historia clinica dermatologica 2
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Propedeutica en dermatología Facultad de Medicina UNAM plan único aporte anónimo en el HGZ 47 del IMSS.TRANSCRIPT
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE
NUM. DE EXPEDIENTE
EDAD
SEXO
EDO. CIVIL
OCUPACIÓN
LUGAR DE ORIGEN
RESIDENCIA
DOMICILIO
FECHA
NOMBRE DEL MEDICO
ESTUDIO DERMATOLÓGICO
TOPOGRAFIA: Localizada, diseminada o generalizada
Segmento afectado
Predominio en: segmentos, regiones expuestas o cubiertas, caras externas o internas de extremidades.
Simetría o asimetría
Localizaciones
Si es generalizada señalar áreas respetadas.
MORFOLOGIA
ASPECTOS MONOMORFO O POLIMORFO
ENUMERACION DE LAS LESIONES ELEMENTALES
DESCRIPCIÓN DE LAS MISMAS:
NÚMERO, TAMAÑO, FORMA, MODO DE AGRUPACIÓN,COLOR, LÌMITES O BORDES, ESTADO DE LA SUPERFICIE, ASPECTO, COMPARAR CON ALGO CONOCIDO.
EVOLUCIÓN
AGUDA
SUBAGUDA O CRÓNICA
SÍNTOMAS
PRESENCIA O NO DE PRURITO
RESTO DE LA PIEL Y ANEXOS
PIEL CABELLUDA Y PELO, CEJAS, PESTAÑAS, UÑAS , MUCOSA( OCULAR, NASAL, BUCAL, VAGINAL Y ANORRECTAL).
GANGLIOS SOBRE TODO REGIONALES
EN ALGUNAS ENFERMEDADES COMO LA LEPRA DEBEN EXAMINARSE TRONCOS NERVIOSOS, SENSIBILIDAD AL DOLOR, A LA TEMPERATURA Y ALTERACIONES TRÓFICAS EN PIEL, MÚSCULOS Y HUESOS.
FECHA Y MODO DE INICIO, CAUSA APARENTE, EVOLUCIÓN, SÍNTOMAS, TRATAMIENTO, CON HINCAPIÉ EN REMEDIOS CASEROS Y NOMBRES DE MEDICAMENTOS.
DERMATOSIS ANTERIORES Y OTROS PADECIMIENTOS RELACIONADOS
PRESENCIA DE FAMILIARES AFECTADOS Y PREGUNTAS ESPECIALES SEGÚN EL CASO.
OTROS DATOS:
COMPROBACIÓN DE ENFERMEDADES Y RESULTADOS DE LABORATORIOS PREVIOS,CIRCUNSTANCIAS IMPORTANTES.
ENVIADA POR:
UNA INSTITUCIÓN
OTRO MÉDICO
UN PACIENTE O UN FAMILIAR
CLASE SOCIAL:
ALTA
MEDIA
BAJA
MOTIVO DE LA CONSULTA
PRURITO
DOLOR
INCONFORMIDAD ESTÉTICA
MINUSVALIDEZ
OBTENCIÓN DE CERTIFICADO DE SALUD
OTRAS
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO PRESUNTIVO
SINTOMÁTICO
SINDROMÁTICO
NOSOLÓGICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO Y GABINETE
ESTUDIO MICOLÓGICO
BIOPSIA
OTROS
DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO DEFINITIVO
INTEGRAL SI ES POSIBLE
TRATAMIENTO: EXPLICACIONES E INDICACIONES PRECISAS
EVOLUCIÓN POSTERIOR
LESIONES DERMATOLÓGICAS ELEMENTALES
LESIONES DERMATOLÓGICAS ELEMENTALES
SON LA BASE DE TODAS LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Y LA RESPUESTA A AGRESIONES INTERNAS Y EXTERNAS
SECUNDARIAS:
RESIDUOS DESTINADOS A SER RELIMINADOS: ESCAMAS, COSTRAS, ESCARAS.
SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: EROSIÓN, EXCORIACIÓN, ULCERACIÓN, GRIETAS Y FISURAS
VEGETACIÓN Y VERRUGOSIDAD
- SECUELAS: QUERATOSIS, ATROFIA, ESCLEROSIS, CICATRIZ QUELOIDE Y LIQUENIFICACIÓN.
OTRAS:TUMORES O NEOFORMACIONES, COMEDÓN, SURCO, FÍSTULAS E INFILTRACIÓN.
PRIMARIAS:
MODIFICACIONES DE LA COLORACIÓN O MANCHAS DE CONSISTENCIA SÓLIDA.
SÓLIDO: RONCHA,PÁPULA, NÓDULO, GOMA Y NUDOSIDAD.LÍQUIDO: VESÍCULA, AMPOLLA, PÚSTULA, ABSCESO Y QUISTE.
MANCHA
MANCHA
MANCHA O MÁCULA
CAMBIO DE COLORACIÓN
VASCULAR
PIGMENTARIA
ARTIFICIAL
MANCHA VASCULAR
SE ORIGINA POR :
o CONGESTIÓN
o EXTRAVASACIÓN
o NEOFORMACIÓN DE VASOS.
CONGESTIÓN ACTIVA O ERITEMA: ES ROJA Y CALIENTE
- ERITEMA ACTIVO DIFUSO SE LLAMA EXANTEMA.
PUEDE SER MORBILIFORME, ESCARLATINIFORME O ROSEOLA
VASODILATACION PASIVA: MANCHAS AZULADAS = CIANOSIS
LIVEDO: SI SE DIBUJA UNA RED DE MALLAS GRANDES (DESAPARECE AL OPRIMIR LA PIEL CON UN PORTAOBJETOS).
MANCHA DE TIPO VASCULAR
MANCHA POR EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA= PÚRPURA (COLOR MORADO O AMARILLO VERDOSO)
SI SE FORMAN PLACAS DE EQUIMOSIS Y ES PUNTIFORME= PETEQUIA
SI ES LINEAL = VÍBICE
MANCHA POR NEOFORMACIÓN VASCULAR: SE OBSERVA EN ANGIOMAS PLANOS
MANCHA PIGMENTARIA PUEDE SER POR:
-POR EXCESO DE PIGMENTO O HIPERCRÓMICA
-LOCALIZADA COMO LAS EFÉLIDES (PECAS)
-DIFUSA COMO EN LA ENFERMEDAD DE ADDISON.
-POR DISMINUCIÓN DE PIGMENTO O HIPOCRÓMICA
-POR FALTA DE PIGMENTO O ACRÓMICA.
MANCHA ARTIFICIAL: PIGMENTOS QUE NO ESTÁN HABITUALMENTE EN EL TEGUMENTO CUTÁNEO
LOS CAROTENOS
METALES COMO EN LA ARGIRIA
TATUAJES
RONCHA , HABÓN
EDEMA TRANSITORIO DE TIPO VASOMOTOR DE LA DERMIS.
ELEVACIÓN MAL DEFINIDA DE CONSISTENCIA ELÁSTICA, FORMA AMEBOIDE, LIMITRES IMPRECISOS, EVOLUCIÓN FUGAZ.
SUPERFICIE CONVEXA CON ASPECTO DE PIEL DE NARANJA
COLOR BLANCO ROSADO O ROJO
RONCHA
PÁPULA
LESIÓN CIRCUNSCRITA Y SÓLIDA DE LA PIEL. DESAPARECE SOLA, AL HACERLO NO DEJA CICATRIZ
COLOR: ROSADO, ROJO O NEGRUZCO.
EN ESTUDIO HISTOLÓGICO: EN DERMIS HAY INFILTRADOS INFLAMATORIOS DE LINFOCITOS, POLIMORFONUCLEARES, HISTIOCITOS.
PÁPULA
NÓDULO O TUBÉRCULO
LESIÓN CIRCUNSCRITA, SOLIDA
COLOR PIEL O ROSADA
CONSISTENCIA FIRME
CAUSA DOLOR O NO
DURACIÓN: MESES O AÑOS
NO ES RESOLUTIVA
DEJA ZONA DE ATROFIA
SI SE ULCERA DEJA CICATRIZ
ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADOS GRANULOMATOSOS EN DERMIS SUPERFICIAL A PROFUNDA
NÓDULO
GOMA
LESIÓN CIRCUNSCRITA
EVOLUCIÓN CRÓNICA
ETAPAS: ENDURECIMIENTO, REBLANDECE, SE TORNA FLUCTUANTE, SE ABRE, SE REPARA LA ULCERACIÓN.
CICATRIZ ATRÓFICA
ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADOS EN DERMIS PROFUNDA E HIPODERMIS
NUDOSIDAD
LESIÓN ERITEMATOSA
CIRCUNSCRITA
PROFUNDA
DOLOROSA
EVOLUCIONA EN DÍAS O SEMANAS
DESAPARECE SIN DEJAR HUELLA
ESTUDIO HISTOLÓGICO: INFILTRADO CON PREDOMINIO DE POLIMORFONUCLEARES EN HIPODERMIS
NUDOSIDAD
VESÍCULA
ELEVACIÓN CIRCUNSCRITA DE LA PIEL
CONTENIDO LÍQUIDO SEROSO
MIDE MILÍMETROS
AL ROMPERSE FORMA COSTRAS
AMPOLLA O FLICTENA
ELEVACIÓN CIRCUNSCRITA DE LA PIEL
CONTENIDO LÍQUIDO
GRAN TAMAÑO: 15 A 20 MM O MÁS.
AMPOLLAS: TRANSPARENTES, TURBIAS O HEMORRÁGICAS, AL ROMPERSE DEJAN EROSIONES.
AMPOLLA
VESÍCULA
PÚSTULA
ELEVACIÓN PEQUEÑA, CIRCUNSCRITA, LLENA DE LÍQUIDO PURULENTO
PRIMARIA: INTRADÉRMICAS Y FOLICULARES
SECUNDARIA: A UNA VESÍCULA
PÚSTULA
ABSCESO
ACUMULACIÓN PURULENTA DE MAYOR TAMAÑO EN DERMIS E HIPODERMIS.
ES UNA ELEVACIÓN DE LA PIEL, BLANDA, FLUCTUANTE
DE ASPECTO MÁS O MENOS INFLAMATORIO
TIENDE A ABRIRSE AL EXTERIOR Y ORIGINAR FÍSTULAS.
ABSCESO
QUISTE
ACUMULACIÓN NO INFLAMATORIA
RODEADA DE UNA PARED CONSTITUIDA POR EPITELIO PAVIMENTOSO O GLANDULAR
DE CONTENIDO LÌQUIDO O PASTOSO
SE CONSTITUYE A EXPENSAS DE GLÁNDULAS O INCLUSIONES EPITELIALES
ESCAMA CAÍDA EN BLOQUE DE LA CAPA CÓRNEA.
SEPARACIÓN DE FRAGMENTOS SECOS DE EPIDRMIS
DIFERENTE TAMAÑO Y COLOR
GRANDES A LAMINARES
PEQUEÑAS O FURFURÁCEAS
COLOR: BLANCO- NACARADAS O NEGRUZCAS
SE DESPRENDEN CON FACILIDAD O SON ADHERENTES
COSTRA
EXUDADO QUE SE SECA
SON MELICÉRICAS
CON SECRECIÓN DE SEROSIDAD O PUS
CON DETRITUS EPIDÉRMICOS
SE FORMAN A PARTIR DE SANGRE
SON DE GRAN TAMAÑO
SON SANGUINEAS
HEMÁTICAS
ESCARA
PRODUCTO DE ELIMINACIÓN DE UNA ZONA DE NECROSIS
NEGRA
INSENSIBLE
TEMPERATURA LOCAL DISMINUÍDA
EROSIÓN O EXULCERACIÓN
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD QUE SÓLO AFECTA A LA EPIDERMIS
ES DE ORIGEN TRAUMÁTICO
NO DEJA CICATRIZ
EXCORIACIÓN
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD QUE ABARCA EPIDERMIS Y DERMIS PAPILAR
DE ORIGEN TRAUMÁTICO
ULCERACIÓN
PÉRDIDA DE SUSTANCIA MÁS PROFUNDA QUE PUEDE INCLUIR DERMIS, HIPODERMIS Y DESCUBRIR HUESOS, MÚSCULOS, TENDONES.
AL REPARARSE DEJA UNA CICATRIZ
ÚLCERAS : SON CRÓNICAS
SERPIGINOSAS: SE EXTIENDEN POR UN BORDE Y CICATRIZAN POR OTRO.
FAGEDÉNICAS: SE EXTIENDEN AMPLIAMENTE Y SON DESTRUCTIVAS.
ÚLCERA
GRIETAS Y FISURAS
HENDIDURAS LINEALES DE LA PIEL
SON DOLOROSAS
GRIETAS: AFECTAN A LA EPIDERMIS
FISURAS: PROFUNDIZAN HASTA DERMIS
VERRUGOSIDAD Y VEGETACIÓN
COMBINACIÓN DE PAPILOMATOSIS E HIPERQUERATOSIS
VERRUGOSIDAD: DA LEVANTAMIENTOS ANFRACTUOSOS, DUROS, DE SUPERFICIE IRREGULAR
VEGETACIÓN: BLANDA, SUPERFICIE LISA Y HÚMEDA
QUERATOSIS
ESPESAMIENTO MODERADO O IMPORTANTE DE LA CAPA CÓRNEA
PUEDE SER CIRCUNSCRITA O CALLOSIDAD
REGIONAL O GENERALIZADA
ATROFIA
DISMINUCIÓN DE UNA O VARIAS CAPAS DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
SE MANIFIESTA POR PIEL ADELGAZADA, DECOLORADA, FINAMENTE PLEGADA, CON TELANGIECTASIAS Y ALOPECIA
ESCLEROSIS
FORMACIÓN DIFUSA DE TEJIDO CONECTIVO EN LA DERMIS
OCASIONA DESAPARICIÓN DE ANEXOS CUTÁNEOS
DA ENDURECIMIENTO TOTAL O PARCIAL A LA PIEL
ADOPTA ASPECTO SECO, ACARTONADO
INEXTENSIBLE
HIPOPIGMENTADO O HIPERPIGMENTADO
ESCLEROSIS
CICATRIZ
REPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD MEDIANTE LA FORMACIÓN DE TEJIDO CONECTIVO FIBROSO
DE ORIGEN TRAUMÁTICO O INFLAMATORIO
PUEDE SER HIPERTRÓFICA CUANDO EL VOLUMEN ES MUY GRANDE O QUELOIDE, SI HAY NEOFORMACIÓN DE TEJIDO CONECTIVO
HIPERTROFICA: SE ATENÚA DE MODO PROGRESIVO
QUELOIDE: ES DE GRAN VOLUMEN, FIRME O DURA, BLANCA O ROSADA, CON TELANGIECTASIAS EN LA SUPERFICIE.
CICATRIZ
LIQUENIFICACIÓN
ENGROSAMIENTO DE LAS CAPAS DE LA EPIDERMIS
PIEL GRUESA CON AUMENTO DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS Y EXAGERACIÓN DE LOS MISMOS.
COLOR BLANQUECINO U OSCURO
PRIMARIA O SECUNDARIA
INDICA RASCADO PROLONGADO
LIQUENIFICACIÓN
NEOFORMACIÓN O TUMOR
LESIÓN QUE TIENDE A CRECER Y PERSISTIR
ES ELEVADA, DE FORMA, COLOR Y TAMAÑO VARIABLES
PUEDE TENER ASPECTO UN FRANCO ASPECTO TUMORAL O SER ULCERADA.
COMEDÓN
ES UN TAPÓN DE QUERATINA
BALNCO GRISÁCEO O NEGRO
CIERRA LOS ORIFICIOS DE LOS FOLÍCULOS PILOSEBÁSEOS.
SURCO O TÚNEL
LESIÓN LINEAL, RECTA O TORTUOSA
LIGERAMENTE ELEVADA
COLOR GRISÁCEO O ERITEMATOSO
FÍSTULA
TRAYECTO QUE COMUNICA DOS CAVIDADES O UNA CAVIDAD CON EL EXTERIOR
INFILTRACIÓN
LESIÓN ERITEMATOSA O VIOLÁCEA, LEVANTADA
PUEDE SER LOCALIZADA O DIFUSA EN FASE ACTIVA
ATRÓFICA CUANDO SE RESUELVE
PLACA
TÉRMINO QUE DESCRIBE UN CONJUNTO DE LESIONES.
DERMATOSIS POLIMORFAS VARIAS LESIONES (ACNÉ)
DERMATOSIS MONOMORFAS UN SOLO TIPO DE LESIÓN (LIQUEN)
ASPECTO URTICARIANO
ECCEMATOSO
LIQUENOIDE
ERITEMATOESCAMOSO
PAPULOESCAMOSO
PSORIASIFORME
ICTIOSIFORME
PELAGROIDE