I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 42 tahunAlamat: Kelapa Dua Wetan CiracasWarga Negara: IndonesiaSuku: Jawa TimurAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMATgl masuk: 30 Desember 2015 Tgl pemeriksaan: 15 Desember 2015Riwayat Perawatan : Bangsal Dahlia

II. RIWAYAT PSIKIATRIa. Keluhan UtamaPasien dibawa oleh suaminya ke IGD RS Polri disebabkan pasien tidak makan sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.b. Keluhan TambahanPasien sering melamun, berbicara sendiri dan diam seperti patung bisa sampai 3 jam. c. Riwayat Gangguan Sekarangd. Riwayat Gangguan Sebelumnyae. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal2. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja 3. Riwayat Masa Dewasa4. Riwayat Keluarga