LAPORAN KASUS OPEN FRAKTUR SEPERTIGA PROKSIMAL TIBIA et FIBULA

DEXTRA

Disusun Oleh : Alif Budiyani ArbaPembimbing : dr. Budimansyah,Sp.OT

SMF BEDAH RSUP PERSAhABATAN

JAKARTA

PENDAHULUAN

Latar Belakang Fraktur merupakan diskontinuitas dari struktur

tulang atau putusnya kesinambungan suatu tulang akibat trauma tunggal, beban terus menerus maupun akibat kelemahan pada daerah sekitar tulang.1,2

Salah satu faktor pencetus adalah kecelakaan lalu lintas

40% dari angka kecelakaan lalu lintas adalah kecelakaan sepeda motor cedera kematian

Keberhasilan pengobatan fraktur didasari dalam penanganan dini dan tepat penanganan pada saat menemukan kasus fraktur

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR Definisi : Fraktur merupakan diskontinuitas dari

struktur tulang atau putusnya kesinambungan suatu tulang akibat trauma tunggal, beban terus menerus maupun akibat kelemahan pada daerah sekitar tulang.1,2

Fraktur Tibia dan Fibula : diskontinuitas tulang tibia sampai dengan fibula akibat trauma Open dan Close Fraktur

Epidemiologi : Fraktur Tibia adalah fraktur tersering pada tulang-tulang panjang

Anatomi Regio Cruris Os.Tibia dan Os.Fibula

adalah tulang panjang menyusun tungkai bawah

Letak Os.Tibia dekat dgn kulit mudah mengalami cedera

Os.Tibia memiliki banyak artikulatio dgn Os lain

Diperdarahi oleh percabang Arteri poplitea a.Tibialis Anterior dan Posterior

Dipersarafi oleh N.Tibialis

Struktur Tulang Tulang merupakan jaringan

ikat keras tersusun atas serat fibrosa, elastin dan cadangan mineral tubuh

Fungsi ; memberi bentuk tubuh dan melindungi organ di bawahnya Jenis :

Tulang Panjang Tulang Pendek Tulang Pipih Tulang berspons

Lapisan Otot di Regio Cruris

Jenis Mekanisme Cedera

Rotasi Kompresi

Bending Tension

Klasifikasi Fraktur

Berdasarkan Komplit dan Inkomplit

Berdasarkan Garis Fraktur

Berdasarkan SifatClose FrakturOpen Fraktur

Derajat Fraktur Tertutup Menurut Tscherne

Derajat Fraktur Terbuka Menurut Gustillo

Mekanisme Penyembuhan pada Fraktur

Pembentukan Hematom 1 x 24 jam

Inflamasi SterilPembentukan Kalus

KonsolidasiRemodelling Waktu penyembuhan

masing-masing tulang berbeda

Penatalaksanaan

Close Fraktur Open Fraktur Reduksi Fiksasi rangka Latihan

Antibiotika Debridme Fiksasi Eksternal

atau Internal

PEMBAHASAN

Identitas Pasien Nama : Tn.BS Usia : 59 tahun No.RM : 2234386 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Bulak

Nyeri pada luka terbuka akibat

kecelakaan lalu lintas di tungkai kanan

bawah sejak 5 jam SMRSRiwayat TRAUMA

Hasil Anamnesa Keluhan Utama :

Nyeri pada luka terbuka akibat kecelakaan lalu lintas di tungkai kanan bawah sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Mekanisme Kejadian : Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 59 tahun, saat sedang berjalan kaki sehabis turun dari angkutan umum ditabrak oleh pengendara sepeda motor berkecepatan tinggi dari arah sisi kanan pasien dan mengenai bagian tungkai kanan bawah pasien hingga kemudian pasien terjatuh kearah kiri dan bagian pinggul kebawah membentur jalan beraspal dan bagian kepala tidak terbentur apapun.

Hasil Anamnesa Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien tidak pingsan, tidak kejang, pasien ingat kejadian serta tidak ada keluhan mual, tidak ada keluhan muntah namun agak pusing. Pasien segera dibawa keklinik dekat tempat kejadian lalu dirujuk ke RSP Persahabatan dengan nyeri pada daerah luka terbuka, terdapat perdarahan aktif dan kesulitan pergerakan kaki disekitar luka tersebut dan tidak terdapat luka dibagian tubuh lain.

Tanda-tanda cedera kepala dan peningkatan intrakranial tidak ditemui , luka terbuka pada psien curiga open fraktur di tungkai bawah

fraktur os.Tibia

Hasil Anamnesa Riwayat Penyakit Dahulu : Patah tulang

femur distal dan dislokasi os.patella saat usia muda dan diobati di dukun tulang, Asma disangkal, Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus disangkal dan Alergi obat disangkal

Riwayat Penggunaan Obat : Sehari-hari tidak mengonsumsi obat-obatan dan belum dilakukan pengobatan pada keadaan luka saat ini

Riwayat trauma sebelumnya mampu meningkatkan risiko

terjadi trauma

Hasil Pemeriksaan Fisik Primary Survey :

A : ClearB : Spontan, RR : 18, SpO2: 99% tanpa

Nasal KanulC : Nadi teraba kuat di Arteri radialis,

HR : 78x/menit, TD : 130/90 mmHgD : GCS E4 V5 M5

 Pada Kasus Trauma WAJIB

Primary Survey Menilai Kegawatan Pada Pasien

Dengan Trauma

Hasil Pemeriksaan Fisik Secondary Survey : Status Generalis :

KeadaanUmum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V5 M5 TekananDarah : 130/90 mmHg Nadi : 78 x /menit Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 36,7oC Berat Badan : 48 kg Tinggi Badan : 170 cm

Hasil Pemeriksaan Fisik Kepala

Bentuk : Normal simetris, deformitas tidak ada

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, Pupil isokor kanan dan kiri sama, Ada Refleks cahaya kanan dan kiri

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Hidung : Bentuk normal dan tidak ada sekret yang keluar dari hidung.

Mulut : Bentuk normal, tidak sianotik

Pemeriksaan Fisik Kepala dalam batas normal tidak ada

deformitas, rinore dan otore

Hasil Pemeriksaan Fisik Leher

Inspeksi : Benjolan atau massa tidak ada Palpasi: KGB teraba membesar tidak ada ,

nyeri tidak ada, deviasi trakhea tidak ada Thoraks Paru-Paru

Inspeksi : Bentuk dada pigeon chest simetris, pergerakan dada tidak ada yang tertinggal,

Palpasi: Focal Vremitus kanan –kiri (dbn) Perkusi: Suara sonor pada seluruh lapang

paru Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler,

ronkhi tidak ada , wheezing tidak ada pada paru kanan dan kiri maupun depan dan belakang

Pemeriksaan fisik Thoraks dalam batas normal trauma pada

Thoraks kemungkinan

tidak ada

Hasil Pemeriksaan Fisik Thoraks : Jantung : BJ 1-2 reguler,

tidak ada Bunyi tambahan, Abdomen : Datar, supel, BU

ada, nyeri tekan tidak ada

Hasil Pemeriksaan Fisik STATUS LOKALIS : REGIO

CRURIS DEXTRA Look : deformitas di proksimal

tibia et fibula, vulnus laseratum di proksimal tibia dengan tepi tidak rata dan ujung tajam, terdapat perdarahan aktif dengan dasar muskulus

Feel : ada nyeri tekan , ada krepitasi , a.tibia posterior dan a.dorsalis pedis (++), ukuran vulnus laseratum 2 x 1 x 1 cm

Move : masih dapat sedikit bergerak aktif, nyeri saat digerakkan Pulsasi pada a.dorsalis pedis

masih baik sehingga bagian cruris tida minim suplai darah

baik

Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium : TgL14

Februari 2016 Darah Lengkap :

(Hb) : 13,6 g/dl N: 13-16 g/dl (Ht) : 38 % N: P 40-48; W 37-43 L : 12520 /ul N: 5000-10000/ul Tr : 374.000/ul N : 150000-400.000/ul E : 4,67 jt/ul N : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul

Ada leukositosis ada reaksi inflamasi pada tubuh pasien

Hitung Jenis : Eosinofil : 0,2 % Normal : 1-4% Basofil : 0,2 % Normal : 0-1% Neutrofil : 82,4 % Normal : 50-70 % Limfosit : 11,4 % Normal : 19-48 % Monosit : 5,6 % Normal : 3-9 %

Hemostasis : PT : 13,0 detik/ 0,9 x APTT : 34,3 detik/ 1,2 x

Fungsi Ginjal : Ureum : 16 U/L Normal : 0 - 37 Kreatinin : 0,8 U/L Normal : 0 – 40

Elektrolit : Natrium : 140 mmol/L Normal : 135 -

145 Kalium : 4,10 mmol/L Normal : 3,5 –

5,5 Clorida : 104 mmol/L Normal : 98 -

109 Fungsi Hati :

SGOT : 4 U/L Normal : 0 - 37 SGPT : 21 U/L Normal : 0 - 40

Neutrofil meningkat ada proses inflamasi

akutTidak ada pemanjangan APTT

dan PTT tidak ada gangguan pembekuan da

Neutrofil meningkat ada proses inflamasi

akutah

Fungsi ginjal masih baik,

Elektrolit normal

EKG : sinus normal, tidak ada ST elevasi Echocardiografi : Ejection Fraction 59%

Rontgent Thoraks

Kesan : terdapat Kardiomegali dengan elongasi dilatasi aorta tanpa efusi pleura

Rontgent Cruris et Pedis

Kesan : Phorotic proksimal cruris dan distal femur dengan fraktur multiple os tibia proksimal dengan kedudukan tidak baik dan penyempitan sela sendi genu kanan

Diagnosis OPEN FRAKTUR SEPERTIGA PROKSIMAL

TIBIA et FIBULA DEXTRA• Terdapat luka terbuka sebesar 2x1x2 cm diatas fragmen tulang yang mengalami fraktur• Letak Fraktur di Sepertiga Proksimal Tibia et Fibula Dextra dilihat dari pemeriksaan fisik dan Foto rontgent AP Regio Cruris

TATALAKSANA Pemberian Antibiotik, Analgetik dan

Gastroprotektor serta cairan Rencana debridment Fiksasi sementara

serta menampon perdarahan dari daerah luka Reduksi dan Fiksasi Interna di ruang OK steril

INDIKASI FIKSASI INTERNA :1. Fraktur tidak dapat

diredksi kecuali dengan Operasi

2. Fraktur tidak stabil kembali bergeser meski sudah di reduksi

3. Fraktur Multiple

SIKAP Pro-Orif elektif dengan bonegraft Pro Rawat Inap Bedah Thorakss Pasang bebat untuk memfiksasi daerah fraktur serta

gunakan kassa kering untung membentuk tampon pada luka terbuka sebelumnya bersihkan luka tersebut

SIO Toleransi Operasi : IPD, Kardiologi, Pulmo dan Anestesi Pasang Kateter no.16 fiksasi 10 cc Obat-obatan :

Ceftriaksone 2 x 1 gram Ketorolac 3x30 mg Ranitidine 2 x 50 mg IVFD ringer laktat 500ml/8 jam

Toleransi Operasi IPD : Risiko Sedang Kardiologi : risiko sedang dengan kardiomegali Pulmonologi : risiko ringan sedang Anestesi : ASA 2 dengan kardiomegali

Laporan Operasi Operator : dr.Budimansyah, Sp.OT Ass.Op : dr.Maska dan dr.Odetta Tanggal : 22 Februari 2016 Laporan Operasi :

Pasien posisi supine dalam anestesi spinal A dan Antiseptik pada daerah operasi dan sekitar Dilakukan insisi di anterior cruris dextra menembus cutis subsutis fascia

hingga ke daerah fraktur identifikasi fraktur Dilakukan irigasi dengan larutan Na Cl sebanyak 4000 ml lalu disuction Identifikasi fraktur kembali lalu dilakukan reseksi dipasang T-plate dengan

10 hole dengan 4 screw di proksimal dan 4 screw di distal Dilakukan bonegraft Hentikan perdarahan dan luka dijahit lapis demi lapis Luka operasi ditutup dengan sofratule dan kassa steril Operasi selesai

Total perdarahan : 50 cc Lama pembedahan : 1jam 25 menit

Asuhan Pasca Bedah Awasi TNSP IVFD ringer laktat 500 ml/8jam Inj.Ceftriaksone 2 x 1 gram Inj.Tramadol 3 x 100 mg Inj.Ranitidin 2 x50 mg Ganti verban luka jika rembes atau setiap dua

hari sekali Pertahankan kateter hingga 1 x 24 jam

lakukan bladder training Rontgent AP dan lateral Post OperasiMemastikan bahwa posisi fragmen tulang

yang dipasang T-plate dan screw atau dilakukan ORIF ini tidak bergeser dan

memfiksasi interna dengan baik

Follow Up Post Operasi Pasien di rawat di Bedah Thoraks Keadaan umum membaik dan daerah tempat

jahitan tidak ada edema, tidak ada kemerahan dan nyeri berkurang

Tanda Vita stabil setiap harinya Pasien diperbolehkan pulang tgl 26 Februari

2016 serta kontrol Tanggal 5 Maret 2016 Latihan di konsul dengan rehab medik :

Static Contractum Isometrik Standing Balance Exercise Walking Exercise Edukasi

Latihan memulihkan fungsi fisiologi dari kaki

pasien

KESIMPULAN

Pasien mengalami cedera akibat tertabrak sepeda motor kaki kanan bawah mengalami fraktur terbuka pada tulang Tibia dan Fibula

Pasien mendapatkan terapi : Antibiotik, Analgetik, direncanakan debridment namun pasien menolak sehingga dipasang bidai dan kasa steril didaerah luka perencanaan ORIF di kamar operasi

Pasien di operasi tgl 22 Feb 16 dengan pemasangan plate dan screw sebanyak 4 screw di proksimal tibia dan 4 screw di distal tibia

Pasien post OP atasi nyeri, rawat luka dan latihan

Kontrol setiap satu minggu sekali untuk melihat perkembangan dari luka

jahitan, serta melihat keadaan frakturnya