pruebas funcionales renales y suprarrenales
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PRUEBAS FUNCIONALES RENALES
Flores Vertty YarelyLases Rufeil Sofía
Rivero García LuceroSánchez Olivares Abraham
Interpretación de exámenes de laboratorioDr. Ortega Arroyo Manuel
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PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN Y
DILUCIÓN
Pba. de concentración
Pba. de dilución
La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña. 20va edición.
PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña. 20va edición. 3
Realizó: Flores Vertty Yarely
Capacidad renal para concentrar la orina en:
Condiciones de máxima restricción
hídrica Tras
administración de vasopresina.
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Determina osm y d de la orina 2 hrs después de:
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Realizó: Flores Vertty Yarely
12 hrs de dieta seca
Inyección sc de 5 – 10 U de vasopresina
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
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Realizó: Flores Vertty Yarely
d > 1.025 (900 mOsm/Kg)
Osm orina/plasma: > 3
Valores normales:
PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
No se realiza la pba si:
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Realizó: Flores Vertty Yarely
d en ayuno: 1.020 (800 mOsm/Kg)
Enfermedad coronaria
Mujeres gestantes.
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Diabetes insípida por déficit de hormona antidiurética (insípida
neurogénica)
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Cuando aumenta la carga osmótica por nefrona (diuresis osmótica e IRC)
Diabetes insípida nefrogénica
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Si no responde a:
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Realizó: Flores Vertty Yarely
Pba de restricción acuosa
Pba de vasopresina
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Vasopresina (+)
Mas de 150 mOsm/Kg respecto a la Osm en orina (privación acuosa)
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Descenso de ritmo de diuresis
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Admon de vasopresina
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Osm sanguínea
Osm urinaria
Diabetes neurogénica
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
Sin respuesta a vasopresina
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Realizó: Flores Vertty Yarely
Diabetes insípida
nefrogénica
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PRUEBA DE CONCENTRACIÓN
En casos dudosos:
10 microgr de vasopresina intranasal
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Sin respuesta, desc. diabetes insipida
neurogénica
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APLICACIONES
Pacientes con poliuria
Repercusión de nefropatías en asa de Henle y túbulos
colectores
Estudio de diabetes insípida(dx dif. nefrogénica y
neurogénica)
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Capac del asa de Henle de crear ambiente hiperosmótico
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Mecanismo de dilución
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PRUEBA DE DILUCIÓN
FLUIDO HIPOTÓNICO
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Realizó: Flores Vertty Yarely
En la parte gruesa del asa ascendente de Henle > transporte de Na al intersticio, impermeable al agua:
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Fluye…
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Túbulo contorneado
Al túbulo conector(Orina a papilas y pelvis)
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Túbulo conector: impermeable H2O, y la orina que contiene no es concentrada
AGUA LIBRE DE SOLUTOS
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ADH
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Normal: elimina 25 l de orina con osm de
40 – 50 mOsm/Kg
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PRUEBA DE DILUCIÓN
La prueba explora :
Capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga acuosa
Recolección: c/ hr x 4 hrs La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.
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Realizó: Flores Vertty Yarely
1200 ml de agua ingeridos en 30 min
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Alterada:
Contraindicada: filtrado glomerular 30 ml/min La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.
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d es > 1.003 (80 mOsm/Kg)
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PRUEBA DE DILUCIÓN
Disminuida en:
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Cirrosis hepática
con ascitis
ICUso de
diuréticos
Secreción
inadecuada de ADH
IRC
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APLICACIONES
Determina la capacidad
del riñón para
eliminar orina
hipotónica
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ACLARAMIENTO OSMOLAR Y
ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
Aclaramiento osmolar
Aclaramiento de agua libre
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ACLARAMIENTO OSMOLAR ACLARAMIENTO
DE AGUA LIBRE
Vol de orina puede dividirse en 2 fracciones:
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COsm: •Contiene todos los solutos de la orina con concentracion igual que el plasma
CH20 •Diferencia entre el volumen urinario y el COsm
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Capacidad renal para para aclarar el plasma de agua durante la
formación de la orina
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Realizó: Flores Vertty YarelyACLARAMIENTO
OSMOLAR ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
CH2O
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ORINA ISOTÓNICAvol de orina =
CCsm y CH2O=0
ORINA HIPOTÓNICAvol de orina= COsm + CH2O
(CH2O +) La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.
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Realizó: Flores Vertty YarelyACLARAMIENTO
OSMOLAR ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
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ACLARAMIENTO OSMOLAR
Determina la capacidad de la sangre de eliminar Osm
PRODUCIR ORINA HIPO O HIPERTÓNICA
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= Osm urinaria x vol min urinario
Osm plasma
ACLARAMIENTO OSMOLAR
VN: muy variable, > 1
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ACLARAMIENTO
OSMOLAR
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ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
Determina cant de agua que le sobra o falta a la orina para
ser isotónica con el plasma
Determina la capacidad del riñón para eliminar agua libre
de solutos
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ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
Cuando aclaramiento Osm es > que el vol min:
Si es menor:
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CH2O =Aclaramiento Osm – vol min urinario
CH2O =Vol min urinario – aclaramiento Osm
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APLICACIONES
Determina el grado de deterioro de la
función renal en IRC
Capacidad para generar agua libre
disminuye en cirrosis con ascitis
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pH Y ACIFICICACIÓN DE
LA ORINA
Estudio de acidificación de la orina
Acidez titulableAmonio urinario
Bicarbonato en orina
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pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
NORMAL: LIG ÁC
pH < 6.5 (4.5 – 8)
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Carne: acidifica Vegetales:
alcalinizan
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pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
Se debe eliminar entre 50 y 100 mEq de ác no volátiles
Catabolismo de las proteías La clínica y el laboratorio J. M. Prieto Valtueña.
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pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
La acificación de la orina depende del estado ácido- base de la sangre
Iones H+ se excretan en:
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Acidez titulable
NH+4
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pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
pH aumentado:
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Alcalosis respirator
ia
Ingesta de
bicarbonatos
Vómito
Bacterias que
desdoblen la urea
y generen
amoniaco
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pH ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
pH disminuido:
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SOBRECARGA ÁCIDA: Administra
ción de cloruro de amónico
PÉRDIDAS
ALCALINA:
Diarrea
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APLICACIONES
Enfermedades renales
Si el bicarbonato en sangre es < 20 mEq/l y pH > 5.3:
SOSPECHA DE ACIDIFICACIÓN
RENAL
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ESTUDIO DE LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
Manejo renal de H+ y bicarb. Es útil para detectar defectos tubulares y establecer la existencia de:
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ACIDOSIS TUBULAR
RENAL
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ACIDEZ TITULABLE
La eliminación de H+ en forma de acidez titulable: 50% excretado
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Neutralización con álcali de la carga ácida en orina, hasta pH a 7.4
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APLICACIONES
Capacidad de
acidificación de la orina
Acidosis renal
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AMONIOURINARIO
H+: eliminan en forma de acidez titulable y AMONIO
Para esto el riñón sintetiza: AMONIACO (NH3)
En luz tubular capta hidrogeniones: AMONIO
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AMONIOURINARIO
AMONIO AUMENTADO:
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< Na < K
Ayuno
Ingesta de pt
>Aldosteronismo
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AMONIOURINARIO
VN:
24 – 56 Eq/l400 – 1000 mg de nitrógeno
amoniacal/ 24 hrs
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APLICACIONES
Capacidad de acidificación de la
orina
Acidosis renal
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BICARBONATO EN ORINA
Es filtrado libremente 4500 mEq/día
Túbulo distal reabsorbe 75 – 80% de lo filtrado
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BICARBONATO EN ORINA
Función renal, mantener la homeostasis:
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Recuperación del filtrado
Generando
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BICARBONATO EN ORINA
GENERACIÓN: CO2 + H2O a través de anhidrasa carbónica:
CO3H Sangre H+ Luz
tubular
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BICARBONATO EN ORINA
VN:
1 mEq/Kg/día (70 mEq)
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50
BICARBONATO EN ORINA
El H+ vertido a la luz contribuye a la reabsorción de bicarb:
NO BICARBONATO EN ORINA (UMBRAL)
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BICARBONATO EN ORINA
Adulto 25 – 26 mmol/l
Niños 23 – 24 mmol/l
Lactantes 22 mmol/l
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APLICACIONES
Acidosis renal
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DIFERENCIA ANIÓNICA EN ORINA
«HIATO ANIÓNICO URINARIO»
Aniones no medibles Cationes no medibles
• Sulfatos• Fosfatos
• Amonio
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DIFERENCIA ANIÓNICA EN ORINA
Excreción constantePor lo tanto
Aumento excreción amonio
Da lugarAumento excreción de Cloro
A mayor secreción de amonio; más negativa
resulta la prueba
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DIFERENCIA ANIÓNICA EN ORINA
FÓRMULA
Hiato aniónico urinario = Na urinario + K urinario – Cl urinario
mEq/l -35 +- 23.5
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DIFERENCIA ANIÓNICA EN ORINA
APLICACIONES
• Acidosis tubulares renales
• Sobrecarga con cloruro amónico
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EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDOSENA
Suma de eliminación de hidrogeniones En forma de
1. Acidez titulable2. Amonio
1 mg/kg pH 4.5 Estudio de acidosis tubulares
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EXCRECIÓN NETA DE ÁCIDOS
FÓRMULA
ENA = Acidez titulable + amonio - bicarbonato en orina
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GRADIENTE pCO2 SANGRE-ORINA
Capacidad del túbulo distal para
Excreción Hidrogeniones
Sobrecarga oral/IV de bicarbonato
Medir
pCO2 en sangre y orinaH2O y CO2
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GRADIENTE pCO2 SANGRE-ORINA
Valores normales > 20 mmHg
Distingue acidosis tubular distal de
proximal
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ACIDIFICACIÓN DE ORINA
DETERMINAR
ORINASANGRE
• Bicarbonato• pH• pCO2
• pH• Acidez titulable• Amoníaco
Antes y después de sobrecarga oral de cloruro de amonio
(.1 g/kg)
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ACIDIFICACIÓN DE ORINA
Permite conocer
1. pH urinario más bajo2. Máxima excreción posible
de amonio3. Acidez titulable
Contraindicaciones
INSUFICIENCIA RENAL
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ACIDIFICACIÓN DE ORINA
ACIDOSIS TUBULARES
TIPO ITIPO II
• No aumenta acidez titulable
• No aumenta amonio en orina
• No respuesta a sobrecarga ácida
• Aumenta acidez titulable
• Aumenta amonio en orina
Déficit de excreción de hidrogeniones Déficit de absorción de
bicarbonato
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SOBRECARGA DE BICARBONATO
Para
Capacidad de acidificación distal
A través deComportamiento de la
pCO2 Administrar bicarbonato
IV>20 mmHg
que en sangrePor exceso
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SOBRECARGA DE BICARBONATO
Diagnóstico diferencial entre acidosis tubulares
Proximal
• Aumenta bicarbonato excretado
• Aumenta pH en orina
Distal
• Disminuye bicarbonato excretado
• Disminuye pH en orina
Determinar lesión en
túbulo proximal
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PRUEBAS DE ACLARAMIENTO RENAL
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CREATININA EN ORINA
Es
Producto terminal del metabolismo proteico
Proporcional a la masa muscular
Depende de
Tasa de filtración glomerular VARONES: 19-26 mg/kg/día
MUJERES: 14-21 mg/kg/día
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CREATININA EN ORINA
Permite
Calcular aclaramiento de creatinina
En 24 horas
Índice indirecto de:1. Función renal2. Filtración
glomerular
Como
NO OLVIDAR QUE… una fracción es
secretada
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CREATININA EN ORINA
FÓRMULA
Aclaramiento creatinina= (CrO mg/dl) x VU ml 24 h / (CrS mg/dl) x tiempo (min)
• VU: 80-120 ml/min > 50 años disminuye 1 ml/año
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FILTRADO GLOMERULAR
FÓRMULA
Aclaramiento «x» =Concentración «x» en orina x volumen min urinario
Concentración «x» en plasma
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FILTRADO GLOMERULAR
Aclaramiento de
Creatinina
100-120 ml/min1. Filtración2. Secreción
Aumenta con niveles elevados en
plasma
CCr
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FILTRADO GLOMERULAR
Puede estimarse
Creatinina sérica
A partir de
CCr (ml)min)=(140 – edad) x peso
72 x Crp x .85 en mujeres
=Filtrado glomerular (ml/min x 1.73 m2) 186 x (Crp )-1.154 x (edad)-0.203 (.742 en mujeres)
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VALORES CCr CORREGIDO X 1.73 m2 EDAD (años) CCr (ml7min/1.73 m2 )
0-1 72
1 45
2 55
3 60
4 71
5 73
6 64
7 67
8 72
9 83
10 89
11 92
12 109
13-19 86
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VALORES CCr CORREGIDO X 1.73 m2
EDAD (años) CCr (ml7min/1.73 m2 )VARONES MUJERES
20-29 94-140 72-110
30-39 59-137 71-121
40-49 76-120 50-102
50-59 67-109 50-102
60-69 54-98 45-75
70-79 49-79 37-61
80-89 30-60 27-55
90-99 26-44 26-42
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FILTRADO GLOMERULAR
FILTRADO GLOMERULAR GRADO INSUFICIENCIA RENAL
≥ 90 Normal / aumentado
60-89 Leve disminución de filtrado glomerular
30-59 Moderada disminución de filtrado glomerular
15-29 Severa disminución de filtrado glomerular
< 15 Fallo renal
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ACLARAMIENTO DE INULINA
Técnica más exacta
Para
Medir filtrado glomerular
Se infunde IV y se mide su
aclaramiento
INVESTIGACIÓN
VARONES: 110-115 ml/min
MUJERES: 105-132 ml/min
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FLUJO PLASMÁTICO RENAL FPR
Mediante
Aclaramiento de paraaminohipurato
Se infunde IV y se mide su
aclaramiento
VARONES: 560-800 ml/min
MUJERES: 500-700 ml/min
INVESTIGACIÓN
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FRACCIÓN DE FILTRACIÓN
Proporción de filtrado glomerular respecto al FPR
que llega al riñón
FF =Aclaramiento de paraaminojipurato
Aclaramiento de inulina
FF
VARONES: 17-21%
MUJERES: 17-23%
Disminuye en glomerulonefritis
aguda
Aumenta en glomerulonefritis
crónica
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BIOPSIA RENALEnfermedades difusas del parénquima renal
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INDICACIONES
• Síndrome nefrítico• Síndrome nefrótico• IRA de duración prolongada (>15 días)• Afectación renal en enfermedades sistémicas• Disfunción renal postransplante• Proteinuria no nefrótico con progresión de la
enfermedad
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CONTRAINDICACIONES
• Trastornos de coagulación• HASd• Paciente no colaborador• Aneurisma de arteria renal• Atrofia renal• Neoplasia renal• Pielonefritis aguda• Quiste renal de gran tamaño• Riñón único
PRUEBAS DE FUNCIÓN DE LA CORTEZA ADRENAL
UAEH/ICSa/Área Académicade MedicinaSexto Cinco. Junio – Diciembre de 2010
Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Aldosterona en plasma y orina)
Corteza Adrenal
Hormonas esteroideas
Cortisol y Aldosterona
Hormonas sexuales
Ritmo Circadiano
Determinaciones basales (Cortisol en plasma y orina)
• Valores de cortisol–Máximos (Matutino 08:00)
Insuficiencia Adrenal–Mínimos (Nocturno 00:00) y CLU
Hipercortisolismo
• Estudiar ACTH
Actividad Glucocorticoide
Determinaciones basales (Renina y Ald en plasma y orina)
• Aldosterona y Renina se estudian juntas.
• Determinación de metabolitos androgénicosson útiles en
trastornos de biosíntesis adrenal
• Ald orina para hiperaldosteronismo
Actividad Mineralocorticoide
Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Ald en plasma y orina)
Otras pruebas1. RIA (el más usado)2. Ensayo fluorimétrico y
enziomoinmunoanálisis
Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Ald en plasma y orina)
Indicaciones1. Cortisol
1. 08:00 Insuficiencia adrenal2. 00:00 + CLU hipercortisolismo
2. Aldosterona1. Para hiperaldosteronismo 1º o 2º
Determinaciones basales (Cortisol, Renina y Ald en plasma y orina)
Valores de ReferenciaParámetro Plasma Orina (24hrs)
Cortisol 08:00: 10-25g/dL20:00: <75% de 08:0000:00: <7.5g/dL
CLU <70g/m2SCRIA 120g
Aldosterona <12ng/dL <17g
Supresiones con dexametasona
• Inhibe ACTH y cortisol
• Se usa para confirmar grados de patología hiperfuncionante enEje Hipotálamo-Hipósfisis-Corteza Adrenal
Supresiones con dexametasona
Contrandicaciones• Psicosis• Crisis hipertensiva• Descompensación:
hiperglucemia grave
Indicaciones
Supresiones con dexametasona
Valores de Referencia. Cortisol con admon de dexametasona• Plasma, 1mg noct: <1.8g/dL• Orina, 2mg 2 d: <20 g/24 hrs
• Orina, 8mg 2 d: <90% hipófisis• Plasma, 8mg única: <50% hipófisis
Prueba de dexametasona – CRH
Indicaciones• Sospecha de Pseudo-Cushing
Contraindicaciones• = dexametasona
• Para diferenciar Cushing de pseudo-Cushing
Prueba de dexametasona – CRH
Valores de referencia• Cortisol en Pseudo-Cushing <1.4g/dL
Falsos positivos• Transtornos de absorción o
metabolismo de dexametasona y tx con enzimáticos.
Prueba de metopirona
• Bloquea 11hidroxilasa• Estimula secreción de CRH y ACTH• Si ACTH esta frenada (Sx), no hay
respuesta
• Para dx diferencial de Cushing hipofisiario, adrenal o ectópico)
Prueba de metopirona
Indicaciones• Cushing
Contraindicaciones• Enfermedad sistémica grave
Prueba de metopirona
Valores de referencia• Cortisol <6g/dL• desoxicortisol y 17hidroxicortico
esteroides duplican en Sx de Cushing
Contraindicaciones• Enfermedad sistémica grave
Estimulación de ACTH
Indicaciones• Enfermedad de Addison o
hiperplasia adrenal congénita¿• Atrofia adrenal en insuficiencia
adrenal hipófiso-adrenal
• Para comprobar la integridad de la capa fasciculada de corteza adrenal e investigar deficiencias enzimáticas
Estimulación de ACTH
Valores de Referencia• Reserva de cortisol adecuada:
pico>18g/dL
Indicaciones
• Sospecha de hiperaldoteronismo primario
CONTRAINDICACIONES• Hipopotasemia grave• ICC
EFECTOS SECUNDARIOS• Calambres• Parestesias• Alteraciones ECG
*resp. RENINA mayor a los limites detectables x normogramas (renina-natriuria) *Concentración de ALDOSTERONA 13-50 ng/dl
INTERPRETACIÓNnormal
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DE RENINA Y ALDOSTERONA CON ORTOSTATISMO Y FUROSEMIDA
INDICACIONES• Confirmar el HAP en px c/ renina suprimida y aldosterona elevada en
condición basal
CONTRAINDICACIONES• IC• Sobrecarga de vol.
EFECTOS SECUNDARIOS• Elevación de T/A
INTERPRETACIÓN• Eliminación de Aldosterona debe ser 17µg/24h
PRUEBA DE SUPRESIÓN DE ALDOSTERONA CON SOBRECARGA SALINA ORAL
INDICACIONESDx de confirmación de HAP
INTERPRETACÍONAldosterona < 15ng/dl
A/R < 50 ng/dl
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DEL EJE R-A-A CON CAPTOPRIL
INDICACIONESHAP c/ enf. Nodular adrenal bilateral
CONTRAINDICACIONES• HTA descompensada
INTERPRETACIÓN• Gradiente de laterización >4 • El incremento de cortisol indica correcta ubicación del catéter
CATETERISMO DE VENAS ADRENALES
PRUEBAS DE FUNCIÓN DE LA
MÉDULA ADRENAL
Determinación basal de:*catecolaminas en sangre y orina
*metanefrinas*cromogranina a en plasma*ac. Vanilmandelico en orinaINDICACIONES
*Sospecha de Feocromocitoma *Adenomatosis endócrina múltiple tipo 2A ó 2B *Enf. Von Hippel-Lindau*Neurofibromatosis de Von Reklinghausen*Paragangliomas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMETABOLITO AUMENTO DISMINUCIÓN
*CATECOLAMINAS LIBRES
L-dopaΑ-metildopaAnfetaminasSuspensión de clonidina
Clonidina
*AC. VANILMANDÉLICOClorpromazinaAc. NalidixicoMetocarbamolSuspensión de clonidina
Inhibidores de la MAOContrastes radiológicosClonidina
*METANEFRINASInhibidores de la MAOSuspensión de clonidinaLabetalol
ClonidinaClorfibratoAc. NalidixicoContrastes radiológicos
Interfieren en
eliminación urinaria
Interpretación
ELEVACIÓN en FEOCROMOCITOMA
PRUEBA SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %
Metanefrina en plasma
99 89
Catecolaminas en plasma
84 81
Metanefrina fraccionada en orina
97 69
Catecolaminas en orina
86 88
Metanefrinas total en orina
77 93
Ac. Vanilmandélico en orina
64 95
Pruebas de estimulación de catecolaminas con glucagón
INDICACIONES• Px c/ sospecha de Feocromocitoma*AHF*Adenomatosis endócrina múltiple tipo 2A ó 2B *Enf. Von Hippel-Lindau*Neurofibromatosis de Von Reklinghausen*Antecedente de crisis Hipertensiva inexplicable o provocada por anestésico.
CONTRAINDICACIONES• TA diastólica >100mmHg• IC• Cardiopatía isquémica• Aneurisma de la aorta• ACV previo
Pruebas de estimulación de catecolaminas con glucagón
EFECTOS SECUNDARIOS• Reacción vagal• Crisis Hipertensiva
INTERPRETACIÓN• Catecolaminas >3 veces valor basal o > 2000pg/ml• Acompañada de aumento TA
FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS• Incorrecta inyección de glucagón• No cumplir los tiempos.
+
PRUEBA DE CLONIDINA• INDICACIONES• Sospecha de Feocromocitoma en px c/ elevación
leve o mod. de catecolaminas.
EFECTOS SECUNDARIOS• Hipotensión arterial (poco frecc.)
INTERPRETACIÓN*Catecolaminas <500pg/ml no se modifica*reducción basal a 40%
Normal
Feocromocitoma
PRUEBA DE REGITINA
• FA modulador de la TA
INDICACIONESPx con crisis Hipertensiva por sospecha de
FEOCROMOCITOMA
CONTRAINDICACIONES Normo o hipotensión arterial
PRUEBA DE REGITINA
EFECTOS SECUNDARIOS• Hipotensión arterial por bloqueo α-
adrenérgico• Taquicardia por ocupación de receptores β-
adrenérgicos
INTERPRETACIÓN TA de 35/25mmHg respecto de la toma
basal