psoriasisysuscuidados inf. dermatologica

16|ENFERMERAdermatolgica n 06 enero-abril 2009

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La Psoriasis es, desde el punto de vista epide-miolgico y sanitario, un problema importante atener en cuenta. Es, por su prevalencia a nivelmundial, la enfermedad dermatolgica con mayortasa de afectados (del orden del 2% aproxima-damente, con casos crticos como la poblacinescandinava, con un 5%). Si a esta incidencia le aadimos que en la actuali-dad no existe un tratamiento eficaz al 100%, estosupone para la administracin y para el paciente unelevado coste econmico, social y principalmentepsicolgico para los pacientes. Palabra clave: Psoriasis, cuidados.

IntroduccinFue Galeno el primero en utilizar el trmino pso-riasis, del griego Psora = prurito. William en 1809y hebra el 1814 ya la describen tal y como es laenfermedad en la actualidad.La psoriasis es una dermatosis eritematoesca-mosa (inflamatoria) con lesiones bien delimita-das de causa desconocida y clnica muy variablesegn su estado, que suele presentarse comocrnica y recidivante. Para entender su explica-cin, diremos que la renovacin celular normalest entre 25 y 30 das y en la psoriasis est au-mentado unas 12 veces el nmero de mitosispor lo que la renovacin celular queda en unos4 das. No es contagiosa

Prevalencia e incidenciaDel 1 al 3% de la poblacin mundial son enfermosde psoriasis y su incidencia es por igual en ambossexos. Es ms frecuente en el norte de Europa yen Norteamrica, que en judos orientales, japo-neses o en esquimales; es raro encontrarla en laraza negra y casi inexistente en los indios ameri-canos. La edad de comienzo es tanto ms tardacuantos menos sujetos enfermos existan en la fa-

milia, observando dos picos de frecuencia: en elhombre despus de la pubertad y en la mujer du-rante la pubertad, tambin aparece en la segunday tercera dcada, siendo ms rara su aparicin enla infancia o en la tercera edad. El inicio precoz,predice una enfermedad ms extensa y tambinms rebelde al tratamiento.

EtilogaSus causas son desconocidas, sin embargo se re-conoce la existencia de una predisposicin gen-tica en un 30% de los casos donde un progenitorpresenta la enfermedad y de un 70% si la presen-tan ambos progenitores, en gemelos monozigotoshay una concordancia en el 90% de los casos, sibien la enfermedad puede ser desencadenada porotros factores adicionales:

- Factores genticos: 1/3 de los casos hayantecedentes familiares, por:

Desequilibrios y frecuencia de los antgenosHLA (B13, B17).

Presencia de Cw6 y DRw7.Se le denomina que es una enfermedad polige-ntica y que se desencadena por varios factoresambientales y externos.

- Factores desencadenantes: Traumatismos cutneos. Tras este se puede

desarrollar la enfermedad en una zona noafectada a los 13/18 das del traumatismo,denominado este hecho como fenmenoisomrfico de Kebner.

Metablicos y endocrinos. En pubertad ymenopausia puede agravar, al igual que enla gestacin podra mejorar.

Psicolgicos. En un 70% hay stress emocional. Infecciosos. En el 10% tras un proceso infec-

cioso de rinofaringitis en adultos y en nios enel 30 50% por infecciones estreptoccicas.En VHI+ se han encontrado en piel partculas

Palomar Llatas, F. Coordinador Unidad de

Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas CHGUV.

www.chguv.org

Correspondencia: [email protected]

Psoriasis y sus cuidados

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virales y linfocitos, lo que dice que estos en-fermos pueden agudizar o reincidir con msfrecuencia en brotes psoriasicos.

- Factores txicos, generalmente farmacolgicos: Litio. Betabloqueantes. Antipaldicos. Interrupcin brusca de corticoides.

- Factores climticos: El fri empeora las lesiones. El sol, el calor y la humedad las mejoran.

ClnicaLa clnica puede ser muy variable, depender enparte de la localizacin de las lesiones que puedenafectar a piel, uas u ms raramente a mucosas.La clnica la podemos subdividir en:

Morfologa de las lesionesSe trata de una placa sobreelevada, de tamao va-riable, color rojo brillante y borde delimitado, recu-biertas de escamas hiperqueratsicas blanco-plateadas. El grado de infiltracin, eritema y de hi-perqueratosis es variable, normalmente es asinto-mtico pero puede ser pruriginoso. Si raspamos conuna cucharilla sobre una placa nos encontramoscon tres signos caractersticos (raspado de Brocq).En el primer raspado, se desprende gran cantidadde escamitas nacaradas, denominndose por suparecido con el raspado a una vela o buja signo

de la mancha de cera. Continuando el raspado, lle-gamos a un momento en el que se desprende unacapa o escama fina y transparente, denominndolesigno de la membrana epidrmica o Duncan Bluc-kley. Y por ltimo aparece una superficie sonro-sada, que a los pocos segundos se cubrir de unpicoteado hemorrgico, denominndose signo delroco hemorrgico o de Auspitz.

Localizacin o topografa de las lesionesLas zonas afectadas con mayor frecuencia son:Cara extensora de las rodillas y codos, cuero ca-belludo, regin lumbo-sacra, retroauricular, uas,palmas y plantas de las manos y pies

Formas clnicasMorfolgicas Psoriasis en gota o guttata. Esta denominacin

es debida a su forma morfolgica de aparicin deaspecto a gotitas de agua con un dimetro de 2 3 mm a 1 cm. Su aparicin es brusca, las peque-as lesiones eritematosas estn cubiertas por unafinsima escama y se localizan en tronco, extre-midades superiores y pueden aparecer en cara ycuero cabelludo, es a posteriori de una infeccinde vas respiratorias altas (estreptococo) y se daen un 2% de los enfermos de psoriasis principal-mente en nios y jvenes adolescentes. Puedeevolucionar a su desaparicin o convertirse enuna psoriasis en placas.

Codos. Uas.

Cuero cabelludo.


Psoriasis en placas o discoide. Es la ms vul-gar o frecuente, caracterizandose su presenciacon placas redondas u ovaladas de 1 o mscentmetros de dimetro y localizadas en laszonas tpicas que ya hemos comentado, su co-mienzo es aparentemente poca cosa con res-pecto, a la patologa que va a llevar el enfermo,por ello si no se trata rpidamente las lesionesse cronifican y forman lesiones con gran canti-dad de escamas denominndose psoriasis os-trcea o rupoide. Segn la morfologa queadquieren estas placas se les denomina: anu-lar, geogrfico, etc. Y si la extensin de las pla-cas cubre gran parte de la superficie corporalse le denomina Universal o generalizada.

Topogrfica Psoriasis invertida o intertriginosa. Afecta a

las zonas de flexin y pliegues como subma-mario, interglteo, inguinal y alrededor del om-bligo, la sintomatologa que presenta es unaplaca uniforme de color rojo vivo, brillante y lisacon bordes limpios de escamas, que en el cen-tro de la lesin puede figurarse con lo cual llegaa producir escozor y dolor y no suele apareceren axilas y hueco poplteo.

Psoriasis en cuero cabelludo. Es bastantefrecuente, puede aparecer sola o tambin pla-cas en otra parte del cuerpo. Su aparicinpuede ser en placas dispersadas por la cabezao formando una especie de caparazn en el

cual podemos observar que son escamas muysecas, que no aglutinan los cabellos y msbien estos las perforan. Si en algn caso estasplacas son hmedas, pruriginosas, pueden lle-varnos a la confusin con una seborrea delcuero cabelludo.

Psoriasis de la cara. Cuando hay elementos pso-riasicos en cara son discretos, es rara su apariciny ms bien parecen eczemtides seborreicos.

Psoriasis palmo-plantar. El diagnostico esms difcil cuando se presentan las lesionesslo en esta localizacin. Son lesiones bilatera-les y el cuadro clnico que presenta puede serde distinto aspecto.- El habitual con placas redondas, bien delimi-

tadas con escamas secas y duras y si des-bordan hacia las muecas, es el cuadro mstpico de esta psoriasis.

- Pueden existir los clavos psorisicos, en laeminencia tenar, son duros y se descamanen el centro.

- Queratodermia, con un contorno circinado decolor rosado y recubre todas las palmas yplantas con un caparazn duro que puedellegar a agrietarse y ser doloroso.

- Pulpitis, recubre las yemas de los dedos con unacapa finsima de escamas y con alguna grieta.

Psoriasis ungueal. Las uas estn afectadasen los procesos psoriasicos en un 30-50% delos casos y principalmente las de las manos. Laextensin e importancia de las lesiones que

Discoide o en placas.


nos podemos encontrar depender de la zonaafectada de la ua.- Pirueteado ungueal, que son depresiones pun-

tiformes en la lmina ungueal y por consiguienteafectacin de la matriz.

- Ua en mancha de aceite, la lmina ungueal tieneun color amarillento, debido a una afectacin dellecho ungueal, esta lesin va acompaada o asociada a artropatas psoriasicas.

- Ua en medula de saco, que es una hiperque-ratosis subungueal y engrosamiento del lecho ymatriz de la ua.

- Psoriasis del surco ungueal y paroniquia pso-riasica, son lesiones eritematodescamativas al-rededor de la ua, con ausencia de cutculaque de onicodistrofia en forma de surcos. Esfrecuente en la artropata psoriasica.

Psoriasis de mucosas. Suele aparecer en pa-ladar y en la lengua, son placas blanquecinascircinadas de aspecto leucoplsico o liquenoide,es ms frecuente en el glande y son manchaseritematosas con escasa descamacin y evolucin crnica.

Psoriasis graves Psoriasis pustulosa. Son lesiones pustulo-

sas estriles sobre una base eritematosa y pueden existir como nica manifestacin clnica de prurito.- P.P. de Barber. Es resistente al tratamiento y no

es grave para el paciente, su localizacin es en

palmas y plantas, si el comienzo de la enfer-medad es periungueal y va extendindose alresto de los dedos sin afectar a palmas o plan-tas se le denomina (acrodermatitis de Hallo-peau. Las pstulas van desecndose formandounas placas eritematoescamosas.

- P.P. de Von Zumbusch. Es generalizada,brusca de verdadero peligra para el pacienteque comienza con alteracin del estado ge-neral del paciente, fiebre de 40 y con placaseritematosas de gran tamao, son de colorrojo vivo, edematosas y nada escamosas.Aparecen pequeas pstulas de color amari-llento y brotes repetidos, desecndose a me-dida que baja la temperatura corporal y porconsiguiente comenzando a descamar abun-dantemente, el prurito es persistente y sueleafectar a mucosa bucal y genital.

- Psoriasis Vulgar. Tras una provocacin (supre-sin brusca de corticoides sistmicos, infeccinaguda, tratamientos con antralina), hacen unbrusco brote inflamatorio y pstulas.

Eritrodermia psoriasica. Su aparicin puede serdebida a una psoriasis ya instalada o por causade un medicamento. Afecta ms al hombre en laproporcin 2/1 y la edad media es de los 48 aos.El comienzo del cuadro clnico se manifiesta ge-neralmente con una diseminacin de las lesionesprevias con un aumento de la descamacin y dela temperatura corporal, afecta prcticamente ala totalidad de la superficie corporal incluyendo

Eritrodermia. Gotta.


palmas, plantas, cuero cabelludo y uas. El es-tado general est alterado, escalofros, fiebre,edemas en extremidades inferiores, cansancio,prdida de peso, prurito severo, los plieguesestn figurados e infectados, aspecto edematosode la piel (tenso y brillante), puede llevar al pa-ciente a la muerte por causas variables como esel fallo cardaco, sepsis, etc.

Artropata psoriasica. Presencia simultanea depsoriasis vulgar y poliartritis, principalmente dearticulaciones dstales (dedos, manos y pies), seda en un 5/7% de los pacientes con psoriasis.Muy rara en nios, el factor reumatoide suele sernegativo. En su clasificacin tenemos: Artritispsoriasica distal. El 30% de las artritis psoriasi-cas, se inician por los dedos de los pies, ms envarones. Suele afectar a pocas articulaciones ysimtricas, las interfalngicas de manos y piesson las ms frecuentes. En el 80% de casos seacompaa de psoriasis ungueal. La artritis pso-riasica mutilante es una artritis deformante se-vera, igual en hombres que en mujeres. Afecta amltiples articulaciones pequeas de manos ypies, tambin a sacroilacas. Da alteracionesdestructivas importantes, con osteolisis, defor-midades seas y articulaciones severas con res-triccin del movimiento. Por ltimo la poliartritispsoriasica. Similar a la poliartritis crnica prima-ria, pero no hay anemia, ni aumento de la VSG,ni ndulos reumatoides y factor reumatoide ne-gativo. Suele ser asimtrica, es frecuente la

afectacin sacroilaca, la espondilitis anquilopo-ytica es frecuente en pacientes con psorisisvulgar y psoriasis artroptica.

Tratamientos y cuidadosConsideraciones generales: Informar al pacientedel tipo de enfermedad que padece, de su croni-cidad, que puede ser blanqueada pero no cu-rada, su periodicidad, la posibilidad de variostratamientos y ver cual puede ser el ms idneo,pues cada individuo es uno y cada tipo de lesines distinto segn su localizacin y a la vez pode-mos fomentar la relacin con el paciente, pues esmuy importante debido a que el estado anmicodel paciente puede ser muy variable y una de lascausas del desencadenamiento de la enferme-dad puede ser como ya dijimos el stress emocio-nal, al informarle de su patologa hacemos a lavez una prevencin de ella para que el pacienteevite factores desencadenantes: Traumatismos,ingesta de alcohol, infecciones estreptoccicasagudas de vas respiratorias altas.

Tratamientos tpicos Corticoides tpicos. Es preferible utilizarlos en

los adultos y actan por sus efectos antiinflma-torios, inmunosupresor y citosttico. Su poderde accin depender de su concentracin, ex-cipiente y forma de aplicacin. Al ser una enfer-medad crnica deben de utilizarse los de baja ymediana potencia ya que tienen sus efectos se-

Invertida o itertriginosa.

Palmo-plantar. Palmo-plantar.


cundarios como atrofia epidrmica, estras, hi-popigmentacin, prurito, telengiectasias. Debidoa su comodidad de uso y rpida accin el pa-ciente abusa y los prefiere. Las palmas y plan-tas pueden utilizarse corticoides potentes y encura oclusiva, esta no es conveniente utilizarlaen nios su uso es predilecto para cuero cabe-lludo y pliegues, su utilizacin intralesional enalgunos casos est recomendada.

Emolientes o lubricantes. Proporcionan hi-dratacin al estrato crneo y ayudan a dismi-nuir la descamacin y aumentar la elasticidadfacilitando la movilidad y evitando la fisura de lapiel. Estn compuestas por aceites minerales,vegetales o animales (parafina, coco, lanolina),adems actan creando una capa que impidela evaporacin de agua.

cido saliclico. Por su accin queratoltica seutiliza en las fases de descamacin, principal-mente en el cuero cabelludo y lesiones palmo-plantares donde las escamas estn fuertementeadheridas, su excipiente suele ser vaselinas ogeles lavables en concentraciones del 2-10%.Se puede utilizar en curas oclusivas unas 6 u 8horas no ms para evitar la maceracin.

Alquitranes (coaltar). Son productos obtenidospor la destilacin de la hulla y determinadas ma-deras, se utiliza en forma de ungentos, cremas,lociones jabonosas, etc. son mal aceptados porsu fuerte olor y manchan la piel, sus efectos soninferiores a las antralinas y corticoides.

Antralina (ditranol). Es un derivado del petr-leo y acta disminuyendo la proliferacin celularepidrmica suprimiendo la sntesis del DNA ylas mitosis, podra ser el tratamiento de eleccinde la psoriasis leve pero es muy irritante, man-cha la piel y la ropa. Se aplica durante 30 mi-nutos en las lesiones en concentracin de 05 a2% y se retira despus con aceites minerales.

Anlogos de la Vitamina D3. Acta como anti-mictico sobre los queratinocitos y fibroblastos.Recientemente diversos ensayos clnicos y ex-perimentales han centrado su atencin por suefectividad en el calcipotriol que es un anlogo ala vitamina D3, que con los estudios comparati-vos con la betametasona y con el ditranol esmayor su efectividad e incluso combinndolo encasos severos con PUVA o ciclosporina A

Tratamientos sistmicosNo nos corresponde el prescribirlo y si l admi-nistrarlo y por tanto saber sus efectos: Corticoides intralesionales (depot). Corticoides orales, contraindicados. Metotrexato, antagonista del a. Flico que inhibe

la sntesis del DNA. Es utilizado en casos graves yrebeldes a otros tratamientos, es hepatotoxico. Entres tomas de 25 a 5 mgr a la semana cada 12 h.

Retinoides. El etretinato y la acitretina son los msusados, su accin es antimictico, antiinflamatorioe inmunomodulador, sus efectos secundarios sonxerosis, descamacin palmoplantar, alopecia, etc.

Palmo-plantar.


la dosis es de 1mgr./Kg/da durante 3 4 mesessegn las necesidades, despus del tratamiento ydurante 18 meses debe mantenerse la anticon-ceptividad debido a sus efectos teratognicos.

Ciclosporina. Tiene propiedades inmunusupre-soras en los linfocitos y accin citosttica en losqueratinocitos. Su dosis es de 3 a 5 mg/Kg./da. Elblanqueamiento es rpido y tambin las recadas,slo debe usarse si fracasan otros tratamientosya que su toxicidad o efectos secundarios son: ginecomastia, renales, hipertricosis.

Infliximab (remicade). Es un anticuerpo mono-clonal humano que acta en la regresin inflama-toria celular, su dosis es de 3mg/Kg por va IV enlas semanas 0, 2,6 y cada 8 semanas hasta la 54,estando el enfermo ingresado en el hospital, efec-tos secundarios: erupcin cutnea, hormigueo,mareo, diplopas, cefalea.

Tratamiento con fototerapia o fotoquimioterapiaSon radiaciones electromagnticas no ionizantes.El 80% de los enfermos expuestos a la fototerapiamejoran considerablemente. Su accin es la su-presin de la sntesis de ADN. Cuando esta fotote-rapia es utilizada en combinacin con frmacos sele denomina fotoquimioterapia, los frmacos utili-zados son los psoralenos (8-metoxipsoralen) endosis de 06 mg/Kg., 2 horas antes de la fototerapiay durante las 12 horas siguientes el paciente esms sensible a la luz tanto solar como artificial. Los

efectos secundarios son: envejecimiento cutneo,carcinognesis, cataratas, etc.El paciente con tratamiento con fototerapia debede proteger sus ojos con gafas de sol apropiadas,proteger las ingles durante las sesiones con ropaprincipalmente negra, en la calle llevar ropa apro-piada para protegerse del sol, evitar focos de luzartificial y protegerse de ver la TV al menos conuna distancia de 5 m. no est indicada en nios.

Higiene para el paciente de psoriasisEn los productos a usar de diario por el pacientecon psoriasis hay que tener en cuenta que estosno lleguen a producir al paciente sequedad cut-nea (xerosis), aumento de la hiperqueratosis,picor y tirantez en la piel, principalmente enmanos, rodillas, pies. Deben de ser productosque nos ayuden a dejar una piel fina, flexible yms limpia de hiperqueratosis que hace ms tr-pida la entrada de medicacin por va tpica, asque tendremos en cuenta.

- Evitar geles o champs agresivos al igualque esponjas, guantes, manoplas o cepillosque puedan ejercer sobre la piel pequeostraumatismos.

- Llevar las uas bien cortadas, no la manicura.- Controlar que los productos tengan un pH

entre 4 y 45.- No aplicar sobre la propia piel colonias ni

perfumes que puedan irritarla.- Es recomendable hacer baos antes que du-

Bibliografa:

J. Gay Prieto. Dermatologa.Editorial cientfico-mdica.

JJ. Vilata Corell, F. Millan Parrilla y MI. Febrer Bosch. Psoriasis, pag 88-102. Dermatologa, Prof. A. Aliaga ISBN:84-7982-043-8.

A. Macaya Pascual. Gua tratamientos dermatolgicos. Grupio 2 Comunicacin mdica S.L.

O. Braun-Falco, G. Plewig, HH Wolf R:K: Winkelmann. Dermatologa. Edite. Springer-Verlag Ibrica.ISBN: 84-07-00124-4.

F.J. Vazquez Doval y E. Quintanilla Gutierrez. Fisiopatologa de las enfermedades cutneas.Edit. MCR. ISBN: 84-7625-1996.

Psoriasi, boletn divulgativo deAcci Psoriasis. Barcelona.

P. Lucas, A. Camaez y D. Morales. Protocolo psoriasis. I Jornadas de Enfermera Dermatolgicas,Valencia mayo 1990.

F. Palomar. Psoriasis. III Congreso Nacional de Enfermera Dermatolgica,Barcelona, marzo 1996.

Placas.Pustulosa.

Placas.


chas simplemente ya que tiene una doble ac-cin: relajante y emoliente (baos de avenao aceites).

- Tras los baos o duchas es conveniente hi-dratar la piel con lociones o leches corporaleshidratantes y nutritivas.

- El calzado debe de ser holgado y cmodo paraque no ocasiones traumatismo en los pies.

- Los rayos UVA son beneficiosos en el 80%de los casos, pero siempre con moderaciny cuidado.

- Los tratamientos tpicos se aplicarn sola-mente a las zonas afectas de placas.

- Es conveniente la asistencia a balnearios te-raputicos de aguas sulfuradas, barros, etcque a su vez sirven de relax al paciente.

Protocolo de baos con baera Concepto:

El bao en baera es preferible al lavado conesponja en el paciente dermatolgico, cuandosu condicin se lo permita, para la aplicacinde polvos emolientes, aceites, etc.

Objetivo:Poner el tratamiento prescrito, si este es sin me-dicacin, tambin produce un efecto conforta-ble y antipruriginoso, al mejorar el paciente, lascostras y escamas son ms fciles de eliminar.

Ejecucin:- Revisar la temperatura de la habitacin.- Llenar la baera con agua templada.

- Colocar una toalla en el fondo de la baera.- Agregar al agua la medicacin prescrita (al-

quitranes, avena, etc) y agitar.- Acompaar al paciente hasta la baera.- Ayudar al paciente si fuese necesario a

desnudarse.- Ayudar al paciente a entrar en la baera.- El paciente debe de permanecer 20 minutos

en el agua.- Controlar al paciente cada 5 minutos.- Ayudar o secar al paciente a secarse.- Aplicar las pomadas prescritas all donde el

paciente no pueda.

Cuidado del cuero cabelludo Inspeccionar el cuero cabelludo antes de iniciar

el tratamiento. Utilizacin de champ, toalla, peine y guantes. Mojar el pelo con agua templada. Aplicar el champ con las yemas de los dedos

haciendo un ligero masaje sin friccionar loscabellos.

Enjuagar los cabellos. Secar masajeando con la toalla. Con el peine separamos los cabellos cada 2 cm.

y aplicamos la pomada prescrita. Por ltimo, pasado el tiempo de accin lubrifi-

cante de la medicacin y con la ayuda de unpeine fino y con excepcional cuidado nos dedi-camos a inspeccionar el cuero cabelludo y veren ayudar al desprendimiento de escamas.

Bibliografa: continuacin

Aurora Guerra. Manejo de la psoriasis.Grupo Aula mdica SL 2003.

Qu es la psoriasis? Comic publicado por BIOGEN.

M. Armijo, Atlas del psoriasis. ISBM 84-8097-1994.

JM. Ramos Rincn, J. SnchezCarazo y M. Salavart Lleti. Terapias biolgicas en dermatologa y riesgos infecciosos. Manual de preguntas y respuestas. Proas Sciencie SA 2006.

Ghoreschi, K.; Thomas, P.;Breit, S.; Dugas, M. et al. Interleukin-4 therapy of psoriasis induces Th2 responses and improveshuman autoimmune disease.Nature Med. 9: 40-46, 2003

M.C. Martin de Aguilera,Moro y M.P. Herndez, Orta,enfermeras. R.F. La Fuente,Urrez y R. Matheu Lozano. Tratamientos biolgicos en la consulta de Enfermera:Control e Informacin. ENFERMERA dermatolgica n 02 septiembre-octubre 2007.

Puvaterapia.

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