, Durando M, Mariscotti G, Angelino F, Castellano I, Bergamasco L, Bianchi CC, Fonio P, Gandini G.Breast cancer risk associated with the diagnosis of a microhistological radial scar (RS): retrospective analysis in 10 years of experience.Radiol Med. 2015 Apr;120(4):377-85.

18. Donaldson AR, Sieck L, Booth CN, Calhoun BC. Radial scars diagnosed on breast core biopsy: Frequency of atypia and carcinoma on excision and implications for management. Breast. Dec;30:201-207.

19. Perfetto F, Fiorentino F, Urbano F, Silecchia R. Adjunctive diagnostic value of MRI in the breast radial scar. Radiol Med. 2009;114(5):757-70.

20. Lee E, Wylie E, Metcalf C. Ultrasound imaging features of radial scars of the breast. Australas Radiol. 2007 Jun;51(3):240-5.

21. Eberle CA, Piscuoglio S, Rakha EA, Charlotte , Geyer FC, Edelweiss M, Sakr RA, Weigelt B, Jorge S Reis-Filho JS, Ellis IO. Infiltrating epitheliosis of the breast: characterization of histologic features, immunophenotype and genomic profile. Histopathology. 2016 June ; 68(7): 1030–1039.

11

22. Mitra S, Dey P. Grey zone lesions of breast: Potential areas of error in cytology. J Cytol. 2015 Jul-Sep; 32(3): 145–152.

23. Niu Y, Fu XL, Yu Y, Wang PP, Cao XC. Intra-operative frozen section diagnosis of breast lesions: a retrospective analysis of 13,243 Chinese patients. Chin Med J (Engl). 2007 Apr 20;120(8):630-5.

24. Ferreira AI, Borges S, Sousa A, Ribeiro C, Mesquita A, Martins PC, Peyroteo M, Coimbra N, Leal C, Reis P, Sousa JA. Radial scar of the breast: Is it possible to avoid surgery? Eur J Surg Oncol. 2017 Jul;43(7):1265-1272.

25. Li Z, Ranade A, Zhao C. Pathologic findings of follow-up surgical excision for radial scar on breast core needle biopsy.Hum Pathol. 2016 Feb;48:76-80.

26. Iqbal M, Shoker BS, Foster CS, Jarvis C, Sibson DR, Davies MP. Molecular and genetic abnormalities in radial scar. Hum Pathol. 2002 Jul;33(7):715-22.

.