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Proceso de Diagnóstico y Screening en Psiquiatría Infantil
M. Keren, M.D.
Infant Mental Health Clinic,Geha Mental Health Center, Tel-Aviv
University Medical School
M.Keren & S.Tyano
De la infancia a la adultez:
Modelos de Desarrollo
1) Determinista constitucional
2) Determinista ambiental
3) Interaccional
4) Transaccional
M.Keren & S.Tyano
MODELO DE DESARROLLO TRANSACCIONAL
(Sameroff, 1985) E 1 E 2 E 3genetica Biología
cultura Eventos vitales
psicología
C 1 C 2 C 3
M.Keren & S.Tyano
Tiempo (años, meses)
Dimensiones del sí mismo (self)
Self biológico
Self Psicosocial
Self Cultural
Habilidades motoras
Características cerebrales genéticamente programadas
Cognición
Emocional (Intrapsíquico, interpersonal)Eventos vitales
Cultura
M.Keren & S.Tyano
Factores de riesgo para resultados negativos en el desarrollo
1. Factores de riesgo en el Infante: - Biológicos (Ej: prematurez severa,
enfermedades congénitas, enfermedades médicas…).- Constitucionales (Vulnerabilidad, Pobreza de
ajuste del temperamento).- Experienciales : Experiencias relacionales
adversas (Relaciones de apego Inseguras/Desorganizadas, Abuso, Negligencia..), Trauma, Pérdidas
2. Factores de riesgo en los Padres (Bajo nivel educativo, Bajo IQ, Enferemdad ísica o mental, Trastorno de personalidad Borderline/Narcista, Traumas/Pérdidas no resultas, Pasado de abuso, Apego desorganizado…)
3. Factores de riesgo Ambientales: Pobreza, Falta de apoyo social, eventos vitales adversos)
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Finalmente…
El estado socio-emocional y cognitivo del niño es el resultado aritmético de:
La suma de factores protectores
–
La suma de los factores de riesgo
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De la normalidad a la patología
El desafío del diagnóstico en los primeros tres años está relacionado a: El cambio rápido en el desarrollo La dependencia total del infante en el
ambiente de cuidado. La dificultad para diferenciar las
variaciones de dificultades normales, temperamentales de los signos de patología.
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Importancia del diagnóstico
Hacer un diagnóstico significa establecer que hay un problema de salud, es decir un trastorno/enfermedad.
Las nosologías en psiquiatría son descriptivas, ni etiológicas.
El objetivo principal de hacer un diagnóstico es planificar la intervención terapéutica.
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Por qué necesitamos una clasificación para niños pequeños?
Los problemas que externalizan e internalizan los preescolares son: Inusuales (el 26.4% de 104 niños de 5 años de
familias de bajos ingresos tienen un diagnóstico del DSM; Keenan et al, 1997)
Predictores de resultados negativos en años posteriores.
Generalmente bastante estables.
Por ello necesitamos tratar a estos niños, y para elegir una modalidad de tratamiento, es neceario realizar un diagnóstico!
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Psiquiatría infantil: Motivos de Derivación
- problemas relacionados con el retraimiento
-Trastornos de la alimentación - FTT
- trastornos de sueño
- retrasos en el desarrollo – trastornos del desarrollo
- llanto excesivo - irritabilidad– agitación psicomotora
- problemas de conducta – nivel de actividad anormal - agresividad
- problemas de relacionamiento – dificultades para la socialización
- crianza inadecuada
-Psicopatología de los padres
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Antes de clasificar, es necesario evaluar….
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Implicaciones del modelo transaccional para el diagnóstico
Se debe observar: El estado mental del niño El estado de desarrollo del niño El estado mental del los padres, las
conductas de crianza, la relación de pareja.
La calidad de la relación padres-infante, que es el resultado del interjuego entre las características del niño y las de los padres.
Esta corresponde a una en hebreo
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PADRE INFANTE
Disponibilidad emocional
Crianza Protección Consuelo Enseñanza Juego Disciplina Rutinas
Regulación emocional Seguridad/Confianza Alerta Búsqueda de consuelo Aprendizaje, curiosidad Juego/Imaginación Auto control Auto regulación
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¿Qué observar el primer año?
La madre: Permite a los demás ocuparse del niñoParece triste, tensa y preocupadaUsa mucho la mamadera/pecho para calmar al bebeSe encierra en su casa con el bebeSe queja mucho por su bebeNo se asombra/abrazaPermanece mucho en silencio
El bebe: Llora mucho y no se calmaNo entabla contacto visual, no sonríe, no se interesa por el entornoNo emite sonidosSe provoca a si mismo vómitosInterrumpe la respiración durante el llanto
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Qué observar el primer año?
Madre:Impotencia frente al bebeSe le dificulta establecer límitesDenota bajo estado de ánimoManifiesta poco asombro frente al bebe, no abraza ni le habla al bebeHabla con tono enojado al bebe o sobre el bebeLucha por el poder
Bebé:Temor a los extraños extrema
Agresividad hacia si mismo/madre
Falta de interés
Parece nervioso, triste
No habla
Inquietud motora
Falta de límites
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1- Apariencia: talla, nivel nutricional, vestimenta e higiene, madurez aparente en relación a la edad, rasgos dismórficos, tamaño de la cabeza, lesiones cutáneas
2- Reacción aparente a la situación:
a- Reacción inicial al encuadre y a los extraños
b- Adaptación: exploración, reacciones ante las transiciones
El Examen del estado mental del bebe y del niño pequeño
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3- Autoregulación:
a- Regulación de estados
b- Regulación sensorial
c- Conductas inusuales
d- Nivel de actividad
e- Capacidad de atención
f- Tolerancia a la frustración
g- Agresión
4- Motor: tono muscular y fuerza, movilidad en diferentes posiciones, patrón motor inusual, nervios craneales, coordinación motora gruesa y fina.
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5- Discurso y Lenguaje:
a- Vocalización y producción discursiva
b- Lenguaje receptivo
c- Lenguaje expresivo
6- Pensamiento: proceso y contenido
a- Miedos específicos
b- Sueños y pesadillas
c- Estados disociativos
d- Alucinaciones
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7- Afecto y Humor:
a- Modos de expresión
b- Variedad de emociones expresadas
c- Capacidad de respuesta
d- Duración del estado emocional
e- Intensidad del afecto expresado
8- Juego:
a- Estructura del juego
b- Contenido del juego
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9- Cognición: juego, funcionamiento verbal y simbólico, resolución de problemas
10- Relaciones:
a- con los padres
b- con examinador
c- conductas de apego
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Evaluación del Apego
Paradigma de la situación frente al extraño (investigación)
Entrevista de Apego Adulto (AAI) (investigación)
Mini-separación en la evaluación inicial (clínica)
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Cuestionarios
Habilidades de adaptación social de Vineland
Evaluación socio-emocional breve de infantes y niños (BITSEA)
Apoyo social de Cutrona Escala de competencia parental Escala de depresión de Edimburgo Escala de andiedad de Spielberger
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Evaluando el Temperamento
Temperamento observado Temperamento percibido
(cuestionarios)
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DC: 0-3R
Fue desarrollado por la disconformidad con muchos aspectos del sistema diagnóstico DSM entre los clínicos de infantes.
No sustituye al DSM sino que es complementario.
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El DC0-3R
Refleja el modelo transaccional en su estructura multi-axial
Eje I: Diagnóstico preliminar, equivalente a “Trastornos clínicos” del DSM
Trastorno por estrés post traumático Trastorno por privación/maltrato Trastornos afectivos Duelo prolongado
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Cont.
Trastornos de ansiedad en la infancia y niñez temprana Trastorno de ansiedad ante la separación Fobias específicas Tastorno de ansiedad social Trastorno generalizado de ansiedad Trastorno de ansiedad no especificado
Depresión en la infancia y la niñez temprana Tipo I: Depresión mayor Tipo II: Trastorno depresivo no especificado
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Cont.
Trastorno mixto de la expresión emocional Trastorno de adaptación Trastornos regulatorios del procesamiento
sensorial (Hipersensibilidad, hiposensibilidad; búsqueda de estimulación sensorial/impulsividad).
Trastorno de sueño Trastorno de la alimentación (6 subtipos) Trastornos de relacionamiento y comunicación Trastorno del desarrollo multisistémico Otros trastornos (DSM IV TR o ICD 10)
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Eje II: Trastornos de la relación padre/madre-hijo
Dos herramientas: El PIR-GAS hace referencia a la
intensidad, frecuencia y duración de las dificultades
(81-100: Adaptado; 41-80: Rasgos de un trastorno en la relación; 0-40: Relación con trastorno)o
El CheckList de problemas en la relación hace referencia al nivel de evidencia que tenemos de un trastorno en la relación. (No existe evidencie; Alguna evidencia, es necesaria una mayor investigación, existe evidencia sustancial)
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Tipos de trastornos en la relación
Tres niveles de observación: Calidad de la conducta,
Tono afectivo, Involucramiento psicológico
Sobreinvolucrado Subinvolucrado Ansioso/tenso Enojado/hostil Abusivo (Verbal, físico, sexual)
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Eje III: Trastornos médicos y del desarrollo/Condiciones
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Eje IV: Estresores psicosociales
El impacto final de un evento estresante o de un estres duradero depende de tres factores: La severidad del estresor EL nivel de desarrollo del infante La disponibilidad y capacidad de los
adultos de servir como amortiguador y ayudar al niño a comprender y afrontar la situación.
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Tipos de estresores
Desafíos en el grupo de apoyo primario del niño Desafíos en el entorno social Desafíos en la educación/cuidado del niño Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de trabajo Problemas de acceso al cuidado de la salud Salud del niño Problemas legales/con la justicia Otros (desastres naturales, terror, epidemias,
testigo de violencia)