program tahunan mutu-rsup ham.doc
TRANSCRIPT
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan .......... 1
I.1 Latar Belakang ............ 1
I.2 Tujuan......... ........... 2
Bab II Kegiatan Pokok .............................................. 3
II.1 Indikator di Area Klinik ....................................................................... ............ 3
II.2 Indikator di Area Manajerial ............................................................................................ 16
II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.................................................... 28
II.4 Indikator JCI Library of Measure ................................................................................... 37
Bab III Plan, Do, Check, Action ...... . 50
Bab IV Sasaran....... .... . ... 51
IV.1 Sasaran Audiens ...................................... .............. 51
III.2 Sasaran Pencapaian Indikator ............... ............. 51
Bab V Pelaksanaan Kegiatan ..... 52
V.1 Jenis Kegiatan ................................................................................................................ 52
V.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................................................. 52
Bab VI Pencatatan, Evaluasi dan Pelaporan ......................... 23
VI.1 Pencatatan .................................................................................................................... 53
VI.2 Evaluasi dan Pelaporan ................................................................................................. 53
Bab VII Penutup .............................. .................. 54
Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Introduction
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan tanpa memerlukan
tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusi. Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan
mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu
dapat mengusahakan para donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat
suatu kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan kesehatan.
Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan
penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya.
Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan
mempercepat proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan
tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh
kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu kualitas pelayanan
harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit. Program penjaminan mutu juga
menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat
meningkatkan kepuasan kerja dan status mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas
membatasi kemampuan rumah sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi
sebagai imbalan terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan
dalam meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan betapa pentingnya
keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu menawarkan suatu alat kerja yang
dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan
adanya ketertarikan and keterlibatan yang aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat
memenuhi dan bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan melayani
kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motivasi staff akan
menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
serta meningkatkan efektifitas.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang disusun
secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu
adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi
mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan
mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini
merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan
untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana
mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan
manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Unit Penjaminan Mutu menetapkan 38 (tiga puluh
delapan) indikator mutu yang terdiri dari: 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial,
7 (tujuh) indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of
Measure. Indikator-indikator ini ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu tahun 2012-2016.
t
I.2 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan di RSUP H. Adam Malik Medan.
.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Dievaluasinya indikator mutu di area klinik dan manajerial periode tahun 2012 di tiap-tiap unit
perawatan dan instalasi terkait dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau
target yang telah ditetapkan.
2. Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada direksi untuk
perbaikan di masa mendatang.
BAB II
KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu adalah untuk mengevaluasi 38 (tiga puluh delapan)
indikator mutu yang terdiri dari 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial, 7 (tujuh)
indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of Measure.
II.1 Indikator Klinis
1. Area pemantauan : Asesmen pasien
Indikator yang dipantau :2. Area pemantauan : Pelayanan laboratorium
Indikator yang dipantau :
3. Area pemantauan : Pelayanan radiology dan diagnostic imaging
Indikator yang dipantau:
4. Area pemantauan : Prosedur bedah
Indikator yang dipantau :Format Pencatatan
Contoh
5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotik dan obat-obatan lain
Indikator yang dipantau :
6. Area pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss
Indikator yang dipantau :
7. Area pemantauan : Penggunaan anestesi dan sedasi
Indikator yang dipantau :
8. Area pemantauan : Penggunaan darah dan produk darah
Indikator yang dipantau :
Format
pencatatan
Contoh
REAKSI
JIKA ADA
REAKSI
N
O
NAMA
PASIE
N
NO.
RM
JENIS
TRANSFU
SI
KANTO
NG KE-
TRANSFUSI
SAAT
TRANSFUSI
TRANSFUSI
DILAKUKAN
PELAPORAN
KET
JENIS
REAKSI
(ya/tidak)
KE UTD
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
Indikator yang dipantau :Format pencatatan
Contoh
10. Area pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi
Indikator yang dipantau :
11. Area pemantauan : Penelitian klinis
Indikator yang dipantau :
Format Pencatatan
Contoh
II.2 Indikator Manajerial
1. Area pemantauan : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Indikator yang dipantau :
2. Area pemantauan : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan
peraturan
Indikator yang dipantau :
3. Area pemantauan : Manajemen resiko
Indikator yang dipantau :
4. Area pemantauan : Manajemen penggunaan
Indikator yang dipantau :
Format pencatatan
Contoh
N
O
NAMA
PASIEN
NO.
RM DIAGNOSA
UNIT/DOKTER YANG
MEMBUAT
PERMINTAAN CT-
SCAN KEPALA
CATATAN
PEMAKAIAN
KESESUAIAN
INDIKASI
(YA/TIDAK)
KE
T
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
d
st
Verifikasi :
5. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Indikator yang dipantau :
6. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan staf
Indikator yang dipantau :
7. Area pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Indikator yang dipantau :
8. Area pemantauan : Manajemen keuangan
Indikator yang dipantau :
9. Area monitoring : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Indikator yang dipantau :
10. Area monitoring : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Indikator yang dipantau :II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
1. Area monitoring : Mengindetifikasi pasien dengan benar
Indikator yang dipantau :2. Area monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Indikator yang dipantau :
3. Area monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Indikator yang dipantau :
4. Area monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Indikator yang dipantau :
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
Definisi
Operasional
Alasan Dan
Implikasi
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
For left side
For right side
Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
Target 100%
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
Eksklusi
Pencatatan Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign
in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK
IRD, OK WA
Rekapitulasi
Unit
Analisa &
Pelaporan
Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah
Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK
IRD, OK WA
Area Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA
Pic Ka. Tim KP-RS
Recording
Format
DILAKSANAKA
NO
NAM
A
PASI
EN
NO
RM
TINDAKAN
OPERASI
SITE
MARKING
(ya/tidak)
SITE
MARKING
TEPAT DAN
BENAR
(ya/tidak)
N OLEH
DOKTER
OPERATOR
dengan
wawancara
KET
pasien (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
5. Area monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Indikator yang dipantau :
6. Area monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Indikator yang dipantau :
7. Area monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Indikator yang dipantau :
II.4 Indikator JCI Library of Measure
1. Area monitoring : Acute Myocardial Infarction
Indikator yang dipantau :2. Monitoring area : Acute Myocardial Infarction
The monitored indicator :
3. Area monitoring : Stroke
Indikator yang dipantau :
4. Area monitoring : Stroke
Indikator yang dipantau :
5. Area monitoring : Childrens Asthma Care
Indikator yang dipantau :
6. Area monitoring : Childrens Asthma Care
Indikator yang dipantau :7. Area monitoring : Nursing Sensitive Care
Indikator yang dipantau :
8. Area monitoring : Nursing Sensitive Care
Indikator yang dipantau :9. Area monitoring : Perinatal Care
Indikator yang dipantau :
10. Area monitoring : Perinatal Care
Indikator yang dipantau :
BAB III
PLAN, DO, CHECK, ACTION
PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,
pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan berkesinambungan. Siklus
PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:
a. Perencanaan ( Plan )
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu
sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian
masalah mutu yang akan diselenggarakan.
b. Pelaksanaan ( Do )
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika
pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami
dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
c. Pemeriksaan ( Check )
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang
dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
d. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah
penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara
penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk
kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan
yang sesuai.
Pelaporan PDCA dapat dilakukan sebagai berikut:
a. Format PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
b. Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan format
Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi
sebagai peserta konfrensi GKM RSUP H. Adam Malik Medan setiap bulan Agustus. Laporan GKM
selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum konfrensi.
BAB IV
SASARAN
IV.1 SASARAN AUDIENS
Sasaran audiens dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah
1. Pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan
2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
3. Staf dan karyawan RSUP H. ADAM MALIK baik medis maupun non medis
4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau
IV.2 SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR
Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan dalam tabel di Bab II di atas.
BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN
V.1 JENIS KEGIATAN
1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada minggu
pertama bulan berikutnya .
2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1 bulan
berikutnya
3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap
tahun pada tahun berikutnya
5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan
setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan
unit terkait dan direksi untuk mendapatkan rekomendasi
6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam rapat
penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu
7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi
V.2 JADWAL KEGIATANBAB VI
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM
V.1 Pencatatan
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib dikumpulkan di UPM
dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak
mencapai target yang telah ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi
ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja. Data yang
dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan dikumpulkan dalam bentuk form
sehingga memudahkan untuk menginput dan mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit
Penjaminan Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.
V.2 Evaluasi dan Pelaporan
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan
juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan
oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping itu laporan
hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit yaitu intranet.
BAB VII
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran
yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas
pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan
rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Direktur Utama
Dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.KesNIP. 195309241980121001
Medan, Januari 2012
Ketua JCI RSUP H. Adam Malikdr. Lukmanul Hakim Nasution, Sp.KKNIP. 195411201984031004
LAMPIRAN 1LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3Format
pencatatan
N
O
NAMA
PASIEN
NO.
RM
TANGGAL
PEMASANG
AN
VENTILATO
TANGGAL
DITEMUKAN
TANDA
PNEUMONI
TANGGAL
PEMERIKSAA
N DAN HASIL
FOTO
TANGGAL
PEMERIKSA
AN DAN
HASIL
KULTUR
KET
R
A
THORAX
SPUTUM
dan HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
Verifikasi :
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 5
LAMPIRAN 6
Form Monitoring Pasien AMI, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________
NO TANGGAL NAMA / UMUR NO. RM DIAGNOSA
MEDIK
TANGGAL/ JAM
PASIEN MRS
TANGGAL/JAM PASIEN
DIBERIKAN ASPIRIN DAN
ATAU ANTITROMBOTIK
TANGGAL/JAM KRS
DIBERIKAN RESEP
ASPIRIN DAN ATAU
ANTITROMBOTIK
TANGGAL / JAM PASIEN
MENINGGAL CAUSA KET
PERTAMA KALI
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
LAMPIRAN 7
Form Monitoring Pasien Stroke, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________
N
O
TANGG
AL
NAMA /
UMUR NO. RM
DIAGNO
SA
MEDIK
TANGGA
L/ JAM
PASIEN
MRS
JENIS STROKE
(ischemic/
hemorrhagic)
DENGAN
ATRIAL
FIBRILLATION/F
LUTTER
(ya/tidak)
KIE TENTANG
STROKE KEPADA
PASIEN DAN
KELUARGA
(ya/tidak)
MENDAPATKA
N PELAYANAN
REHABILITASI
(ya/tidak)
TANGGA
L/JAM
KRS
DIRESEPKAN
ANTITHROMBOTI
K SAAT KRS
(ya/tidak)
DIRESEPKAN
TERAPI
ANTIKOAGULA
N SAAT KRS
(ya/tidak)
TANGGAL
/ JAM
PASIEN
MENINGG
AL
CAUS
A KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Verifikasi :
TINJAUAN PUSTAKA
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan
Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011
Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I
Joint Commission Internasional. 2011, Commission Internationals International Library of
Measures, Ver 1.2. Illinois: Joint Commission Resources.
Joint Commission Internasional. 2011, Joint Commission Internasional Accreditation
Standards for Hospitals, 4th ed. Jakarta: PT Gramedia.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 2011, Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Medan: RSUP
H. Adam MalikSudra, Rano I. 2010, Statistik Rumah Sakit. Yogyakarta: Graha Ilmu.
World Health Organization. 2001, Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah
Sakit. Jakarta: IDI
JudulWaktu Tanggap Pelayanan Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat DaruratTujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat daruratDefinisi
OperasionalWaktu tanggap pelayanan dokter triage di instalasi gawat darurat merupakan lama
waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen oleh dokter triage, dengan
standar waktu 5 menit.Alasan Dan
ImplikasiPelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang memerlukan pelayanan
segera, yaitu cepat, tepat, dan cermat untuk mencegah kematian dan kecacatan.
Pelayanan pasien gawat darurat memegang peranan yang sangat penting (time
saving is life saving) bahwa waktu adalah nyawa.FormulaJumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen
oleh dokter triage (menit) : jumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat
darurat setiap bulan (orang) = Rata-rata menit/orangNumeratorJumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen
oleh dokter triageDenominatorJumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat darurat setiap bulanTarget5 menitKriteria
InklusiSeluruh pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan seluruh jenis kasusKriteria
EksklusiPasien DOA (Death On Arrival)PencatatanSetiap hari kerja (dilakukan oleh perawat yang bertugas di triage) dengan total
sampling, melalui dokumentasi yang dilaksanakan oleh dokter triage.Rekapitulasi
UnitSetiap bulan, oleh staf IGDAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan
Darah lengkap dan Kimia klinikTujuanTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinikDefinisi
OperasionalPemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima pasien yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap
pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu 140 menit.Alasan Dan
ImplikasiJanji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.FormulaJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik
(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan
Kimia klinik (orang) = Rata-rata menit/orangNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk
seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkapDenominatorJumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap setiap bulanTarget140 menitKriteria
InklusiPasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik
AreaInstalasi Gawat DaruratPicKepala Instalasi Gawat DaruratFormat Pencatatan
Contoh
N
OTG
LNAMA /
TLNO.
RMDIAGNOS
A MEDIKJAM PASIEN TIBA DI IGD
(Pk. __.__ WIB)JAM PASIEN
DIASESMEN
DOKTER TRIAGE
(Pk. __.__ WIB)RENTANG
WAKTU KOLOM 6
DAN 7KET123456789123Verifikasi
Kriteria
EksklusiPasien yang diperiksakan laboratorium selain Darah lengkap dan Kimia klinikPencatatanSetiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien yang diperiksa Darah
lengkap dan Kimia klinikRekapitulasi
UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi LaboratoriumAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Kepala Instalasi LaboratoriumAreaInstalasi LaboratoriumPicKepala Instalasi Instalasi LaboratoriumFormat Pencatatan
Contoh
JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat JalanTujuanTergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi
OperasionalWaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan
satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi
pasien rawat jalan dengan waktu target 3 jam. Thorax foto merupakan
pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto
rontgen pada bagian dada pasien.Alasan Dan
ImplikasiJanji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat.FormulaJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan
(menit) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
(orang) = Rata-rata menit/orang
N
OTGLNAMA
/ TLNO.
RMDIAG
NOSA
MEDI
KJAM PASIEN TIBA
DI IGD
(Pk. __.__ WIB)JAM PASIEN
DIASESMEN
DOKTER
TRIAGE
(Pk. __.__WIB)RENTANG
WAKTU
KOLOM 6
DAN 7KET123456789123Verifikasi
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalanDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulanTarget3 jamKriteria
InklusiPasien rawat jalan yang dilakukan thorax fotoKriteria
EksklusiPasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax fotoPencatatanSetiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi RadiologiRekapitulasi
UnitSetiap bulan, staf Instalasi RadiologiAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Kepala Instalasi RadiologiAreaInstalasi Radiologi (pasien rawat jalan )PicKepala Instalasi RadiologiFormat Pencatatan
Contoh
N
ONAMA
PASIENNO.
RMJENIS
PEMERIKSAN
RADIOLOGIJAM PASIEN DI
FOTO
(Pk. __.__ WIB)JAM HASIL
DENGAN
EKSPERTISI
DITERIMA PASIEN
(Pk. __.__ WIB)RENTANG
WAKTU KOLOM
6 & 7 (menit)KET12345678912345ds
tVerifikasi :
TANGGA
L
JudulKesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post OperasiTujuanMengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosisDefinisi
OperasionalKesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara
diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan
memfokuskan pada pasien operasi elektif dan tidak menggunakan pasien dengan
tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.Alasan Dan
ImplikasiKetidak selarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan
kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.FormulaJumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan
diagnosa post op dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi
pada periode yang sama x 100% = ___%NumeratorJumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan
diagnosa post op dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang samaTarget100%Kriteria
InklusiSeluruh pasien dengan tindakan operasi elektifKriteria
EksklusiPasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
Pasien batal atau tunda tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi emergencyPencatatanSetiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WARekapitulasi
UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WAAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WAAreaInstalasi Bedah Sentral (IBS), OK WAPicKepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA
JudulPenulisan Resep Obat yang Tidak Sesuai Formularium oleh DokterTujuanTergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi
OperasionalPenulisan resep obat yang tidak sesuai formularium oleh Dokter adalah jumlah item
(bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang tidak
sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obatAlasan Dan
ImplikasiFormularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu
rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan
kebutuhan pasien di rumah sakit.FormulaJumlah item obat yang tidak sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam
KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%NumeratorJumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO setiap
pasien dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulanTarget20%Kriteria
InklusiSeluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasienKriteria
EksklusiResep obat yang ditundaPencatatanSetiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh
staf Instalasi Farmasi, apabila ada item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai
insidenRekapitulasi
UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
N
ONAMA
PASIENNO.
RMJENIS
PEMERIKS
AN
RADIOLOGIJAM PASIEN
DI FOTO
(Pk. __.__WIB)JAM HASIL
DENGAN
EKSPERTISI
DITERIMA
PASIEN
(Pk. __.__WIB)RENTANG
WAKTU
KOLOM 6 &
7 (menit)KE
T12345678912d
stVerifikasi :
TANGGAL
JudulKesalahan Dispensing Obat oleh FarmasiTujuanTergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh
Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.Definisi
OperasionalKesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah
dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini
harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke
ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.Alasan Dan
ImplikasiBangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien
yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.FormulaJumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan : Jumlah komulatif
obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% : ___%NumeratorJumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulanDenominatorJumlah komulatif obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang
samaTarget0%Kriteria
InklusiSeluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasienKriteria
EksklusiResep obat yang ditunda
Analisa &
PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi FarmasiAreaInstalasi FarmasiPicKepala Instalasi FarmasiFormat Pencatatan
Contoh
N
ONAMA
PASIENNO. RMJUMLAH SELURUH ITEM
OBAT YANG DIORDER
DALAM KIOJUMLAH OBAT YANG
TIDAK SESUAI
FORMULARIUMNAMA OBAT YANG
TIDAK SESUAI
FORMULARIUMKET12345678123
TANGGAL
PencatatanSetiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf
Instalasi Rawat InapRekapitulasi
UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat InapAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat InapAreaInstalasi Rawat InapPicKepala Instalasi FarmasiFormat pencatatan
Contoh
JudulKejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General
AnasthesiTujuanMengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien General Anesthesi selama durante operasi, untuk menghindari
insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.Definisi
OperasionalKejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General
Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal
(38C)
Nikuri (anyang-anyangan)
Polakisuri
Disuri
NONAMA
PASIENNO.
RMJENIS
TINDAKAN
OPERASITANDA
INFEKSI
SETELAH 2 X
24 JAM
(ya/tidak)JIKA YA,
TANGGAL
PERIKSA DAN
HASIL KULTURPERKEMBANGAN
MIKROORGANISME
SESUAI HASIL
KULTUR (ya/tidak)KET12345678912dstVerifikasi :
TANGGA
L
Nyeri supra pubik
5
Dan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >10 kuman per ml urin dengan
jumlah kuman tidak lebih dari 2 spesies.Alasan Dan
ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan
harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,
Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulan
(pasien) : Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami ISKsetelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien dengan pemasangan kateter urineKriteria
EksklusiPasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan kateter urinePencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi
UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat
pencatatanPERKEMBANG
TANGGAL TANGGA TANGGAL
AN
PASIEN DI L PERIKSA
N MIKROORGANI KE
NAMA NO. RM PASANG MUNCUL DAN
O SME SESUAI T
KATETER TANDA HASIL
HASIL KULTUR
URINE INFEKSI KULTUR
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
TANGGAL
JudulInsiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)TujuanTergambarnya kualitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien dengan ventilatorDefinisi
OperasionalKejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang diawali
dengan pemasangan ventilator yang terjadi setelah 48 jam pemasangan ventilator.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar
penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang
berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi
dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah
resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus
sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.Alasan Dan
ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan
harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,
Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan
ventilator dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan ventilator dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien yang dilakukan pemasangan ventilatorKriteria
EksklusiPasien infeksi saluran pernafasan lain yang tidak diawali dengan pemasangan
ventilatorPencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi
UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RS
JudulInsiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)TujuanTergambarnya kualitas pelayanan keperawatan pasien dengan tirah baringDefinisi
OperasionalKejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang diawali
dengan prosedur tirah baring yang biasanya terjadi setelah 48 jam pasien dirawat.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar
penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang
berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi
dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah
resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus
sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.Alasan Dan
ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan
harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,
Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari perawatan
pasien dengan tirah baring dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari perawatan pasien dengan tirah baring dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien yang dilakukan tirah baring
TANGGAL
Kriteria
EksklusiPasien infeksi saluran pernafasan sekunder
Pasien dengan pemasangan ventilatorPencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi
UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat
pencatatanTANGGAL
TANGGAL TANGGAL PEMERIKSA
TANGGAL
DITEMUKAN PEMERIKSAA AN DAN
N NAMA NO. MULAI KE
TANDA N DAN HASIL HASIL
O PASIEN RM TIRAH T
PNEUMONI FOTO KULTUR
BARING
A THORAX SPUTUM
dan HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
JudulInsiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena
Catheter (CVC)TujuanTergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan Central Vena Catheter (CVC)Definisi
OperasionalInfeksi Aliran Darah Primer Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC) adalah
IADP yang Komitebul tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai
sumber infeksi, yang diawali dengan pemasangan CVC yang terjadi setelah 48 jam
pemasangan.Alasan Dan
ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan
harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs
dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011). Surveilans
HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan
Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358
pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
TANGGAL
FormulaJumlah Jumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter
(CVC) dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___1000NumeratorJumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC)
dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC) dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien dengan pemasangan Central Vena Catheter (CVC)Kriteria
EksklusiPasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan Central Vena Catheter
(CVC)PencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi
UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &
PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat
pencatatanJIKA YA, PERKEMBANG
TANDA
TANGGAL AN
NAMA TANGGAL INFEKSI
N NO. PERIKSA MIKROORGANI KE
PASIE PEMASANG SETELAH
O RM DAN HASIL SME SESUAI T
N AN CVC 48 JAM
KULTUR HASIL KULTUR
(ya/tidak)
DARAH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
TANGGAL