prise&en&charge&de&l’embolie pulmonaire en...

Prise en charge de l’embolie pulmonaireen ambulatoire

Francis CouturaudEA3878, GETBO,

IFR148, CIC INSERM 1412Département de médecine interne et

pneumologieCHU Cavale Blanche, Brest

Disclosures

• Dr. Couturaud reports having received:

– research grant support from Pfizer, Sanofi– and fees for board memberships or symposia from Bayer, Astra Zeneka, BMS, Daiichi Sankyo, Boehringher

– and having received travel support from Bayer, BoehringerIngelheim, Daiichi Sankyo, Leo Pharma, Bristol-‐Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Intermune, Novartis and Actelion.

2

EP en ambulatoireà parcours de soins

• Fréquente : 1/1000 personne/an (1/100 personne/an si âge >75 ans)• Grave : mortalité 10% à 3 mois (x2 / Idm) si EP• Diagnostic difficile• Traitement très efficace/risque hémorragique à Diagnostic de certitude+++• Enjeux personnels à long terme

– Risque de récidive : impact sur la durée de traitement– Risque de séquelle: HTP-CTE, dyspnée persistante, qualité de vie, PTS– Recherche d’un cancer occulte– Poids des thrombophilies

• Enjeux familiaux: dans 20% des cas au moinsMultidisciplinarité

FILIÈRES SPÉCIALISÉES INDISPENSABLES

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU

PLATEAUX(radio, echodopp,

med nucl

SERVICES(DMIP, cardio,

réanimation, autres)

VILLEMédecins traitants

Spécialistes

• Confirmation:– diagnostic positif

5

Parcours de soinsPhase initiale

Stratégie diagnostique de la suspicion d’EP

Pas de traitement

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

SUR QUELS CRITÈRES SUSPECTER ?

QUEL TRAITEMENT EN ATTENDANT LE DIAGNOSTIC ?

Diagnostic alternatif


PROBABILITE CLINIQUE

Pas de traitement

Faible, intermédiaire Forte

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI


Score Wells

Score de Génève modifié

Probabilité empirique

PROBABILITE CLINIQUE :implications pronostiques

Sur 1500 suspicions d’EP, seulement 57% de stratégies diagnostiques inadéquates (pas d’évaluation de la probabilité clinique)

Pronostic des patients non anticoagulés (924 patients):- Conduite diagnostique adéquate : 1,2% de MVTE- Conduite diagnostique inadéquate : 7,7% de MVTE

(50% décédés)(p < 0.001)

Une démarche diagnostique inadéquate est associée à un risque indépendant de MVTE

PM. Roy, ann Intern Med, 2006

Probabilité clinique d’EP

l Implicite (empirique)

• Tableau clinique évocateur +1• Facteur de risque de MVTE +1• Absence de diagnostic alternatif +1

Score de 1 à 3

1 = faible probabilité : D-dimères, si -, EP exclue2 = probabilité intermédiaire: D-dimères, si -, EP exclue3 = probabilité forte : pas de D-dimères



Pas de traitement


SUSPICION CLINIQUE

NON OUI


Score Wells

Score de Génève modifié

Probabilité empirique



D-DIMERES

Pas de traitement


Négatifs

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Positifs




D-DIMERES

ANGIOSCANNERECHODOPPLER

Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P

Pas de traitement


Négatifs

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

Positifs

Diagnostic alternatif Comment, où?

HÔPITAL

• Confirmation:– diagnostic positif– stade de sévérité

14


Stratification du risque de décès de l’EP

Age > 80 ans 1SpO2 < 90% 1PAs < 100 mmHg 1Fc > 110/min 1Maladie Cardio-respiratoire 1Cancer 1

Risque faible = 0 Décès 30j: 1.0%

Risque élevé > 0 Décès 30j: 10.9%

sPESI

Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;; Aujesky et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014

Checklist HESTIAOUI NON

Le patient présente t-‐il une instabilité hémodynamique ? r r

Une thrombolyse ou embolectomie est-‐elle nécessaire ? r r

Le patient présente t-‐il une hémorragie active ou un risque élevé d’hémorragie ? r r

Le patient a t-‐il besoin ou eu besoin de plus de 24h d’oxygénothérapie pour maintenir une saturation en oxygène supérieure à 90% ?

r r

L’embolie pulmonaire a t-‐elle été diagnostiquée sous traitement anticoagulant ? r r

Le patient présente t-‐il une douleur intense nécessitant un traitement antalgique intraveineux pendant une durée supérieure à 24h ?

r r

Le patient a t-‐il une clairance de la créatinine inférieure à 30mL/min ? r r

Le patient a t-‐il une insuffisance hépatique sévère ? r r

Le patient est-‐il une femme enceinte ? r r

Le patient a t-‐il des antécédents documentés de thrombopénie induite par héparine ? r r

Existe-‐il une autre raison médicale ou sociale qui nécessite que le patient soit hospitalisé d’une durée supérieure à 24h ?

r r

Zondag W. et al. Thromb Haemost 2013;; 109: 47–5

Zondag W. et al. Eur Respir J 2012;; 42:134–44.

Décès Récidives Saignements

Ambulatoire 1.9% (0.79-4.6) 1.7% (0.92-3.1) 0.97% (0.58-1.6)

Hospitalisation < 72h 2.3% (1.1-5.1) 1.1% (0.22-5.4) 0.78% (0.16-3.7)

Hospitalisation 0.74% (0.04-11) 1.2% (0.16-8.1) 1.0% (0.39-2.8)

Patients à faible risque, suivi à 3 moisAmbulatoire: 13 études, 1657 patients

Hospitalisation < 72h: 3 études, 256 patients

Hospitalisation: 5 études, 383 patients

Ambulatoire = sortie précoce

• sPESI = 0 ou HESTIA = 0• Autres paramètres liés au patient

– Pas de dilatation VD ou biomarqueurs (si disponibles)– Douleur thoracique contrôlée– Compliance, « confiance », sans pathologie grave associée

• Paramètres liés à la structure de prise en charge– Référent MVTE local pour« verrouiller » la certitude diagnostique et les

modalités du traitement initial– Information thérapeutique– Consultation précoce < 72h– Information du médecin traitant

Filière de soins +++++

Critères d’une sortie précoce (

Traitement anticoagulant de la MVTEAVK

parenteral ≥ 5 jours

relais précoce AVK (INR 2-3)

AOD dose intensive- RIVAROXABAN 15 mg X2/j 21j- APIXABAN 10 mg x2/j 7j

AOD d’emblée et MTEV : option disponible en France

AOD dose d’entretien- RIVAROXABAN 20 mg x1/j- APIXABAN 5 mg x2/j

AOD versus AVK- Aussi efficaces- Moins d’hémorragies graves

• Anticoagulants oraux directs (anti-Xa or anti-IIa)• Dose fixe• Pic concentration 1 h• Demi-vie 10-12 h• Pas de surveillance biologique• Antagonistes:

• Indarucizumab : AMM dabigatran• Andexanet alfa : AMM en cours pour tous les anti-Xa

Quand éviter AOD?• Interactions médicaments (Cyt 3A4, P-Gp): éviter les AOD• CI si clairance créatinine (Cockcroft) < 30 ml/min: car tous les patients avec ClCr < 30 ml/min étaient exclus des études

Caractéristiques des AOD

Comme « HBPM per os »

• Education (information) thérapeutique précoce +++– Sur les traitements– Sur la maladie

22


IMPACT PSYCHOLOGIQUE, TRAJECTOIRE DE VIE

• Le récit des patients : vécu douloureux de la phase aiguë de l’EP:– Errance diagnostique avant le diag positif d’EP– Symptômes angoissants– Une fois le diagnostic posé, pas le temps de réaliser– Se sentent démunis une fois sortis de l’hôpital

• Incertitude et inquiétude sur les projets, (surtout si EP idiopathique)

• DEBRIEFING nécessaire (consultation à 1 mois)

• EDUCATION À LA MALADIE et AUX TRAITEMENTS pour accompagner les mutations de prise en charge de la MVTE

C Haxaire, F Couturaud and C Leroyer.PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0142070 November 4, 2015


24



• Bilan ? (Cancer : examen clinique)

25


Dépistage cancer ?

• MVTE non provoquée, FAIBLE prévalence d’un cancer occulte (


• Bilan ? (Cancer : examen clinique)

27



• Bilan ? (Cancer : examen clinique)• Organisation des visites de suivi– Cs avec référent < 72 heures si ambulatoire + Contact avec le médecin traitant (visite à 7 jours si sortie

de l’hôpital avant)– Prescriptions de sortie (pour 1 mois voire 3 mois)– Planning de suivi: consultation de débriefing à 1 mois

28


Les infos majeures utiles du spécialiste pour le médecin traitant

• EP ou TVP (prox ou distale ou muscul.) et méthode diagnostique• Sévérité (extension, niveau de risque)• Provoqué / non provoqué et première ébauche de la durée de traitement

• Le type de traitement anticoagulant et posologies• Surveillances spécifiques (créatinine, INR, plaquettes)• Le niveau du risque hémorragique (anémie, ATCD neurologiques, HTA, etc)

• Les recommandations de mise à jour des dépistages usuels de cancer ou non

• La programmation du suivi (débriefing à 1 mois, cs ou HDJ à 3 ou 6 mois)

Check-list médecin traitant

• Diagnostic clair, établi• Traitement

Ø Posologies adéquatesØ Efficacité (régression des symptômes, etc.)Ø Tolérance (signes hémorragiques, autres)Ø Observance-‐adhérence

• Examen clinique (signes de cancer)• Mise à jour des dépistages usuels (PSA, frottis, mammographie)

• Debriefing précoce (vécu, compréhension, questionnements, angoisses)

• Aspects pratiques sur les questionnements (ports, voyages)• Risque familial: reprendre à froid les antécédents familiaux veineux mais aussi artériels

• Réévaluation de la balance-‐bénéfice du traitement– AOD: vérifier changements de dose (21j si rivaroxaban, 7j si apixaban)

• Appréhender la durée de traitement• Bilan étiologique ?

– Recherche thrombophilie (GEHT 2009)?– Recherche de cancer?

• Examen clinique +++• Examens paracliniques sur orientation clinique

• Risque familial (jeunes femmes de la famille)• Programmation du bilan des 3-‐6 mois

31

Parcours de soinsConsultation à 1 mois: debriefing

THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIREdécouverte à l’occasion d’une MVTE

2 CONSÉQUENCES POTENTIELLES :

Pour le patient atteint de MVTE à Risque accru de récidive ?à Allonger la durée de traitement ?

Pour les apparentés au premier degré à Détecter les sujets à risque ?à Pour quelle prévention ?

NONSauf AT et APL

Risque familial de MVTEChez les membres de famille au 1er degré, le risque de

MVTE est 2 à 4 fois plus élevé si:§ Un membre a eu une MVTE avant 45 ans (vs. >70 ans), ou

§ Un membre a eu une MVTE non provoquée ±hormones (vs. provoquée), ou

§ au moins 2 membres de familles ont eu une MVTE

à Non lié à la présence d’une thrombophilie héréditaire commune chez le cas indexà Thrombophilie peu discriminante au sein des membres de familles

Conclusions valables pour les 2ème et 3ème degré (Zöller B. et al. Thromb Haemost 2013)

THROMBOPHILIE HÉRÉDITAIREdécouverte à l’occasion d’une MVTE

2 CONSÉQUENCES POTENTIELLES :

Pour le patient atteint de MVTE à Risque accru de récidive ?à Allonger la durée de traitement ?

Pour les apparentés au premier degré à Détecter les sujets à risque ?à Pour quelle prévention ?

NONSauf AT et APL

NONSauf AT ± PC-PS

• Debriefing, les pistes:

– Interroger le patient sur son vécu• Séquence des évènements• Perceptions par l’entourage (famille, proches)• Inquiétudes sur les projets futurs, projet de vie, angoisse

– Laisser le patient s’exprimer– Voire démédicaliser le discours

Parcours de soinsConsultation à 1 mois: debriefing

• Balance bénéfice-‐risque du traitement• Risque de récidive / hémorragie• Contrôler adéquation de traitement, éducation thérapeutique• Préférence des patients• Déterminer la durée et dose optimale de traitement

36

Parcours de soinsConsultation/HDJ à 3-6 mois

Quelle durée de traitement ?MVTE

Pas de Facteur Majeur Transitoire

Provoquée par un Facteur Majeur Transitoire

Chirurgie, Trauma, Immobilisation, grossesse,

oestrogène

Déficit AT ou SAPLOu MVTE non provoquée

récidivante

Homme

Pas de Facteur Mineur Transitoire

EP

NON LIMITÉE

Oui

≥ 6 MOIS ET TANT QUE MALADIE ACTIVE OU EN

TRAITEMENT3-6 MOIS

Non

Facteur Persistent

Cancer actifMaladie Inflammatoire

Chronique

Femme (

Quelle dose de traitement au long cours ?

Traitement prolongé par apixaban chez des patients à risque intermédiaire de récidive

+ 1 mois(post-study)

Apixaban 5 mg bidn~813

Apixaban 2.5 mg bidn~840

PLACEBO od

N~829

12 mois de traitement

EP et/ou TVP traitée 6 à 12 mois

R

N~2,488

Short design: Multicentre, randomized, double-blind, double-blind, superiority study

AMPLIFY-EXT-investigators, NEJM 2013;368(8):699-708

“Amplify-Ext Study”


Traitement prolongé par apixaban chez des patients à risque intermédiaire de récidive

“Amplify-Ext Study”


Api.5 Api.2.5 Plac.Récidive de MVTE 1.7* 1.7* 8.8*Saignement grave 0.1 0.2 0.5Saignement total 4.3§ 3.2§ 2.7§

Décès 0.5 0.8 1.7

*Non-inferiority p

REduced dose versus full dose of DOAC after uNprOvoked Venous thromboEmbolism.

RENOVE european, open, randomized, controlled trial.F. Couturaud, EA3878

6-24 mois anticoagulation2200 MVTE

non provoquée

24 mois (moyenne) AOD dose réduite

24 mois (moyenne) AOD dose pleine

En ouvert

½ dose AOD versus dose thérapeutique AOD

§ 1er objectif: non-inférieure à sur les récidives de MVTE§ 2ème objectif: supérieure sur les hémorragies significatives

• Balance bénéfice-‐risque du traitement• Risque de récidive / hémorragie• Contrôler adéquation de traitement, éducation thérapeutique• Préférence des patients• Déterminer la durée et dose optimale de traitement

• Discuter un bilan des séquelles – Scintigraphie – écho. Cardiaque – échodoppler veineux– Imagerie de référence

• HTP-‐postEP: pneumologues-‐cardiologues• Dyspnée résiduelle: pneumologues-‐cardiologues-‐physiologistes• Insuffisance veineuse résiduelle: médecine vasculaire

• Bon timing du bilan thrombophilique si nécessaire42

Parcours de soinsConsultation/HDJ à 3-6 mois

• « Pas comme avant l’EP »

• Jusqu’à 50%

• Facteurs liés à l’EP:– EP massive, thrombolyse, récidivante, homme– HTP-TEC– Séquelles perfusionnelles sans HTAP?

• Facteurs sous-jacents:– Maladies respiratoires et cardiaques chroniques– Obésité– Tabac– Anémie

• Rare mais grave: Hypertension pulmonaire post-embolique

Klok FA et al, Respir Med 2010;;104:1744–1749

SéquellesDyspnée persistante

• Si anticoagulation au long cours– 1 à 2 consultations / an– Balance bénéfice risque, préférence patient– Vérification adéquation thérapeutique, observance…– Actualisation en fonction des données scientifiques

• Si arrêt anticoagulation à 3 ou 6 mois– Consultation ou contact quelques mois après– Rester disponible pour les problèmes de prévention en situation à risque

• Chirurgies, voyages• Grossesses, contraception

• Tout suivi de complication résiduelle: HTP postEP, dyspnée résiduelle….

44

Parcours de soinsSUIVI > 6 mois

Conclusions – EP et sortie précoce

• Nécessiter d’identifier des référents (EP comme TVP) et des structures spécifiques (EP) de prise de la MVTE

• Encadrer les grandes étapes – Phase hospitalière EP

• Sortie précoce

Conclusions – pour toute EP

• Questions majeures

– Efficacité et tolérance du traitement– Debriefing– Durée et dose de traitement– Risque familial (interrogatoire)– Risque de cancer occulte (examen clinique)– Risque de séquelles (clinique = dyspnée résiduelle)

Téléphone thrombose Brest: 06 07 88 67 81

46

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU


med nucl




Spécialistes

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU


med nucl




Spécialistes

RÉFÉRENT THROMBOSEConfirmation et expertise diagnostique, thérapeutique, étiologique, pronostique;

intégration recherche clinique; suivi

REPÉRER -‐ ORIENTER LE PATIENT

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU


med nucl




Spécialistes

IDE COORDINATION-‐EDUCATIONPremière vérification du processus diagnostique et thérapeutique initial

Organiser -‐ coordonner suivi, éducation




Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU

UF THROMBOSE (et N° « thrombose » dédié)


med nucl




Spécialistes






Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU

Si AMBULATOIRE (sortie précoce 24H:

-‐ COORDONNER – ORGANISER SORTIE :-‐ Information / éducation thérapeutique-‐ Suivi téléphonique-‐ Organisation des RDV (1 mois, 3 mois si provoqué,

6 mois si non provoqué)-‐ Coordination avec la ville

HDJ H° conventionnelle

REA USIC/USIP USC

UHCD






Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU



med nucl




Spécialistes





ORGANISER LE SUIVI

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU



med nucl




Spécialistes





ORGANISER LE SUIVI

CONSULTATION DEBRIEFING à 1 mois

CANCER THROMBOPHILIE QUALITÉ DE VIE

Filière de soins

URGENCES -‐ SAMU



med nucl




Spécialistes





DURÉE DE TRAITEMENT

ORGANISER LE SUIVI

CONSULTATION DEBRIEFING à 1 mois

CONSULTATION ou HDJ à 3 ou 6 mois

CANCER

THROMBOPHILIE

RECHERCHE CANCER • HTP-‐CTE• Dyspnée résiduelle• Séquelles perf. isolées

THROMBOPHILIE QUALITÉ DE VIE

QUALITÉ DE VIE

Scores de probabilité clinique

Le Gal et al, Ann Intern Med 2006Wells et al, Thromb Haemost 2000

van Es et al. Lancet 2017

• Selon âge: « ADJUST », 3324 patients• Age ≤ 50 ans: 500 (ng/ml)• Age > 50 ans: âge X 10 (ng/ml) • (Ex: 78 ans, D-‐Dimères + si ≥ 780 ng/ml

• Selon probabilité clinique, « YEARS », 3465 patients• Score + et DD

Score de probabilité clinique de TVP

Critères de gravité de la TVP et sélection des patients pour l’ambulatoire


Pb du cancerAvis hémato-bio



HTA non équilibrée, anémie, ATCD AVC, ulcère GD, I

Rénale, diabetes



HTA non équilibrée, anémie, ATCD AVC, ulcère GD, I

Rénale, diabetes

I cardio-respiratoire, cancer actif, (grossesse)

prise&en&charge&de&l’embolie pulmonaire en...

Documents