PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ONFALOCELE Y MIELOMENINGOCELE

Dra. Yenis Labraña C.Infectóloga PediátricaHospital San Juan de Dios

Profilaxis antibiótica quirúrgica en menores de 30 días

Mielomeningocele

¨ Defectos del tubo neural son la anormalidad congénita mas frecuente del SNC. El mas frecuente es el mielomeningocele.

¨ Definición: es la protrusión de las meninges y la medula espinal como un saco a través de un defecto en la columna espinal.

¨ Incidencia Chile: antes de Ac. Fólico 1,7/1000 NVdesde Ac. Fólico 0,78/1000 NV

¨ Requiere tratamiento por equipo multidisciplinario y técnica quirúrgica apropiada para disminuir las posibles complicaciones.

Demir et al, Chids Nerv Syst 2015.

Disrrafias espinales, Guías clínicas MINSAL

Mielomeningocele

¨ Aprox. 80% presenta hidrocefalia requiriendo un shunt, y la dependencia de este se relaciona con el nivel del MMC:- 97% torácico- 87% lumbar- 68% sacro

¨ Complicaciones del shunt en primeros 6 meses:- Infección- Disfunción

¨ Riesgo de tener una infección se estima en un 15% por cada revisión del shunt.

Childs Nerv Syst (2010) 26:1517-1521.

Mielomeningocele

¨ Es patología GES: Cirugía debe realizarse antes de 72 horas.¨ MMC:

- roto: cirugía antes de 12 horas

- intacto

¨ Prevención infección cirugía MMC:

- Cirugía precoz <72 hr (ojala <48 horas)- Durorrafia hermética (valsalva negativa intraop)

- Multiplano (flap musculo aponeurotico)

- No DVE

Encuesta Hospitales de Santiago:

¨ Cefazolina 5 días¨ Cefazolina 1 dosis

¨ Dr. Cáceres: - MMC indemne…Cefazolina al momento de la cirugía

- MMC roto…Vancomicina/Cefotaxima desde el diagnostico

¨ 91 neonatos con MMC operados entre 2012 y 2014.¨ Análisis retrospectivo para determinar las posibles variables clínicas y

neuroquirurgicas asociadas con meningitis /infección shunt VP e infección de herida operatoria.

¨ 18/91 (16,4%) desarrollo meningitis/infeccion del shunt.

¨ 12/91 (11%) desarrollo infección de herida operatoria.

¨ El tiempo de operación no fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de meningitis

¨ Si lo fueron: - myelosquisis (placas neurales abiertas no cubiertas por pseudombs)

- uso de DVE

- Transposición con Flap

Concluyen:

¨ No hay asociación entre cierre del MMC y desarrollo de infección.

¨ El drenaje ventricular externo debe ser evitado a menos que sea muy necesario

¨ Profilaxis ATB de rutina: no reduce el riesgo de infección en la cirugía de MMC.

¨ Atb no debieran usarse a menos que existan factores de riesgo que predispongan a la infección.

¨ 59 RN con MMC a quienes se les inserto una VVP entre los años 1983 y 2007.

¨ 24/59 (41%) presentaron infecciones luego del cierre del MMC.

¨ El riesgo relativo de tener una infección es significativamente mayor en RN que no presentan hidrocefalia sintomática al nacer cuando se tiene una conducta expectante comparado con RN con instalación precoz del shunt.

¨ Niños con hidrocefalia entre 0 y 15 años, y que se les hubiese instalado una válvula DVP entre1998-2008.

¨ Su tratamiento habitual es la instalación de una válvula derivativa ventrículo peritoneal (DVP) cuya complicación más grave y frecuente es la infección.

¨ Se estudiaron 264 procedimientos quirúrgicos, 207 pacientes y 53 infecciones notificadas en 26 enfermos.

¨ Microorganismos causantes de la 26 infecciones de DVP:- 13: Staphylococcus coagulasa negativo- 6: Staphylococcus aureus- 1:Klebsiella spp, 1:Escherichia coli, 1:Streptococcus grupo viridans y

1: Pseudomonas spp. - Hubo tres casos en los que no se obtuvo información.

¨ El uso de profilaxis antimicrobiana con cefazolina (30 a 50 mg por kg de peso) al inicio del procedimiento anestésico no mostró ser un factor protector.

¨ Con respecto a este punto, los resultados y las recomendaciones en la literatura también son controversiales y con beneficios no establecidos, a pesar de lo cual algunos autores siguen recomendando su uso.

Se concluyó que: ¨ la profilaxis antimicrobiana no fue un factor

importante en la prevención de infecciones.

¨ la experiencia del neurocirujano es relevante en el desarrollo de infecciones de DVP.

Onfalocele

¨ Es una falla en el cierre de la pared abdominal, que normalmente se produce entre la semana 11 y 12 de gestación.

¨ Es un defecto de la pared abdominal, que se ubica en directa relación con el cordón umbilical, que contiene asas intestinales y a veces otros órganos como parte del hígado, recubiertos por:

- amnios en la superficie externa,

- peritoneo en la superficie interna,

- entre ambos gelatina de Wharton,

junto a ellos los vasos propios del cordón.

Onfalocele

¨ Su incidencia se estima entre 1,5 y 3 por 10.000 nacimientos.

¨ En la actualidad el diagnóstico es prenatal, y su manejo debe ser coordinado antes del nacimiento.

¨ La asociación con otras anomalías es muy alta.

- Las anomalías cromosómicas como trisomía 13, 18 y 21 que pueden presentarse hasta en un 30%de los pacientes.

- Las cardiopatías se pueden presentar entre 30 a 50% de los niños afectados.

Nazer y cols. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4)

Guías españolas

¨ Cirugía neonatal de abdomen:

- Defectos de pared(gastrosquisis, onfalocele): AMPICILINA Y GENTAMICINA

The American Journal of Surgery: Vol 148, Nov 1984.

Encuesta Onfalocele

¨ Cefazolina¨ Gentamicina + metronidazol por 5 dias (silo)¨ No se deja de rutina.

¨ Cirujano infantil de vasta experiencia: Depende del cirujano.

¨ Se evaluaron en un periodo de 10 años (1996-2006) las cirugias gastrointestinales limpias-contaminadas y contaminadas.

¨ En 732 cirugias, la incidencia de infeccion de sitio quirurgico fue de un 13%. ¨ Usando un score de propension se observo que las probabilidades de ISQ eran

similares en pacientes que recibian ≤24 hr de Atb perioperatorio que los que recibian mas de 24 horas.

¨ En cirugias limpias-contaminadas y contaminadas gastrointestinales, el dar mas de 24 horas de atb post op no confiere proteccion contra infeccion de sitio operatorio.

En resumen:

¨ No existe una norma establecida en este tema.

¨ Depende del cirujano y el contexto del paciente.

¨ Es necesario que los distintos grupos publiquen sus experiencias para contar con mayor informacion.

GRACIAS