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Radiografa simple de abdomen

Es la primera exploracin a realizar en la evaluacin de un pa-ciente nefrolgico, aunque la mayora de las veces deberacompaarse de una ecografa renal. Permite determinar lasilueta, tamao y posicin de los riones, as como anomalasdel contorno que sugieran masas renales (sin distinguir entrelquidas o slidas). Detecta calcificaciones (litiasis de calcio,estruvita y cistina, adenopatas, calcificaciones vasculares),pero no litiasis radiotransparentes (cido rico) o de pequeotamao. La visualizacin de escotomas o cicatrices renales esindicativa de infeccin crnica.

Ecografa renalEs la tcnica de eleccin junto a la radiografa simple de ab-domen para determinar el tamao renal, lo que puede orien-tar al diagnstico de insuficiencia renal aguda o crnica (fig. 1).Permite valorar la estructura del parnquima renal y sugerirla existencia de esclerosis o litiasis (incluidas las radiotrans-parentes, siempre que no estn ubicadas en la zona medialdel urter). Posibilita el diagnstico de certeza de procesosobstructivos, su etiologa y su pronstico. Distingue, a pesarde ser menos sensible que la tomografa axial computarizada(TAC), entre masas slidas (tumores) y lquidas (quistes),siendo la tcnica utilizada habitualmente para el diagnsticode la poliquistosis renal1. En pacientes con pielonefritis y respuesta incompleta al tratamiento antibitico permite

diagnosticar la presencia de obstruccin, abscesos renales operinefrticos.

La ecografa doppler renal evala el flujo sanguneo re-nal en mltiples patologas, como la hipertensin vasculo-rrenal (que debe confirmarse con arteriografa), trombosis dela vena renal e infartos renales2.

Adems de la utilidad diagnstica de la ecografa, es casiimprescindible para realizar procedimientos invasivos rena-les (biopsia, nefrostoma, drenaje de abscesos, etc.).

Tomografa axial computarizadarenalPermite una valoracin muy detallada de la anatoma renal. Esla tcnica de eleccin para el estudio de masas renales (cuandola ecografa no ofrece el diagnstico de certeza de quiste renal)y suprarrenales, as como de la patologa retroperitoneal.

La TAC sin contraste es la prueba de eleccin para eldiagnstico de litiasis renal, incluyendo la deteccin de clcu-los radiotransparentes no diagnosticados en la radiografasimple de abdomen. Tambin es obligado en los traumatis-mos renales cuando la ecografa y/o urografa intravenosa(UIV) no son normales. La poliquistosis renal puede ser diag-nosticada con TAC con una mayor sensibilidad que con laecografa, sobre todo en pacientes menores de 30 aos.

La angiografa mediante TAC (angio-TAC) pone de ma-nifiesto alteraciones de las arterias, venas renales o malfor-maciones vasculares (fig. 2).

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de las pruebas de imagen renales.Secuencia de utilizacinP. Fraile Gmez, P. Garca-Cosmes y J. M. Tabernero RomoServicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.

Introduccin ..........................................................................................................................................................Existe una gran variedad de pruebas de imagen radiolgicasutilizadas para evaluar a los pacientes con patologa renal.Estas exploraciones valoran el sistema vascular, elparnquima renal y el sistema excretor, de forma que

permiten una valoracin morfolgica y, a veces, funcional,aspecto ste de gran utilidad.A continuacin se explica la importancia de cada pruebadiagnstica y sus principales indicaciones.

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(nivel de

IR o

Hidr

TC

Masa sup

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Insuficiencia renalcrnica

Biopsia(si se sospecha

enfermedad glomerular)

IRA prerrenalo parenquimatosaPoliquistosis renal

UIV(nivel de obstruccin)

IR obstructiva

Hidronefrosis Riones pequeose hiperecognicos

Insuficiencia renal

NormalQuistes mltiples(< 10-20)

Ecografa

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal. IR: insuficiencia renal; IRA: insuficiencia renal aguda; UIV: urografa intravenosa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

TC helicoidalo arteriografa renal

Stop

SospechaNormal

TC helicoidalo arteriografa renal ECO-Doppler

TC

Masa suprarrenal Riones simtricos(sospecha clnica de HTA secundaria)

Hipertensin arterial

Asimetra renal

Ecografa

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la hipertensin arterial. HTA: hipertensin arterial; TC: tomografa computarizada.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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Resonancia magntica nuclearEs una alternativa til a la TAC en los pacientes en los queest contraindicado el uso de contraste yodado por riesgo dereacciones adversas o nefrotoxicidad. Identifica masas rena-les, permite el estadiaje del carcinoma renal (mayor precisinque la TAC para detectar los tumores de la vena cava infe-rior y de la vena renal), y es la prueba de eleccin para eldiagnstico de la trombosis de la vena renal. Est limitada encuanto a su utilidad en el tracto urinario por la incapacidadpara detectar calcificaciones y la falta de especificidad de laintensidad de la seal.

La angiorresonancia magntica nuclear (angio-RMN)tiene aplicacin para la valoracin no invasiva de las esteno-sis de la arteria renal (sustituyendo a la angiografa), para laevaluacin prequirrgica del rbol vascular y para la valora-cin de malformaciones vasculares3.

Urografa intravenosaTcnica de segundo orden tras la radiografa y la ecografa,debido al riesgo de nefrotoxicidad y reacciones alrgicas.Aporta informacin detallada sobre la anatoma de la va uri-naria, siendo de utilidad para valorar masas renales, malfor-maciones y defectos de replecin en la va urinaria.

Puede utilizarse todava para diagnosticar ciertas enferme-dades, como el rin esponjoso medular y la necrosis papilar.La UIV tambin tiene una alta sensibilidad y especificidadpara la deteccin de litiasis y en la uropata obstructiva pro-porciona informacin sobre el grado y nivel de obstruccin.

Arteriografa renalTcnica diagnstica utilizada cada vez con menos frecuenciadebido a la disponibilidad de tcnicas no invasivas como laTAC o la RMN. No obstante, es la ms eficaz para diagnos-ticar estenosis, trombosis o aneurismas vasculares, y con laventaja de que en muchos casos permite una actuacin di-recta sobre la enfermedad vascular mediante angioplastia, ocolocacin de un stent.

Pielografa retrgradaEst indicada en casos de obstruccin o sospecha de tumorurotelial cuando la UIV no se puede realizar o no aporta su-ficiente informacin.

Diagnstico por imagen medianteistopos

Proporciona informacin funcional nica que complementala informacin anatmica de mayor resolucin de otros estu-dios de imagen. Se emplean trazadores marcados con isto-pos (I131 y Tc99m) que se eliminan por filtrado glomerular, porsecrecin tubular y por captacin parenquimatosa y poste-rior excrecin4.

Los estudios con radioistopos pueden ser tiles para valorar:

1. La perfusin renal. La acumulacin precoz del isto-po hace posible determinar el flujo renal, lo que permite eva-luar los trasplantes renales (anastomosis arterial, valoracinde rechazo), infartos renales, etc.

2. La funcin renal separada de cada rin.3. La excrecin renal. Permite diferenciar entre la dis-

tensin obstructiva y no obstructiva del sistema colector re-nal (renograma con furosemida).

4. Imgenes del parnquima. Diagnostica pielonefritisaguda en nios, al constatar defectos en el renograma.

5. Hipertensin vasculorrenal. La renografa llevada acabo con o sin la administracin de un inhibidor de la enzi-ma convertidora de angiotensina diagnostica la estenosis dela arteria renal con una sensibilidad de hasta el 96% y una es-pecificidad de hasta un 95%.

6. Reflujo vesicoureteral.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa1. Abbit PL. Ecografa: patrones de diagnstico diferencial. Madrid: Mar-

ban; 1995.

2. Moghazi S, Jones E, Schroepple J, Arya K, McClellan W, Hennigar RA,et al. Correlation of renal histopathology with Sonographic findings.Kidney Int. 2005;67(4):1515-20.

3. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Davidsonsradiologa del rin. 3.a ed. Madrid: Marban; 2001.

4. Townsend RR, Older RA. Utilizacin de tcnicas radiolgicas enel paciente con problemas renales. En: Schrier RW, editor. Nefro-loga. 5.a ed. Madrid: Marban; 2001. p. 265-95.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

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