psykoselidelser og fastleger

Psykoselidelser og fastleger

Hva er viktig?

Jan Ivar Røssberg

Hvordan komme tidlig til?

Hva skal vi se

etter?

Hvordan går det med personer

med en psykoselidelse?

Hva SKAL de få av

behandling?

Take home message

1. Hvorfor komme tidlig til? - Tidlig intervensjon

2. Hva må man se etter? - Psykiske symptomer

3. Hvordan følge opp? - hovedvekt på morbiditet og mortalitet.

4. Hva bør de få av behandling? - Kunnskapsbasert behandling for pasienter med

en psykoselidelse

Hvorfor tidlig intervensjon ved psykoser?

To problemområder

Det tar for lang tid før en person med en psykoselidelse kommer til behandlingHedmark/Oppland: 1-2 år

• Forsinket henvisning til behandling fra primærhelsetjenesten fordi psykose ikke oppdages og henvises til spesialisthelsetjenesten

• Forsinket oppstart av behandling fordi psykoser ikke oppdages i spesialisthelsetjenesten

”Pathways to care”Psykosepasienter har som regel vært i kontakt med hjelpeapparatet (også psykisk helsevern) for psykiske vansker før psykosen.

”Report on early detection & intervention for young people at risk of psychosis” 2008

Hva med?

• Hvor lang forsinkelse til virksom behandling er vi (samfunnet) villig til å akseptere når en ungdom får kreft?

• Hvor lang forsinkelse til virksom behandling er vi (samfunnet) villig til å akseptere når en ungdom får psykose?

Bakgrunn

• Det er en tydelig sammenheng mellom tid fra symptomstart til behandlingstart – “varigheten av ubehandlet psykose” - og forløp og behandlingsutfall ved psykose.

TIPS prosjektet

Hovedspørsmål i TIPS prosjektet:

• Er det mulig å redusere Varigheten av Ubehandlet Psykose (VUP) gjennom et tidligoppdagingsprogram?

• Vil en reduksjon i VUP følges av forskjeller i behandlingsforløp som kan forklares gjennom denne reduksjonen?

Hvordan gikk det?Fra baseline til 10 år

•Er VUP i tidlig-oppdagings området (TO+) kortere enn i området uten tidlig-oppdaging (TO-)?.

•Klar reduksjon i VUP*

•*Melle et al: Reducing the duration of untreated first-episode psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:143-50.

P=0.003, MWU

** p<0,001 linear-by-linear ass.

Suicidalitet ved første kontakt:

Melle I et al. Early detection reduces suicide rates in first episode psychosis. Am J Psych 2006. 163:800-4.

2 års oppfølgingen

Konklusjon: Fortsatt bedre effekt på negative, kognitive og depressive symptomer. Videre hadde de som kom fra tidlig intervensjonsområdet bedre sosial funksjon.

Long-Term Follow-up of the Early Detection in Psychosis study TIPS: effects on 10- year outcome

Wenche ten Velden Hegelstad ,Tor K Larsen ,Bjørn Auestad ,Julie Evensen ,Ulrik Haahr ,Inge Joa, Jan OJohannesen , Johannes Langeveld, Ingrid Melle, Stein Opjordsmoen ,Jan Ivar Rossberg ,Per Vaglum, ,Svein Friis,Thomas McGlashan

Flere av pasientene var “recovered” i tidlig intervensjonsområdene. Skjevtfrafall; flere av de “friske” hadde droppet ut i tidlig intervensjonsområdeneog flere av de “dårlige” i kontrollområdene.

% Kontroll Tidlig oppdagelse Odds ratio

Remisjon 46.6 52.5 1.3

Recovery 12 31 2.5

Remisjon og recovery

Bøtt, and this is a big bøtt

Er tidlig intervensjon lønnsomt?

Nasjonale retningslinjer for psykosebehandling

Hvorfor tidlig intervensjonFokus på tre aspekter(Take home message I)

• Etikk• Prognose.• Kostnadsbesparende

TIPS Sør-Øst

Hvordan identifisere pasientene så tidlig som mulig?

Stigmatisering av psykiske lidelser, spesielt psykotiske lidelser som schizofreni

FASER:

PREMORBID PRODROM AKTIV

Funk

sjon

Forløp

TIPS Sør-Øst

Risikofasen –når noe ikke er som det skal være!

Ofte fluktuerende, men progressive symptomer; Endringer i affekt; angst, depresjon, irritabilitet Endringer i kognitiv funksjon; vansker med konsentrasjon

og hukommelse Endringer i tankeinnhold; opptatthet av nye ideer med

uvanlig innhold, tankekjør, tankestopp, mistenksomhet Fysiske endringer; søvnvansker og tap av energi Sosial tilbaketrekking og vansker med sosiale relasjoner Subjektiv opplevelse av endring – endret selv Endrete sanseopplevelser

Symptomer «Normalitet eller patologi»

Hallusinasjoner

Vrangforestillinger

Negative symptomer

AffektiveSymptomer

Brian Charnley

Psykoedukasjon på symptomer

Hva er en psykose?Hva hjelper?

Hallusinasjoner

Vrangforestillinger

Epidemiologi

• 30-40% ukentlige paranoide tanker om negative kommentarer om dem som blir sirkulert.

• 10-20% korte paranoide antagelser som ikke blir iherdig fastholdt men som har forårsaket stress.

• 3.3% av den generelle populasjonen utviklet paranoide vrangforestillinger I løpet av en 18 mnd. periode.

Suspicious Minds• “Folk snakker om meg”

• “Det de sa på TV/radio nå kunne gjelde meg”

• “Jeg hadde noe å gjøre med den ulykken”

• “Den politibilen venter på meg”

• “ Den lappen som sirkulerte på kontoret handler mest om meg”

Hva er ”normale” ideer?

– > 50 % Tankeoverføring

– > 50 % Forutsi fremtidige hendelser

– > 25 % Gjenferd og overnaturlige fenomener

– 25 % Reinkarnasjon

– 23 % Horoskoper

– 21 % Djevelen

Hvordan går det med de?Psykotiske symptomer

• 30% : Friske• 10 % Kroniske• Stor mellomgruppe med varierende forløp

Morbiditet og mortalitet

• Pasienter med en psykotisk lidelse dør 9-15 år før normalbefolkningen

• De dør av selvmord, diabetes, hjerte-kar lidelser, kreft og infeksjoner

Vi må identifisere de som er i risikosonen og behandle de!

Sammenligning med andre alvorlige sykdommer

Tapte livsår: cancer Tapte livsår: Hjertesykdommer

Suicidalrisiko: %

I Norge 5-6 %

Pasienter med en psykose har økt risiko for å dø av:

Viktige behandlingselementer for pasienter med en psykose

Behandlingselementer

• Medikamenter• Psykoterapi• Familiearbeid• Habilitering/Rehabilitering

Medikamentell behandling av pasienter med en førstegangspsykose

Medikamentell behandling

”Nil nocere” betyr ”aldri skade” og er legekunstens grunnregel som sier at dersom legen er i tvil om en behandling er gunstig eller ugunstig for en pasient, så skal han velge å la være å gi behandlingen. Muligens skader vi noen pasienter med diagnosen psykose ved å gi dem medikamentell antipsykotisk behandling (Ivar Aursnes, Dagbladet 2007)


Det er mulig at Aursnes føler et etisk ansvar for å informere om bivirkninger ved denne type medisiner. Men han har også et moralsk ansvar når det gjelder å reflektere over at hans skribentvirksomhet er egnet til å skremme vettet av både pasienter og pårørende(Stein Erik Ulvund, Dagbladet, 2007)


I min praksis har jeg mangfoldige eksempler på folk som har blitt ødelagt av nevroleptika, medikamenter med forferdelige og svært ødeleggende virkninger og bivirkninger. Kort oppsummert vil jeg bekrefte påstanden om at den opprinnelige lidelsen er som småtteri å regne mot medisineringens ødeleggelse av liv..

(Reidun Ueland Aftenposten, 2008)


Å beskrive nevroleptika som forferdelige og med svært ødeleggende virkninger og bivirkninger, er en grotesk overdrivelse… For dem som er interessert i hvordan schizofrene kunne ha det før vi fikk nevroleptika, vil jeg anbefale å lese Edvard Hoems hjerteskjærende skildring i Mors og fars historie av sin schizofrene onkel, som på 1930 tallet henslepte sine dager i dypeste invaliditet(Odd Lingjærde, 2008)

Anbefalinger ved medikamentell behandling hos pasienter med en FEP

• Spesielle hensyn til dosering og bivirkninger• Starte på laveste dose 2. generasjon

antipsykotika• Sakte opptitrering, første etter tidligst 2 uker• Forventet effekt innen 4-6 uker• Sikre at man prøver adekvat dosering i

tilstrekkelig lang tid før man skifter preparat• Mer sensitive til bivirkninger• Tilbakeholden med depot ved FEP (NICE, APA, Australia)

53

Medisiner ved psykoser forts..

• Akutt: 75 % bedret etter 6 uker• Forebyggende mot nye psykoser:

– 65% tilbakefall for de som ikke bruker medisin første året– 20% tilbakefall for de som bruker medisin første året

• Langtids effekt– Reduserer tilbakefall med en faktor på 3-4

54

Medisiner ved psykoser forts…

• Anbefalt behandling i dag:– Minimum 2 års behandling ved første

gangspsykose– Minimum 5 års behandling ved tilbakefall

Medikamenter: Kan ha en stor effekt

• Zyprexa (Ingen effekt)• Abilify (Ingen effekt)• Seroquel (Ingen effekt)• Leponex (Effekt)

Kognitiv atferdsterapi

Hva er kognitiv atferdsterapi ved psykoser?

Retningslinjer

• KAT bør være tilgjengelig som behandlingsform for alle pasienter med schizofreni.

• Spesielt bør KAT tilbys pasienter som opplever persisterende psykotiske symptomer.

Problemliste (Hva er det som plager pasienter med en psykose?)

Hvordan kan en terapi se ut for denne pasienten?

Viktige aspekter

• Allianse/relasjon• Psykoedukasjon/Normalisering• Sosialisering til Kognitiv atferdsterapi• Problemliste• Intervensjonen

Hvordan tanker og følelser henger sammen…

• Venter på en ny date. Han er ikke kommet når det har gått 15 minutter.... Hva farer gjennom hodet ditt da og hvordan føler du deg....?

Hvordan tanker og følelser henger sammen…….

Hendelse Tanke Følelse

Venter på din nye date som nå er 15 minutter for sen.

Han har sviktet meg

Sint/ydmyket

Jeg er på feil sted

Engstelig

Han har funnet noen bedre

Trist

Hva om han er blitt utsatt for en ulykke

Redd/engstelig

Hendelse:Helikopter i lufta

Atferd: Ser ned på asfalten og teller

brostein. Går hjem.

Hva skjer?

Følelse:angst

Tanke: De i helikopteret

forsøker å lese tankene mine

Hvordan tanker og følelser henger sammen…….

Kognitive feiltolkninger, som er vanlige ved psykoser

• Hoppe til konklusjonen• Tankelesning• Emosjonell resonering

Sokratisk utspørring(Veiledet oppdagelse)

• Hva taler for og i mot• Hva er konsekvensene av en slik måte å tenke på?

Hva ville være en annen mulighet?• Hva beviser det motsatte?• Hva ville være en mer konstruktiv måte å tenke på?• Er tankene nødvendigvis sanne?• Er de farlige?• Kan vi kontrollere tankene?

Sokratiske spørsmål

• Hva er evidensen for det?• Hva er fordelene med å tenke sånn• Hvor mange har sagt til deg at det er sånn du er?• Vil du noen gang kunne få svar på disse

spørsmålene? • Ville du stolt på svarene du hadde fått?

Pasientene har også en familie

72

Familiemedlemmers ønsker/forventningertil hjelpeapparatet

Ønsker å forstå: informasjon Ønsker å bidra med hjelp til

hovedpersonen ; bli tatt på alvor

Ønsker lett tilgang; fast kontaktperson

Ønsker å møte andre i samme situasjon; sosial støtte

Ønsker hjelp til å lette egne belastninger: egenomsorg

73

Familier som ikke får hjelp til å forstå lidelsen

Utvikler kritikk,sinne og anklager, følelsesmessig overinvolvering overfor sitt familiemedlem; et feilplassert engasjement

Samhandling preget av dette engasjement øker sannsynligheten for tilbakefall og reinnleggelse

Familiearbeid

• Mer enn 50 studier har vist en gunstig effekt av familiearbeid

• Dette er dokumentert i:• Mange meta analyser • Cochrane oppsummeringer• Kliniske retningslinjer

Familiearbeid

• Studiene har vist at:i. Reduserer tilbakefallii. Bedrer sosial fungeringiii. Reduserer antall og lengden på

sykehusinnleggelseriv. Øker samarbeid om medikamenterv. Reduserer stress blant pårørende

Psykoedukativt familiearbeid

Alliansefase Work shop Møtene Møteplan

Minst tre separate møter med pasient og familie-medlemmer.

Før møtene starter og etter 1 år.

90 min hver andre uke. Pasienter og familie sammen.

15 (5) min sosialisering20 (10) min Go-round5 (5) min Velge problem45 (20) min Problemløsning5 (5) min Sosialisering

77

Må tilpasses fasen og behovet til pasienten

0

50

100

Et variert og tilpasset hjelpetilbud

Fortsatt kontakt og støtte

Hjelp til å utvikle strategier og rutiner for problemløsning i enkelt familie eller flerfamiliegruppe

Informasjon som støtter egne erfaringer

Bli lyttet til og forstått i krise: allianse og kartlegging

Takk for oppmerksomheten!

“Reasonable people adapt themselves to the world. Unreasonable people attempt to adapt the world to themselves.

All progress, therefore, depends on unreasonable people.”

George Bernard Shaw

psykoselidelser og fastleger

Documents