quỹ kcb bhyt tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu tổng quỹ kcb bhyt

TỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYTTỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYTTRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNHTRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KCB BHYTĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT VÀ THỦ TỤC KCB BHYT

Chương I

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTCăn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng

cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế, BHXH ký hợp đồng KCB BHYT:

Hợp đồng KCB ngoại trú Hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú.

1

Điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT: Đủ điều kiện theo quy định tại Điều 42 Luật

KCB. Đủ hồ sơ theo quy định tại Khoản 2, Điều 7

Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và các quy định pháp luật có liên quan.

Được BHXHVN cấp mã cơ sở KCB BHYT.

2

HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNGHỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNGa) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu: Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở y

tế. Giấy phép hoạt động của cơ sở y tế. Quyết định phân hạng BV (nếu có); Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật (đ/v tư nhân)

b) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng hằng năm: Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên

môn, hạng BV (nếu có). Danh mục kỹ thuật, bảng giá viện phí, DMT,

VTYT thanh toán BHYT (nếu có thay đổi về danh mục, giá …)

2

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTc) Đối với Trạm y tế xã và YTCQ, đơn vị,

trường học: Trạm y tế xã:

- HĐ thông qua bv huyện hoặc TTYT huyện.- BV huyện hoặc TTYT huyện có trách nhiệm: + Cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT + Thanh toán DVKT, tiền giường + Theo dõi, giám sát và tổng hợp - Tổng kinh phí KCB tại TYT xã tối thiểu bằng 10% và tối đa không vượt quá 20% của quỹ KCB ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã.- Thời gian lưu bệnh tại TYT xã không quá 3 ngày và 5 ngày đối với TYT xã KT khó khăn, xã đảo...

2

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYT

c) Đối với Trạm y tế xã và YTCQ, đơn vị, trường học:

YTCQ, đơn vị, trường học:-Cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT, dịch vụ KTYT để đảm bảo yêu cầu KCB. -Trường hợp không cung ứng được thì cơ quan BHXH ký hợp đồng thông qua BV huyện hoặc TTYT huyện. Đối với PKĐK KV thuộc Bv huyện:-Thực hiện như đối với các khoa của BV huyện hoặc TTYT huyện. -Theo danh mục DVKT được duyệt.

2 (tiếp)

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYT Tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT:

Theo mẫu HĐ KCB BHYT tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo TTLT số 41/2014/TTLT

Bổ sung các điều khoản cụ thể:

+ Phù hợp với chức năng, nhiệm vụ,

+ Khả năng cung cấp DVYT

+ Đặc thù của cơ sở y tế; thời gian KCB

+ Trách nhiệm bảo đảm quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT;

+ Các tài liệu, hồ sơ phục vụ công tác giám định BHYT theo quy định.

3


Hiệu lực của hợp đồng KCB BHYT:

Đối với cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng hoặc đã tạm dừng hợp đồng từ 06 tháng trở lên: Từ ngày ký đến hết ngày 31/12 của năm ký hợp đồng.

Đối với cơ sở y tế đã thực hiện hợp đồng hàng năm:kể từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm ký hợp đồng

Hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31/12 năm trước.

4

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYT Hồ sơ, tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định BHYT:

Danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Bảng giá DVKT. DMT, hóa chất, VTYT theo KQ trúng thầu hoặc mua sắm dưới hình thức hợp pháp khác sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế; các mặt hàng thuốc và giá đề nghị thanh toán BHYT do cơ sở y tế tự bào chế (nếu có).

Đề án, HS liên doanh, liên kết thực hiện DVKT, chuyển giao kỹ thuật được duyệt, HĐ làm việc hoặc HĐ lao động giữa cơ sở y tế và người hành nghề (nếu có); Các biểu thống kê thanh toán chi phí KCB BHYT.

5

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYT Hồ sơ, tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định BHYT:

Các tài liệu khác liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT bao gồm:

Cung cấp HS bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bv và chi trả trực tiếp.

Bảng kê chi phí KCB BHYT và chịu trách nhiệm về pháp luật tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.

Tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được cơ quan BHXH và cơ sở y tế trao đổi bằng văn bản và dữ liệu điện tử.

5 (tiếp)


Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: Đối với cơ sở y tế Tổ chức đón tiếp, KT thủ tục KCB BHYT.

Cung ứng DVYT, thuốc, VTYT theo phạm vi hợp đồng đã ký;

trường hợp cung ứng không đủ mà để người bệnh tự mua, thì phải hoàn trả cho người bệnh và tổng hợp thanh toán cới cơ quan BHXH theo quy định.

Cung cấp HS, tài liệu, hóa đơn phục vụ công tác giám định BHYT theo quy định;

Cung cấp hóa đơn, chứng từ cho người bệnh BHYT, ghi rõ các khoản chi người bệnh cùng chi trả, người bệnh tự chi trả.

6

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTTổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: Đối với cơ sở y tế

Lập DS người bệnh KCB, việc sử dụng thuốc ,VTYT, DVKT đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu 79a, 80a, 19,20,21 bằng file, văn bản gửi BHXH

Quản lý, sử dụng hiệu quả, tiết kiệm quỹ BHYT;, Thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ KCB vượt trần đa tuyến đến (nếu có), gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT.

Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ quan BHXH những thay đổi liên quan đến việc cung cấp DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT và chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế.

6

(tiếp)

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTTổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: Đối với cơ quan BHXH

Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra thủ tục KCB BHYT, phổ biến tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, giải quyết vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

Thực hiện công tác giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ sở y tế khi có thay đổi về số thẻ và nguồn kinh phí dự kiến được sử dụng trong hợp đồng đã ký.

Thẫm định và trả lời bằng VB về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với những thay đổi liên quan đến việc cung cấp DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT và chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế.

6

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTTổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: Đối với cơ quan BHXH

Hằng quý thẩm định vượt quỹ KCB, vượt trần đa tuyến đến, thanh toán bổ sung nếu hợp lệ

Phối hợp với cơ sở y tế xác định chi phí KCB BHYT bình quân thực tế của một điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến KCB năm trước, làm cơ sở xác định trần đa tuyến đến cho năm ký HĐ theo quy định tại Khoản 6, Điều 11 TTLT số 41/TTLT-BYT-BTC.

6

(tiếp)

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTTạm ứng và thanh toán chi phí KCB

BHYT giữa BHXH và cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý như sau:

Về tạm ứng:

5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo QT quý trước Mức tạm ứng 1 lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo QT quý trước của cơ sở KCB.

Cơ sở lần đầu ký HĐ BHYT có đăng ký KCB ban đầu, được dự kiến tạm ứng kinh phí KCB BHYT trong quý.

7

HỢP ĐỒNG KCB BHYTHỢP ĐỒNG KCB BHYTTạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT giữa

BHXH và cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý như sau:

Việc thanh toán, quyết toán:

15 ngày đầu mỗi tháng gửi báo cáo kèm theo dữ liệu điện tử theo mẫu C79, 80a, 19,20,21 của tháng trước.

30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo, BHXH thông báo KQ giám định và số QT chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.

10 ngày, kể từ ngày TB số QT chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.

7

ĐĂNG KÝ KCB BHYT BAN ĐẦU VÀ CHUYỂN TUYẾN

Đăng ký KCB BHYT ban đầu: Cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu khi đáp ứng các điều kiện quy định tại Khoản 2, Điều 4 Quy định này và quy định Điều 7 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, bao gồm

Cơ sở KCB phải có giấy phép hoạt động KCB trừ tuyến xã.

Người hành nghề KCB phải có chứng chỉ hành nghề KCB.

1


Đăng ký KCB BHYT ban đầu:

PK bác sĩ gia đình tư nhân độc lập: Có đủ ĐK theo quy định của BYT về ĐK cấp giấy phép hoạt động đối với PK bác sĩ gia đình tư nhân độc lập.

Riêng đối với PKĐK thì phải có ít nhất 02 chuyên khoa nội và ngoại; Đối với PKĐK có khám bệnh cho trẻ em, ngoài 02 chuyên khoa trên, phải có chuyên khoa nhi..

1

Nơi đăng ký ban đầu:

Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu theo hương dãn của BHXH sau khi có thống nhát với SYT

Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý

(tiếp)


Chuyển tuyến KCB BHYT:

Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB theo quy định tại Điều 6 và 7 TT số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB và Điều 10, 11 TT số 40/2015/TT-BYT.

Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đi có trách nhiệm ghi đầy đủ thông tin trên “ Giấy chuyển tuyến” theo mẫu quy định tại PL số 01 ban hành kèm theo TT số 14/2014/TT-BYT;

2

THỦ TỤC KCB BHYTTHỦ TỤC KCB BHYT 1. Thủ tục KCB BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 8 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân người đó. Trường hợp cấp cứu: xuất trình trước khi ra viện.

Trường hợp chưa có thẻ BHYT

Chờ cấp lại, đổi thẻ: Giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ

TE<6 tuổi chưa có thẻ: giấy chứng sinh/ khai sinh/ giấy xác nhận của đơn vị bảo trợ, nuôi dưỡng hợp pháp

TE điều trị ngay sau khi sinh: xác nhận bệnh án

Người đã hiến tạng chưa có thẻ cần điều trị ngay sau khi hiến: xác nhận bệnh án.

THỦ TỤC KCB BHYTTHỦ TỤC KCB BHYT 2. Trường hợp chuyển tuyến KCB BHYT: người bệnh phải xuất trình thêm “ Giấy chuyển tuyến” theo quy định tại PL số 01 ban hành kèm theo TT số 14/2014/TT-BYT. Thời hạn sử dụng: 10 ngày làm việc

3. Xuất trình thêm “ Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” (nếu có).

4. Giấy hẹn của BS tại cơ sở y tế tuyến trên . Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, BS QĐ việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.

(tiếp)

THỦ TỤC KCB BHYTTHỦ TỤC KCB BHYT

5 Đến địa phương khác: Giấy công tác, Giấy đăng ký tạm trú: Được KCB tại CSYT cùng tuyến CMKT hoặc tương đương với cơ sở ĐKBĐ ghi trên thẻ BHYT. 6. Cơ sở y tế, cơ quan BHXH không được quy định thêm thủ tục hành chính trong KCB BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, cơ quan BHXH cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến KCB của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả khoản chi phí này.

(tiếp)

PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYT

Chương II

PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYTPHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYT

Phạm vi được hưởng BHYT

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền quy định.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền quy định khi:

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

Nằm lưu không quá 3 ngày tại TYT xã hoặc 5 ngày với các TYT xã có điều kiện KTXH khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

1



3. Chi phí các DVKT trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được có thẩm quyền quy định.

Đối với các DVKT do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

1 (tiếp)



4. Chi phí thuốc, hóa chất, VTYT sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, VTYT. 5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định. 6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú một số đối tượng.( QN, CA, CC, CB, TE, TC, HN,XD,DT,.)

1 (tiếp)

PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYTPHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYTMức hưởng BHYT

1. Người tham gia BHYT đi KCB đúng quy định : 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của BYT), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1. 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT theo quy định của BYT), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.

2


100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi KCB tại cơ sở y tế tuyến xã.

100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

2 (tiếp)


95% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4. 100% chi phí KCB, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.

2 (tiếp)

PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYTPHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BHYT2 (tiếp)


3. Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh: Người bệnh tự trả chênh lệch. 4. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại TYT tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng 100% theo mức quyền lợi tham gia .

2 (tiếp)


Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống tại vùng KTXH KK, đặc biẹt khó khăn, tại XĐ, huyện đảo, ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB tại BV tuyến huyện, điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh, tuyến TW và có mức hưởng 100% chi phí theo quy định. Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến KCB, mức hưởng BHYT được thực hiện như đúng tuyến.

2 (tiếp)


Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trường hợp KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ QĐ tại Khoản 5, Điều 13 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều này. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).

2


Mức hưởng BHYT

Trường hợp KCB BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng.

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

2 (tiếp)

Các chi phí do ngân sách nhà nước chi trả.

Điều dưỡng, an dưỡng.

Khám sức khoẻ.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHGĐ nạo hút thai, phá thai.

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt trừ trẻ dưới 6 tuổi.

(1)

Sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong PHCN).

KCB, PHCN trong trường hợp thảm họa.

KCB nghiện rượu, ma tuý, chất nghiện khác.

Giám định y khoa, GĐPY, GĐPY tâm thần.

Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

(tiếp)

PHÂN BỔ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYT

Chương III

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYTPhân bổ và quản lý số tiền đóng BHYT

90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB được sử dụng: Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT Chi cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống GDQD có đủ điều kiện để CSSKBĐ cho trẻ em, HSSV, cụ thể: - 7% chi cho trường học - 5% chi cho trường mẫu giáo, mầm non Chi 1% cho cơ quan, tổ chức, đơn vị có tổ chức y tế cơ quan đủ điều kiện để thực hiện CSSKBĐ cho các đối tượng tham gia BHYT do đơn vị quản lý.

Tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định được phân bổ và sử dụng như sau:


Khi có kết dư Từ 1/1/2015 - 31/12/2020 các tỉnh có kết dư được sử dụng 20% số kết dư:

Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng; mua TTB y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. Từ 1/1/2021 chuyển toàn bộ về quỹ dự phòng, Khi có bội chi: Được bổ sung từ quỹ dự phòng.

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT

(tiếp)


Căn cứ số kinh phí chưa sử dụng hết được sử dụng tại địa phương, SYT chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và BHXH tỉnh, TP xây dựng kế hoạch sử dụng trình UBND cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân cấp tỉnh. Căn cứ quyết định phê duyệt của UBND cấp tỉnh, BHXH tỉnh, TP chuyển kinh phí cho các đơn vị để thực hiện.

Các đơn vị được phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hiện hành và quyết toán với BHXH tỉnh, thành phố để tổng hợp vào quyết toán chi của quỹ BHYT của tỉnh, thành phố bảo đảm đúng mục đích, hiệu quả, công khai, minh bạch.

(tiếp)

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYTPhân bổ và Sử dụng quỹ

KCB BHYT tại các BV - Quỹ KCB tại BHXH tỉnh là số tiền 90% số thu BHYT được sử dụng trong năm trên địa bàn tỉnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, được phân bổ như sau:

Cơ sở y tế đăng ký ban đầu ký HĐ KCB BHYT ngoại trú: Quỹ KCB BHYT bằng 45% quỹ KCB BHYT của số thẻ đang ký ban đầu tại cơ sở y tế;

Cơ sở y tế đăng ký ban đầu thực hiện HĐ KCB BHYT ngoại trú và nội trú: Quỹ KCB BHYT bằng 90% quỹ KCB BHYT của số thẻ đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế.

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 2, Điều 17 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYTSử dụng quỹ KCB BHYT

Chi KCB nội trú của các trường hợp đăng ký tại các phòng khám và chi phí chuyển tuyến của các trường hợp đăng ký ban đầu tại các trạm YTCQ.

Chi phí KCB của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế ở địa phương khác.

-Chi phí KCB phát sinh năm trước chưa quyết toán, được BHXH VN đồng ý đưa vào quyết toán năm nay đối với cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ.

- Điều chỉnh, bổ sung và điều tiết kinh phí KCB tại các cơ sở y tế chi vượt quỹ KCB BHYT được sử dụng do những nguyên nhân khách quan hoặc bất khả kháng.

(tiếp)

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KCB BHYTXác định quỹ KCB tại cơ sở y tế

1. Xác định quỹ KCB tại cơ sở y tế đăng ký ban đầuQuỹ KCB BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu được xác định theo hợp đồng KCB BHYT, cụ thể như sau:

a) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ:

Quỹ KCB BHYT tại cơ sở y tế đăng ký

ban đầu

Tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn

tỉnh

Tổng số kinh phí trích chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn tỉnh

Tổng số thẻ BHYT trong năm

Tổng số thẻ BHYT đăng ký ban đầu

tại cơ sở y tế=

_

X

Tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn xác định theo quy định tại Khoản 1, Điều 12 Quy định này; Tổng kinh phí chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn tỉnh xác định theo quy định tại Khoản 2, Điều 17, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; Tổng số thẻ BHYT trong năm bằng tổng số thẻ BHYT có giá trị sử dụng tại thời điểm cuối mỗi tháng trong năm chia (:) cho 12; Số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế không bao gồm thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành; đối với cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức KCB tại trạm y tế xã: số thẻ BHYT đăng ký ban đầu bao gồm cả số thẻ tại trạm y tế xã;


b) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu, áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được xác định theo từng quý.

c) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất

Quỹ định suất được xác định theo quy định tại Khoản 2 và 3, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;

Suất phí được tính riêng theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú được quyết toán;

Cuối năm, căn cứ vào hệ số điều chỉnh do BHXH VN thông báo và số chi ngoài định suất thực tế phát sinh trong năm.

(tiếp)


2. Quản lý, sử dụng quỹ KCB tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu

a) Quỹ KCB BHYT tại cơ sở y tế được sử dụng: thanh toán chi phí KCB thẻ ĐKKCB BĐ, Chi phí KCB tại các cơ sở y tế khác, chi phí KCB BHYT được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và chi phí vận chuyển (nếu có).

b) Quỹ định suất được cơ sở y tế quản lý, chủ động sử dụng theo quy định tại Khoản 4, Điều 10 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC để cung cấp các DVYT cho người bệnh có thẻ BHYT, cơ sở y tế không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi được hưởng của người bệnh có thẻ BHYT.

c) Trường hợp chi phí KCB BHYT năm trước được BHXH VN đồng ý thanh toán năm nay thì quyết toán vào quỹ định suất năm nay của cơ sở y tế.

(tiếp)


3. Kinh phí KCB tại trạm y tế xã, YTCQ

a) Kinh phí KCB BHYT tại TYT xã được trích từ quỹ KCB BHYT của cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức KCB BHYT tại các trạm y tế xã trên địa bàn quản lý theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

b) Quỹ KCB BHYT tại YTCQ tương đương trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% và không vượt quá 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú tính trên số thẻ đăng ký ban đầu tại YTCQ, được sử dụng để thanh toán chi phí KCB BHYT cho người lao động của đơn vị đăng ký ban đầu và KCB BHYT tại đó.

(tiếp)


4. Thanh, quyết toán tại cơ sở y tế vượt quỹ KCB:

a) Đối với cơ sở y tế chi vượt quỹ KCB được sử dụng trong quý: trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được bản thuyết minh của cơ sở y tế, BHXH có trách nhiệm tổ chức thẩm định, xác định nguyên nhân. Chi phí vượt quỹ do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được đưa vào quyết toán quý kế tiếp; cơ sở y tế vượt quỹ định suất do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.

b)T/h vượt quỹ do nguyên nhân khách quan nhưng quỹ địa phương không đủ để điều tiết, BHXH tỉnh báo cáo kết quả thẩm định nguyên nhân vượt quỹ về BHXH VN để xem xét, giải quyết.

c) BHXH các tỉnh có số thu BHYT dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm phải báo cáo BHXH VN kết quả thẩm định vượt quỹ tại từng cơ sở y tế trước ngày 30/4 năm sau.

(tiếp)

HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU VÀ CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO

Chương IV

Hệ thống biểu mẫu, chứng từ: Các biểu mẫu do BYT, Bộ Tài chính ban hành; Các mẫu C78-HD, C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD, C86-HD ban hành theo TT so61/2012/TT-BTC được điều chỉnh một số chi tiêu theo hướng dẫn tại PL số 02 ban hành theo QĐ này (đính kèm phụ lục 2) Các biểu mẫu và hướng dẫn ghi chép do BHXHVN ban hành (đính kèm phụ lục 1)

1

Chế độ thông tin báo cáo: Cơ sở KCB BHYT và các đơn vị có sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu có trách nhiệm thực hiện đầy đủ chế độ thông tin, báo cáo bằng văn bản, dữ liệu điện tử theo quy định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp chính xác của thông tin, báo cáo. Báo cáo đúng thời gian quy định Chuyển dữ liệu theo cổng tiếp nhận của BHXHVN.

2

HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU VÀ HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU VÀ CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO

HỆ THỐNG BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG CHI TRẢ CHI PHÍ KCB BHYT

PHỤ LỤC SỐ 01

Mẫu số 01/BHYTBẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH

PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Mẫu số 02/BHYTBIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KCB BHYT

Mẫu số 09/BHYTBIÊN BẢN THẨM ĐỊNH VƯỢT QUỸ KCB BHYT

Mẫu số 10/BHYTBIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CHI PHÍ KCB BHYT

VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN ĐƯỢC TÍNH NGOÀI TRẦN

Mẫu số 16/BHYT/TDDANH MỤC THUỐC TÂN DƯỢC THANH TOÁN BHYT

Mẫu số 16/BHYT/CPYHCTDANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN

BHYT

Mẫu số 17/BHYT/VT

DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT

Mẫu số 18/BHYT/PX-HCĐDDANH MỤC THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU THANH TOÁN BHYT

Mẫu số 19/BHYT

THỐNG KÊ TỔNG HỢP VTYT ĐƯỢC QUỸ BHYT THANH TOÁN RIÊNG SỬ DỤNG CHO BỆNH NHÂN BHYT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ

Mẫu số 20/BHYTTHỐNG KÊ TỔNG HỢP THUỐC SỬ

DỤNG CHO NGƯỜI BỆNH BHYT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ

Mẫu số 21/BHYT

THỐNG KÊ TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHO NGƯỜI BỆNH BHYT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ

PHỤ LỤC SỐ 02CÁC BIỂU MẪU DO BỘ TÀI CHÍNH BAN HÀNH

Mẫu số: C79a-HD

Mẫu số: C79b-HD (1)

Mẫu số: C80a-HD

Mẫu số: C81-HD

Mẫu số: C82-HD (1)

Mẫu số: C86-HD

quỹ kcb bhyt tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu tổng quỹ kcb bhyt

Documents