presentaciones online miércoles 7 de mayo de 2013 13:00 a ... guia monocoriales modulo 8.pdf2013...
TRANSCRIPT
2013
Presentaciones online
Miércoles 7 de mayo
de 2013
13:00 a 14:00 hs
Horacio Aiello
MÓDULO VIII Signos de alarma
o de complicaciones en el embarazo
gemelar monocorial
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
14- Signos de alarma o de complicaciones
Requieren evaluación por especialista 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Embarazo Gemelar Monocorial
• Anatomía fetal normal en ambos fetos
• Concentraciones de Hemoglobina similar
• Crecimiento fetal similar
• Volumen de líquido amniótico similar
• Longitud cervical normal
No complicado
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Embarazo Gemelar Monocorial
• Discrepancias
– En la anatomía fetal
– En la concentración de Hemoglobina fetal
– En el crecimiento fetal
– En el volumen de líquido amniótico
• Acortamiento cervical
Complicado
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma Triple o mayor
“Mayor riesgo de todo” ( > mortalidad perinatal, > prematurez, >
índice de complicaciones maternas (por ejemplo preeclampsia), etc.)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome Transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma Corionicidad desconocida
Es un objetivo primordial establecer la corionicidad desde el primer trimestre
• Bicorial vs monocorial
– Seguimiento diferente
– Complicaciones diferentes
– Pronóstico diferente
– Mismos hallazgos con posibles significados diferentes (por ejemplo discordancia de TN)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Diferencias de tamaño
Diferencias de líquido amniótico
Diferencias de translucencia nucal
Signos de alarma 1er trimestre
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
– Diferencia de la longitud cráneo-caudal (LCC) entre ambos fetos > 12 mm
– BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro
Diferencias de tamaño y de LA
Signos de alarma 1er trimestre
Mayor riesgo de resultado adverso:
• STT
• RCIUs
• Muerte perinatal
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
CRL 83.8 mm
Diferencia de la LCC entre ambos fetos > 12 mm
Diferencias de tamaño
CRL 61.3 mm
Signos de alarma 1er trimestre
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro
Diferencias de LA
Signos de alarma 1er trimestre
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
Discordancia de TN > 20%
Discordancia de TN 67 %
Discordancia de TN = (TN> - TN<) x 100 / TN>
TN 1,0 mm TN 3.0 mm
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Discordancia de TN > 20%
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
Embarazo MC 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Semana 16 en adelante
.Inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro (definido a más de 2 cm del fin de la placenta) y…
.Discordancia en los BVM-LA
o… .Discordancia en los BVM-LA y…
.Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm
o… .Inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro y…
.Diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm
o… .Diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm
Signos de alarma Mayor riesgo de resultado adverso :
• STT
• RCIUs
• Muerte
Lewi et al. FTD 2010 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Inserción velamentosa (anormal) de un feto y normal del otro (definido a más de 2 cm del borde de la placenta) y… Discordancia en los BVM-LA
Inserción velamentosa (anormal)
Inserción normal (central o excéntrica)
Discordancia en los BVM-LA
Lewi et al. FTD 2010 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Discordancia en los BVM-LA y… Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm
Discordancia en los BVM-LA
Diferencia en circunferencia abdominal > 6 mm
Lewi et al. FTD 2010 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Inserción velamentosa de un feto y normal del otro y… Diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm
Lewi et al. FTD 2010
Diferencia en circunferencia abdominal > 13 mm
Inserción normal (central o excéntrica)
Inserción velamentosa (anormal)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm
Lewi et al. FTD 2010 2013
segundo trimestre: signos de alarma
Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA
CRL 87 y 100 mm
BVM
22 mm
53 mm
Segundo trimestre: signos de
alarma
Inserción marginal Inserción central
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
– Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30’)
– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24.
– Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical “pegado” en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)
Otros marcadores
Signos de alarma Mayor riesgo de resultado adverso:
• STT
• RCIUs
• Muerte
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Otros marcadores
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
– Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30’)
– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24
– Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical “pegado” en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Discordancia evidente y persistente
en el tamaño de las vejigas
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
Ausencia de vejiga Vejiga presente
Discordancia evidente y persistente
en el tamaño de las vejigas
2013
STT + Láser
Embarazo gemelar MCBA: seguimiento
CRL: 54.9 mm – 45.3 mm
TN: 1.7 mm – 1.5 mm
17 sem
214 gr (p88) – 172 gr (p27)
Discrepancia de peso: 19%
BVM 87 mm – 31 mm
2013
STT + Láser
17,3
semanas
BVM 97,5 mm BVM 16 mm
17.4 sem: Fetoscopía
2013
STT + Láser
35 semanas: Cesárea
electiva
Feto 1 (ex receptor): 2340 gr
Feto 2 (ex donante): 2210 gr
Internación conjunta
Alta a las 72 hs
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Otros marcadores
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
• RCIUs
Es decir, mayor riesgo de :
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte
– Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30’)
– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24
– Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical “pegado” en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Falta de visualización de la
MIG flotando libremente
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
• RCIUs
MIG flotando libremente MIG flotando libremente
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Otros marcadores
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
• RCIUs
Es decir, mayor riesgo de :
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte
– Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30’)
– Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24
– Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical “pegado” en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Cordón “pegado” al feto
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
• RCIUs
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Plegamiento de la MIG
Signos de alarma Mayor riesgo de :
• STT
• RCIUs
Plegamiento de la MIG, la cual no se encuentra flotando libremente 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome Transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
• Los gemelos monocoriales (monocigotas) presentan mayor riesgo de defectos congénitos que los embarazos únicos
• En la mayoría de los casos, uno solo de los gemelos está afectado
Anomalía fetal
Signos de alarma
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
• Defectos mayores con alta letalidad intrauterina
– TRAP
– Anencefalia y otros DTN craneanos
– Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica
(teratoma, MAQ, hidrotórax)
• Defectos mayores con baja letalidad intrauterina
– Espina bífida
– Onfalocele
• Defectos que no comprometen la vitalidad fetal
– Riñón multiquístico unilateral, fisura labial
Anomalía fetal
Signos de alarma
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
• Defectos mayores con alta letalidad intrauterina
– TRAP
– Anencefalia y otros DTN craneanos
– Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica
(teratoma, MAQ, hidrotórax)
• Defectos mayores con baja letalidad intrauterina
– Espina bífida
– Onfalocele, gastrosquisis
• Defectos que no comprometen la vitalidad fetal
– Riñón multiquístico unilateral, fisura labial
Anomalía fetal
Signos de alarma Mayor riesgo de
muerte de 1 feto
Es decir, mayor riesgo para
el otro feto de:
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
* *
*
(*) gemelo acárdico-acéfalo
TRAP
Signos de alarma Mayor riesgo para el cogemelo de:
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte
2013
TRAP
Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia
TRAP
2013
TRAP
Ablación láser 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome Transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Monoamniótico
Signos de alarma Mayor riesgo de:
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte (entrecruzamiento de cordones)
Entrecruzamiento de cordones
2013
MCMA Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico
Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV
Cariotipo: 46,XX
FISH 22q: normal
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
• Triple o mayor • Corionicidad desconocida • TN aumentada • Anomalía fetal • Monoamniótico • Discrepancia de vejigas • Discrepancia LA • Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente • Síndrome Transfundido-transfusor • Discrepancia de tamaño • Peso fetal estimado < p10 • Cérvix <25 mm • Hidrops fetal • Muerte de un gemelo en 2° o 3° trimestre • Síntomas maternos que sugieran polihidramnios
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
LC acortada (< 25 mm)
Signos de alarma Mayor riesgo de:
• Prematurez
OCE
OCI
Ecografía transvaginal 2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
TAPS (anemia-policitemia)
Signos de alarma Mayor riesgo de:
• Anemia y policitemia
• Prematurez
• Daño neurológico
• Muerte
Definición postnatal • [Hb] < 5g/dL + Hto > 65%
Definición prenatal • PS-ACM:
> 1,5 MoM + < 0,8 MoM
Anémico Policitémico
Anémico Policitémico Evaluación del PS-ACM (pico
sistólico arteria cerebral media)
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
TAPS:
Diferencia en el PS-ACM
Diferencia en ecogenicidad placentaria
2013
STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con
BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y
despegamiento de la membrana corioamniótica.
Amnioreducciones seriadas
• 23.4 semanas: 3L
• 25.2 semanas: 4.3L
• 26.6 semanas: 3L
2013
Receptor: hipertrofia de VD, derrame pericárdico y DV reverso
Cesárea electiva las 31 semanas
STT + Amniorreducción
Receptor:
• 1470g
• HTO: 48,0%
Tranfusor:
• 1360g
• HTO: 47,5%
2013
STT + Amniorreducción
Estenosis
pulmonar:
valvuloplastia
2013
STT + Amniorreducción
2013
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2013
Signos de alarma
Requieren evaluación por especialista
2013
2013
• Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y
escuchados en nuestra página: www.sadipt.com.ar
• Próximamente:
• Aparecerá el 2° nro de Newsletter SADIPT .
• Anunciaremos nuestros próximos encuentros
online: ¿”Screening en medicina fetal y
perinatología”?
• Será posible inscribirse a los cursos online de
Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento
para los socios de SADIPT
• Muy importante! Está abierta la inscripción a
SADIPT del año 2013 en www.sadipt.com.ar
Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan
por el chat durante los próximos 20’
Primer trimestre: signos de alarma
Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA
CRL 87 y 100 mm
BVM 22 mm 53 mm
Primer trimestre: signos de alarma
Inserción marginal Inserción central
Primer trimestre: signos de alarma
TN 0.7 mm TN 3.4 mm
Ecografía 12 semanas
TRAP
Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia TRAP
TRAP
Ablación láser
STT + Láser
Embarazo gemelar MCBA: seguimiento
TN: 1.5 mm – 1.7 mm
CRL: 54.9 mm – 55.3 mm
17 sem
214 gr (p88) – 172 gr (p27)
BVM 87 mm – 31 mm
Discrepancia de peso: 19%
STT + Láser
17,3 semanas
BVM 97,5 mm BVM 16 mm
17.4 sem: Fetoscopía
STT + Láser
35 semanas: Cesárea electiva Feto 1 (ex receptor): 2340 gr Feto 2 (ex donante): 2210 gr
Internación conjunta Alta a las 72 hs
STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y despegamiento de la membrana corioamniótica.
Amnioreducciones seriadas
• 23.4 semanas: 3L
• 25.2 semanas: 4.3L
• 26.6 semanas: 3L
Receptor: DV reverso y derrame pericárdico
Cesárea electiva las 31 semanas
STT + Amniorreducción
Receptor:
• 1470g
• HTO: 48
Tranfusor:
• 1360g
• HTO: 47,5%
Estenosis pulmonar:
valvuloplastia
MCMA
Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico
Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV
Cariotipo: 46, XX FISH 22q: normal
MCMA
29.5 semanas: muerte fetal de ambos gemelos
750g
970g
RCIUs Embarazo MCBA de 18.5 semanas
Diferencia de peso: 28%
RCIU selectivo
RCIU selectivo tipo III
Maduración pulmonar fetal
29 semanas: cesárea electiva
RCIUs
Feto 1: 1270g HTO 48%
Feto 2: 1710g HTO 53%
Diferencia de peso: 34% Feto 1: p<3 + oligoamnios
Discrepancia de LA Screening de primer trimestre
Feto 1
Feto2
CRL 60.4 67.3
TN 1.6 1.4
HN Si Si
VT Norm Norm
DV Norm Norm
BVM-LA 26 20
Inserción cordón
Central
Marginal
15.3 semanas
66 mm 17 mm
145 gr (p84) y 117 gr (p23) Diferencia de peso 19 %
Semanas
∆ BVM-LA
∆ Peso
16 31 mm 24%
17 30 mm 32%
18 37 mm 27%
20 26 mm 27%
22 2 mm 25%
24 1 mm 24%
27 5 mm 12%
29 3 mm 22%
Embarazo en curso…
2013
• Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y
escuchados en nuestra página: www.sadipt.com.ar
• Próximamente:
• Aparecerá el 2° nro de Newsletter SADIPT .
• Anunciaremos nuestros próximos encuentros
online: ¿”Screening en medicina fetal y
perinatología”?
• Será posible inscribirse a los cursos online de
Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento
para los socios de SADIPT
• Muy importante! Está abierta la inscripción a
SADIPT del año 2013 en www.sadipt.com.ar
Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan
por el chat durante los próximos 20’