publicación cientifica: planes de cuidados estandarizados

Licenciado en

Enfermería (1999, Facultad

de Ciencias Naturales,

Universidad Nacional de la

Patagonia), Maestrando en Administración de

Servicios de Enfermería (Escuela de Graduados,

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad

Nacional de Rosario).

Su experiencia profesional abarca la

atención de cuidados intermedios de adultos e

intensivos de neonatos. Se desempeña en la

docencia desde el año 1998, como docente de

práctica de servicios de Neonatología y desde el

año 2003 como tutor y experto en contenidos de la

Tecnicatura Superior en Enfermería del Instituto

Provincial de la Administración Pública (IPAP).

Actualmente se desempeña como responsable de

cátedra de la asignatura Bases Clínicas del

Cuidado de Enfermería del Adulto y el Anciano.

Su interés profesional se orienta hacia

el campo de la utilización de nuevas tecnologías

de la información en la educación profesional de

enfermeras y el desarrollo metodológico de la

práctica profesional en esta disciplina.

Este trabajo se presenta como una propuesta pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se propone aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en la identificación de fenómenos de incumbencia enfermera (diagnósticos) que orienten al estudiante en esta etapa del Proceso de Atención de Enfermería. Se incluyen también intervenciones integradas por actividades para cada diagnóstico que, con criterio amplio, se proponen para abordar los problemas presentados según clasificación validada.

Contiene fundamentos teóricos indispensables para la formulación de diagnósticos de enfermería e instrumentos facilitadores de su enunciación según modalidad estandarizada y la determinación de actividades posibles de integrar el plan de actuación correspondiente a cada diagnóstico.

La selección de diagnósticos de enfermería que se presenta es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado presentados por estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la Carrera de Enfermería que dicta el programa Redfensur – IPAP - Escuela Superior de Enfermería de la Provincia de Río Negro.

La presente publicación forma parte de la serie de Producciones Científicas denominada “Colección de Enfermería Profesional” que la Red de Formación en el Sur (RedFenSur) viene desarrollando desde el año 2002 en la Provincia de Río Negro.

De esta manera la RedFenSur pretende brindar a los trabajadores del sector, mayores instrumentos para la realización de actividades de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación según las demandas actuales de salud.

La UPCN seccional Río Negro y el Gobierno de la Provincia que integran el IPAP esperan que este documento les de a los empleados la oportunidad de adquirir una mirada diferente respecto a los cuidados de Enfermería que se le deben brindar a la comunidad.

Planes de Cuidados EstandarizadosPlanes de Cuidados Estandarizados Año I - Noviembre 2010

Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería Lic. Rolando Echeverría

ISSN 1853-4511

Construcción Colaborativa. Estudiantes de 2º Año Tec. Sup. en Enfermería

Planes de Cuidados EstandarizadosAño I - Noviembre 2010

ISSN 1853-4511

Registro de Propiedad Intelectual en Tramite

Autor: Lic. Rolando EcheverríaPlanes de Cuidados Estandarizados. 1º Ed. -Viedma, 2011.

Publicación Anual

Maqueta y Diseño de tapa: Diego Rodriguez.Dibujo de tapa: Diego Rodriguez.

Editado por:

IPAP Río Negro. Calle Tucumán Nº 127. CP: 8500. Viedma. Río Negro. Argentina

Tel: (02920) 432335/ [email protected]

Director Editorial: Lic. Silvia Heckel

Impreso en Argentina

Autoridades Institucionales:

Consejo Pcial. de la Función Pùblicay Reconversión del Estado

PRESIDENTE:Sr. Gob. de la Pcia. de Río Negro: Dr. Miguel Saiz

Sec. Ejecutivo: Sra. Delia Dieterle

VOCALES:Sr. Ministro de Hacienda: Ing. Carlos Oliva.

Sr. Sec. Gral de la Gobernación Don Francisco GonzálezSr. Sec. Gral. de U.P.C.N. Juan C. Scalesi.

Autoridades IPAP

PRESIDENTE:Sra. Delia Dieterle

VOCALES GUBERNAMENTALES:Lic. Eliana Medvedev

Lic. Eduardo Baci (Vice presidente)

VOCALES GREMIALES:Lic. Mariela Ramirez (Secretaria)

Lic. Hertor Barrionuevo

Lic. Graciela Sánchez

Prof. Hugo Villca

Lic. Silvia Heckel

Lic. Susana Balacek

Prof. Victor Hugo Muñoz

Lic. Paula Tortarolo

Directorio:

Coordinación General:

Coordinación Académica:

Coordinación Área de Tec. Educativas:

Coordinadora Programa de Formación en Enfermería:

Coordinación Interinstitucional:

Coordinación Diseño grafico:

Allen:

Ramos Darío David Emilio

Bariloche:

Aguilar Adriana

Aguilera Lucía Adriana

Baigorria Carlos

Barriga Gladys Alejandra

Ceballos Macarena Malena

Fernández Patricia Haydee

Gallardo Caimapo, Elsa Ruby

Méndez Claudia Inés

Mengarelli Silvana Paola

Nahuelpan Ruth Elizabeth

Paillalef Marcos

Parsons Laura Adriana

Pereira Hernández Silvina Marisol

Quiroz Robledo, Yeny Lorena

Riquelme José

Valenzuela Alejandra

Vidal Noelia

Cinco Saltos:

Ayerra, Silvina

COLABORADORES*

* Estudiantes 2° año - 2009 - IPAP - Redfensur - Carrera de Enfermería

Bustos Elda Karina

Castro Silvina

Chandia José

Inostroza Vanesa Agnes

Traimallanca Viviana

Cipolletti:

Calfullan, Susana

Mardones Marta

Paredes Cristina

Corcovado:

Aguilera Elda Graciela

El Bolsón:

Barría Rosa Teresa

Inostroza Susana Isabel

Sánchez Mirtha Noemí

El Hoyo:

Azocar Albina Beatriz

Figueroa Silvia Miriam

Salamín Lucía Elvira

Esquel

:

Barrera Mónica Elizabeth

Cáceres Carmen Graciela

Mi gratitud a quienes me acompañaron de mil maneras estimulantes,

con paciencia, amistad, conocimiento, experiencia e incluso desde el

desafío intelectual: Lic. Mariela Ramirez, Lic. Silvia Heckel, Lic. Susana

Balacek, Lic. Ciro Sosa, Lic. Marcela Corasa.

Colegas y compañeros de trabajo de los hospitales de la provincias

de Río Negro y Chubut

Agradecimientos:

Rolando Echeverría.

INDICE GENERAL

Introducción.....................................................................

Capítulo I “ Conceptos y definiciones”.

a) Evolución histórica: “diagnósticos de enfermería.................. b) Definiciones más utilizadas............................................c) Dificultades para la utilización de los diagnósticos de

enfermería............................................................... d) Tipos de diagnósticos de enfermería................................. e) Problemas interdependientes / colaboración....................... f) Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos.............g) Identificación de diagnósticos de enfermería....................... h) Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA .................

Capítulo II “ Planes de cuidados estandarizados”

a) Estandarización de cuidados...........................................b) Componentes de los diagnósticos de enfermería................... c) Enunciación de los diagnósticos estandarizados....................d) Intervenciones enfermeras.............................................

Diagnósticos de Enfermería Estandarizados...............

Intervenciones de Enfermería...............................

Notas..............................................................................

Bibliografía general............................................................

Apéndice A

Apéndice B

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2021

INTRODUCCIÓN

“Los diagnósticos estandarizados constituyen una base sólida para la conceptualización y puesta en práctica del rol independiente de la profesión, fomenta la colaboración entre profesionales lo que repercute en una mejor perspectiva de los problemas de salud y por lo tanto una mejor calidad de cuidados y un mayor aprovechamiento de los recursos; además de que permite establecer el coste de los cuidados y un mayor aprovechamiento de los recursos”.

María T. Luis Rodrigo

Los diagnósticos de enfermería constituyen un aspecto importante del ejercicio de la enfermería y su enseñanza consensuada, contextualizada en diferentes entornos e individualizada en su aplicación práctica, continúa siendo un desafío que surge de la compleja dinámica del cuidado.

La identificación de fenómenos del cuidado (diagnósticos) que determinan intervenciones de enfermería exige cierto nivel de abstracción, para investigar su presencia y el conjunto de prácticas que ofrece la enfermería para su resolución.

Se trata de una mirada distintiva de los problemas relacionados con el

cuidado que las/os enfermeras/os deciden abordar o resolver estableciendo su competencia para ello y ofreciendo previsibilidad a la gestión del cuidado mediante estándares creados a partir de los fenómenos señalados previamente.

Frente a estos desafíos, este trabajo se presenta como una propuesta pedagógica para la enseñanza de diagnósticos de enfermería. Se propone aportar una guía, una base de reflexión, con consenso en la identificación de fenómenos de incumbencia enfermera (diagnósticos) que orienten al estudiante en esta etapa del proceso de atención de enfermería. Además, se incluyen intervenciones integradas por actividades para cada diagnóstico que, con criterio amplio, se proponen para abordar los problemas estudiados según clasificaciones.

La propuesta que se presenta surgió de la constatación de que a los profesionales enfermeros en nuestro medio se les plantean dificultades y dudas en relación a la gestión de cuidados con implantación del Diagnóstico de Enfermería.

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diagnósticos de la versión española de NANDA Internacional (2005 -6) . A cada diagnóstico se le asignan etiquetas de intervención extraídas de la propuesta de Johnson, Bulechek y otros.

Cada intervención se detalla en la última sección del trabajo y se encuentra en el ordenamiento alfabético presentado en el Apéndice B y siguen los criterios establecidos por Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).

Se espera que esta propuesta estimule la tarea de seleccionar, adecuar y reformular las actividades que se incluirían en cada intervención para establecer el marco normativo necesario e incorporarlo al proceso de gestión de calidad en los distintos contextos de práctica de nuestra realidad organizacional.

Por su parte, la enseñanza de diagnósticos de enfermería como eje organizador del aprendizaje, plantea controversias y una gran diversidad de criterios en cuanto al uso de clasificaciones. Esto contribuye a la falta de implantación explícita que actualmente se observa en la práctica de la enfermería y es percibida por el estudiante y los egresados como una dificultad originada en los centros formadores.

Las dificultades mencionadas también se relacionan parcialmente con

el hecho de que antes de que comenzara el proceso de clasificación de los diagnósticos, “…las enfermeras utilizaban cualquier palabra que quisieran para describir el problema del cliente”

Considerando los obstáculos que inciden sobre la enseñanza, el aprendizaje y la implementación de diagnósticos de enfermería, la propuesta se organizó en dos Capítulos –que contienen los fundamentos teóricos indispensables para la estandarización de diagnósticos- y dos Apéndices. Estos últimos muestran instrumentos facilitadores de la enunciación diagnóstica según la modalidad estandarizada y la determinación del plan de actuación correspondiente a cada diagnóstico.

La selección de diagnósticos de enfermería que se presenta (Apéndice A) es el resultado del análisis de 140 planes de cuidado presentados por estudiantes de 2° año (ciclo lectivo 2009) de la Carrera de Enfermería dependiente de la Escuela Superior de Enfermería de Allen, Provincia de Río Negro. Este programa ofrece formación profesional a auxiliares de enfermería que se desempeñan en instituciones públicas y privadas de la provincia de Rio Negro, Neuquén y Chubut. Otorga el título de Enfermero Profesional y – en esta cohorte en particular- se dictó en tres subsedes de encuentros tutoriales localizadas en las ciudades de Cipolletti, El Bolsón y Viedma. Los sujetos que se abordan en este análisis –usuarios adultos, incluyendo adultos mayores- se seleccionaron sobre la base de entrevistas realizadas en centros de salud, domicilio del usuario, servicios de internación de cuidados intermedios o mínimos dependiendo del área de ejercicio de cada estudiante.

Se excluyeron los usuarios adultos internados en servicios de cuidados

intensivos y mujeres en situación de parto y puerperio o con trastornos ginecológicos (que son estudiados durante el tercer o cuarto año de la carrera).

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CAPÍTULO I : Conceptos Y Definiciones

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Evolución histórica: “Diagnósticos de Enfermería”

Etimológicamente el término “diagnóstico” proviene de la palabra griega diagignoskein que significa distinguir. La partícula “dia” significa “a través de” y “gignoskein” significa “conocer”.

Aunque todos los autores coinciden en señalar la reunión que se celebró en 1.973, en la Escuela de Enfermería de la Universidad de St Louis (Kristine Gebbie, Mary Ann Lavin), como el hito más importante para la aceptación y utilización de los Diagnósticos de Enfermería, las dos décadas que precedieron a esta reunión estuvieron marcadas por continuos debates e intentos de incluir en la profesión la utilización del término “Diagnóstico de Enfermería”.

Fue en 1.950 cuando R. Louise McManus usó por primera vez el término Diagnóstico de Enfermería al discutir sobre las funciones profesionales, refiriéndose a la identificación de problemas.

En 1.953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnóstico

enfermero tras la observación de cinco áreas del paciente: 1. Tratamiento y medicación.2. Higiene personal. 3. Necesidades ambientales. 4. Guía y enseñanza5. Necesidades humanas y personales.

En 1.955 Lesnick y Anderson definen que el área de responsabilidad

de la enfermera podría denominarse Diagnóstico de Enfermería.

En 1.960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenamiento para identificar problemas clínicos, este sistema se aplicó en algunas escuelas para facilitar a los alumnos la identificación de los problemas de los pacientes. Numerosos fueron los profesionales que durante los años 60 trabajaron e investigaron acerca de la utilización del Diagnóstico de Enfermería siendo en los años 70 cuando se consolida la utilización de los diagnósticos como fruto de la primera Conferencia Nacional de Clasificación de Diagnósticos de Enfermería (1.973 - Escuela de Enfermería de la Universidad de St. Louis), celebrada tras la aprobación de la utilización del término diagnóstico de enfermería por la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A.).

El grupo de expertos que se reunió en 1.973 se convirtió posteriormente en lo que hoy conocemos como Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (N.A.N.D.A.). El resultado del trabajo realizado por

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“la enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales.”

Las definiciones de diagnóstico enfermero más utilizadas en la actualidad son:

- El Diagnóstico De Enfermería describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.

(M. Gordon)

- El Diagnóstico De Enfermería es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el proceso de enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.

(L. Carpenito)

- El Diagnóstico De Enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas de una persona o grupo a procesos vitales /problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de los cuidados para el logro de los objetivos, de los que la enfermera es responsable. (NANDA)

Dificultades para la utilización de los diagnósticos de enfermería

Las dificultades para la utilización de diagnósticos no son específicas de la profesión de enfermería, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las características del colectivo profesional son más relevantes en nuestro ámbito, para poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas:

- Falta de precisión en los términos Esta dificultad se produce principalmente por la inexperiencia en la utilización de diagnósticos de enfermería. La falta de precisión de términos nos puede llevar a clasificar estados del paciente erróneamente. Se podrá disminuir esta dificultad con el dominio y esclarecimiento de las características definitorias de los diagnósticos de tipo real y de los factores de riesgo en los diagnósticos de riesgo.

la NANDA se ha publicado en listados de diagnósticos aceptados en sus conferencias.

En 1989 la taxonomía, luego denominada I, se modificó de acuerdo a la codificación internacional y actualmente el comité de la NANDA ha propuesto una taxonomía multiaxial denominada taxonomía II. También se han desarrollado métodos para la validación de diagnósticos (Fehring, 1986; Parker & Lunney, 1998; Hoskins, 1997, y Whitley, 1999) que son parte de las conferencias bianuales.

Para ampliar el trabajo de la NANDA se alcanzó un acuerdo de

colaboración entre un equipo de investigación de la Escuela de Enfermería de la Universidad Iowa y la NANDA para mejorar la extensión, el alcance y la utilidad clínica de la clasificación NANDA.

La terminología NANDA ha sido traducida a nueve idiomas y se utiliza en más de 20 países de todo el mundo, ha evolucionado para desarrollar un vocabulario diagnóstico enfermero formalizado y codificado; para verificar el vocabulario con la investigación y su preparación para los registros informatizados.

La taxonomía I de la NANDA se ha incluido en el código de la

Internacional Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death (ICD) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Fitzpatrick, 1998).

Desde la conferencia del año 2002, la palabra NANDA dejó de ser un acrónimo, para convertirse en una marca registrada: NANDA Internacional® y su principal objetivo sigue siendo el desarrollo y perfeccionamiento de los Diagnósticos de Enfermería.

Definiciones más utilizadas:

Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes textos, intentando dar una respuesta concreta sobre lo qué es un diagnóstico enfermero, pero todas ellas están basadas en la identificación de las situaciones relacionadas con los problemas de salud, que las enfermeras en el ejercicio de su profesión, basadas en sus conocimientos, experiencia y responsabilidad legal están capacitadas para tratar independientemente.

La A.N.A. (American Nurses Association, 1980) en su propia definición de la profesión destaca la importancia de los diagnósticos de enfermería:

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presentes, mayor será el riesgo que se puede expresar como “alto riesgo”.

- Síndrome: Conjunto o grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre a la vez. Cuando se dan juntos, el conjunto representa una imagen clínica diferenciada (McCourt, 1991). Abarcan un conjunto de diagnósticos reales o de riesgo cuya presencia se debe a una situación o acontecimiento concreto. Se trata de un problema clínico complejo que necesita valoración e intervenciones expertas.

- De salud: Describe respuestas humanas a niveles de salud de un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. También se los ha llamado de bienestar y denotan la transición de un nivel específico de bienestar a uno más elevado. Para que puedan utilizarse este tipo de diagnósticos se deben cumplir dos requisitos:

o Deseo de conseguir un nivel superior de bienestar.

o Estado o función actuales eficaces.

Problemas interdependientes /colaboración

El plan de cuidados tiene que contemplar la planificación de cuidados que no se derivan exclusivamente de los diagnósticos identificados. Cualquier paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad y/o las pruebas diagnósticas o tratamientos (médicos, quirúrgicos etc.), que podemos prevenir, resolver o reducir. Así pues en las actuaciones interdependientes (o dimensión interdependiente, como la denomina Carpenito), las enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención, resolución, o reducción de un problema que de llegar a presentarse derivaría un tratamiento en el que la enfermera actuaría bajo la responsabilidad directa del profesional que lo prescribe (dimensión dependiente).

En este trabajo los términos interdependientes o de colaboración se utilizan indistintamente refiriéndose al mismo grupo de fenómenos.

Luis Rodrigo M.T (2007) propone la siguiente definición para los problemas interdependientes o colaborativos:“Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades y control prescriptas por otro profesional, generalmente el médico. El centro de atención no es la situación fisiopatológica, ni el profesional con el que colaboramos sino el usuario”

- Falta de conocimientos Generados fundamentalmente por la aparición de nuevos diagnósticos en las clasificaciones. Es posible confundir un diagnóstico de Deterioro en el intercambio gaseoso por uno de limpieza ineficaz de la vía aérea.

- Errores en la valoración Estos nos pueden conducir a la formulación de diagnósticos equivocados o a omitir diagnósticos que deberían haberse realizado.

- Diagnósticos prematuros Fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos para realizar una valoración completa. Se puede concluir que un paciente tiene un diagnóstico de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepción está alterado por una causa que distorsiona las respuestas, como el dolor.

- Prejuicios personales A veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su forma de ser o comportamiento, cuando esto ocurra se debe realizar un esfuerzo por anteponer la mayor objetividad posible a sus principios o creencias.

- Estereotipación La valoración del paciente debe ser continua, no es posible convertir una valoración inicial en una constante para el paciente. Un diagnóstico de Ansiedad en un paciente que va a ser sometido a la amputación de un miembro puede evolucionar a un diagnóstico de Trastorno de la imagen corporal.

Tipos de diagnósticos de enfermería

- Reales: Son diagnósticos que describen un problema que ha sido confirmado por la presencia de características principales que lo definen (definitorias). Estas características son los signos y síntomas que en conjunto constituyen ese diagnóstico. Para utilizar este tipo de diagnóstico se debe hacer hincapié en la determinación de los datos recogidos en la valoración que presenten coincidencia con el estudiado en la clasificación. Cuanta mayor cantidad de datos se encuentren presentes, mayor será la certeza de su presencia. - De Riesgo: También denominado potencial, este tipo de diagnóstico describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Se encuentra apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Cuanta mayor cantidad de factores de riesgo se encuentren

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Ejemplos de complicaciones potenciales que podrían enunciarse como problemas interdependientes o de colaboración: - Un paciente ingresado para ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, con una prescripción de mantenimiento de vía permeable tiene una complicación potencial de flebitis. - Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene una complicación potencial de íleo paralítico relacionado con la inmovilidad, la anestesia y la analgesia si existe dolor. - Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene una complicación potencial de trombo-embolismo relacionado con el desalojo del trombo. - Un paciente ingresado con un diagnóstico médico de anemia severa, tiene una complicación potencial de hipoxemia relacionado con la disminución en la capacidad del transporte de oxigeno en los glóbulos rojos.

Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar negativamente para el paciente y convertirse en un problema interdependiente. La enfermera actuando sobre las complicaciones potenciales puede prevenir en muchos casos la evolución de éstas hacia los mencionados problemas.

En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la hora de distinguir la naturaleza de un problema y nos podría ser de utilidad la utilización del esquema de la pagina siguiente.


VALORACIÓN GENERAL

Valoración focalizada

Necesidad de cuidados anteproblemas de salud

¿Áreas de responsabilidadde enfermería?

Problema interdependiente “xxx”Ej: PI: Hemorragia

Diagnostico deenfermería

Diagnostico deRiesgo

Diagnostico Real

Formato PEEtiqueta +

Factores de riesgo

Formato PESEtiqueta (problema) +

Factores relacionados (etiologicos)+Características definitorias (signos y sintomas)

Complicación potencial “xxx”Ej: CP: Hemorragia

Problema inter dependiente ocomplicación potencial

Indicios de alteración

Alteraciones presentes

SiSi

Si Posiblescomplicaciones

Problemas de resolución autónoma

Los datos implican unaalteración actual

Presenta factores de riesgo

Enunciacion

Enunciacion

Sin hallazgos dealteración

¿Necesidad de reforzaraspectos saludables?

Dentro de las incumbencias enfermeras

Diagnostico deenfermería Bienestar

Enunciaciónposible

Flujograma de Identificación de Problemas del Cuidado

- Moverse y mantener posturas adecuadas

- Dormir y descansar

- Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,

adecuando ropa y modificando el ambiente.

- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores

u opiniones.

- Rendir culto según propias creencias.

- Trabajar de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal.

- Jugar y participar en actividades recreativas.

- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

normal y a utilizar los medios sanitarios existentes.

Diagnósticos no incluidos en la taxonomía NANDA

Cualquier enfermera/o puede intentar la formulación de un diagnóstico que no aparezca en la lista aprobada por N.A.N.D.A.I., pero parece lógico apoyarse en el trabajo de un grupo de expertos que han trabajado en la validación de diagnósticos de enfermería, para esto le proponemos que siga los siguientes pasos:

- Intente en primer lugar encontrar la categoría diagnóstica (aprobada por NANDAI) que corresponda al problema identificado por Ud.

- No comience utilizando la totalidad de los diagnósticos. - Familiarícese con aquellos que Ud. cree que son más comunes en sus

pacientes. - Si tiene una especial resistencia para emplear alguno de ellos no se

sienta obligado a emplearlos. - Comente con sus colegas las dificultades con las que se encuentra. - Busque el momento oportuno para consultar alguna clasificación,

donde confirmar las categorías definitorias (definición y/o características definitorias) y las etiologías con los datos obtenidos por Ud. en la valoración.

- Si detecta algún error en un diagnóstico ya enunciado, sea asertivo y modifíquelo.

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Errores frecuentes en la formulación de diagnósticos de enfermería

La formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de la que hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesión no estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad, para intentar facilitar la elaboración de enunciados diagnósticos con precisión, deberemos evitar algunos errores de frecuente aparición en su construcción.

Al enunciar Diagnósticos de Enfermería se debe tener presente evitar los siguientes errores:

- Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente- Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería- Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico.- Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico.- Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba

diagnóstica.- Incluir más de un problema.- Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico

médico.- Emitir juicios de valor.- Comprometerse legalmente.

Identificación de diagnósticos de enfermería

Para llegar a formular correctamente los diagnósticos de enfermería tendremos que haber identificado previamente los problemas de salud que presenta el paciente. La identificación de problemas requiere aplicar en toda su extensión las técnicas de valoración para recolectar datos (Observación, entrevista, examen físico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos garanticen una definición precisa y homogénea de los mismos.

Dichas estrategias, tendrán como referencia el modelo de cuidados que apliquemos en nuestra práctica profesional, en nuestro caso utilizamos la clasificación de actividades (necesidades) fundamentales que propone Virginia Henderson para “ayudar a los pacientes o darles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda:”

- Respirar normalmente

- Comer y beber adecuadamente

- Eliminar por todas las vías corporales

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-Si la lista de la N.A.N.D.A.I. no incluye un diagnóstico al problema identificado por Ud., y considera que debe ser enunciado como tal, tenga presente los siguientes puntos:

· Asegúrese que no está ante un problema interdependiente. · Repase los datos y valide los mismos. · Tenga presente los errores que se cometen más

frecuentemente al elaborar enunciados diagnósticos. · Utilice el formato P.E.S. o P.E para formular su enunciado. · Si este diagnóstico no le plantea problemas para su inclusión en

el plan de cuidados, y el paciente experimenta una evolución de la que podemos seguir siendo los responsables, someta el mismo a la opinión de un grupo de expertos, quizás pueda proponer un nuevo diagnóstico para su validación.

Consideraciones para elaborar una propuesta: - Elabore el enunciado (categoría diagnóstica). - Defínalo brevemente, de tal manera que se pueda comprender su significado

y diferenciarlo de otros diagnósticos. - Enumere las características definitorias que se observan en el paciente

cuando se detecta el diagnóstico. - Identifique las causas y factores etiológicos más frecuentes con los que se

relaciona el diagnóstico. - Justifíquelo con la documentación suficiente para su validación.

CAPITULO II: El Plan De Cuidados Estandarizado

Estandarización de cuidados

En el presente trabajo se denomina como plan de cuidados al soporte que permite la formalización (organizada) de los elementos en la gestión de los cuidados determinados a partir de la identificación de fenómenos de resolución independiente:

· Diagnóstico enfermero

· Intervenciones de cuidado

La recolección de datos, primer momento de la valoración, se encuentra parcialmente presente en la formalización de características definitorias y factores relacionados/riesgo dependiendo del tipo de diagnóstico que se aborde.

La predefinición de etiqueta diagnóstica, características definitorias, factores relacionados o de riesgo y sus intervenciones constituye el carácter estandarizado del plan.

La definición que se propone es la siguiente:

“El plan de cuidados estandarizado es un soporte de información que reagrupa los mismos elementos del plan de cuidados (etiqueta diagnóstica, factores relacionados/riesgo e intervenciones) pero preestablecidos respecto de un diagnóstico enfermero.”

La propuesta de estandarización de cuidados a partir de los diagnósticos como elemento organizador, se incluye como una de las estrategias de implantación del proceso enfermero que podría complementarse con el diseño de documentación y tecnología acorde a la estandarización de problemas colaborativos y la validación normativa de todos los instrumentos facilitadores.

Componentes de los diagnósticos de enfermería NANDA

·Etiqueta o nombre: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores o descriptores.

·Definición: Proporciona una descripción clara y precisa; expresa su naturaleza

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esencial, delimita su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

-Características definitorias: Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de salud. Se trata de evidencias clínicas que agrupan una serie de conductas o manifestaciones objetivas y subjetivas que indican la presencia de una etiqueta diagnóstica. Son concretas y pueden recogerse mediante observación o los informes de la persona o grupo.

·Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable. Sólo se encuentran presentes en los diagnósticos de riesgo.

·Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Se encuentran presentes en los diagnósticos reales o de salud.

Enunciación de diagnósticos de enfermería.

El enunciado de un diagnóstico de enfermería se puede realizar en dos y tres partes según nos enfrentemos a formular un diagnóstico real (enunciado en tres partes) o un diagnóstico de riesgo (enunciado en dos partes).

Diagnósticos reales:

P.: Etiqueta diagnóstica o problema E. : Etiología o causaS. : Signos y síntomas o manifestaciones Conector P y E: Relacionado con (R/C) Conector E y S: Manifestado por (M/P)

Ejemplo:

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Desequilibrio nutricional por exceso R/C ingesta diaria promedio 4200 Kcal M/P IMC: 32, consumo excesivo de chacinados, sedentarismo, concentración mayoritaria de alimentos en la cena.

Diagnostico de riesgo - potencial

P.: Etiqueta diagnóstica o problema E.: Factor/es de riesgoConector P y E: Relacionado con (R/C) Ejemplo:

Intervenciones enfermeras:

En 1987 comienza el desarrollo del lenguaje NIC (Nursing Interventions Classification) elaborado por un equipo conducido Joanne McCloskey y Gloria Bulecheck en la Universidad de IOWA, producto de la investigación que promueve la construcción de una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras tanto para problemas de resolución autónoma (diagnósticos de enfermería) como interdependientes.

Se define como intervención enfermera:

“Cualquier tratamiento basado en el juicio clínico y el conocimiento que la enfermera lleva a cabo para favorecer el logro de resultados deseados del usuario”.

Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una definición y un conjunto de actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervención. Este conjunto de actividades es la propuesta que ofrece la intervención estandarizada para que el profesional interviniente seleccione del conjunto de actividades las más adecuadas para el individuo, familia, grupo, o comunidad que se encuentra bajo su cuidado.

Si lo considera necesario, la enfermera puede incluir actividades que no estén establecidas en la intervención estandarizada siempre que sean congruentes con la definición de la intervención.

Tanto la selección de actividades como la inclusión de actividades

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física, incontinencia urinaria, adulto mayor y emaciación.

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congruentes constituyen la individualización de los cuidados sobre un sujeto o grupo específico que realiza el profesional en la planificación de cuidados del sujeto.

Las intervenciones NIC pueden utilizarse en todos los entornos y en todas las especialidades, aunque describen el campo de la enfermería pueden ser utilizadas por otras disciplinas, dependiendo de la legislación que regule cada actividad.

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Apéndice A Diagnósticos de Enfermería

Estandarizados

Clasificados según necesidades

fundamentales de Virginia Henderson

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A

Diagnósticos de Enfermería clasificados según necesidades fundamentales de Virginia Henderson

RESPIRAR 1.Limpieza ineficaz de la vía aérea ……………………………………………… 2.Patrón respiratorio ineficaz …………………………………………………….

COMER Y BEBER 1.Deterioro de la deglución …………………………………………………………… 2.Desequilibrio nutricional por defecto ………………………………………… 3.Desequilibrio nutricional por exceso ………………………………………… 4.Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso …………………………

ELIMINAR 1. Retención urinaria ……………………………………………………………………… 2.Incontinencia urinaria total …………………………………………………………. 3.Riesgo de estreñimiento ………………………………………………………………. 4.Estreñimiento ……………………………………………………………………………..

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA1.Intolerancia a la actividad …………………………………………………….... 2.Riesgo de intolerancia a la actividad ………………………………………… 3.Deterioro de la movilidad física …………………………………………………

DORMIR Y DESCANSAR1.Deterioro del patrón del sueño ……………...…….…………………………

MANTENER TEMPERATURA CORPORAL1.Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ……………….. 2.Hipotermia …………………………………………………………………………...... 3.Hipertermia ………………………………………………………………………….....

MANTERNER HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL1.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ……………………………… 2.Deterioro de la integridad cutánea ………………………………………....…

ÍNDICE APENDICE A

2728

29303132

33333435

373838

40

424343

4445

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5.Riesgo de caídas ………………………………………………………………………. 6.Riesgo de infección …………………………………………………………………..

TRABAJAR/ REALIZARSE:1.Baja autoestima situacional ………………………………………………………

APRENDER1.Procesos familiares disfuncionales (alcoholismo) …………………….

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS 1.Dolor agudo ………………………………………………………………………………... 2.Ansiedad ……………………………………………………………………………….... 3.Confusión aguda ………………………………………………………………………... 4.Temor …………………………………………………………………………………….....

464749

505153

54

55

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RESPIRAR

1. Diagnóstico: Limpieza ineficaz de la vía aérea

Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias: a. Disnea b. Disminución de los sonidos respiratorios c. Ortopnead. Sonidos respiratorios adventicios e. Ausencia o inefectividad de la tosf. Producción de esputo g. Cianosis h. Dificultad para vocalizar i. Ojos muy abiertosj. Cambios en la frecuencia y ritmo respiratoriosk. Agitación.

Factores relacionados: - Ambientales: Tabaquismo – irritación por humo – fumador pasivo - Obstrucción: Espasmo de las vías aéreas – retención de secreciones –

mucosidad excesiva – vía aérea artificial – cuerpos extraños en las vías aéreas

- Fisiológicos: Disfunción neuromuscular – Hiperplasia de las paredes bronquiales – EPOC – Infección – Asma – Vías aéreas alérgicas.

INTERVENCIONES PRINCIPALES

· Aspiración de la vía aérea· Cambio de posición· Monitorización respiratoria· Ayuda en la ventilación· Mejoramiento de la tos

I

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2. Diagnóstico: “Patrón respiratorio ineficaz”

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Características definitorias: a. Disminución de la presión inspiratoria /espiratoria.b. Disminución de la ventilación por minuto.c. Uso de los músculos accesorios para respirar.d. Aleteo nasal.e. Disnea.f. Ortopnea.g. Alteración de la excursión torácica.h. Falta de aliento.i. Asunción de la posición de trípode.j. Respiración con los labios fruncidos.k. Prolongación de las fases espiratorias.l. Aumento del diámetro anteroposterior.m. Frecuencia respiratoria / minuto: Adultos < 11 o > 24.n. Profundidad respiratoria: Adultos VT: 500 ml en reposo.o. Duración de la inspiración /espiración.p. Disminución de la capacidad vital.

Factores relacionados: - Hiperventilación - Síndrome de hipoventilación. - Deformidad ósea - Dolor - Deformidad de la pared torácica - Ansiedad - Disminución de energía o fatiga. - Disfunción neuromuscular - Deterioro de musculoesquelético - Deterioro de la percepción cognición - Obesidad - Lesión de la médula espinal - Posición Corporal. - Inmadurez neurológica - Fatiga de los músculos respiratorios.

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· Monitorización respiratoria· Monitorización de los signos vitales· Aspiración de las vías aéreas· Ayuda a la ventilación

COMER Y BEBER

1. Diagnóstico “Deterioro de la deglución”

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Características definitorias: a. Deterioro de la fase faríngea: Alteración de la posición de la cabeza, elevación faríngea inadecuada, rechazo de los alimentos, fiebre inexplicada, retraso de la deglución, infecciones pulmonares recurrentes, voz gorgogeante, reflujo nasal, atragantamiento, tos, nauseas, degluciones múltiples.

b. Deterioro de la fase esofágica: Ardor de estómago o dolor epigástrico, aliento de olor ácido, irritabilidad inexplicada a las horas de las comidas, presencia de vómitos en la almohada, deglución o rumiación repetitiva, regurgitación del contenido gástrico o eructos húmedos, bruxismo, hiperextensión de la cabeza, ar queamiento durante o después de las comidas, odinofagia, quejas de tener algo atascado, hematemesis, vómitos

c. Deterioro de la fase oral: Falta de acción de la lengua para formar el bolo, mordida ineficaz, cierre incompleto de los labios, expulsión de la comida fuera de la boca, enlentecimiento en la formación del bolo, incapacidad para vaciar la cavidad oral, alargamiento de las comidas con un menor consumo de alimentos, reflujo nasal, tos, atragantamiento, nauseas, deglución por etapas, falta de masticación, estancamiento en los surcos laterales, sialorrea o babeo.

II

Factores relacionados:

- Déficit congénitos: Anomalías de la vía aérea superior, incapacidad para desarrollarse o desnutrición proteica, estados con una hipotonía significativa, trastornos respiratorios, antecedentes de alimentación por sonda, problemas con la conducta alimentaria, conducta auto lesiva, deterioro neuromuscular (parálisis, disminución de la fuerza para masticar o percibir), obstrucción mecánica (edema, tubo de traqueotomía, tumor), cardiopatía congénita, implicación de los nervios craneales.

- Problemas neurológicos: Anomalía de la vía aérea superior, anomalías laríngeas, acalasia (esfínter incapaz de relajarse), enfermedad por reflujo gastroesofágico, defectos anatómicos adquiridos, parálisis cerebral, traumas internos o externos, traumatismo craneal, retraso en el desarrollo, defectos de la cavidad nasal o nasofaríngea, anomalías de la cavidad oral u orofaríngea, prematuridad.

INTERVENCIONES PRINCIPALES:

· Precauciones para evitar la aspiración· Terapia de deglución

2. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por defecto”

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Características definitorias: a. Peso corporal inferior en un 20 o más del peso ideal. b. Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.c. Palidez de las conjuntivas y mucosas.d. Debilidad de los músculos requeridos para la masticación o la

deglución.e. Inflamación o ulceración de la cavidad bucal.f. Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos.g. Informe o evidencia de falta de alimentosh. Informes de alteración del sentido del gusto

i. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.j. Conceptos erróneos.k. Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado.l. Aversión a comer.m. Dolores cólicos abdominales.n. Mal tono muscular.o. Dolor abdominal con o sin patología.p. Falta de interés en los alimentos. q. Diarrea.r. Caída excesiva del pelo.s. Ruidos abdominales hiper-reactivos.

Factores relacionados: - Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores

biológicos, psicológicos o económicos.


· Ayuda para ganar peso· Manejo de los trastornos de la alimentación

3. Diagnóstico: “Desequilibrio nutricional por exceso”

Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Características definitorias: a. Pliegue cutáneo del tríceps mayor a 25 mm (mujeres) 15 mm

(varones)b. Peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y

constitución corporal.c. Comer en respuesta a claves externas.

Factores relacionados: - Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas - Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (ansiedad) - Información y observación de patrones alimentarios disfuncionales. - Sedentarismo


- Concentrar el consumo de alimentos al final del día.


· Ayuda para disminuir de peso· Manejo de trastornos de la alimentación· Modificación de la conducta.

4. Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.

Definición: Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Factores de riesgo: - Informes de uso de los alimentos sólidos como principal fuente de

alimentación antes de los 5 meses de edad. - Concentrar la toma de alimentos al final del día. - Información u observación de obesidad en uno o ambos progenitores - Información u observación de un peso de referencia cada vez más

alto al inicio de cada embarazo. - Transición rápida a través de los percentiles de crecimiento en los

lactantes o niños. - Observación del uso de alimentos como medida de recompensa o de

bienestar. - Comer como respuesta a claves internas (ansiedad). - Patrones alimentarios disfuncionales.


· Manejo de la nutrición. Manejo del peso.

ELIMINAR

1.Diagnóstico: “Retención urinaria”

Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.

Características definitorias: a. Distención vesicalb. Micciones frecuentes de poca cantidad o ausencia de diuresisc. Goteod. Disuriae. Incontinencia por rebosamientof. Orina residualg. Sensación de repleción vesical

Factores relacionados: - Obstrucción - Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor - Inhibición del arco reflejo - Esfínter potente


· Cuidados de la retención urinaria. Manejo de la eliminación urinaria

2. Diagnóstico: “Incontinencia urinaria total”

Definición: Pérdida de orina continua e imprevisible.

Características definitorias: a. Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin

distención o falta de inhibición de las contracciones o espasmos vesicales.

b. Nicturiac. Incontinencia refractaria al tratamiento.d. Falta de conciencia de la incontinenciae. Falta conciencia del llenado vesical


III

Factores relacionados: - Neuropatías que impiden la transmisión del reflejo indicador de

repleción vesical. - Traumatismo o enfermedad que afecta a los nervios de la médula

espinal. - Anomalía anatómica (fístula) - Contracción independiente del reflejo detrusor debida a cirugía. - Disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos

imprevisibles.


. Cuidados de la incontinencia urinaria. .

. Manejo de la eliminación urinaria.

3. Diagnóstico: “Riesgo de estreñimiento”

Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal dedefecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces yeliminación de heces duras y secas.

Factores de riesgo: funcionales:

- Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar - Cambios ambientales recientes. - Problemas durante la defecación (Falta de tiempo, posición

inadecuada para defecar, falta de intimidad) - Hábitos de defecación irregulares. - Actividad física insuficiente. - Debilidad de los músculos abdominales.

psicologicos: - Estrés emocional - Confusión mental. - Depresión

fisiologicos: - Aporte insuficiente de fibras. - Deshidratación. - Dentición inadecuada

- Hábitos intestinales inadecuados - Aporte insuficiente de líquidos - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de

alimentación. - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.

farmacologicos - Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antiinflamatorios no esteroides,

Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiaceos, Sales de bismuto.

mecanicos: - Absceso o úlcera rectal. - Embarazo - Obesidad - Estenosis rectal o anal. - Obstrucción postquirúrgica. - Fístula rectal o anal - Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung) - Desequilibrio hidroelectrolítico - Tumores - Agrandamiento prostático - Prolapso rectal - hemorroides - Deterioro neurológico


· Manejo del estreñimiento/ Impactación

4. Diagnóstico: “Estreñimiento”

Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal,acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de hecesexcesivamente duras y secas.

Características definitorias: a. Cambios en el patrón intestinalb. Sangre roja brillante en las heces.


c. Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto.d. Distención abdominal.e. Heces negras o alquitranadas.f. Aumento de la presión abdominal.g. Matidez abdominal.h. Dolor durante la defecación.i. Disminución de la frecuencia o volumen. j. Eliminación de heces duras y secas. k. Masa rectal palpablel. Sensación de plenitud o presión rectal.m. Dolor abdominal.n. Anorexia.o. Cefaleasp. Cambios en los ruidos abdominales (Borborismos)q. Fatiga generalizadar. Nauseas o vómitos

Factores relacionados funcionales

- Cambios ambientales recientes. - Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar. - Actividad física insuficiente. - Hábitos de defecación irregulares. - Problemas durante la defecación (falta de tiempo, posición

inadecuada , falta de intimidad) - Debilidad de los músculos abdominales.

psicológicos: - Depresión - Estrés emocional - Confusión mental

farmacológicos: - Anticonvulsivantes, Fenotiazidas, Antimflamatorios no esteroides,

Sedantes, Antiácidos que contengan aluminio, Sobredosis de laxantes, Sales de hierro, Anticolinérgicos, Antidepresivos, Agentes antilipidémicos, Bloqueantes de los canales del calcio, Carbonato cálcico, Diuréticos, Simpaticomiméticos, Opiáceos, Sales de bismuto

mecánicos: - Absceso o úlcera rectal. - Embarazo - Obesidad - Estenosis rectal o anal. - Obstrucción postquirúrgica. - Fístula rectal o anal

- Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung) - Desequilibrio hidroelectrolítico - Tumores - Agrandamiento prostático - Prolapso rectal - hemorroides - Deterioro neurológico

fisiológicos: - Aporte insuficiente de fibras. - Deshidratación. - Hábitos intestinales inadecuados - Dentición inadecuada - Aporte insuficiente de líquidos - Cambio en el tipo de alimentos ingeridos o en el patrón de

alimentación. - Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal


. Manejo del estreñimiento/ Impactación . Manejo intestinal

MOVERSE / POSTURA

1. Diagnóstico: “Riesgo de intolerancia a la actividad”

Definición: Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Factores de riesgo: - Inexperiencia en la actividad - Presencia de problemas respiratorios o circulatorios - Historia de intolerancia previa - Deficiente forma física.


IV


· Manejo de la energía· Fomento del ejercicio

2. Diagnóstico: “Intolerancia a la actividad”

Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Características definitorias: a. Informes verbales de fatiga o debilidad. b. frecuencia cardíaca o presión arterial anormales en respuesta a la

actividad.c. Malestar o disnea de esfuerzo.

Factores Relacionados: - Reposo en cama o inmovilidad - Debilidad generalizada - Desequilibrio entre demandas y aportes de oxígeno - Estilo de vida sedentario


· Ayuda al auto-cuidado (AVD)· Asistencia en el mantenimiento del hogar (AIVD)· Fomento del ejercicio – entrenamiento

3. Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Características definitorias:a. Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria.b. Limitación de las habilidades motoras groseras y finas.

c. Movimientos descoordinados y espasmódicos.d. Limitación de la amplitud de movimientos.e. Dificultad para girarse en la cama.f. Cambios en la marcha.g. Disminución del tiempo de reacción.h. Falta de aliento inducido por el movimiento.i. Ocuparse en sustituciones del movimiento.j. Enlentecimiento del movimiento. k. Temblor inducido por el movimiento.

Factores relacionados: - Medicamentos - Prescripción de restricción de movimientos. - Malestar o dolor. - Falta de conocimientos respecto al valor de la actividad física. - Obesidad.

- Deterioro sensorioperceptivo, neuromuscular o musculoesquelético.

- Intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia.

- Estado de humor depresivo o ansioso. - Deterioro cognitivo. - Renuencia a iniciar el movimiento. - Sedentarismo, desuso o mala forma física. - Desnutrición selectiva o generalizada. - Pérdida de integridad de las estructuras óseas. - Retraso del desarrollo. - Rigidez o contracturas articulares. - Limitación de la resistencia cardiovascular. - Alteración del metabolismo celular. - Falta de apoyo físico o social. - Creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la

edad.


· Terapia de ejercicios: Deambulación · Terapia de ejercicios: Control muscular.· Terapia de ejercicios: Movilidad articular.· Terapia de ejercicios: Equilibrio.· Fomento del ejercicio.


DORMIR / DESCANSAR

1. Diagnóstico: “Deterioro del patrón de sueño”

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica natural) limitado en el tiempo.

Características definitorias:a. Desvelo prolongadob. Insomnio mantenidoc. Deterioro autoinducido del patrón normal.d. Tardar más de 30 minutos en conciliar el sueño.e. Insomnio matinal.f. Despertar antes o después de lo deseado.g. Quejas verbales de no sentirse bien descansado.h. Aumento de la proporción de la etapa 1 del sueño.i. Tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad.j. Insatisfacción con el sueño.k. Despertarse tres o más veces por la noche.l. Disminución de la proporción de las etapas 3 y 4 del sueño (ej.

disminución de la sensibilidad, somnolencia excesiva, disminución de la motivación).

m. Disminución de la proporción de sueño REM (ej. rebote REM, hiperactividad, labilidad emocional, agitación e irreflexión, características polisomnográficas atípicas)

n. Disminución de la capacidad para funcionar.

Factores relacionados Psicologicos - Pensamientos repetitivos antes del sueño. - Patrón de actividad diurna. - Pensar en el hogar - Temperatura corporal. - Temperamento - Dieta - Inicio en la infancia. - Higiene del sueño inadecuada. - Uso sostenido de agentes para no dormir. - Asincronía circadiana. - Cambios frecuentes del horario sueño-vigilia. - Depresión

- Soledad - Viajes frecuentes a través de zonas horarias. - Exposición a la luz diurna u oscuridad. - Duelo. - Anticipación. - Cambio de trabajo. - Síndrome de fase del sueño avanzada o retrasada. - Pérdida del/la compañero/a de sueño, cambio vital. - Preocupación por intentar dormir. - Cambios periódicos de los niveles de hormonas sexuales. - Agentes bioquímicos. - Temor. - Separación de las personas significativas. - Horario social inadecuado para el cronotipo. - Cambios de sueño relacionados con la edad. - Ansiedad. - Medicamentos. - Miedo al insomnio. - Debilidad condicionada desadaptada. - Fatiga - AburrimientoAmbientales - Ruido - Iluminación - Falta de familiaridad con los muebles de la habitación. - Temperatura ambiente, humedad. - Desvelo generado por otros. - Estimulación excesiva. - Sujeciones físicas. - Falta de intimidad o control para el sueño. - Interrupciones para procedimientos terapéuticos, controles o

pruebas de laboratorio. - Compañero/a de sueño. - Olores. parentales - Patrón sueño-vigilia de la madre. - Interacción del progenitor con el niño. - Apoyo emocional de la madre. fisiológicos - Urgencia urinaria, incontinencia. - Fiebre - Nauseas.


V

- Estasis de secreciones - Falta de aliento - Posición. - Reflujo gastroesofágico.


· Mejorar el sueño.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

1.Diagnóstico : “Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal”

Definición: Riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal

Factores de riesgo: - Alteración de la tasa metabólica - Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la temp. - Medicamentos que provocan vasodilatación o vasoconstricción - Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente - Inactividad o actividad vigorosa - Extremos ponderales - Extremos de edad - Deshidratación - Sedación - Exposición a ambientes muy cálidos o muy fríos


· Monitorización de signos vitales· Regulación de la temperatura corporal

2. Diagnóstico: “Hipotermia”

Definición: Temperatura corporal por debajo de los valores normales.

Características definitorias: a. Reducción de la temperatura por debajo del límite normalb. Palidez c. Escalofríos d. Frialdad de la piele. Cianosis en los lechos ungueales f. Hipertensióng. Pilo-erecciónh. Enlentecimiento del relleno capilar i. Taquicardia

Factores Relacionados: - Exposición al frío - Medicamentos vasodilatadores - Desnutrición - Indumentaria inadecuada - Enfermedad o traumatismo - Evaporación de la sudoración de la piel en un entorno frío - Disminución de la tasa metabólica - Lesiones en el hipotálamo - Consumo de alcohol - Envejecimiento - Ausencia o reducción de la capacidad para tener escalofríos - Inactividad


· Monitorización de signos vitales· Regulación de la temperatura corporal· Tratamiento de la hipotermia

3. Diagnóstico: “Hipertermia”

Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.


VI

Características definitorias:a. Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.b. Crisis convulsivasc. Piel enrojecidad. Aumento de la frecuencia respiratoriae. Taquicardia f. Calor al tacto Factores relacionados: - Enfermedad o traumatismo - Aumento de la tasa metabólica - Actividad vigorosa - Medicamentos o anestesia - Ausencia o incapacidad de sudar - Exposición a ambientes excesivamente calientes - Deshidratación - Uso de ropa inadecuada.


· Monitorización de los signos vitales· Regulación de la temperatura· Tratamiento de la fiebre.

HIGIENE CORPORAL / INTEGRIDAD DE LA PIEL

1.Diagnóstico: “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”

Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Factores relacionados:Externos: Radiación, inmovilización física, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones), hipotermia o hipertermia, humedad, sustancias químicas, excreciones o secreciones, extremos de edad.Internos: Medicación, prominencias óseas, factores inmunológicos, factores del desarrollo, alteración de la sensibilidad, alteración de la pigmentación, alteración del estado metabólico, alteración de la circulación, alteraciones del turgor, alteración del estado nutricional, psicogenéticos.

Nota: Debería determinarse el riesgo usando un instrumento adecuado para valoración (Ej. Escala Braden


· Cuidados del paciente en cama· Manejo de presiones· Prevención de las úlceras por presión

2. Diagnóstico: “Deterioro de la integridad cutánea”

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Características definitorias:a. Invasión de las estructuras corporales, destrucción de las capas de la

piel (dermis), alteración de la superficie de la piel (epidermis).

Factores relacionados: - Externos: Hipertermia o hipotermia, sustancias químicas, humedad,

factores mecánicos, inmovilización física, radiación, extremos de edad, medicamentos.

- Internos: Alteración del estado metabólico, prominencias óseas, déficit inmunológicos, factores de desarrollo, alteración en la sensibilidad, alteración del estado nutricional alteración en la pigmentación, alteración del turgor, alteración del estado de los líquidos


· Cuidados de las heridas.· Cuidados del sitio de incisión.· Cuidados de las úlceras por presión. · Manejo de las presiones.


VII

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES/LESIONES

1. Diagnóstico: “Dolor Agudo”

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

Características definitorias:a. Observación por evidenciasb. Informe verbal o codificadoc. Posición antiálgica para evitar el dolord. Gestos de proteccióne. Conducta de defensaf. Máscara facialg. Trastornos del sueño (ojos apagados, mirada abatida, movimientos

fijos o escasos, muecas)h. Centrar la atención en si mismoi. Estrechamiento del foco de atención (Alteración de la percepción

del paso del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, reducción de la interacción con las personas y el entorno)

j. Conductas de distracción (Caminar de un lado a otro, búsqueda de otras personas o actividades o actividades repetitivas)

k. Respuestas autónomas (Diaforesis, cambios de TA, respiración, pulso, dilatación pupilar)

l. Alteración del tono muscular (Laxo o rígido)m. Conducta expresiva (Agitación, gemidos, llanto, vigilancia,

irritabilidad, suspiros)n. Cambios en el apetito y en la ingesta.

Factores relacionados - Agentes lesivos (Biológicos, químicos, físicos, psicológicos)


· Asistencia en la analgesia controlado por el paciente· Manejo de la medicación· Manejo del dolor

2. Diagnóstico: “Ansiedad”

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de unarespuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para elindividuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de unpeligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente ypermite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Características definitorias: conductuales:

a. Disminución de la productividad.b. Control y vigilanciac. Mal contacto ocular.d. Agitación.e. Lanzar miradas alrededorf. Movimientos extraños (por ej., arrastrar los pies, movimientos de la

mano/brazo)g. Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.h. Insomnio.i. Inquietud.

afectivas: a. Arrepentimiento.b. Irritabilidad.c. Angustia.d. Sobresalto.e. Nerviosismo f. Sobreexcitación g. Desesperanza dolorosa y crecienteh. Desconcierto i. Incertidumbrej. Preocupación crecientek. Atención centrada en el yo.l. Sentimientos de inadecuación,m. Temorn. Distrés.o. Aprensión p. InquietudFisiológicas:a. Voz temblorosab. Estremecimientos/temblor de manos.c. Inestabilidad


VIII

d. Aumento de la respiración (simpático)e. Urgencia urinaria (parasimpático)f. Aumento del pulso (simpático)g. Dilatación pupilar (simpático)h. Aumento de los reflejos (simpático)i. Dolor abdominal (parasimpático)j. Trastornos del sueño (parasimpático)k. Hormigueo en las manos (parasimpático)l. Excitación cardiovascular (simpático)m.Aumento de la transpiraciónn. Tensión facialo. Anorexia (simpático)p. Palpitaciones (simpático)q. Diarrea (parasimpático)r. Dificultad para iniciar el chorro de orina (parasimpático)s. Fatiga (parasimpático)t. Sequedad bucal (simpático)u. Debilidad (simpático)v. Disminución del pulso (parasimpático)w.Enrojecimiento facial (simpático)x. Vasoconstricción superficial (simpático)y. Espasmos musculares (simpático)z. Disminución de la presión arterial (parasimpático)aa. Nauseas (parasimpático)bb. Frecuencia urinaria (parasimpático)cc. Desmayo (parasimpático)dd. Dificultad respiratoria (simpático)ee. Aumento de la presión arterial (simpático)

cognitivas:a.Bloqueo del pensamiento b.Confusión c.Preocupación d.Olvidoe.Rumiaciónf. Deterioro de la atencióng.Disminución del campo perceptualh.Miedo de consecuencias inespecíficasi. Tendencia a culpar a otros

j. Dificultad para la concentración k. Disminución de la habilidad para: Solucionar problemas /aprender

l. Conciencia de síntomas fisiológicos.

Factores relacionados: - Exposición a toxinas - Conflicto inconsciente sobre los valores las metas esenciales de la

vida. - Asociación familiar o herencia - Necesidades no satisfechas. - Transmisión o contagio interpersonal. - Crisis de maduración o situacionales. - Amenaza de muerte. - Amenaza al autoconcepto - Estrés - Abuso de sustancias - Amenaza de cambio en: rol, estado de salud, patrones de

interacción, las funciones del rol, entorno, la situación económica.


· Ayuda para el control del enfado· Entrenamiento para controlar impulsos· Disminución de la ansiedad

3. Diagnóstico: “Confusión aguda”

Definición: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.

Características definitorias: a. Falta de motivación para iniciar o seguir una conducta dirigida al

logro de un objetivo.b. Fluctuación en la actividad psicomotora.c. Percepciones erróneas.d. Fluctuación en el conocimiento.e. Creciente agitación o intranquilidad.f. Fluctuación en el nivel de conciencia.g. Fluctuación en el ciclo sueño/vigilia.h. Alucinaciones.


Factores relacionados: - Edad superior a los 60 años - Abuso de alcohol - Delirio - Demencia - Abuso de drogas ilegales

INTERVENCIONES PRINCIPALES· Manejo ambiental: seguridad· Prevención de caídas· Aislamiento· Restricción de zonas de movimiento· Sujeción física

4. Diagnóstico: “Temor”

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Características definitorias:a. Informes de: Aprensión – aumento de la tensión – reducción de la

seguridad en uno mismo – excitación – sentirse asustado – inquietud – pavor – alarma – terror – pánico.

Cognitivas:b. Identifica el objeto del miedo.c. Los estímulos se interpretan como una amenaza.d. Disminución de la productividad, el aprendizaje, la capacidad para solucionar problemas.

conductuales:e. Aumento del estado de alertaf. Conductas de evitación o de ataque.g. Irreflexión.h. Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor.

fisiológicas:i. Aumento del pulso.j. Anorexia.k. Nauseas.l. Vómitos.m. Diarrea

n. Tirantez muscular.o. Fatiga.p. Aumento de la frecuencia respiratoria y falta de aliento.q. Palidez.r. Aumento de la transpiración.s. Aumento de la presión arterial sistólica.t. Dilatación pupilar.u. Sequedad bucal.

Factores relacionados: - Origen innato (ej. ruido súbito, altura, dolor, falta de apoyo físico) - Respuesta aprendida (ej. condicionamiento, imitación de otros o

identificación con ellos) - Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente

estresante (ej. hospitalización, procedimientos hospitalarios) - Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales. - Barreras idiomáticas. - Deterioro sensorial. - Desencadenantes innatos (neurotransmisores). - Estímulos fóbicos.


· Aumentar el afrontamiento· Disminución de la ansiedad· Potenciación de la seguridad.

5. Diagnósticos: “Riesgo de caídas”

Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

Factores de riesgo: Adultos: - Historia de caídas. - Uso de silla de ruedas. - Edad igual o superior a los 65 años. - Mujer (si es anciana) - Vivir solo


- Prótesis en extremidades inferiores - Uso de dispositivos de ayuda (andador, bastón)Niños:

- Edad < 2 años. - Sexo varón cuando tienen < 1 año. - Falta de auto-sujeciones - Falta de barandillas protectoras en las escaleras - alta de protección en las ventanas - Dejar solo al niño en la cama, en la mesa para vestirlo o en el sofá.

- Falta de supervisión parental. cognitivos:

- Alteración del estado mental (confusión, delirio, demencia, deterioro de la percepción de la realidad). ambientales: - Sujeciones - Condiciones climatológicas (calles húmedas, hielo) - Alfombras - Entorno desordenado - Habitación desconocida, débilmente iluminada. - Falta de material antideslizante en la bañera o ducha. medicamentos: - Agentes antihipertensivos. - IECA - Diuréticos - Antidepresivos tricíclicos - Consumo de alcohol - Ansiolíticos - Narcóticos - Hipnóticos o tranquilizantes.

Fisiológicos: - Enfermedad aguda - Estados postoperatorios - Dificultades visuales - Dificultades auditivas - Artritis - Hipotensión ortostática - Insomnio - Mareos al girar o extender el cuello. - Anemia - Enfermedad vascular - Neoplasmas (limitación de la movilidad, fatiga) - Urgencia o incontinencia urinaria

- Diarrea - Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores - Cambios de glucosa pos-prandial. - Problemas en los pies - Deterioro de la movilidad física - Alteración del equilibrio - Dificultad en la marcha - Déficit propioceptivos (desatención unilateral) - Neuropatía


· Prevención de caídas· Ayuda con los auto-cuidados

6. Diagnóstico: “Riesgo de infección”

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Factores de riesgo: - Procedimientos invasivos. - Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los

agentes patógenos. - Traumatismo. - Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental. - Rotura de las membranas amnióticas. - Agentes farmacológicos (ej. inmunosupresores). - Desnutrición - Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos - Inmunosupresión. - Inmunidad adquirida inadecuada. - Alteración de las defensas secundarias (disminución de la

hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria.) - Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo

de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio de PH de las secreciones, alteración del peristaltismo)

- Enfermedades crónicas.



· Control de infecciones· Protección contra las infecciones· Manejo de la inmunización / vacunación

TRABAJAR /REALIZARSE

1. Diagnóstico: “Baja autoestima situacional”

Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar).

Características definitorias: a. Informes verbales de que la situación actual desafía su valía

personal.b. Verbalizaciones autonegativas.c. Conducta indecisa, no asertiva.d. Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la situación o los

acontecimientos.e. Expresiones de desesperanza e inutilidad.

Factores relacionados: - Cambios del desarrollo (especificar) - Alteración de la imagen corporal. - Deterioro funcional (especificar) - Pérdida (especificar) - Cambios de rol social (especificar) - Falta de reconocimiento o recompensas. - Conducta inconsistente con los valores. - Fallo/rechazo.


· Potenciación de la autoestima

APRENDER

1. Diagnóstico: “Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo”

Definición: Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los problemas, resistencia al cambio, solución inefectiva de los problemas, y a una serie de crisis autoperpetuadoras.

Características definitorias:

conductuales: a. Negativa a recibir ayuda o incapacidad para aceptarla y recibirla

adecuadamente. b. Comprensión o conocimiento inadecuado del alcoholismo.

c. Habilidades inefectivas para la solución de problemas.d. Manipulacióne. Racionalización o negativa de los problemas.f. Culpabilización, crítica.g. Incapacidad para satisfacer las necesidades emocionales de los

miembros de la familia.h. Abuso del alcohol.i. No mantenimiento de las promesas.j. Dependencia.k. Deterioro de la comunicación.l. Dificultad en las relaciones íntimas.m. Permitir la persistencia en el consumo de alcohol.n. Expresiones inapropiadas de cólera.o. Aislamiento.p. Incapacidad para satisfacer las necesidades espirituales de los

miembros de la familia.q. Incapacidad para expresar o aceptar una amplia gama de

sentimientos.r. Incapacidad para afrontar constructivamente las experiencias

traumáticas.s. Incapacidad para adaptarse al cambio.t. Inmadurez.u. Juicio confuso sobre sí mismo.v. Mentiras.w. Falta de abordamiento del conflicto.x. Falta de fiabilidad.


IX

X

y. Adicción a la nicotina.z. Orientar hacia el alivio de la tensión más que hacia el logro de

objetivos.aa. Búsqueda de aprobación y afirmación.bb. Dificultad para divertirse.cc. Agitación.dd. Caosee. Comunicación contradictoria, paradójica. ff. Disminución del contacto físico.gg. Trastorno en el desempeño académico de los niños.hh. Alteraciones de la concentración.ii. Conflictos crecientes.jj. Fallo en el logro de las tareas del desarrollo actuales o anteriores o

dificultad en las transiciones del los ciclos vitales.kk. Las ocasiones especiales de la familia están centradas en el alcohol.ll. Luchas por el control de la comunicación o del poder.mm. Autoculpabilización.nn. Enfermedades físicas relacionadas con el estrés.oo. Abuso de sustancias distintas al alcohol.pp. Duelo no resuelto.qq. Abuso verbal del cónyuge o de un familiar.Sentimientosa. Inseguridad b. Resentimiento prolongado.c. Desconfianza.d. Vulnerabilidad.e. Rechazo.f. Emociones reprimidas.g. Responsabilidad por la conducta del alcohólico.h. Vergüenza/azoramiento.i. Infelicidad.j. Impotencia.k. Cólera/ira reprimida.l. Ansiedad, tensión o distrés.m. Aislamiento emocional/soledad.n. Frustración.o. Culpa.p. Desesperanza.q. Sufrimientor. Disminución de la autoestima, sensación de inutilidad.s. Hostilidad.t. Falta de identidad.

u. Temor.v. Sentimientos de pérdida.w. Control emocional por los demás.x. Mala comprensión.y. Malhumor.z. Abandono.aa. Sentirse distinto a las demás personas.bb. No sentirse amado.cc. Mezcla de cariño y lástima.dd. Confusión.ee. Fracaso.ff. Depresión.gg. Insatisfacción.Roles y relacionesa. Desempeño parental inconsistente o percepción de poco soporte

parental.b. Comunicación inefectiva con el cónyuge o problemas matrimoniales.c. Disfunción de la intimidad.d. Deterioro de las relaciones familiares /trastorno de las dinámicas

familiares.e. Alteración en la función del rol o de los roles familiares. f. Sistemas de comunicación cerrados.g. Problemas familiares crónicos.h. Negación familiar.i. Falta de cohesión.j. Negligencia en las obligaciones.k. Falta de las habilidades necesarias para las relaciones.l. Reducción de la capacidad de los miembros de la familia de

relacionarse entre sí para el mutuo crecimiento y maduración.m. Alteración de los rituales familiares.n. Familia incapaz de satisfacer las necesidades de seguridad de sus

miembros.o. Problemas económicos.p. Familia que no respeta la individualidad y autonomía de sus

miembros.q. Relaciones familiares triangulares.r. Patrón de rechazo.

Factores relacionados - Abuso de alcohol - Predisposición genética. - Falta de habilidades para la solución de problemas.


- Habilidades de afrontamiento inadecuadas. - Historia familiar de alcoholismo, resistencia al tratamiento. - Influencias bioquímicas. - Personalidad adictiva.


· Mantenimiento de procesos familiares . Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas

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Apéndice B

Intervenciones de Enfermería

B

Ordenadas Alfabéticamente

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INDICE APENDICE B

01 - Aislamiento............................................................. 02 - Asistencia en el mantenimiento del hogar......................... 03 - Asistencia en la analgesia controlada por el paciente..........04 - Aspiración de la vía aérea............................................ 05 - Aumentar el afrontamiento.......................................... 06 - Ayuda a la ventilación................................................ 07 - Ayuda al auto-cuidado................................................ 08 - Ayuda para disminuir de peso....................................... 09 - Ayuda para el control del enfado...................................10 - Ayuda para ganar peso................................................

C11 - Cambio de posición................................................... 12 - Control de infecciones............................................... 13 - Cuidados de la incontinencia urinaria.............................14 - Cuidados de la retención urinaria..................................15 - Cuidados de las heridas..............................................16 - Cuidados de las ulceras por presión............................... 17 - Cuidados del paciente en cama................................... 18 - Cuidados del sitio de incisión......................................

19 - Disminución de la ansiedad.........................................

E20 - Entrenamiento para controlar impulsos...........................

21 - Fomento del ejercicio...............................................

M 22 - Manejo ambiental: seguridad.......................................23 - Manejo de presiones................................................ 24 - Manejo de la eliminación urinaria.................................25 - Manejo de la energía................................................ 26 - Manejo de la inmunización /vacunación..........................27 - Manejo de la medicación........................................... 28 - Manejo de la nutrición.............................................. 29 - Manejo de los trastornos de la alimentación....................

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30 - Manejo del dolor...................................................... 31 - Manejo del estreñimiento/impactación ..........................32 - Manejo del peso ......................................................33 - Manejo intestinal .....................................................34 - Mantenimiento de procesos familiares.............................35 - Mejoramiento de la tos...............................................36 - Mejorar el sueño.......................................................37 - Modificación de la conducta........................................38 - Monitorización de los signos vitales................................39 - Monitorización respiratoria..........................................

40 - Potenciación de la autoestima...................................... 41 - Potenciación de la seguridad........................................42 - Precauciones para evitar la aspiración ............................43 - Prevención de caídas ................................................44 - Prevención de las ulceras por presión ............................45 - Protección contra las infecciones ..................................

46 - Regulación de la temperatura ...................................... 47 - Restricción de zonas de movimiento...............................

48 - Sujeción física.........................................................

49 - Terapia de deglución................................................. 50 - Terapia de ejercicios: control muscular...........................51 - Terapia de ejercicios: deambulación .............................52 - Terapia de ejercicios: equilibrio .................................53 - Terapia de ejercicios: movilidad articular .......................54 - Tratamiento de la fiebre ...........................................55 - Tratamiento de la hipotermia .....................................56 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas .............

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AISLAMIENTO

Definición: Confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la seguridad o para el control de determinadas conductas. Actividades:

a. Obtener la orden médica, sí así lo requieran las normas

institucionales, para practicar la intervención físicamente

restrictiva.

b. Designar un miembro del personal de cuidados para que se

comunique con el paciente y dirija a los otros cuidadores.

c. Identificar las conductas que necesitas intervención para el paciente

y seres queridos.

d. Explicar el procedimiento, propósito y período de tiempo de la

intervención al paciente y seres queridos en términos comprensibles

y no punitivos.

e. Explicar al paciente y seres queridos las conductas necesarias para

suspender la intervención.

f. Realizar acuerdos con el paciente (si el paciente está capacitado)

para mantener el control de la conducta.

g. Instruir en métodos de autocontrol, si procede.

h. Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición,

eliminación, hidratación e higiene personal.

i. Proporcionar alimentos y líquidos en recipientes irrompibles.

j. Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para

controlar al paciente y para permitir las acciones terapéuticas,

según sea necesario.

k. Hacer saber periódicamente nuestra presencia al paciente.

l. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según

prescripción.

m. Proporcionar alivio psicológico al paciente, si es necesario.

n. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de

aislamiento.

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o. Disponer la limpieza rutinaria de la zona de aislamiento.

p. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la

intervención restrictiva en el paciente.

q. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisión de

paso a una intervención más/menos restrictiva.

r. Determinar la necesidad del paciente de continuar con el

aislamiento.

s. Registrar las razones de la intervención restrictiva, la respuesta del

paciente a la intervención, el estado físico del paciente, los

cuidados sanitarios proporcionados durante la intervención, y el

fundamento para suspender dicha intervención.

t. Tratar con el paciente y el personal, al finalizar la intervención

restrictiva, las circunstancias que condujeron a esta intervención,

así como cualquier inquietud del paciente relacionada con la

intervención misma.

u. Disponer el nivel siguiente correspondiente de intervención

restrictiva (sujeción física o restricción de área), si es necesario.

ASISTENCIA EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR

Definición: Ayudar al paciente / familia a mantener el hogar como un sitio

limpio, seguro y placentero.

Actividades:

a. Determinar las necesidades de mantenimiento en casa del paciente.

b. Implicar al paciente /familiar en la decisión de las necesidades de

mantenimiento de la casa.

c. Aconsejar sobre las alteraciones estructurales necesarias para que el

hogar sea accesible.

d. Proporcionar información sobre la manera de convertir el hogar en

un sitio seguro y limpio.

e. Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar expectativas

realistas de ellos mismos en la realización de sus papeles - roles.

f. Aconsejar el alivio de los malos olores.

g. Facilitar la limpieza de la ropa sucia.

h. Sugerir servicios de reparación de elementos del hogar si fuera

necesario.

i. Discutir el coste de los servicios necesarios para el mantenimiento

del hogar y los recursos disponibles.

j. Ofrecer soluciones a las dificultades económicas o alternativas de

intervención de ONG.

k. Coordinar recursos de la comunidad.

ASISTENCIA EN LA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

Definición: Facilitar el control por parte del paciente de la administración y regulación de los analgésicos.

Actividades:

a. Asegurarse de que el paciente no es alérgico al analgésico que ha de

administrarse.

b. Enseñar al paciente y su familia a evaluar la intensidad, calidad y

duración del dolor.

c. Enseñar al paciente y su familia a vigilar frecuencia cardíaca y TA.

d. Ayudar al paciente y a la familia a calcular las dosis correctas de

analgésicos a administrar.

e. En caso de utilización de dispositivos de administración continua

enseñar al paciente y su familia a utilizar el dispositivo, preparación

de las dosis y bolos de emergencia y ajuste de dosis, si fuera

necesario)

f. Explicar al paciente y la familia la acción y los efectos secundarios

de los analgésicos.

g. Establecer registro de informe del dolor consignando o enseñando a

la familia que consigne la cantidad y frecuencia del fármaco y la

respuesta al tratamiento del dolor del paciente.

h. Recomendar un régimen nutricional para evitar estreñimiento.

i. Informar al médico tratante cualquier dificultad para controlar el

dolor.

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ASPIRACION DE LA VIA AEREA

Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la

introducción de un catéter de aspiración oral y/o traqueal del paciente.

Actividades:

a. Determinar la necesidad aspiración oral o traqueal

b. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después del

procedimiento

c. Disponer de precauciones universales: Guantes, gafas y barbijo.

d. Abordar la vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal

e. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes

de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno suplementario de ser

necesario.

f. Utilizar equipo estéril para cada procedimiento de aspiración

traqueal.

g. Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para

extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para adultos)

h. Observar la oxigenación del paciente y ritmo cardíaco (Sat – FC)

antes, durante y después de la aspiración.

i. Basar la duración de cada pase de aspiración en la respuesta del

paciente.

j. Aspirar orofaringe después de terminar con la aspiración traqueal.

k. Detener la aspiración y suministrar oxígeno suplementario si el

paciente experimenta bradicardia o desaturación.

l. Registrar cantidad y tipo de secreciones obtenidas.

m. Enseñar al paciente o familia a succionar la vía aérea si resulta

adecuado.

AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes,

cambios o amenazas perceptibles que interfieren en el cumplimiento de las

exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

a. Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si

está indicado.

b. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y

relaciones.

c. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio

de papel.

d. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

e. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.

f. Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.

g. Disponer un ambiente de aceptación.

h. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del

acontecimiento.

i. Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese

obtener.

j. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,

tratamiento y pronóstico.

k. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos

de los cuidados de enfermería.

l. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar

los sentimientos de impotencia.

m. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

n. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una

situación estresante.

o. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre

bajo un fuerte estrés.

p. Fomentar un dominio gradual de la situación.

q. Animar al paciente a desarrollar relaciones.

r. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y

objetivos comunes.

s. Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

t. Alentar la aceptación de las limitaciones de los demás.

u. Reconocer la experiencia espiritual /cultural del paciente.

v. Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.

w. Explorar los éxitos anteriores del paciente.

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x. Indagar las razones del paciente para su autocrítica.

y. Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o

depresión).

z. Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

aa. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

bb. Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.

cc. Fomentar la identificación de valores vitales específicos.

dd. Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de

problemas vitales.

ee. Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la

misma experiencia con éxito.

ff. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

gg. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

hh. Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y

vergüenza.

ii. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

jj. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo

plazo.

kk. Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos

pequeños, manejables.

ll. Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con

los objetivos.

mm.Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser

malinterpretados como amenazadores.

nn. Valorar las necesidades /deseos del paciente de apoyo social.

oo. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

pp. Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.

qq. Animar a la implicación familiar, si procede.

rr. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro

familiar enfermo.

ss. Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas.

tt. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse

cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel

necesario en ella.

uu. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera

constructiva.

vv. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta

necesario.

ww. Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de la

enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.

xx. Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

yy. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

AYUDA A LA VENTILACION

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que

aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

a. Mantener una vía aérea permeable.

b. Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.

c. Colocar a paciente de forma tal que facilite la concordancia

ventilación / perfusión, si procede.

d. Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.

e. Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos

respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa

encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente.

f. Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación:

SaO2.

g. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros, tos.

h. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en

los niños (hacer burbujas, soplar un silbato, armónica, globos, hacer

concurso soplando pelotas plásticas)

i. Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.

j. Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de

disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos

extraños).

k. Observar si hay fatiga muscular respiratoria.

l. Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.

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m. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar

hipoventilación.

n. Deambular de tres a cuatro veces por día, si procede.

o. Administrar medicación que favorezcan la permeabilidad de la vía

aérea y el intercambio de gases, según prescripción.

p. Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede.

q. Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o

resistencia de músculos respiratorios, si procede.

r. Iniciar esfuerzos de reanimación, si procede.

AYUDA AL AUTO-CUIDADO

Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria

Actividades:

a. Comprobar la capacidad del paciente para ejercer auto-cuidado de

manera independiente.

b. Establecer la necesidad de dispositivos para la higiene personal,

vestirse, alimentación, alimentarse, moverse.

c. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo

de dientes y jabón de baño)

d. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea independiente.

e. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

f. Repetir la forma coherente las rutinas sanitarias como medio de

establecerlas.

g. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida

diaria ajustadas al nivel de capacidad.

h. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no

puede realizar la acción dada.

i. Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia para

intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción

dada.

j. Establecer una rutina de actividades de auto-cuidados.

k. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de

auto-cuidados.

AYUDA PARA DISMINUIR DE PESO

Definición: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

Actividades:

a. Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el

peso o grasa corporal.

b. Determinar con el paciente la cantidad de peso deseada.

c. Determinar la pérdida de peso semanal.

d. Pesar al paciente semanalmente.

e. Registrar el progreso para llegar a la meta final.

f. Recompensar al paciente cuando llegue a la meta.

g. Determinar los esquemas de alimentación actuales haciendo que el

paciente lleve un diario de lo que come.

h. Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las

señales externas e internas asociadas.

i. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por favorables.

j. Colocar indicaciones motivadoras escritas que favorezcan salud.

k. Ayudar a ajustar la dieta al estilo de vida y nivel de actividad.

l. Facilitar al paciente la participación en actividades físicas.

m. Proporcionar información acerca del gasto calórico en actividad

física.

n. Fomentar el uso de sustitutos del azúcar.

o. Recomendar la adopción de dietas de cumplimiento de objetivos de

largo alcance.

p. Enseñar a leer etiquetas de alimentos.

q. Enseñar a calcular el porcentaje de grasa de los alimentos.

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AYUDA PARA EL CONTROL DEL ENFADO

Definición: Facilitación de la expresión del enfado de manera adecuada y

no violenta.

Actividades:

a. Establecer una compenetración y relación de confianza básica con el

paciente.

b. Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.

c. Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la

expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y

físico del paciente.

d. Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea

capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las

circunstancias.

e. Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de

cuidados u otras personas responsables durante los períodos en que

aumente la tensión.

f. Controlar el potencial de agresión inadecuada en el paciente e

intervenir antes de que se manifieste.

g. Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros

(limitar y retirar armas potenciales)

h. Proporcionar salidas físicas a la expresión de enfado o tensión (bolsas

para golpear, deportes, arcilla, y escritura de un diario)

i. Proporcionar seguridad al paciente sobre la intervención del personal

de cuidados para evitar que el paciente pierda el control.

j. Establecer controles externos (sujeción física o manual, descansos y

reclusión) si es necesario, para calmar al paciente que manifieste

enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias.

k. Proporcionar una respuesta sobre el comportamiento para ayudar al

paciente a identificar el enfado.

l. Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado

m. Identificar la función que el enfado, la frustración y la ira cumplen

para el paciente.

n. Identificar las consecuencias de la expresión inadecuada del enfado.

o. Ayudar al paciente en la planificación de estrategias que eviten la

manifestación inadecuada del enfado.

p. Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de

enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias.

q. Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su

comportamiento.

r. Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma

(descansos y respiraciones profundas)

s. Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado

hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos)

t. Proporcionar modelos que expresen enfado en forma adecuada.

u. Apoyar al paciente en la puesta en práctica de estrategias de control

del enfado y en la manifestación adecuada del mismo.

v. Fortalecer al paciente para una expresión adecuada del enfado.

AYUDA PARA GANAR PESO

Definición: Facilitar el aumento de peso corporal.

Actividades

a. Pesar al paciente a los intervalos determinados.

b. Observar nauseas y vómitos.

c. Determinar causas de nauseas y vómitos y tratarlos.

d. Administrar analgesia indicada antes de comer.

e. Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.

f. Fomentar el aumento de ingesta de calorías.

g. Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico

variados.

h. Considerar preferencias alimentarias del paciente.

i. Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas.

j. Disponer períodos de descanso si es necesario.

k. Asegurarse de que el paciente esté en posición sentado antes de

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comer.

l. Ayudar a alimentar al paciente.

m. Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de comer.

n. Servir comidas de forma agradable y atractiva.

o. Analizar con el paciente factores socioeconómicos de nutrición

inadecuada.

p. Remitir a instituciones comunitarias que puedan ayudar a obtener

nutrición adecuada.

q. Enseñar al paciente y su familia a planificar las comidas.

r. Reconocer que la pérdida de peso puede formar parte del progreso

de una enfermedad terminal.

s. Proporcionar suplementos dietéticos.

t. Enseñar al paciente a comprar alimentos de bajo costo y alto valor

nutritivo.

u. Fomentar asistencia a grupos de apoyo.

CAMBIO DE POSICION

Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal

para proporcionar bienestar fisiológico o psicológico

Actividades

a. Colocar sobre un colchón firme.

b. Explicar al paciente que se le cambiará de posición.

c. Animar al paciente a que participar de los cambios de posición

d. Vigilar el estado de la oxigenación antes y después del cambio de

posición.

e. Incorporar al plan de cuidados la posición preferida del paciente para

dormir.

f. Colocar en posición de alineación corporal correcta.

g. Elevar la parte corporal afectada.

h. Evitar posiciones que produzcan dolor.

i. Minimizar el roce al cambiar de posición

j. Girar el cuerpo del paciente con técnica de rotación.

k. Realizar protocolo de cambios de posición.

l. Colocar objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

m. Colocar interruptor de luz-timbre de llamada al alcance del paciente.

CONTROL DE INFECCIONES

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

a. Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los

consejos de los centros de control de infecciones reconocidas.

b. Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte

de los pacientes.

c. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del

centro.

d. Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

e. Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si

procede.

f. Mantener técnicas de aislamiento, si procede.

g. Limitar el número de las visitas, si procede.

h. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

i. Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de

manos.

j. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la

habitación del paciente.

k. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.

l. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de

pacientes.

m. Poner en práctica normas de precaución universal.

n. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

o. Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de

material infeccioso.

p. Usar guantes estériles, si procede.

q. Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si

procede.

r. Afeitar, cortar el vello y preparar la zona, como se indica en la

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preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

s. Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas

centrales al pie de la cama.

t. Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y

botellas de nutrición parenteral total.

u. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización

hemodinámica invasiva.

v. Cambiar los sitios de vías IV periférica, de línea central y los vendajes

de acuerdo a consejos actuales del comité de infecciones.

w. Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

x. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

y. Utilizar técnica de cateterización intermitente para reducir la

incidencia de infección de la vejiga.

z. Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la

micción al primer signo de síntomas de retorno, si procede.

aa. Fomentar una respiración y tos profunda, si procede.

bb. Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

cc. Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.

dd. Fomentar el reposo.

ee. Administrar terapia de antibióticos, si procede.

ff. Administrar agentes de inmunización, si procede.

gg. Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.

hh. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de

infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.

ii. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

jj. Fomentar una preservación y una preparación seguras de los

alimentos

CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la

piel perineal

Actividades:

a. Identificar causas de los múltiples factores que producen

incontinencia.

b. Proporcionar intimidad en la evacuación.

c. Explicar etiología del problema y el fundamento de las acciones.

d. Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo

frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.

e. Ayudar a seleccionar prendas/compresas de incontinencia adecuada

para el manejo de la incontinencia.

f. Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.

g. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

h. Programar la administración de diuréticos para que tenga menos

impacto en el estilo de vida.

i. Enseñar al paciente/familia a registrar la producción de orina y el

esquema urinario, si procede.

j. Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de

heces.

k. Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas,

café, té, chocolate).

l. Controlar periódicamente los hábitos intestinales.

m. Remitir a especialista, si procede.

CUIDADOS DE LA RETENCIÓN URINARIA

Definición: Ayudar a aliviar la distención de la vejiga

Actividades:

a. Realizar una evaluación exhaustiva considerando producción de

orina, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva y

problemas urinarios anteriores.

b. Controlar el uso de agentes no prescriptos con propiedades

anticolinérgicas o alfa-agonistas.

c. Proporcionar intimidad para la eliminación.

d. Utilizar el poder de sugestión haciendo correr agua o tirando la na

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cadena del baño.

e. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen o

frotando la parte interior del muslo.

f. Proporcionar el tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10

minutos)

g. Realizar maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga para

ayudar a eliminar orina) si es necesario.

h. Enseñar al paciente/familia a registrar la producción de orina.

i. Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de

heces.

j. Controlar periódicamente la ingesta y eliminación.

k. Vigilar el grado de distención de la vejiga mediante palpación y

percusión.

l. Ayudar en el aseo.

m. Remitir a especialista, si procede.

CUIDADOS DE LAS HERIDAS:

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de

la curación de las mismas.

Actividades:

a. Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.

b. Afeitar el vello que rodea la zona afectada si es necesario.

c. Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,

tamaño, y olor.

d. Medir el lecho de la herida.

e. Sacar el material incrustado.

f. Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si

procede.

g. Colocar la zona afectada en un baño de remolino, si procede.

h. Aplicar ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

i. Vendar de forma adecuada.

j. Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

k. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de

vendaje.

l. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido de la

herida.

m. Fomentar la ingesta de líquidos.

n. Colocar mecanismos de alivio de presión.

o. Enseñar a la familia a desechar los apósitos y el material de cura.

p. Enseñar a la familia a detectar signos y síntomas de infección

CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Definición: Facilitar la curación de las úlceras por presión

Actividades:

a. Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,

incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad, estadio (I-IV),

posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.

b. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la

apariencia de la piel circundante.

c. Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.

d. Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea

y el aporte de oxígeno a la zona.

e. Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.

f. Desbridar la úlcera, si es necesario.

g. Limpiar la úlcera con solución no tóxica adecuada, con movimientos

circulares desde el centro (Utilizar jeringa y aguja para limpiar las

profundas).

h. Anotar características del drenaje.

i. Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según

corresponda.

j. Remojar con solución salina según corresponda.

k. Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.

l. Utilizar camas y colchones especiales.

m. Asegurar una ingesta nutricional adecuada.

n. Controlar el estado nutricional.

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o. Verificar la ingesta de adecuada de calorías y proteínas de alta

calidad.

p. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos

de ruptura de la piel,

q. Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los

procedimientos de cuidado de la herida.

CUIDADOS DEL PACIENTE EN CAMA

Definición: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de

complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:

a. Explicar las razones del reposo en cama.

b. Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.

c. Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

d. Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.

e. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.

f. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

g. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.

h. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

i. Subir barandillas, si procede.

j. Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.

k. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.

l. Fijar un trapecio a la cama, si procede.

m. Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel.

n. Vigilar el estado de la piel.

o. Enseñar ejercicios de cama, si procede.

p. Facilitar pequeños cambios de peso corporal.

q. Realizar ejercicios de margen de movimientos pasivos y/o activos.

r. Ayudar con las medidas de higiene (p. ej. uso de desodorante o

perfume)

s. Ayudar con las actividades de la vida diaria.

t. Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

u. Observar si se produce estreñimiento.

v. Controlar la función urinaria.

w. Monitorizar el estado pulmonar.

CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida

cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

a. Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación

sensorial.

b. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento,

inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

c. Tomar nota de las características de cualquier drenaje.

d. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

e. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica

apropiada.

f. Limpiar desde la zona más limpia a menos limpia.

g. Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

h. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del

tubo de drenaje.

i. Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.

j. Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.

k. Aplicar antiséptico según prescripción.

l. Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.

m. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

n. Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente.

o. Enseñar al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante

el baño o la ducha.

p. Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

q. Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo

signos y síntomas de infección.

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DISMINUCION DE LA ANSIEDAD

Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una

fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

a. Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

b. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del

paciente.

c. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles

sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

d. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación

estresante.

e. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,

tratamiento y pronóstico.

f. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el

miedo.

g. Animar a los pacientes a permanecer con el niño, si es el caso.

h. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.

i. Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede.

j. Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta

adecuado.

k. Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.

l. Escuchar con atención.

m. Reforzar el comportamiento, si procede.

n. Crear un ambiente que facilite la confianza.

o. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

p. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

q. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de

tensiones.

r. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan

ansiedad.

s. Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.

t. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

u. Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que

se avecina.

v. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

w. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

x. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están

prescriptos.

y. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR IMPULSOS

Definición: Ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante

la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales

e impersonales.

Actividades:

a. Seleccionar la estrategia de solución de problemas adecuada al nivel

de desarrollo y la función cognoscitiva.

b. Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para

reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya

enseñado.

c. Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera

una acción inmediata.

d. Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse

impulsivamente.

e. Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posibles y sus

costes/beneficios.

f. Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción

elegido.

g. Proporcionar una respuesta positiva (alabar y recompensar) para

obtener resultados exitosos.

h. Animar al paciente a determinar cómo se podría haber evitado el

fracaso de los resultados si se hubieran elegido conductas diferentes.

i. Disponer oportunidades para que el paciente practique la solución de

problemas (juego de rol) dentro del ambiente terapéutico.

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j. Proporcionar modelos que muestren los pasos de la estrategia de

solución de problemas en el contexto de situaciones que tengan

sentido para el paciente.

k. Animar al paciente a practicar la solución de problemas en

situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente

terapéutico, seguido por la evaluación del resultado.

FOMENTO DEL EJERCICIO

Definición: Facilitar regularmente la de ejercicios físicos con el fin de

mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

a. Valorar las ideas del individuo sobre el ejercicio físico.

b. Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con

el programa de ejercicios.

c. Animar al individuo a comenzar o mantener un programa de

ejercicios.

d. Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus

necesidades.

e. Realizar ejercicios con la persona si es posible.

f. Incluir a la familia cuidadores del paciente en el mantenimiento del

programa de ejercicios.

g. Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración intensidad del

programa de ejercicios-

h. Solicitar interconsulta médica o fisioterapeuta si existiesen dudas

acerca de las capacidades del individuo para realizar ejercicios.

i. Instruir al individuo acerca de las condiciones que impliquen cese o

modificación del plan de ejercicios.

j. Instruir al individuo sobre precalentamiento y relajación.

k. Enseñar técnicas de respiración adecuadas para maximizar la

absorción de oxígeno durante el ejercicio.

l. Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.

m. Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD

Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la

seguridad.

Actividades:

a. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y

cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

b. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente

(físicos, biológicos y químicos)

c. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

d. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

e. Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o

barandilla) para aumentar la seguridad del ambiente.

f. Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas

cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o

acceder a situaciones peligrosas.

g. Notificar a instituciones autorizadas para protección del ambiente.

h. Proporcionar al paciente números telefónicos de urgencias (policía,

hospital, centro de salud, centro nacional de toxicología)

i. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del

ambiente.

j. Iniciar o realizar programas de eliminación de peligros ambientales

(plomo, radón).

k. Educar a las personas o grupos de alto riesgo sobre los peligros

ambientales.

l. Colaborar con otras agencias (departamento de salud, policía y

Agencia de Protección del Medio Ambiente) para mejorar la

seguridad ambiental.

MANEJO DE PRESIONES:

Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

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Actividades:

a. Vestir al paciente con prendas no ajustadas.

b. Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión.

c. Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción,

si procede.

d. Colocar al paciente sobre un colchón /cama terapéutica.

e. Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si

procede.

f. Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

g. Administrar fricciones en la espalda/cuello, si es pertinente.

h. Elevar la extremidad lesionada.

i. Facilitar pequeños cambios de peso corporal.

j. Observar si hay zonas de enrojecimiento o zonas con discontinuidad

de la piel.

k. Comprobar la movilidad y actividad del paciente.

l. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para

vigilar los factores de riesgo del paciente.

m. Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y

prominencias óseas libres de presiones continuas.

n. Hacer la cama con pliegues para evitar la presión sobre los dedos de

los pies.

o. Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.

p. Vigilar el estado nutricional del paciente.

q. Observar si hay fuentes de cizallamiento.

MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo

Actividades:

a. Controlar la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia,

consistencia, color, volumen y color.

b. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

.

c. Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.

d. Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto

urinario.

e. Anotar la hora de la última eliminación urinaria.

f. Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la

micción al primer signo de infección.

g. Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de

orinar, si procede.

h. Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño.

i. Registrar la hora de la primera eliminación luego de procedimientos

pertinentes.

j. Restringir líquidos, si procede.

MANEJO DE LA ENERGIA

Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y

mejorar las funciones.

Actividades:

a. Determinar las limitaciones físicas del paciente.

b. Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del

paciente.

c. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las

limitaciones.

d. Determinar qué y cuanta actividad se necesita para reconstruir la

resistencia física.

e. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos

adecuados.

f. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.

g. Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño del

paciente.

h. Limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación.

i. Favorecer el reposo entre actividades del plan.

j. Establecer actividades que reduzcan la competencia de aporte de no

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oxígeno a las funciones corporales vitales.

k. Evitar actividades de cuidado en momentos de descanso del

paciente.

l. Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que

requieran disminución de la actividad.

MANEJO DE LA INMUNIZACION /VACUNACION

Definición: Control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las

inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades

contagiosas.

Actividades:

a. Explicar a los padres el programa de inmunización recomendado

necesario para los niños, su vía de administración, razones y

beneficios reacciones adversas y lista de efectos secundarios.

b. Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra

enfermedades que actualmente no son obligatorias.

c. Explicar a las personas/familias las vacunas disponibles en el caso de

incidencia y/o exposición especial.

d. Suministrar información escrita acerca de la inmunización establecida

por el sistema de salud.

e. Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de

la inmunización administrada.

f. Identificar las técnicas de administración apropiadas, incluyendo la

administración simultánea.

g. Seguir los cinco principios de administración de medicamentos.

h. Anotar la historia médica y de alergias del paciente.

i. Administrar inyecciones a los bebés en la parte anterolateral del

muslo, cuando proceda.

j. Documentar la información sobre la vacunación según protocolo

establecido.

k. Informar a la persona /familia acerca de las inmunizaciones exigidas

para el ingreso escolar, guardería, etc.

l. Revisar los registros de inmunizaciones escolares para completarlos

anualmente.

m. Notificar a la persona /familia cuando dejan de ser válidas las

inmunizaciones.

n. Informar a los viajeros de las vacunas adecuadas en países

extranjeros.

o. Conocer las contraindicaciones de la inmunización (reacción

anafiláctica a vacunas anteriores y enfermedades moderadas o

graves con o sin fiebre)

p. Explicar que un retraso en la administración en serie no significa que

haya que comenzar el programa desde el principio.

q. Informar al paciente acerca de las medidas de alivio útiles después

de la administración de fármacos en un niño.

r. Observar al paciente durante un período determinado después de la

administración de la medicación.

s. Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.

t. Controlar esquema de inmunizaciones en cada visita al centro de

salud/hospital (incluyendo sala de urgencias y admisión), y

proporcionar las inmunizaciones si se precisa.

MANEJO DE LA MEDICACIÓN

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos

prescriptos y de libre dispensación.

Actividades:

a. Determinar el acceso a la medicación por parte del paciente

b. Comprobar las capacidades del paciente para automedicarse con el

tratamiento indicado.

c. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración.

d. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente

e. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

f. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

g. Observar si se producen interacciones no terapéuticas

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h. Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación

i. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación

j. Desarrollar estrategias para el cumplimiento del régimen de

medicamentos establecido para el paciente.

k. Enseñar al paciente el método de administración si procede.

l. Explicar al paciente y a la familia la acción y efectos secundarios de

los medicamentos.

m. Desarrollar estrategias para el control de los efect0s secundarios de

los medicamentos.

n. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida

del paciente.

o. Proporcionar alternativas en el auto administración de

medicamentos para preservación del estilo de vida.

p. Ayudar al paciente a realizar ajustes al estilo de vida asociados a

ciertos medicamentos.

q. Enseñar al paciente a detectar signos de alarma asociados a la

administración de medicamentos par a que consiga atención

oportuna.

r. Conocer si el paciente utiliza medicamentos homeopáticos o caseros

y los posibles efectos sobre el tratamiento instaurado.

s. Establecer un plan de seguimiento domiciliario o consulta de

control, procede.

MANEJO DE LA NUTRICIÓN

Definición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y

líquidos

Actividades:

a. Determinar preferencias de comidas del paciente.

b. Determinar con nutricionista el número de calorías y tipo de

nutrientes necesarios para satisfacer exigencias de alimentación.

c. Fomentar la ingesta adecuada al estilo de vida.

d. Proporcionar sustitutos del azúcar si procede.

e. Proporcionar colaciones entre comidas.

f. Asegurarse de que los alimentos contengan fibra.

g. Indicar el uso de hierbas y especias como alternativa a la sal.

h. Realizar selección de comidas con el paciente.

i. Enseñar al paciente a llevar registro de comidas.

j. Pesar al paciente a intervalos regulares.

k. Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de

alimentos.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Definición: Prevención y tratamiento de restricciones severas de la dieta,

los ejercicios en exceso y purga de alimentos y líquidos.

Actividades:

a. Colaborar con el equipo de cuidados para realizar un plan de

tratamiento incluyendo al paciente y familia.

b. Establecer con el paciente el peso objetivo.

c. Establecer la cantidad y ganancia de peso diario que se desee.

d. Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente

y seres queridos.

e. Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con dietista.

f. Vigilar parámetros fisiológicos que sean necesarios.

g. Controlar la ingesta y eliminación.

h. Vigilar la ingesta diaria de alimento.

i. Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas,

de ingesta de comidas/líquidos y de cantidad de actividad física.

j. Remediar las consecuencias de la pérdida de peso.

k. Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de

desensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos).

l. Animar al paciente a que lleve anotaciones diarias en las que

registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno

que provocan que no se alimente o se purgue o vomite.

m. Limitar las actividades físicas o disponer de un plan supervisado.

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n. Ayudar al paciente a examinar y resolver cuestiones personales que

puedan contribuir a los trastornos de alimentación.

o. Ayudar al paciente a desarrollar una autoestima compatible con el

peso corporal sano.

p. Establecer un plan de seguimiento.

MANEJO DEL DOLOR

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia

que sea aceptable par al paciente.

Actividades:

a. Valorar exhaustivamente el dolor incluyendo localización,

características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o

severidad del dolor y factores desencadenantes.

b. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos

que no pueden comunicarse eficazmente.

c. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor,

considerando influencias culturales o de género en relación a la

respuesta al dolor.

d. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de

vida.

e. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor y

experiencias pasadas.

f. Proporcionar información acerca del dolor, causas, duración,

incomodidades esperables.

g. Control de factores ambientales (Temperatura, iluminación, ruidos)

h. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la

experiencia del dolor (miedo, fatiga , monotonía, falta de

conocimientos)

i. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación,

estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación,

imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juegos,

acupresión, aplicación de calor/frío, masajes) antes, después y si

fuera posible durante las actividades dolorosas y junto con las otras

medidas de alivio.

j. Utilizar medidas de control de dolor antes de que sea severo.

k. Verificar el nivel de molestia con el paciente y compartir la

información con otros cuidadores del paciente.

l. Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el

caso.

m. Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera

posible

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/IMPACTACIÓN

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento /impactación.

Actividades:

a. Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento -

impactación.

b. Comprobar movimientos intestinales incluyendo, frecuencia,

consistencia forma, volumen, y color.

c. Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir.

d. Identificar los factores que pueden causar estreñimiento o

contribuyan al mismo.

e. Fomentar la ingesta de líquidos a menos que esté contraindicado.

f. Enseñar al paciente a realizar un diario de comidas.

g. Instruir al paciente /familia acerca de dieta rica en fibras.

h. Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantes, si procede.

i. Instruir al paciente acerca de la relación entre dieta, ejercicio y la

ingesta de líquidos.

j. Extraer impactación fecal, si procede.

k. Pesar al paciente regularmente.

l. Enseñar al paciente acerca de los procesos digestivos normales.

m. Enseñar al paciente/familia el tiempo de resolución del

estreñimiento.

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MANEJO DEL PESO

Definición: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el

porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

a. Tratar con el individuo la relación que existe entre la ingesta de

alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso.

b. Discutir con el individuo las patologías asociadas al aumento de

peso.

c. Tratar con el individuo los hábitos, costumbres factores culturales y

hereditarios que influyen en el peso.

d. Determinar el peso ideal para el sujeto.

e. Animar al individuo a consumir cantidades adecuadas de agua.

f. Animar al individuo a registrar el peso semanalmente.

g. Desarrollar con el sujeto un plan de registro de ingesta de alimentos

y líquidos.

h. Animar a cubrir metas semanales.

i. Informar sobre grupos de apoyo.

j. Ayudar en el desarrollo de una dieta equilibrada relacionada con el

gasto energético.

MANEJO INTESTINAL:

Definición: Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal

de esquema regular.

Actividades:

a. Tomar nota de la fecha de última evacuación intestinal

b. Observar si hay sonidos intestinales.

c. Informar aumento o disminución de la frecuencia y/o sonidos

intestinales.

d. Evaluar incontinencia fecal, si es el caso.

e. Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases.

f. Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.

g. Administrar líquidos calientes después de las comidas.

h. Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir

un adecuado ritmo intestinal.

i. Evaluar perfil de la medicación para determinar efectos secundarios

gastrointestinales.

MANTENIMIENTO DE PROCESOS FAMILIARES

Definición: Minimizar los efectos en los procesos de ruptura familiar.

Actividades:

a. Determinar procesos familiares típicos.

b. Determinar procesos de ruptura familiares típicos.

c. Identificar los efectos derivados del cambio de papeles en los

procesos familiares.

d. Estimular las visitas de miembros de la familia, si resulta oportuno.

e. Facilitar la flexibilidad de las visitas para cumplir con las necesidades

de los miembros de la familia y el paciente.

f. Comentar las estrategias de normalización de la vida familiar con la

familia.

g. Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias

de normalización de su situación.

h. Informar sobre los mecanismos de apoyo sociales existentes para la

familia.

i. Ayudar a los miembros de la familia a utilizar los mecanismos de

apoyo existentes.

j. Minimizar la ruptura de la rutina familia facilitando rutinas y rituales

familiares, tales como comidas privadas juntas o debates familiares

para la comunicación y la toma de decisiones.

k. Proporcionar mecanismos para los miembros de la familia que se

queden en el centro de cuidados sanitario para que se comuniquen

con otros miembros de la familia (teléfonos, grabadores, visitas

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abiertas, fotografías, cintas de video y e-mail)

l. Proporcionar mecanismos para la comunicación con los miembros de

la familia, como teléfonos, grabadores, visitas abiertas, fotografías y

cartas.

m. Cuando el paciente es un niño, disponer de oportunidades para el

cuidado continuado de este por parte de los padres.

n. Disponer oportunidades para que los miembros adultos de la familia

mantengan el compromiso actual con sus trabajos.

o. Ayudar a los miembros de la familia a buscar a alguien que cuide del

niño cuando uno de los padres debe estar ausente, si procede.

p. Ayudar a la familia a facilitar las visitas al hogar por parte del

paciente, si procede.

q. Identificar las necesidades de cuidado del paciente en casa y la

incorporación de estos cuidados en el ambiente familiar y en su

estilo de vida.

r. Establecer programas de actividades de cuidado del paciente en casa

y la incorporación de estos cuidados en el ambiente familiar y en su

estilo de vida.

s. Establecer programas de actividades de cuidado en casa para el

paciente que minimicen la ruptura de la rutina familiar.

t. Enseñar a la familia técnicas de gestión del tiempo y de organización

al realizar los cuidados del paciente en casa.

MEJORAMIENTO DE LA TOS

Definición: Fomento de la inhalación profunda en el paciente con la

consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del

parénquima pulmonar subyacente para expulsión forzada de aire.

Actividades:

a. Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza levemente flexionada,

los hombros relajados y las rodillas flexionadas.

b. Animar al paciente a que realice una respiración profunda y la

mantenga durante 2 segundos y tosa dos a tres veces de forma

sucesiva.

c. Ordenar al paciente a que inspire profundamente varias veces,

espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.

d. Poner en práctica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja

torácica lateral durante la fase de espiración.

e. Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por

debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al

paciente a que se incline hacia adelante.

f. Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones

máximas.

g. Fomentar la hidratación a través de ingestión de líquidos.

h. Ayudar al paciente a utilizar una almohada, sábana o tablilla contra

la incisión al toser.

MEJORAR EL SUEÑO

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.

Actividades:

a. Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

b. Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia en la planificación de

cuidados.

c. Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo,

la enfermedad, las situaciones de estrés, psicosocial.

d. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el

esquema de sueño.

e. Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del

paciente.

f. Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las

circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor

/ molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo, ansiedad)

que interrumpen el sueño.

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g. Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.

h. Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la

vigilia para evitar cansancio en exceso.

i. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para

favorecer el sueño.

j. Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la

cama, indicios de pre-sueño y objetos familiares (para los niños su

manta/ juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los

adultos leer un libro, etc.)

k. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

l. Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la

cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el

sueño.

m. Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y

bebidas que interfieran el sueño.

n. Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una

actividad que favorezca la vigilia, si procede.

o. Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u

otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

p. Disponer /llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y

contacto afectuoso.

q. Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.

r. Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las

necesidades de sueño.

s. Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares;

permitir ciclos de sueño / vigilia del paciente.

t. Instruir al paciente y a los seres queridos acerca de los factores

(fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de

turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de

trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que

contribuyan a trastornar el esquema del sueño.

u. Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el

sueño.

v. Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan

supresor(es) de la fase REM, si son necesarios.

w. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día

noche normales.

x. Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el

sueño.

y. Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del

sueño.

MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.

Definición: Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

a. Determinar la motivación al cambio del paciente.

b. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.

c. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por deseables.

d. Presentar al paciente personas que hayan superado la experiencia.

e. Responder dando seguridad en términos de sentimiento cuando se

observe que el paciente está libre de síntomas y parezca relajado.

f. Ofrecer refuerzo positivo a las decisiones del paciente.

g. Animar al paciente a examinar su propia conducta.

h. Identificar el problema del paciente en términos de conducta.

i. Identificar la conducta que ha de cambiarse en términos concretos.

j. Utilizar períodos específicos para medir unidades pequeñas de

cambio.

k. Tener en cuenta que resulta más fácil aumentar una conducta que

disminuirla.

l. Establecer objetivos de conducta escritos.

m. Desarrollar un programa de cambio de conducta.

n. Establecer un suceso guía de conducta antes de comenzar el cambio.

o. Animar al paciente a participar del registro de cambio.

p. Elegir refuerzos que sean positivos para el paciente.

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MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,

respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir

complicaciones.

Actividades:

a. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y

estado respiratorio, si procede.

b. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

c. Controlar presión sanguínea mientras el paciente está acostado,

sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede.

d. Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las

medicaciones, si es posible.

e. Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si

procede.

f. Controlar pulso, presión sanguínea y respiraciones antes, durante y

después de la actividad si procede.

g. Colocar control continuo de temperatura si procede.

h. Controlar presencia y calidad de los pulsos.

i. Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar diferencias

si procede.

j. Observar si hay pulso paradójico y/o alternante.

k. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.

l. Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo respiratorios

(profundidad y simetría).

m. Controlar los sonidos pulmonares.

n. Controlar periódicamente la pulsioximetría.

o. Observar la presencia de esquemas respiratorios anormales (Cheyne

Stokes, Kussmaul, Biot, apneustico, atáxico y suspiros excesivos)

p. Observar la presencia de trío de Cushing (presión de pulso ancha,

bradicardia y aumento de la presión sistólica)

q. Observar si hay cianosis periférica y central.

r. Observar si hay relleno capilar normal.

s. Observar y registrar signos de hipo o hipertermia

t. Observar presencia y calidad de los pulsos

u. Observar color, humedad y temperatura de la piel al tacto.

MONITORIZACION RESPIRATORIA

Definición: Reunión y análisis de los datos de un paciente para asegurar la

permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases adecuado.

Actividades:

a. Vigilar frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones.

b. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de

músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y

supraclaviculares.

c. Observar si se producen respiraciones anormales.

d. Realizar la percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices

hasta las bases de forma bilateral.

e. Anotar la ubicación de la tráquea.

f. Auscultar sonidos respiratorios

g. Determinar la necesidad de aspiración si existe roncus o

crepitaciones.

h. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

i. Anotar cambios en Sat, FR y FC.

j. Comprobar la capacidad para toser eficazmente.

k. Anotar aparición, características y duración de la tos.

l. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

m. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

n. Realizar seguimiento de informes radiológicos.

POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA

Definición: Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su

propia valía.

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Actividades:

a. Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

b. Determinar la posición de control del paciente.

c. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

d. Animar al paciente a identificar sus virtudes.

e. Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.

f. Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.

g. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente,

si procede.

h. Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

i. Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.

j. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una

situación.

k. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima

más alta.

l. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.

m. Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene

de sí mismo.

n. Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.

o. Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de

similares sobre los sentimientos de su propia valía.

p. Explorar las consecuciones anteriores.

q. Explorar las razones de la autocrítica o culpa.

r. Animar al paciente a identificar efectos importantes de su cultura,

religión, raza, género y edad en la autoestima.

s. Instruir a los padres sobre la importancia de su interés y apoyo en el

desarrollo de un concepto positivo de sí mismo para sus hijos.

t. Enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir

límites con sus hijos.

u. Enseñar a los padres a reconocer las conquistas de sus hijos.

v. Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí

mismo.

w. Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.

x. Observar los niveles de autoestima, si procede.

y. Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

POTENCIACION DE LA SEGURIDAD

Definición: Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un

paciente.

Actividades:

a. Disponer un ambiente no amenazador.

b. Mostrar calma.

c. Pasar tiempo con el paciente.

d. Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones

iniciales con otras personas.

e. Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los

períodos de ansiedad.

f. Presentar los cambios de forma gradual.

g. Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de sala)

antes del suceso.

h. Evitar producir situaciones emocionales intensas.

i. Proporcionar un chupete al bebé, si procede.

j. Facilitar la permanencia del padre /madre con el niño hospitalizado

durante la noche.

k. Facilitar el mantenimiento de los rituales habituales del paciente a

la hora de irse a la cama.

l. Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso

o disfrute del paciente.

m. Escuchar los miedos del paciente / familia.

n. Fomentar la exploración de la oscuridad, si procede.

o. Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario.

p. Discutir situaciones específicas o sobre personas que amenacen al

paciente o la familia.

q. Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.

r. Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

s. Ayudar al paciente / familia a identificar los factores que aumenten

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el sentido de seguridad.

t. Ayudar al paciente a identificar las respuestas habituales a su

capacidad de resolución de problemas.

u. Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de

resolución de problemas que han resultado con éxito.

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en

el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades

a. Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y

capacidad deglutiva.

b. Controlar estado pulmonar

c. Colocación vertical (Fowler).

d. Mantener dispositivo traqueal inflado.

e. Mantener equipo de aspiración disponible.

f. Alimentación en pequeñas cantidades.

g. Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía

antes de la alimentación.

h. Evitar alimentación si hay residuos abundantes.

i. Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.

j. Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la

deglución.

k. Trocear los alimentos en porciones pequeñas.

l. Usar medicación en forma de elixir.

m. Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración.

PREVENCION DE CAIDAS

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo

de lesiones por caídas.

Actividades:

a. Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente que puedan

aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

b. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

c. Revisar historia de caídas con el paciente y la familia.

d. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las

posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin

barandillas)

e. Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la de

ambulación.

f. Pedir al paciente su percepción de equilibrio, según proceda.

g. Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el

movimiento.

h. Sugerir cambios en el paso del paciente.

i. Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la

manera de caminar.

j. Ayudar en la deambulación de la persona inestable.

k. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de apoyo para

caminar) para conseguir una deambulación estable.

l. Animar al paciente a utilizar un andador o bastón, si procede.

m. Enseñar al paciente a utilizar un andador o bastón, si procede.

n. Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.

o. Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la

transferencia del paciente.

p. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer

esfuerzos.

q. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

r. Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.

s. Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda

para salir de la cama, si procede.

t. Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.

u. Utilizar técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la

silla de ruedas, cama, baño, etc.

v. Disponer un asiento de baño elevado para que la transferencia sea

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más sencilla.

w. Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para

un traslado más sencillo.

x. Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más

sencillo.

y. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para

evitar caídas de la cama, si es necesario.

z. Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

aa. Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del

suelo, si es necesario.

bb. Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la

movilidad, si procede.

cc. Colocar cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el

paciente se levante, si procede.

dd. Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de agua para

limitar la movilidad, si es necesario.

ee. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda

(timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.

ff. Responder a la luz de llamada inmediatamente.

gg. Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

hh. Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidador de que la

persona sale de la cama, si procede.

ii. Marcar umbrales de puertas y bordes de escalones, si es necesario.

jj. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas) que supongan un riesgo

de tropiezos.

kk. Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del

suelo.

ll. Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.

mm. Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.

nn. Disponer de barandillas y apoyamanos visibles.

oo. Colocar puertas en los accesos que conduzcan a escaleras.

pp. Disponer superficies de suelo antideslizantes en la bañera o la

ducha.

qq. Disponer banquetas para caminar firmes y antideslizantes para

facilitar el movimiento al alcanzar objetos.

rr. Disponer zonas de almacenamiento que se encuentren al alcance, sin

problemas para el paciente.

ss. Disponer muebles firmes que se caigan si se utilizan como apoyo.

tt. Orientar al paciente sobre el “orden” físico de la habitación.

uu. Evitar disposiciones innecesarias del ambiente físico.

vv. Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten

correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

ww. Instruir al paciente para que lleve las gafas prescriptas, si procede,

al salir de la cama.

xx. Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que

contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.

yy. Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.

zz. Instruir a la familia sobre la importancia de los pasamanos en

escaleras, baños y pasillos.

aaa. Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a

modificarlos.

bbb. Sugerir calzado seguro.

ccc. Instruir al paciente para que evite las superficies heladas y otras

superficies exteriores deslizantes.

ddd. Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura

en actividades de ocio.

eee. Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya al

andar.

fff. Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene

alto riesgo de caídas.

ggg. Colaborar con miembros del equipo de cuidados sanitarios para

minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que

contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y

andar inestable)

hhh. Disponer una estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención

(asiento de bebé con cinturón) a colocar bebés/niños en superficies

elevadas (en mesas o sillas altas).

iii. Retirar los objetos que supongan acceso a superficies elevadas para

los niños.

jjj. Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando el


cuidador no esté presente, si procede.

kkk.Disponer un “tope de protección” en las cunas de hospital de

pacientes pediátricos que puedan subirse a barandillas elevadas, si

procede.

lll. Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se

deje al bebé en la incubadora.

PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN:

Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un

individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

a. Utilizar una Utilizar una herramienta de valoración de riesgo

establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.

b. Utilizar métodos de medición de temperatura corporal para

determinar el riesgo de úlceras de presión.

c. Animar al individuo a no fumar y a evitar la ingesta de alcohol.

d. Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por

presión.

e. Documentar peso y cambios de peso.

f. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

g. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

h. Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración,

el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

i. Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas

absorbentes, para eliminar el exceso de humedad.

j. Colocar el programa de giros al pie de la cama.

k. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de

presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

l. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

m. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para

elevar los puntos de presión encima del colchón.

n. Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

o. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.

p. Utilizar camas y colchones especiales.

q. Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.

r. Humedecer la piel seca, intacta.

s. Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.

t. Vigilar las fuentes de presión y de fricción.

u. Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.

v. Proporcionar un trapecio para que el paciente realice los frecuentes

cambios de peso.

w. Controlar la movilidad y la actividad del individuo.

x. Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,

vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es

preciso.

y. Ayudar al individuo a mantener un peso saludable.

z. Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos

de rotura de la piel, si procede.

PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES

Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de

riesgo.

Actividades:

a. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

b. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

c. Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos

blancos y los resultados diferenciales.

d. Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.

e. Limitar el número de visitas, si procede.

f. Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.

g. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

h. Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.

i. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas

edematosas.

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j. Inspeccionar el estado de cualquier incisión /herida quirúrgica.

k. Obtener muestras para realizar cultivo, si es necesario.

l. Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

m. Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.

n. Facilitar el descanso.

o. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad /malestar.

p. Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.

q. Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.

r. Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.

s. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

t. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de

infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.

u. Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

v. Eliminar frutas frescas, verduras y pimienta de la dieta en pacientes

con neutropenia.

w. Retirar las flores y plantas de la habitación privada, si es necesario.

x. Garantizar la seguridad del agua mediante hipercloración e

hipercalentamiento.

y. Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de

infecciones.

z. Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de

control de infecciones.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal

dentro del margen normal.

Actividades:

a. Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura corporal

continua si es preciso

b. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.

c. Observar la el color y la temperatura de la piel.

d. Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada

.

e. Enseñar al paciente a evitar agotamiento por calor o golpes de calor.

f. Discutir y enseñar sobre exposición al frío y efectos sobre los

ancianos.

g. Explicar sobre los indicios de hipotermia y su tratamiento de

urgencia.

h. Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

i. Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

j. Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la

temperatura corporal alterada, si procede.

k. Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la

temperatura corporal alterada, si procede.

RESTRICCIÓN DE ZONAS DE MOVIMIENTO

Definición: Limitación de la movilidad del paciente a una zona determinada

para el control de su seguridad o de su comportamiento.

Actividades:

a. Obtener la prescripción del médico, si lo requiere la política del

centro, para disponer una intervención de restricción física.

b. Realizar la restricción en una zona diseñada a tal efecto que se

adecue a las necesidades.

c. Identificar, para el paciente y los seres queridos, los

comportamientos que dieron motivo a la intervención.

d. Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al

paciente y los seres queridos en términos comprensibles y que no

impliquen un castigo.

e. Explicar al paciente y a los seres queridos los comportamientos

necesarios para finalizar la intervención.

f. Utilizar dispositivos de protección (trabas, barandillas laterales,

puertas con llave, vallas y puertas) para limitar físicamente la

movilidad o las situaciones de peligro.

g. Dar respuestas inmediatas sobre los comportamientos inadecuados

que el paciente pueda controlar y que sirva de ayuda cuando sea

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necesario disponer intervenciones restrictivas continuadas.

h. Identificar los comportamientos adecuados.

i. Ayudar al paciente a modificar el comportamiento inadecuado,

cuando sea posible.

j. Proporcionar recordatorios orales, si es necesario, para su

permanencia en la zona designada.

k. Proporcionar bienestar psicológico al paciente, según se precise.

l. Ofrecer actividades estructuradas dentro de la zona designada que

faciliten la cooperación del paciente con la restricción.

m. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según

prescripción.

n. Observar las respuestas del paciente a los procedimientos.

o. Facilitar un refuerzo positivo para que el paciente coopere con la

restricción.

p. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad de intervención

restrictiva continuada por parte del paciente.

q. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisiones

de cambio a una forma más /menos restrictiva de intervención.

r. Tratar con el paciente y el personal al término de la intervención

restrictiva las circunstancias que condujeron a disponer dicha

intervención, así como cualquier preocupación del paciente sobre la


s. Registrar las razones de la intervención restrictiva, la respuesta del

paciente a ésta, su estado físico, los cuidados proporcionados

durante la misma, y las razones para dar por concluida la

intervención.

SUJECIÓN FÍSICA:

Definición: Aplicación, control y extracción de dispositivos de sujeción

mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física del paciente.

Actividades:

a. Obtener orden médica, si así lo requieren las normas de la

institución, para disponer una intervención de sujeción física o para

disminuir su uso.

b. Proporcionar al paciente un ambiente privado, aunque

adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de

dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción

física.

c. Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de

los dispositivos de sujeción mecánicos o manuales.

d. Designar a un miembro del personal de cuidados para que dirija al

personal y se comunique con el paciente durante la aplicación de la

sujeción física.

e. Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al

paciente en situaciones de emergencia o durante el transporte.

f. Explicar al paciente y a los seres queridos las conductas que

necesitan intervención.

g. Explicar el procedimiento, propósito y duración de la intervención al

paciente y a los seres queridos en términos comprensibles y no

punitivos.

h. Explicar al paciente y a los seres queridos las conductas necesarias

para el cese de la intervención.

i. Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.

j. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.

k. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.

l. Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar

al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

m. Proporcionar comodidad psicológica al paciente.

n. Disponer de actividades recreativas (televisión, lecturas al paciente,

visitas, teléfonos móviles), cuando corresponda para facilitar la

cooperación del paciente con la intervención.

o. Administrar medicamentos para la ansiedad o agitación según

prescripción.

p. Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción.

q. Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las

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extremidades sujetadas.

r. Permitir movimiento y ejercicio, de acuerdo con el nivel de

autocontrol, estado y capacidad del paciente.

s. Colocar al paciente en una posición que facilite la comodidad y

evite aspiración y erosiones de la piel.

t. Permitir el movimiento de las extremidades en pacientes con

múltiples sujeciones rotando la extracción/re-aplicación de una

sujeción cada vez (según lo permita la seguridad)

u. Ayudar con los cambios periódicos de posición corporal.

v. Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda

(timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté presente.

w. Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición,

eliminación, hidratación e higiene personal.

x. Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de

continuar con la intervención restrictiva.

y. Implicar al paciente, cuando corresponda, en la toma de decisiones

para pasar a una forma menos restrictiva de intervención.

z. Retirar gradualmente las sujeciones (una cada vez si las sujeciones

son en cuatro puntos), a medida que aumente el autocontrol.

aa. Vigilar la respuesta del paciente a la extracción de la sujeción.

bb. Estudiar con el paciente y el personal, al cese de la intervención

restrictiva, las circunstancias que condujeron a la aplicación de la

intervención, así como cualquier inquietud del paciente acerca de la


cc. Disponer el siguiente nivel adecuado de acción restrictiva

(restricción de área o aislamiento), si es necesario.

dd. Poner en práctica alternativas a la sujeción, como sentarse en una

silla con una mesa sobre el regazo, cinturón de autoliberación, silla

geriátrica sin mesa de bandeja o vigilancia estrecha, si procede.

ee. Explicar a la familia los riesgos y beneficios de la sujeción y de la

disminución de la sujeción.

ff. Registrar el fundamento de la aplicación de la intervención de

sujeción, la respuesta del paciente a la intervención, el estado

físico del paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera

durante la intervención y las razones de su cese.

TERAPIA DE DEGLUCIÓN

Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una

deglución defectuosa.

Actividades:

a. Determinar capacidad del paciente para centrar la atención en el

aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.

b. Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar

con el paciente en la deglución.

c. Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.

d. Evitar uso de sorbetes.

e. Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la

manipulación de la comida.

f. Señalarle al paciente que no hable mientras come.

g. Guiar al paciente en la fonación “ah” para favorecer elevación de

paladar blando.

h. Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la

boca y en el lado no afectado.

i. Vigilar los movimientos de la lengua mientras come.

j. Observar el sellado de los labios al comer, beber o tragar.

k. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber o tragar.

l. Comprobar higiene de la boca antes y después de comer.

m. Enseñar al paciente a alcanzar partículas de comida de los labios o

la barbilla con la lengua.

n. Enseñar a la familia medidas de emergencia para los ahogos.

o. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

p. Vigilar la hidratación corporal (ingesta, salida, turgencia de la piel y

membranas mucosas)

q. Proporcionar cuidados bucales, si es necesario.

49


TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR

Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos

para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:

a. Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar

un protocolo de actividades o ejercicios.

b. Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreación

en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.

c. Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del

paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar

cada movimiento.

d. Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y propiocepción).

e. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al

paciente/ familia.

f. Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si lo desea.

g. Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido,

así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la

actividad de ejercicios.

h. Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para

potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

i. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el

ejercicio/actividad.as cómodas.

j. Vestir al paciente con prendas cómodas.

k. Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal

durante la actividad motora.

l. Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones

proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según

prescripción.

m. Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos

regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta

ocupacional o de recreación.

n. Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones sedente/anatómica

para el protocolo de ejercicios, si procede.

o. Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma

correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de

lesiones y maximizar su eficacia.

p. Determinar la imagen corporal exacta.

q. Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo.

r. Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del

cuerpo.

s. Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del

cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si

está indicado.

t. Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora

durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.

u. Enseñar al paciente a explorar visualmente el lado afectado del

cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria o los ejercicios, si

está indicado.

v. Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora

durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.

w. Enseñar al paciente a “recitar” cada movimiento mientras lo realiza.

x. Utilizar dispositivos de ayuda visual para facilitar la enseñanza de los

movimientos del ejercicio o de la actividad de la vida diaria, si

procede.

y. Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada

período de ejercicios.

z. Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para

conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.

aa. Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mensurables.

bb. Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los

dos costados del cuerpo.

cc. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios,

si corresponde.

dd. Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si

está indicado.

ee. Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de

precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de

50


ejercicios.

ff. Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para

minimizar el espasmo muscular.

gg. Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/hoja con los

progresos conseguidos para motivar el seguimiento del protocolo

ejercicios.

hh. Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del

paciente al protocolo de ejercicios.

ii. Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta

ejecución.

jj. Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del

movimiento y la función corporal

kk. Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la

actividad física y en los ejercicios

ll. Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de

ejercicios y las actividades de la vida diaria.

mm.Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescriptas en el

plan de ejercicios en casa, si está indicado.

TERAPIA DE EJERCICIOS: DEAMBULACIÓN

Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o

restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el

tratamiento y recuperación de una enfermedad.

Actividades:

a. Vestir al paciente con prendas cómodas.

b. Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y

evite lesiones.

c. Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.

d. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.

e. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en

la silla según tolerancia.

f. Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los

ajustes posturales.

g. Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si

es preciso.

h. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si

corresponde.

i. Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el

proceso de traslado.

j. Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la

deambulación, si resulta apropiado.

k. Ayudar al paciente en el traslado, si es necesario.

l. Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para

facilitar el aprendizaje acerca de los traslados.

m. Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o

sillas de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina

bien.

n. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

o. Instruir al paciente /cuidador acerca de las técnicas de traslado y

deambulación seguras.

p. Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas y otros

dispositivos de ayuda para andar.

q. Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias

determinadas y con un número concreto de personal.

r. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con

la deambulación.

s. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de

seguridad.

t. Animar al paciente a que esté a salvo “levantado por su propia

voluntad”, si procede.

TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO

Definición: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos

para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

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52


Actividades:

a. Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades

que requieran equilibrio.

b. Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados físicos,

de reeducación y de recreación, y realizar un programa de

ejercicios, si procede.

c. Consultar la terapia física en razón del tipo, número y secuencia de

los patrones de movimientos necesarios para potenciar el equilibrio.

d. Evaluar las funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción).

e. Vestir al paciente con ropas cómodas.

f. Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.

g. Adaptar el ambiente para facilitar la concentración.

h. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de andar,

almohadas o colchones de ejercicios) como apoyo del paciente al

realizar los ejercicios.

i. Ayudar al paciente a restablecer objetivos realistas, mensurables.

j. Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización

de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante

los ejercicios o actividades de la vida diaria.

k. Ayudar al paciente a participar en los ejercicios de extensión en

posición de decúbito supino, sedestación o bipedestación.

l. Ayudar al paciente a moverse hasta la posición sentada, estabilizar

el tronco con los brazos colocados al lado de la cama/silla, y

balancear el tronco apoyándose en los brazos.

m. Ayudar al paciente a balancear el tronco mientras se encuentra en la

posición sentado sin utilizar las extremidades.

n. Utilizar un espejo para facilitar la alineación postural de sentado y

de pie, si corresponde.

o. Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado

para estimular los mecanismos del equilibrio.

p. Animar al paciente a mantener una base de apoyo amplia, si fuera

necesario.

q. Ayudar al paciente en la práctica de estar de pie con los ojos

cerrados durante cortos períodos de tiempo a intervalos regulares

para estimular la propiocepción.

r. Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.

s. Animar al paciente a participar en un programa de paseos, si resulta

oportuno.

t. Ayudar al paciente a caminar a intervalos regulares.

u. Remitir a terapia física y/o ocupacional para los ejercicios de

entrenamiento de habituación vestibular.

TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR

Definición: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para

mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:

a. Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre

la función.

b. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un

programa de ejercicios.

c. Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o

restablecer el movimiento articular.

d. Explicar al paciente /familia el objeto y el plan de ejercicios de las

articulaciones.

e. Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor

durante el movimiento / actividad.

f. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el

ejercicio de las articulaciones.

g. Vestir al paciente con prendas cómodas.

h. Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.

i. Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el

movimiento articular pasivo/activo.

j. Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de

acuerdo con un programa regular, planificado.

k. Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

l. Enseñar al paciente /familia a realizar de forma sistemática los

ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.

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m. Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.

n. Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de

arco de movimiento.

o. Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el

movimiento.

p. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los

límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.

q. Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla,

según tolerancia.

r. Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

s. Determinar el progreso hacia la meta fijada.

t. Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Definición: Actuación ante un paciente con hipertermia causado por

factores no ambientales. Actividades

a. Vigilar pérdida imperceptible de líquidos.

b. Comprobar pulso, TA y respiración

c. Vigilar descenso de nivel de conciencia

d. Controlar ingresos y egresos

e. Cubrir al paciente con una sábana.

f. Administrar baño tibio con esponja.

g. Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales.

h. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con toalla en ingles y axilas

i. Aumentar la circulación de aire con ventilador.

j. Facilitar o realizar higiene bucal

k. Control continúo de temperatura para evitar hipotermia inducida por

tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA

Definición: Calentamiento bajo vigilancia de un paciente cuya temperatura

corporal central se encuentra por debajo de 35 grados centígrados.

Actividades: a. Retirar al paciente del frío y colocarlo en un ambiente cálido

b. Quitar ropa mojada y cambiarla por otra cálida y seca

c. Monitorizar la temperatura con termómetro de registro bajo y/o de

manera continua.

d. Observar la presencia de síntomas asociados (fatiga, debilidad,

confusión, apatía, deterioro de la coordinación, habla con mala

articulación, escalofríos y cambios de color de la piel.

e. Determinar factores que produjeron la hipotermia.

f. Observar condiciones médicas subyacentes que puedan precipitar la

hipotermia (Diabetes, Mixedema, Anorexia nerviosa)

g. Colocar monitor cardíaco, si procede.

h. Cubrir con mantas calientes.

i. Minimizar la estimulación del paciente para evitar desfibrilación

ventricular

j. Administrar oxígeno calentado, si procede.

k. Instaurar medidas activas de calentamiento externo (Baño en agua

caliente, bolsas, mantas térmicas.

l. Monitorizar ingesta y eliminación.

m. Evitar administración medicamentos intramusculares o subcutáneos

mientras está en hipotermia.

n. Dar líquidos orales calientes, si se encuentra alerta y es capaz de

tragar.

o. Enseñar al paciente a consumir suficiente ingesta calórica para

mantener la temperatura normal.

p. Enseñar sobre vestimenta protectora antes de salir a un ambiente

frío

q. Enseñar signos precoces de advertencia de una hipotermia.

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TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS

Definición: Cuidados de apoyo del paciente / miembros de la familia con

problemas físicos y psicosociales asociados con el consumo de alcohol o

drogas.

Actividades:

a. Establecer una relación terapéutica con el paciente.

b. Identificar con el paciente los factores (genéticos, distrés

psicológico y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias

químicas.

c. Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.

d. Ayudar al paciente / familia para identificar el uso de la negación

como forma de evitar la confrontación con el problema.

e. Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia

de sustancias químicas es una enfermedad familiar.

f. Determinar las sustancias utilizadas.

g. Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de

sustancias en el estado físico y/o psíquico o la salud general.

h. Discutir con el paciente el efecto de las asociaciones con otros

consumidores durante el tiempo libre o en horas de trabajo.

i. Determinar el historial de consumo de drogas /alcohol.

j. Ayudar al paciente a identificar los efectos de la dependencia de

sustancias químicas sobre la salud, la familia y los quehaceres

diarios.

k. Explicar al paciente / familia que el volumen / frecuencia de

consumo de sustancia que conduce a la dependencia varía mucho

entre los pacientes.

l. Discutir el efecto del consumo de sustancias en las relaciones

familiares, los compañeros de trabajo y los amigos.

m. Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer

alternativas al consumo de sustancias que disminuyan el estrés.

n. Ayudar al paciente a determinar si la moderación constituye una

meta aceptable, considerando el estado de salud.

o. Facilitar el apoyo de los seres queridos.

p. Dar apoyo de la familia o a las personas allegadas, si procede.

q. Establecer límites que beneficien al paciente y mostrarle aprecio.

r. Valorar al paciente a intervalos frecuentes para ver si continúa con

el consumo de sustancias, mediante análisis de orina o análisis de la

respiración, si procede.

s. Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de

sustancias para evaluar el progreso.

t. Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea

incompatible con la sustancia consumida.

u. Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés

o distrés emocional.

v. Determinar si existen relaciones codependientes en la familia.

w. Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el

tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.

x. Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia

consumida.

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NOTAS

01 - Luis Rodrigo M., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M., De la Teoría a la Práctica, El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, 3era edición: Barcelona, MASSON, 2005.

02 - Carpenito, Linda J., “Diagnóstico de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica”. Ed. Mc Graw-Hill-Interamericana, 9na edición, 2002, Madrid.

03 - NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, Madrid, ELSEVIER, 2005-2006.

04 - Johnson M, Bulechek G, McCloskey D, Maas M., Moorhead S., Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones, Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Edición en español: Madrid, Elsevier 2002.

05 - McCloskey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 4ta edición, Ed. Elsevier, 2005.-

06 - Luis Rodrigo M., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M., De la Teoría a la Práctica, El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, 3era edición: Barcelona, MASSON, 2005

07 - NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, Madrid, ELSEVIER, 2005-2006.

08 - Idem 2.

09 - Idem 2.

10 - Henderson Virginia, La naturaleza de la enfermería, reflexiones 25 años después. 4ta edición. Madrid: McGRAW-HILL – Interamericana de España S.A. 1994.

11 - Charrier J. Ritter B. El Plan de Cuidados Estandarizado, 1era Edición, Versión española de la obra original en lengua francesa “Le plan de soins guide”. Barcelona: 2005.

12 - Id.

13 - Johnson M, Bulechek G, McCloskey D, Maas M., Moorhead S., Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones, Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Edición en español: Madrid, Elsevier 2002.

14 - Se utiliza la organización de diagnósticos que propone: Ugalde Apalategui, M., Rigol I Cuadra A..Diagnósticos de Enfermería, Taxonomía

NANDA. 1era Edición. Barcelona: Masson S.A. 1995

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BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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- Balderas Pedrero Ma. Luz, Administración de los Servicios de Enfermería, Editorial Mc Graw Hill, 4ta edición, México, 2005.

- Carpenito, Linda J., “Diagnóstico de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica”. Ed. Mc Graw-Hill-Interamericana, 9na edición, 2002, Madrid.

- Charrier J. Ritter B. El Plan de Cuidados Estandarizado, 1era Edición, Versión española de la obra original en lengua francesa “Le plan de soins guide”. Barcelona: 2005.

- Do Prato Marta D., De Souza Maria de L., Carraro Telma E. Investigación cualitativa en Enfermería: Contexto y bases Conceptuales, Serie Paltex 2000 N#9, OPS, OMS, Washington, 2008.

- Henderson Virginia, La naturaleza de la enfermería, reflexiones 25 años después. 4ta edición. Madrid: McGRAW-HILL – Interamericana de España S.A. 1994.

- Hernández Conesa, Perspectivas Diacrónicas de las corrientes teoréticas enfermeras. Fundamentos de Enfermería, McGRaw – Hill, Interamericana, Madrid.

- Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería, Ed. H.R.U. C. H., 2004.

- Johnson M, Bulechek G, McCloskey D, Maas M., Moorhead S., Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones, Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Edición en español: Madrid, Elsevier 2002.

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- McCloskey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 4ta edición, Ed. Elsevier, 2005.-

- NANDA Internacional, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, Madrid, ELSEVIER, 2005-2006.

- Ugalde Apalategui. M. Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA. Traducción, revisión y comentarios. Madrid: Masson; 1994.

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publicación cientifica: planes de cuidados estandarizados

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