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PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO

DA LEGIONELLA EM PISCINAS E SPAS

Paulo Diegues

CS04 – Encontro Legionella

Associação Hoteleira do Algarve | 16 maio

2014

Direção-Geral da Saúde

Divisão de Saúde Ambiental e Ocupacional

LEGIONELLA

RESERVATÓRIO

NATURAL

ÁGUA

Lagos

Rios

...

(PROTOZOÁRIOS)

FACTORES DE

AMPLIFICAÇÃO E

DISSEMINAÇÃO

RESERVATÓRIO

“ACIDENTAL”

HOMEM

FONTE DE TRANSMISSÃO: AEROSSÓIS

• Presença nas águas doces de algas e protozoários (amoebae);

• Temperatura entre 25ºC e 45ºC;

• Zonas de estagnação de água (reservatórios, troços associados a

juntas cegas e torneiras e chuveiros com pouca utilização);

• Possibilidade de formação de biofilmes;

• Presença de nutrientes e sedimentos na água que suportam o

crescimento do microbiota;

• Presença de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes

prediais que potenciam o crescimento bacteriano;

• Humidade relativa superior a 65%;

• Ocorrência de fenómenos de incrustação e de corrosão dos materiais

associados às propriedades físico - químicas da água;

• Presença de cisteína e sais de ferro;

FACTORES QUE FAVORECEM A MULTIPLICAÇÃO DE LEGIONELLA NO

AMBIENTE E EM SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA

Sistemas de abastecimento de água (filtros de areia e reservatórios)

Redes prediais de água quente e fria

Torres de arrefecimento e condensadores evaporativos

Sistemas de ar condicionado

Rega por aspersão e fontes ornamentais interiores e exteriores;

Humidificadores

Equipamentos de Spa (banheiras de hidromassagem, banhos turcos)

Nebulizadores e equipamentos usados na terapia respiratória;

Piscinas e Jacuzzis

Lavagem de automóveis e sistemas de lavagem de gases

Zonas de água parada e com défice de circulação hidráulica.

FACTORES DE AMPLIFICAÇÃO E DISSEMINAÇÃO

Instalações Efeito sobre a Legionela

Humidificadores

Água de sistemas de aquecimento

Água quente

Duches, Jacuzis

Torres de arrefecimento

Condensador evaporativo

Rede de água fria, fontes,

Humidificadores

Temperatura ºC

Eliminação

progressiva

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Ausência de

multiplicação

Multiplicação

Estado

latente

Fonte: Ministerio de Sanidad Y Consumo

EFEITO DA TEMPERATURA SOBRE A LEGIONELA

Instalações Efeito sobre a Legionela

Humidificadores

Água de sistemas de aquecimento

Água quente

Duches, Jacuzis

Torres de arrefecimento Condensador evaporativo

Rede de água fria, fontes,

Humidificadores

Temperatura ºC

Eliminação

progressiva

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Ausência de

multiplicação

Multiplicação

Estado

latente

EFEITO DA TEMPERATURA SOBRE A LEGIONELA

• Ocorrência de pontos mortos do ponto de vista hidráulico nas redes

prediais;

• Antiguidade das redes prediais e sua complexidade;

• Ocorrência de Legionella na água (espécie, concentração e virulência) e

a presença de nutrientes que potenciam o seu desenvolvimento;

• Água de má qualidade utilizada nos circuitos das torres de arrefecimento

e condensadores evaporativos, com elevada concentração de sólidos

em suspensão, aspecto turvo, presença de algas, protozoários e

bactérias heterotróficas em concentrações elevadas;

• Localização dos equipamentos que produzem aerossóis, especialmente

torres de arrefecimento próximas de tomadas de ar e da e passagem de

pessoas nas imediações.

FACTORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS

PONTOS CRÍTICOS E FACTORES DE RISCO:

REDES PREDIAIS DE ÁGUA

Depósitos de água, termoacumuladores, troços da rede associados a

juntas cegas;

Má higienização das redes (ausência de purgas regulares e limpeza às

redes e depósitos, défice no tratamento da água do ponto de vista da

desinfecção e dos fenómenos de corrosão ou de incrustação);

Presença de materiais inadequados, como borrachas , plásticos e linho

associados aos acessórios da rede, permitindo o desenvolvimento do

biofilme;

Temperatura da água quente sanitária inferior a 50ºC, principalmente

pontos de extremidade da rede e circuito de retorno de água quente;

Temperatura da água fria sanitária superior a 20ºC;

Ausência de um programa de monitorização e controlo da qualidade da

água.

Ausência de um programa de operação e manutenção, particularmente do

ponto de vista das condições hígio-sanitárias com vista à prevenção da

ocorrência de Legionella na água quer nas redes prediais, quer nas torres

de arrefecimento e outros equipamentos que utilizem água no seu

processo de funcionamento e sejam susceptíveis de produzirem

aerossóis;

Ausência de livros de registo com todas as acções referentes à operação

e à manutenção das redes prediais, equipamentos instalados e torres de

arrefecimento;

Ausência de programas de controlo e monitorização da qualidade da água

usada nas instalações, sistemas e equipamentos;

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA OCORRÊNCIA

DE LEGIONELLA NOS SISTEMAS ARTIFICIAIS DE ÁGUA

Critérios gerais:

• Assegurar uma boa circulação hidráulica da água;

• Accionar mecanismos de combate aos os fenómenos de corrosão e

incrustação através de uma correcta operação e manutenção adaptada à

qualidade da água e às características das instalações;

• Manter um residual de biocida na água de modo a salvaguardar a

protecção sanitária dos sistemas.

Redes Prediais de água:

• Manter a temperatura da água quente sanitária acima dos 50 ºC em

qualquer ponto do circuito, e nos depósitos de armazenamento acima

dos 60ºC;

• Manter a temperatura da água fria sanitária abaixo dos 20ºC em

qualquer ponto da rede;



Efectuar purgas regulares nas redes com uma frequência semanal,

abrindo as torneiras e chuveiros durante alguns minutos nos quartos não

ocupados por mais de uma semana e nos pontos de extremidade das

redes menos utilizados;

Determinar a temperatura e o valor do cloro residual livre diariamente na

rede de água quente e de água fria em dois ou três pontos

representativos;

Limpar, desinfectar e desincrustar semestralmente os depósitos de

armazenamento e/ou aquecimento de água quente;

Crivos das cabeças dos chuveiros e torneiras desinfectados (pelo menos

de 6 em 6 meses), com um residual de cloro entre 20 e 30 mg/L (30

minutos);



Limpar e desinfectar anualmente os depósitos de armazenamento de

água fria;

Desinfectar a rede de água quente antes do início de cada estação (4

vezes ao ano), recorrendo a concentrações de cloro residual livre entre

20 e 50 mg/l, com um tempo de contacto de 2 a 4 horas;

Nos jacuzzis, filtrar e desinfectar a água de recirculação e controlar o pH

e a concentração de biocida residual. Lavagem diária do filtro de areia em

pressão.

AVALIAÇÃO DOS RISCOS NUM JACUZZI

ASPECTOS A TER EM ATENÇÃO

Presença do agente infeccioso (bactéria Legionella) no Spa;

Condições óptimas para o crescimento do agente infeccioso,

temperatura (30 a 40ºC), presença de nutrientes (matéria orgânica);

Modo de exposição dos trabalhadores e dos utilizadores do Spa, ao

agente infeccioso presente no aerossol formado pela agitação da água;

Presença de pessoas que podem estar expostas ao agente infeccioso,

pessoas que trabalham no Spa ou que passem junto de Spa;

Consultar a planta do Spa (rede de águas e rede de ar (sistema de

climatização) e decidir quais as zonas que podem estar em risco;



Saber qual a origem da água e de possíveis fontes alternativas;

Avaliar as possíveis fontes de contaminação da água (presença de biofilmes nas tubagens, défice de desinfectante residual, higienização da área envolvente à piscina (presença de terra, folhas, relva, quando o Spa é no exterior etc…);

Verificar se são cumpridos os regulamentos de operação e manutenção do Spa;

As pessoas que irão trabalhar perto do Spa se usam os EPI (equipamentos de protecção individual) adequados ao trabalho a realizar;

Verificar o dimensionamento do Spa, quer quanto à sua capacidade de lotação, dimensões, e capacidade de água e do tanque de compensação ou de balanço;

Verificar o tipo de equipamento de dosagem de produtos químicos englobando os sistemas automáticos, controlos automáticos, sistemas de bombagem, tanque de balanço e sistemas de injecção de ar;



Casas das máquinas e materiais de construção, estação de bombagem;

Tipo de sistema de filtração;

Fonte de aquecimento da água e temperatura de projecto;

Equipamentos de dosagem de produtos químicos, seu armazenamento e equipamentos de protecção individual dos trabalhadores;

Tipo de controlo do sistema de tratamento da água (actividade microbiológica, residual de desinfectante etc…);

Método usado para controlo do pH (bissulfato de sódio);



Tipo de regime de limpeza ao equipamento (áreas que são limpas, como e quando);

Regime de controlo da qualidade da água tratada (testes microbiológicos e sua frequência, parâmetros operacionais avaliados e acções a requerer quando os mesmos excedem os valores guias);

Existência de livro de registo sanitário, com todos os registos do ponto de vista da operação e manutenção do equipamento, incluindo :

controlo da qualidade da água (pontos de amostragem, parâmetros analisados),

avaliação da eficiência dos equipamentos,

ocorrência de avarias e medidas implementadas para a sua resolução;

Existência de protocolos específicos para a limpeza, desinfecção, operação e manutenção de todos os equipamentos afectos ao Spa;

Existência de um programa de prevenção e controlo da Doença dos Legionários, no qual deve estar bem descriminado as funções de cada trabalhador, incluindo o encarregado geral e o Eng.º responsável pela manutenção e operação, assim como o responsável da Administração pela implementação deste programa;

As responsabilidades são repartidas pelos:

• Projectistas,

• Produtores do equipamento,

• Importadores,

• Fornecedores,

• Instaladores e

• Equipas de exploração .



Correcta desinfecção da água, com manutenção de um residual de desinfectante adequado (2 mg/l de cloro residual);

Renovação constante da água dos jacuzzis, pelo menos metade do volume de agua deve ser reposto diariamente;

Limpeza e desinfecção diária do espaço envolvente (filtros, grelhas e o canal de descarga de over-flow), usando uma solução de cloro de 5 a 10 mg/l);

Pelo menos uma vez por semana, drenar todo o sistema, limpar e desinfectar todos o equipamentos do jacuzzi, (jactos de água – zona de desenvolvimento preferencial de biofilmes, tanque de compensação, tubagens );

A água de recirculação deve ser filtrada e desinfectada com biocida oxidante;

A lavagem do filtro de areia em pressão em contra corrente deve ser diária;

Verificar o funcionamento do sistema AVAC e se a renovação do ar é a mais adequada a este local;

PREVENÇÃO

VALORES GUIA DO PONTO DE VISTA OPERATIVO, NO

ÂMBITO DA DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

N.º ufc/1000 ml INTERPRETAÇÃO

<102 Sob controlo.

≥102 a ≤103

Efectuar nova colheita para análise e manter sob vigilância

reforçada.

Aconselhar o gestor do jacuzzi a proceder a esvaziamento, limpeza

e desinfecção.

Rever as medidas de controlo e avaliação de risco; desenvolver as

medidas correctivas identificadas.

Após enchimento da bacia, efectuar nova análise no dia seguinte e

após 2-4 semanas.

>103

Encerramento imediato; exclusão do público da área da bacia;

Proceder a uma desinfecção de choque com 50mg/L de cloro livre

em circulação durante 1 hora;

Drenagem, limpeza e desinfecção da bacia;

Rever as mediadas de controlo e avaliação de risco;

Após enchimento da bacia, efectuar nova análise no dia seguinte e

após 2-4 semanas.

Manter o encerramento até ausência de detecção das legionelas e a

avaliação de risco tenha dado resultados satisfatórios.

O plano de gestão do risco envolve também a elaboração de vários protocolos, como protocolo amostragem e monitorização, protocolo de tratamento da água do processo, protocolo de actuação face a situações críticas, protocolo de comunicação do risco entre os vários intervenientes no plano de gestão do risco, referente à presença de resultados adversos de Legionella na água e no biofilme e a sua comunicação às autoridades de saúde.

Nos grandes edifícios, para o desenvolvimento e implementação de um plano de gestão do risco devem estar envolvidos além da administração, o responsável pela equipa de operação e manutenção dos equipamentos e instalações, as empresas que prestam serviço nestas áreas, os laboratórios de análise de água, a equipa de saúde ambiental e ocupacional se existir, devendo existir uma colaboração estreita coma autoridade de saúde.

PROGRAMA DE CONTROLO E PREVENÇÃO DE

LEGIONELLA NOS EDIFÍCIOS

Nome da pessoa responsável pelo programa e da respectiva equipa;

Existência de um cadastro actualizado das redes prediais e de todos os equipamentos que utilizem água e libertem aerossóis, com a sua respectiva localização;

Efectuar Inspecções regulares às instalações, sistemas e equipamentos associados aos edifícios, de modo a identificar pontos críticos e avaliar os riscos;

Definir um programa de tratamento da água de modo a acautelar a sua qualidade, quando se justifique (doses, tempo de contacto, concentração residual do biocida, fichas de segurança dos produtos e autorização de colocação no mercado);

Definir programa de controlo e monitorização da qualidade da água, no qual conste os pontos preferenciais para a colheita de amostras, procedimentos de amostragem, parâmetros a monitorizar e a sua frequência, para as instalações, sistemas e equipamentos que utilizem água no seu processo produzam aerossóis;



Implementar protocolos de limpeza e desinfecção e tratamento de choque (produtos a utilizar, doses, periodicidade, fichas de segurança e precauções de utilização, valores residuais na água e compatibilidade dos produtos entre si e destes com os materiais);

Elaborar um protocolo que defina as medidas de actuação face a situações críticas de ocorrência de Legionella;

Existirem livros de registo sanitário para cada instalação, sistema e equipamento, tendo por base os programas e protocolos anteriores;

É importante distinguir a situação de colonização dos sistemas de água por bactérias do género Legionella, da ocorrência de um caso de doença dos legionários;

Não existe um valor guia para a concentração de Legionella na água em unidades formadoras de colónias por litro (ufc/l), superior ao qual ocorre a doença dos legionários e inferior ao qual a probabilidade de ocorrer é quase nula.



A existência de uma análise positiva de Legionella na água não quer dizer que ocorra imediatamente a doença dos legionários, assim como uma análise negativa pode levar a uma falsa sensação de estabilidade e de segurança, não garantindo de todo que não possa estar presente no sistema;

Rede predial de água:

Nível de alerta: >1000 ufc/l Legionella spp.;

Sistema sob controlo = 100 ufc/l, Legionella spp.,

(valores importantes para avaliar a eficácia das medidas de operação e manutenção dos sistemas).

Torres de arrefecimento:

Nível de alerta: 1000 a 10000 ufc/l de Legionella spp.

Nível de acção: 105 ufc/l de Legionella spp.

Equipamentos de terapia respiratória: 0 ufc/l de Legionella spp.

WHO 2007 Método Vantagens Desvantagens

Manter temperatura <20 °C

•Simples, eficaz e fácil de monitorizar

•Pouco significativo a nível do

crescimento da Legionella

• Só aplicável aos sistemas de água para

consumo humano

Keeping temperature

>50 °C •Simples, eficaz e fácil de monitorizar

• Não elimina a legionella

• Requer temperaturas de recirculação

próximas dos 60 ºC

• Dificuldade em manter esta temperature em

todo o

• Requer proteção para evitar queimaduras

Purgas periódicas com água

quente a temperaturas de 50-

60ºC

(parte do processo de controlo

acima)

•Simples, eficaz e fácil de monitorizar

• Não aplicável aos sistemas de água fria

• Requer proteção para evitar queimaduras

• Deve ser mantido e inspecionado para

garantir a consistência

• Pode ocorrer recolonização após alguns dias

Doseamento com hipoclorito de

sódio

•Técnica de desinfecção eficaz

•Simples de utilizar

•Relativamente barato

•Formação de trihalometanos

• Necessário utilizar filtros de proteção de

carbono no caso de doentes de hemodiálise

• Tóxico para os peixes

• Afecta o sabor e o odor

• Não é estável, particularmente nos sistemas

de água quente

• Aumenta a corrosão do cobre

WHO 2007

Doseamento de

monocloramina

• Mais persistente que o cloro

• Simples de utilizar nas linhas

principais de distribuição

• Penetração no biofilme



• Tóxico para os peixes

• Afecta as borrachas

• Não existem kits comerciais disponíveis para

pequenos sistemas de água

Doseamento de dióxido de

cloro

•Técnica de desinfecção eficaz

•Simples de utilizar

• Formação de cloritos



• Considerações de segurança (conforme o

método de geração)

Doseamento de peroxide

de hidrogénio •Simples de utilizar

• Desinfectante fraco

• Suspeição de efeitos mutagénicos

Ionização de cobre e prata

• Eficaz quando são mantidas

as concentrações prescritas

• Necessidade de monitorização frequente do

cobre e da prata

• Necessidade de pré-tratamento (pH, dureza)

• Aumento da concentração de cobre e prata

na água

WHO 2007

Oxidação anódica • Técnica de desinfecção

comprovada

•Necessidade de pré-tratamento (consoante o

efeito do pH e da dureza)

• Desconhecido o efeito na Legionella no

biofilme

Desinfecção por UV

(ultravioleta)

• Técnica de desinfecção

comprovada

• Simples de utilizar

• Eficaz apenas no ponto de aplicação; não

deixa residual de biocida na água

• Não recomendado para águas com turbidez

• Não tem efeitos na formação do biofilme

Ultrafiltração à entrada do

edifício

• Barreira física de desinfecção

• Remoção da biomassa e das

partículas

• Não inactiva a legionella a jusante após a

filtração no sistema

• Efeito desconhecido na formação de biofilms e

sedimentos

Utilização de filtros

terminais nas torneiras e

chuveiros

• Barreira física

• Fácil de instalar (pode

requerer modificação das

torneiras)

• Pode ser usado em sistemas

de água quente e fria

• Bom para sistemas em que

existam pacientes de alto risco

• Só é aplicável nos pontos de uso

• Exigem uma substituição regular

• Partículas na água podem reduzir o fluxo e a

vida útil

• Caros

WHO 2007

Aquecimento de

pasteurização com

descargas

• Barreira de desinfecção

• Útil como medida de

curto-prazo

• Fácil de aplicar nas

instalações de água quente

• Efeito temporário na Legionella

• Não limita a formação de biofilme

• Risco de queimaduras

Biocidas não-oxidantes • Técnica comprovada para

sistemas de arrefecimento

• Não adequado para sistemas de água

potável

• A maior parte não é aplicável aos spas

• Pode-se desenvolver bactérias resistentes

• Necessidade de alternar 2 tipos de

biocidas

• Concentração frequentemente não pode

ser monitorizada com facilidade • Difícil de

neutralizar para efeitos de recolha de

amostras.

Paulo Diegues [email protected]

Vítor Martins [email protected]

Obrigado!

prevenÇÃo do desenvolvimento da legionella em … _legionella... · água fria; desinfectar a...

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