Nanan Sekarwana

DPM BPJS

Regional Jawa Barat

DEWAN

PERTIMBANGAN

MEDIS

JAWA BARAT

PELAYANAN KESEHATAN Sistim pelayanan kesehatan yang tidak terstruktur- beban tidak merata antar provider

Seluruh warga masyarakat, baik dari golongan miskin, menengah, dan mandiri menikmati semua jenjang pelayanan kesehatan

STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN

POSYANDU,

POLINDES ,UKBM

UPAYA

KESEHATAN

PERORANGAN

UPAYA

KESEHATAN

MASYARAKAT

PERORANGAN

/KELUARGA

PERORANGAN

/KELUARGA

MASYARAKAT MASYARAKAT

STRATA 1 STRATA 1

STRATA 2 STRATA 2

STRATA

3

STRATA

3

UPAYA KES

KEL MANDIRI

UPAYA KES

KEL MANDIRI

KADER

POSYANDU,

POLINDES

PRAKTEK DOKTER,

PUSKESMAS, BP, BKIA ,

PRAKTEK BIDAN

PUSKESMAS

RS UMUM/KHUSUS

KAB/KOTA, BP4, BKMM,

BKOM, BKTK , KLINIK

SPESIALIS, SPESIALIS

DINKES KAB/KOTA

RS UMUM/KHUSUS

PUSAT/PROPINSI

DINKES PROPINSI ,

DEPKES RI

DESAIN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

www.jpkm-online.net

PROVIDER PESERTA/PASIEN

BPJS KES

Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF

Prospektif Pembayaran

iuran

Paket Benefit

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,

BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,

MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN

SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,

KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN

JAM. KESEHATAN

TERKENDALI

KONTRAK /MOU

TELAAH UTILISASI

KONTROL,

PENGAWASAN

STANDAR,DSB

LATAR BELAKANG

Amanah UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN bahwa tujuan jaminan kesehatan adalah menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi dasar kesehatan

Prinsip penyelenggaraan JKN yang berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas

Variasi Pelayanan Medis Sederhana sd. canggih biaya yang tinggi Perubahan pola tarif (fee for service, per diem Paket tarif Ina CBGs) PPK dibayar secara lebih realistis perlu disertai sistim pengendalian yang seimbang. Kecenderungan “abuse” dan “over utilisasi”

Dibentuk Tim “ Dewan Pertimbangan Medik”

DPM

• DIBENTUK DI SETIAP PROVINSI

• MITRA DALAM UPAYA KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

• POSISI DPM : SEBAGAI

KONSULTAN, PEER REVIEW

DEFINISI

Dewan Pertimbangan Medik

(DPM) :

Tim terdiri dari beberapa Dokter

Ahli, di Pusat dan setiap Provinsi

untuk menjadi mitra dalam

mengendalikan mutu dan biaya

pelayanan kesehatan peserta di

wilayah Regional/ Cabang.

Tujuan dibentuknya DPM:

Terkendalinya mutu pelayanan medis bagi peserta

Telaksananya pelayanan medis bagi peserta dengan

biaya yang efisien

Terjalinnya kemitraan dengan PPK khususnya dalam

konteks pelayanan medis

Terbentuk komunikasi yang efektif sehingga kendala

yang timbul segera mendapatkan solusi terlebih untuk

solusi yang memerlukan regulasi dari Pemerintah

TUJUAN

RUANG LINGKUP

Pelkes yang dikendalikan dengan mekanisme DPM untuk pelayanan medis cukup kompleks serta membutuhkan biaya yang tinggi, seperti :

Kesesuaian diagnosa dan jenis tindakan dengan data

rekam medis

indikasi Rawat Inap

Pemakaian obat2 di luar formularium nasional

dll.

FUNGSI DPM

Sebagai Second Opinion

Melakukan Claim Investigation

Melakukan Medical Judgement

ANGGOTA DPM

Anggota yang duduk dalam DPM adalah Dokter Spesialis yang memiliki pengalaman professional yang cukup

Jumlah anggota DPM berkisar antara 5 – 10 orang, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat satu orang ditetapkan sebagai ketua.

DPM dibentuk disetiap Propinsi atas dasar Surat Keputusan Kepala Divisi Regional untuk periode 1 tahun.

Anggota DPM Jawa Barat • Prof. Dr. Nanan Sekarwana, dr, SpA(K), MARS

• dr. Faisal. SpA, Mkes

• Prof. Dr. Ruli Rusli , dr, SpPD, KGH

• dr . Rudi. Kadarsyah ,SpAn(K), MM

• dr. Rachmat Gunadi SpPD

• Dr . Hikmat Permana , dr, SpPD

• dr. Heri Fazari, SpPD (K)

• Dr. Wiryawan, dr, SpOG (K)

• dr. Siti Aminah , SpS (K)

• Dr. Dicky, dr, SpOT (K)

• Dr. Dwi Andika SpM (K)

• Dr. Dimyati Achmad, dr, SpBO (K)

• Dr. Toni Aprami (K)

• Dr. Rovina SpPD

•

MEKANISME KERJA DPM

1. Disepakati ruang lingkup kasus yang

perlu pertimbangan DPM

2. Untuk setiap kasus yang disepakati

disampaikan kepada DPM untuk

meminta pertimbangan ketua DPM

Setiap pertimbangan dan saran dari DPM

disampaikan kepada PPK

Secara periodik atau insidentil sesuai

kebutuhan, DPM bersama manajemen BPJS

Kesehatan mengadakan pertemuan untuk

membahas berbagai hal berkaitan dengan

pelayanan kepada peserta.

Mekanisme DPM

Permasalahan

Kantor BPJS Divre Jabar

Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang Kantor BPJS Cabang

DPM

Masalah Administratif

Masalah Medis

Anggota DPM / Rapat DPM

Solusi/ Pertimbangan/

Jawaban

Mekanisme DPM

Permasalahan Medis

DPM

•Inventarisir masalah •Distribusi Permasalahan

Rapat DPM

Solusi/ Pertimbangan/

Jawaban

Media Pemecahan Masalah/Saran/ Pertimbangan

Langsung anggota DPM

Pakar lain di luar anggota DPM

BPJS Divre Jabar

Rapat Kasus kasus urgent dan strategis

Masalah medis spesialistik sesuai

kepakaran anggota DPM dgn media

langsung/email/sms

Solusi/saran anggota DPM via media

surat, email rapat

Mekanisme DPM

LUARAN YG DIHARAPKAN

Apabila dilaksanakan dengan baik dan secara professional

tentu akan dapat memberi manfaat bagi semua pihak, yaitu :

Bagi peserta :

proses penyembuhan penyakit lebih baik, tindakan pelayanan kesehatan lebih aman.

Bagi PPK :

peningkatan profesionalisme medis didalam pelayanan.

Bagi BPJS Kesehatan :

Tercapainya upaya kendali mutu dan kendali biaya untuk kesinambungan program JKN.

HARAPAN

Agar kemitraan BPJS Kesehatan dengan PPK semakin menyeluruh, tidak hanya dalam aspek administrasi tetapi juga mencakup aspek Medis.

Program ini juga diharapkan terjadi transfer of knowledge dalam bidang medis

IMPLEMENTASI DPM

Memberikan Rekomendasi terhadap kegiatan

pelayanan kesehatan

Turut membantu BPJS Kesehatan untuk menginvestigasi hal yang terjadi di RS apabila ada konsultasi BPJS Kesehatan untuk kasus kasus yang “meragukan”

Berfungsi sebagai medical Judgement : Merekomendasikan kewajaran dan kesesuaian diagnosa dan tindakan dengan riwayat rekam medis pasien.

PERMASALAHAN ?

23

Sistim rujukan yang tidak berjalan semestinya

RS sebagai Puskesmas raksasa

AKIBAT

Bagi RS

Bagi BPJS

Mutu pelayanan menurun

Pasien terlalu banyak

Kendali biaya menurun

Pasien Puskesmas/RSUD

dirujuk

* Lihat CONTOH DATA

24

REGULATOR

PUSKESMAS

RAKSASA

pasien

pasien

pasien

pasien

Praktek swasta

penyandang

dana

PELAYANAN TIDAK

OPTIMAL

25

PUSKESMAS

RAKSASA

RS/PRAKTEK SWASTA (belum dimanfaatkan)

RSUD/PUSKESMAS (pelayanan tidak optimal)

KONDISI SAAT ITU :

1.PUSKESMAS BERLEBIHAN MERUJUK

2.RSUD/RSHS KELEBIHAN BEBAN !

3.RS /BP SWASTA BELUM DIMANFAATKAN

30

Standar Pelayanan Medis berbeda-beda

Kepastian biaya bagi BPJS dan pasien tidak jelas

AKIBAT

Bagi RS

Bagi

BPJS

Mutu pelayanan menurun

SOP & biaya tidak jelas

Kendali biaya menurun

Biaya bisa berbeda untuk tindakan sama

CLINICAL PATHWAY

INA CBGs

31

SOLUSI 2

MENYEMPURNAKAN dan MENERAPKAN CLINICAL PATHWAY

RS

-Membuat dan menerapkan clinical pathway :

Kualitas pelayanan medis terkendali

Kepastian pembiayaan terkendali

RS JEJARING

RS JEJARING

RS JEJARING

V

BPJS

V

Menjadi

PANDUAN

32 PELAYANAN KESEHATAN ditinjau dari berbagai sudut

DOKTER BPJS MEDIS BIAYA

PASIEN

SERVICE

Sudut pandang yang berbeda berdasarkan kepentingan masing-masing

Seringkali tidak sejalan dan menimbulkan benturan

KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA

33

Perbedaan kepentingan antara

Pelayanan Prima & Kendali Biaya

AKIBAT

Dokter di RS

Menggunakan obat diluar FORNAS

Alkes tak sesuai paket

Melakukan tindakan tdk sesuai

Petunjuk yang ada

Mempertimbangkan jenis obat/Alkes

Membatasi LAMA pemberian obat

Prosedure administrasi yang

berbelit-belit.

PASIEN

Tidak ada kepastian untuk membayar?

BPJS

BELUM OPTIMAL KOMUNIKASI & INFORMASI

ANTARA BPJS DENGAN: • RUMAH SAKIT

• INSTITUSI TERKAIT

• DOKTER

• PASIEN

PASIEN CENDERUNG MENYALAHKAN DOKTER

DOKTER BELUM MENDAPATKAN INFORMASI LENGKAP

Menghadapi pasien dengan penyakit Kronik

(TB Paru, Thalasemia, Hemofilia)

- Kontrol di poliklinik

- Obat

- Pemeriksaan Penunjang

Kendali Biaya

Kendali Mutu

Pemeriksaan Penunjang (CT scan)

Prosedur administrasi berbelit-belit

Daftar antrian panjang

Melibatkan departemen lain

Memperpanjang LOS (Length of Stay)

Kendali Biaya

Kendali Mutu

BEBERAPA

PERMASALAHAN

MEDIS YANG MUNCUL

No Permasalahan Medis Bidang SOLUSI

1 Bayi Ny. X baru lahir dengan

Apgar Score 6/8 atau 7/9, tidak

ada dilakukan pemeriksaan

penunjang dan dipulangkan

setelah satu hari rawat.

Apakah bayi ini termasuk kriteria

bayi baru lahir dengan masalah

medis?

Pediatrik Mengacu pada ICD-10 tahun 2010 , Apgar Score

hingga saat ini masih digunakan sebagai acuan

untuk diagnosis birth asphyxia. Asfiksia

dikategorikan sebagai asfiksia ringan sedang bila

apgar menit ke-1 adalah 4-7, sedangkan asfiksia

berat bila ditemukan denyut jantung < 100

kali/menit dan menetap atau semakin menurun,

tidak ada usaha napas, warna kulit yang kebiruan

dan tonus yang lemah dengan apgar skor menit ke-

1 adalah 0-3.

Walaupun saat ini banyak literatur yang sudah

tidak menggunakan apgar skor lagi sebagai dasar

diagnosis distress pernapasan pada bayi baru lahir,

tetapi acuan dari ICD-10 masih bisa digunakan.

Dengan demikian pada kasus di atas bayi yang lahir

dengan apgar 6/8 atau 7/9 dikategorikan sebagai

asfiksia ringan sedang dan termasuk dalam bayi

dengan masalah medis.

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (1)

2 Apakah pada bayi dengan

nilai apgar score diatas

dapat langsung

ditegakkan diagnosa

asfiksia ringan-sedang

tanpa terlebih dahulu

dilakukan pemeriksaan

penunjang dan tidak ada

terapi oksigen sampai

pasien dipulangkan ?

Pediatrik Diagnosis asfiksia ringan sedang

berdasar dari apgar skor tanpa

pemeriksaan penunjang, sedangkan

terapi oksigen tidak dilihat dari

asfiksianya, tetapi dari saturasi oksigen

dalam darah

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (2)

3. Pasien TN A (56 tahun) masuk

RSHS dengan keluhan lemah

badan, pemeriksaan fisik motorik

4/4 dan 4/4, parese N VII dan XII.

CT scan dalam batas normal.

a. Diagnosa apa yang sesuai untuk

kasus tersebut?

b. Apakah sesuai dengan diagnosa

Cerebral infarction due to

trombosis of cerebral arteri?

Neurologi

a. Diagnosa kelainan neurologis mencakup 3 aspek yaitu :

diagnosa klinis, diagnosa lokalisasi dan diagnosa

etiologi.

Untuk itu dibutuhkan riwayat perjalanan penyakit (dari

anamnesa), pemeriksaan neurologis lengkap, serta

pemeriksaan penunjang .

Pada kasus diatas , dimana anamnesa tidak dilakukan

secara lengkap, sehingga yang dapat ditarik kesimpulan

hanyalah pada Tn A terdapat lesi pada ke dua hemisfer

serebri.

Lesi itu dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler

(stroke) bila kejadiannya akut, infeksi susunan saraf

pusat (arteritis) bila kejadiannya ada tanda-tanda

infeksi, tumor otak atau metastasis bila kejadiannya

bertahap makin lama makin progresif, atau degeneratif

bila perjalanannya makin lama makin memberat.

a. Bila perjalanan klinisnya akut, maka dari pemeriksaan

fisik kemungkinan diagnosa adalah stroke ulang (karena

terjadi pada ke dua hemisfer) , dapat disebabkan

karena stroke infark (bila saat kejadian pasien tetap

sadar, ataupun stroke infark tromboemboli atau

kardioemboli bila terdapat penurunan kesadaran)

ataupun perdarahan intraserebrall.

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (3)

4 Pada kasus Gullain Barre Syndrome :

a. Apakah setiap penderita harus

terapi imunoglobulin?

b. Adakah alternatif selain terapi

imunoglobulin dan obat yang

ada dalam daftar fornas ?

Neurologi

a. Gullain Barre syndrome merupakan penyakit

autoimun dengan perjalanan akut ( perburukan

berlangsung dan akan optimal dalam waktu sampai

21 hari), dimana kelainan yang terjadi adalah

demyelinisasi pada serabut saraf dan kerusakannya

asending dari distal ke proksimal. Komplikasi yang

paling berat yang dapat terjadi adalah kelumpuhan

pada otot napas dan diafragma sehingga terjadi

gagal napas dan memerlukan ventilator .Perbaikan /

pemulihan saraf yang rusak memerlukan waktu

yang lama dengan disertai latihan untuk

rehabilitasi.

Terapi adalah dengan pemberian imunoglobulin, untuk

mencegah kerusakan yang semakin berat, yang harus

sudah diberikan dalam waktu < 14 hari awitan, dengan

dosis 0,4 mg/kgBB/hari selama 5 hari

b. Terapi alternatif untuk GBS dapat pula diberikan

plasmafaresis sebanyak 5 kali yang sudah harus

diberikan dalam waktu < 14 hari.

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (4)

5

Apakah setiap kasus katarak

selalu dilakukan tindakan

peritomi ?

Penyakit

Mata

Operasi katarak bisa dilakukan dengan 3

teknik:

a. Ekstraksi Ekstrakapsuler (EKEK)

b. Manual SICS

c. Phacoemulsification.

Tindakan peritomi dalam katarak biasanya

merupakan satu rangkaian prosedur,

terutama operasi katarak dengan teknik

ekstraksi ekstrakapsular (EKEK) atau teknik

manual SICS. Sedangkan teknik operasi

katarak modern dengan metode

phacoemulsification, peritomi jarang

dilakukan karena insisinya langsung melalui

kornea.

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (5)

6 Apakah diagnosa anemia bisa

ditegakkan jika selisih hasil lab

<1 dari nilai batas normal

(misal nilai normal 12-14 g/dl,

hasil lab 11,9) ?

Hemato-

logi

Kadar Hb sangat tergantung status hidrasi pasien,

sehingga pasien harus berada dalam normohidrasi,

dengan kata lain pemeriksaan Hb harus diulang

setelah normohidrasi. Bila tetap kurang dari normal

(perempuan <12 g/dl, laki-laki <14 g/dl) dapat

disebut anemia walaupun berbeda 0,1 g/dl.

7 Apakah hemosiderosis selalu

terjadi pada setiap penderita

Thalasemia ? Dan apakah dx

hemosiderosis dapat

ditegakkan tanpa dilakukan

terlebih dahulu pemeriksaan

penunjang

Hemosiderosis SELALU terjadi pada Thalassemia,

bahkan pada Thalassemia Intermedia dan Thalassemia

HbE variant yang tidak tergantung transfusi pun tetap

terjadi hemosiderosis. Hal ini disebabkan karena

eritropoiesis yang tidak efektif sehingga tubuh

mengkompensasi dengan meningkatkan absorbs besi.

Jadi pada pasien Thalassemia tidak perlu ada

diagnosa tambahan hemosiderosis.

Pemeriksaan penunjang harus dilakukan untuk

memulai pemberian terapi kelasi besi, BUKAN untuk

diagnosa. Pada thalassemia intermedia terapi kelasi

besi dimulai bila Ferritin > 800 sedangkan pada

thalassemia mayor bila ferritin > 1000.

BEBERAPA CONTOH MASALAH MEDIS (6)

PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Konsensus manfaat

Penyesuaian Perpres Jamkes

Manfaat bervariasi belum komprehensif

sesuai kebutuhan medis

- Manfaat standar - Komprehensif sesuai keb medis -- Berbeda non medis

Iuran :

Masih berbeda PBI dan Non PBI

Manfaat sama untuk

semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN

Iuran bervariasi

Penetapan manfaat dlm

Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan

Penyesuaian Perpres Jamkes

44

Penyelenggaraan komunikasi internal yang

efektif & efisien

Peningkatan kepercayaan (trust) dari

pelanggan internal & eksternal

Manajemen 3C (Complain, Crisis, Conflict)

Problem Solving Orientation & Peningkatan

Citra

UPAYA MEMBANGUN KOMITMEN

Hatur Nuhun..

..Terima Kasih

Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik