PRESERVACIÓN DE

LA FERTILIDAD

Begoña Díaz de la Noval

26/Septiembre/2014

II Jornada Enfermería y Reproducción:

El papel de la Enfermería en Reproducción Humana

PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER

Importancia de la edad materna

• La fertilidad decrece con la edad

• Peor calidad ovocitaria

Edad no es fin del deseo genésico.

INTRODUCCIÓN

¿Qué es Preservación de la Fertilidad?

Intervencionesmédicas y/oquirúrgicas destinadasa proteger la fertilidaden una paciente cuyacapacidad de sermadre se veamenazada.

Paciente No Oncológica

Paciente Oncológica

- Cáncer Infantil- Cáncer de Mama

- Médica- Social

¿A quién Preservar la Fertilidad?

– Ooforectomía

• Tumores ováricos benignos

• Endometriosis severas

– Enf. Hematológicas

– Enf. autoinmunes – colagenopatías

– Transplante Médula ósea o stem cells

– Sd de Turner – disgenesia gonadal

– Insuficiencia Ovárica PrimariaFamiliar

Paciente No Oncológica

Con indicación médica

Paciente No Oncológica

• Mujeres y hombres, con o sin pareja, que desean posponersus deseos reproductivos hasta una situación (personal, económica, profesional) másfavorable.‣ 20% parejas deciden tener hijos >35a.

‣ Ansiedad por el paso del relojbiológico.

Sin indicación médica – Preservación social

• 1.000 nuevos casos de cáncer en <14años/año enEspaña.

• Aumento de la supervivencia con mayorimportancia a las secuelas de lostratamientos.

• La función ovárica y el mantenimiento de lafertilidad son dos de los aspectos que máspreocupan a los pacientes con cáncer y

pueden afectar a su calidad de vida yautoestima.

Paciente Oncológica

Consecuencias del Cáncer en la Fertilidad

• Atrofia ovárica, destrucción folicular.

• Insuficiencia Ovárica Primaria.

• Fertilidad reducida

– Calidad ovocitaria subóptima.

– Complicaciones gestacionales.

• Variables: edad, tipo de cáncer, tto.

El 42% de las mujeres jovenes que han recibidoQT y/o RT desarrollan un IOP antes de cumplirlos 30a.

• Objetivo: Preservar antes/durante/después.

• Especialmente

- Ca. Infantil - Ca mama <40ª

• Atención multidisciplinar coordinada (Unidad de Preservación de la fertilidad)

• Información veraz e individualizada sobre

Edad - reserva ovárica

Gravedad y Pronóstico

Riesgo de Micrometástasis.

>% éxito

No se puede garantizar el embarazo, pero si la posibilidad de intentarlo.

Paciente Oncológica

Métodos de preservación de la fertilidad en la mujer

①Quimioprofilaxis

②CirugíaI. Trasposición Ovárica

II. Autotrasplante de Tejido Ovárico

III. Cirugía conservadora

③CriopreservaciónI. Tejido ovárico Maduración In Vitro de Ovocitos Inmaduros

II. Vitrificación de Embriones

III. Vitrificación de Ovocitos

①Quimioprofilaxis

• Análogos de la GnRH (Gona-Decapeptyl, Zoladex)

– Supresión células de la granulosa – inhibe el reclutamiento folicular.

– Disminución de la vascularización del ovario.

– Indicaciones:

• No es posible demorar inicio tratamiento.

• Ofrecer junto con otras técnicas.

• No: tratamientos prolongados, altas dosis QT, RT.

• Inhibidores de la Aromatasa (Anas-Letrozol)• Estimulación ovárica de pacientes con Ca de mama hormonodependiente.

– Mismo nivel de estrógenos que en el ciclo natural.

– No aumenta el riesgo de recidiva tumoral tras 2 años de seguimiento.

Otros: Tamoxifeno, esfingosina1-fosfato.

No generalizar su uso. >95% Preserva funcion ovárica.

②Cirugía

I. Trasposición ovárica intraabdominal.

II. Autotrasplante de Cortex ovárico.

• Heterotópico

• Ortotópico

• IV. Cirugía conservadora

• Traquelectomía radical

Trasposición Ovárica IntraabdominalOoforopexia

– Protección gonadal de RT.

• No indicada si se va a recibir QT concomitante

– Recibe 5-10% RT

• Preserva función ovárica 80% mujeres <40a.

• IOP 60%

– Compromiso vascular-trombosis, infartotubárico, necrosis y quistes, adherencias, dolor pelviano, micrometástasis.

• Heterotópico: subcutáneo (bicipital, recto anterior). Función gonadal.

• Ortotópico: superficie medular del ovariocontralateral o repliegue peritoneal en fosaovárica. Fertilidad?

• Riesgo asociado a la cirugía.

• Beneficios anecdóticos, rendimiento no establecido.

– No en preservación social.

Auto-Trasplante de Cortical Ovárica

③Criopreservación

I. Tejido Ovárico.

Maduración In Vitro de ovocitos inmaduros.

II. Vitrificación de Embriones.

III. Vitrificación de Ovocitos.

Criopreservación de córtex ovárico

Indicaciones

De elección en niñas prepúberes.

Situaciones de inicio urgente del tratamiento no siendo posible la estimulación ovárica o está contraindicada.

VENTAJAS

• No requiere retrasar Tto.

• Compatible con otras técnicas .

• No requiere estimulación ovárica.

• Preserva función ovárica y fertilidad.

INCONVENIENTES

LPS, biopsias amplias e injerto.

Duración limitada (congela 15-20a, en injerto <3a).

No efectividad garantizada: gestaciones espontáneas descritas.

Riesgo de micrometástasis: No en leucemias, linfomas, ca mama avanzado.

Maduración In Vitro de ovocitosinmaduros (MIV)

Indicaciones

Situaciones de inicio urgente del tratamiento no siendo posible la estimulación ovárica.

Tumores hormonodependientes en los que la estimulación está contraindicada.

• No necesaria estimulación ovárica o mínima.

• Obtención de tejido ovárico.

• Folículos antrales obtenidos tras punción o de corteza ovárica.

• No riesgo de transmisión de células tumorales.

• Resultados no concluyentes.

• DGP

Vitrificación de Embriones

Procedimiento más establecido.

NO INDICADO

Tumores hormonosensibles.

Prepúberes o mujeres sin pareja.

Preservación social.

VENTAJAS

• Menos invasiva.

• Fácil instauración.

• No riesgo de transmisión de células tumorales

Tasa Supervivencia 75-90%

T. Implantación 20-30%

INCONVENIENTES

• Requiere pareja o aceptar semen de banco.

• Problemas éticos

• No preserva función gonadal.

• Requiere estimulación ovárica

Vitrificación de Ovocitos

• Técnica más usada en la Actualidad.• Uno de los avances más notables en reproducción asistida en los últimos años (2007,

España).

• Ha desplazado a la vitrificación de embriones como técnica de elección.

• Buenos resultados: similar a embriones criopreservados y óvulos en fresco.

– T. de Supervivencia 97%. Técnica con mejores tasas de supervivencia a la descongelación.

– T. de Fecundación 81%.

– T. de Embriones de calidad óptima 64%.

– T. De Gestación e Implantación 30-45%. Tasa aborto 20%.

Vitrificación de Ovocitos

VENTAJAS• Rápida, sencilla y poco invasiva.

• De elección en Indicaciones No Oncológicas/Preservación Social.

• Menos problemas éticos.

• No reintroduce cels. tumorales

INCONVENIENTES

• No en tumores hormonosensibles.

• Requiere estimulación ovárica.

• No preserva función gonadal.

• No al alcance de todas las unidades.

• Técnica experimental

Preservación de la Fertilidad en Varones

• Criopreservación de semen

– Eyaculado, epidídimo o biopsia testicular.

– Antes del inicio del tto e independientemente a la calidad seminal.

– Varias muestras.

• Descongelación pierde 20% movilidad espermática.

– Infertilidad reversible 1-5a tras el tto.

• Normal 50% al año del tto.

• DGP y fragmentación de ADN

• En niños:

– Trasplante de tejido testicular inmaduro.

– Maduración in vitro de células germinales.

¿Qué podemos hacer?

Antes del tto Oncológico

• Vitrificación de Ovocitos o Embriones (no en niñas).

• Criopreservación de Tejido.

• Maduración In Vitro.

• Ooforopexia.

• Análogos de GnRH.

• Cirugía conservadora.

Tras el tto Oncológico

• Ciclo natural

• TRA + InhibAromatasa/GnRH.

• Autotrasplante de tejidoovárico.

• Donación de Óvulos

• Adopción

Durante: tejido

analogos

Pero…

Técnicas probadas.

– Vitrificación de embriones.

– Cirugíaconservadora.

– Criopreservación de sémen.

Necesidad de ensayos clínicosadecuados

Técnicas experimentales.

– Criopreservación de TejidoOvárico.

– Maduración in vitro de Ovocitos.

– Criopreservación de Ovocitos.

– Análogos GnRH.

– Trasplante de Tejido.

Conclusiones

• Criopreservación embrionaria la alternativa másprobada y con mejores tasas.

• Avances en la vitrificación de ovocitos con tasasalentadoras.

• Criopreservación de tejido ovárico de elección en niñas.

• Combinar varias modalidades.

• Tema controvertido.

• Necesidad de programas de preservación de la fertilidad.

Gracias por su atención.