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2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Presentación módulo I:

Lucas Otaño

Coordinación:

• Lucas Otaño

Presentaciones:

• Horacio Aiello

• Adolfo Etchegaray

• Laura Igarzábal

• César Meller

• Lucas Otaño

• Mario Palermo

Sociedad Argentina de Diagnóstico Prenatal y Tratamiento – SADIPT 2012

Comisión Directiva 2012 - 2014

Presidentes Honorarios Enrique Gadow

Mario Palermo

Liliana Voto

Presidente Lucas Otaño Bs As

Vicepresidente José Ochoa Córdoba

Vicepresidente 2° Horacio Aiello Bs As

Secretario General Laura Igarzábal Bs As

Prosecretario General Alejandra Colubriale Córdoba

Tesorero Sebastián Sticotti Bs As

Pro-Tesorero Rolando Vildoza Córdoba

Secretario de Actas Mabel Poncelas Bs As

Prosecretario de Actas José Nores Córdoba

2012


Vocal Miguel Aguirre Bs As

Vocal Nicolás Avila Catamarca

Vocal Claudia Canizzaro Bs As

Vocal Silvia Carbognani Rosario

Vocal Matias Elena Mar del Plata

Vocal Mónica Ermini La Plata

Vocal Ana Espinosa Bahía Blanca

Vocal Adolfo Etchegaray Pilar

Vocal Armando Goldman Bs As

Vocal Jorge Hamer Bs As

Vocal Pablo Marantz Bs As

Vocal Alejandro Rizk Haedo

2012


Revisor de Cuentas Alejandro Pittaro Bs As

Revisor de Cuentas suplente Rosana Moreira Campana

Director Publicaciones Florencia Petracchi Bs As

Secretario Publicaciones César Meller Bs As

Coordinador Capítulos Mario Palermo Haedo

2012

Jornada de Investigación Clínica: SADIPT, 24 de noviembre 2012

Temas: Anomalías pleuro-pulmonares

Anomalías urinarias Coordinadores: Florencia Petracchi y Matías Elena

• Actualización en diagnóstico prenatal, seguimiento, terapia fetal, manejo perinatal y manejo posnatal de las anomalías pleuro-pulmonares y urinarias.

• Presentación y discusión de trabajos, series, proyectos, guías, consensos, etc. de los grupos participantes.

Sábado 24 de noviembre de 2012, de 8:30 a 18:30

Fundación “Prof. Dra. Liliana S. Voto”, Libertador 4681, Bs As

Inscripción sin cargo. Informes [email protected]

2012

mailto:[email protected]

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – Argentina 2011

Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar

Monocorial Grupo Consultor

Abramson, Daniel

Aguilar, Marcelo

Aguirre. Miguel Angel

Aiello, Horacio

Ariel, Miguel

Becker, Carlos

Berutti, Ernesto (h)

Bravo, Ralph

Bugallo, Diego

Cafici, Daniel

Canosa, Isabel

Cárcano, María Eugenia

Carloni, Ruben

Carpio, Roque

Claudiani, Rodolfo

Clavelli, Adrián

Colia, Federico

Colia, Viviana

Comas, Juan Pablo

Cravchik, Samuel

Crocco, Alberto Hugo

De Giusto, Roxana

Elena, Matías

Elias, Diego

Elizalde Cremonte, A

Elorza, Carlos

Ermini, Mónica

Esperanza, Carlos

Espinosa, Ana

Etchegaray, Adolfo

Falco, Alejandro

Fernández, Alberto

Fernández Marrero, Fco

Fernández Miranda, Luis

Fiorillo, Angel

Firpo, Jorge

Gadow, Enrique

Galati, Patricia

Gershon, Daniel

Goldman, Armando

Gómez, Mariangeles.

González, Jorge

Gori, Roberto

Hamer, Jorge

Huespe, Miguel

Igarzábal, María Laura

Iglesias, Ana

Illia, Ricardo

Izbizky, Gustavo

Kanter, Cecilia

Laterra, Cristina

Leguizamón, Gustavo

Liendo, Sergio

Lobestein, Guillermo

Loredo, Ricardo

Lowenstein, Raul

Lozada, Doris

Luscialdo, Stella

Machado, Juan

Mannara, Juan Carlos

Marchili, Pablo

Margulies, Daniel

Martínez, Luis Marcelo

Meller, César

Mezzabotta, Leonardo

Moreira, Rosana

Muñoz, Alfredo

Muntaner, Celeste

Nassif, Juan Carlos

Nores, José

Ochoa, José

Otaño, Lucas

Palermo, Mario

Petracchi, Florencia

Pittaro, Alejandro

Poncelas, Mabel

Ramos, Carlos

Ravenau, Wilson

Rivera, Diego

Ruiz, Vicente

Saez, Diego

Salvans, Juan Carlos

Sebastiani, Mario

Suárez, Leandro

Susacasa, Sandra

Trabella, Claudia

Terrones, Antonio

Trabucco, Marcela

Uranga, Alfredo

Valenti, Eduardo

Vampa, Gustavo

Vazquez, Natalia

Voto, Liliana

Votta, Roberto

Winograd, Raúl

Wojakowski, Adriana

Yoma, Luis

Yuri, Mónica


Taller

“Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo

Gemelar Monocorial” y

“Propuesta de Guía de Seguimiento”

Con la presencia y colaboración del Prof. Mark Kilby, Professor in

Maternal & Fetal Medicine, Birmingham Women’s Hospital, University of

Birmingham

Salón del Consejo, Hospital Italiano de Buenos

Aires

JD Perón 4239, Buenos Aires

Miércoles, 1° de junio de 2011 2012

2012

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg

emelar.pdf

http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-

gemelar.pdf

http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia

EmbarazoMonocorial.pdf

http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias

_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.

pdf

http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b

oletin1_2011.pdf

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embgemelar.pdf

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embgemelar.pdf

http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-gemelar.pdf



http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/GuiaEmbarazoMonocorial.pdf

http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/GuiaEmbarazoMonocorial.pdf

http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.pdf



http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/boletin1_2011.pdf

http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/boletin1_2011.pdf


2012

Programa

I. Embarazo gemelar monocorial: Actualización y definiciones • Introducción • Epidemiología e historia natural del gemelar monocorial • La placenta monocorial • Complicaciones en monocoriales: • Gemelares discordantes

- Tamaños discordantes (RCIU selectivo) - Líquido amniótico discordante (STT) - Anomalías discordantes - Discordancia de hemoglobina (Pico Sistólico-ACM)

• Muerte de un gemelo • Cuello corto • Monoamniótico • Momento de finalización del MC no complicado

Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial - Argentina

2012

Programa (cont’)

II. Contenidos de la Guía “Básica” y “Especializada”.

• Diagnóstico de corionicidad y amnionicidad

– 1° trimestre

– 2° y 3° trimestre

• Seguimiento ecográfico: frecuencia, contenido y definiciones

– Ecografía 11 – 14 semanas

– Examen básico

• Examen especializado

• Marcadores de 1° trimestre: screening de aneuploidías y de complicaciones del MC

• Particularidades del screening y diagnóstico prenatal de aneuploidías

• Mini-scan detallado: screening malformaciones

• Inserción de cordones


2012

Programa (cont’)

Contenidos de la Guía “Básica” y “Especializada”. • Seguimiento ecográfico: frecuencia, contenido y definiciones

– Ecografías de las 16 semanas hasta el parto (excluyendo ecografía de 20 semanas): contenidos básicos

• Biometrías (DBP, CC, CA, LF) • Bolsillo vertical máximo de LA y membrana intergemelar

– Evaluaciones especializadas • Anatomía fetal detallada • Doppler: Técnica de medición y significado • Longitud cervical: Técnica de medición y significado

– Signos de alarma o patologías que requieren evaluación por especialista

• Presentación casos clínicos (normales, con signos de alarma y patológicos) de acuerdo a la “Guía”

• Difusión de la Guía y Futuros Proyectos


2012


Introducción

• Los embarazos múltiples se asocian a una mayor

morbi-mortalidad materna y fetal y su incidencia

aumentó en las últimas décadas.

• La asistencia de estos embarazos implica ciertos

cuidados especiales, tanto maternos como fetales.

• Alrededor de 2 % de los nacimientos son producto de

embarazos gemelares. Pero, representan entre el 20 y

30 % de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales.

2012


Introducción

•Si bien el objetivo final sería elaborar un guía de

atención del embarazo gemelar en general (bicoriales y

monocoriales, cuidados maternos y fetales), como

primer paso, esta iniciativa está enfocada a

estandarizar el diagnóstico y seguimiento fetal del

embarazo gemelar monocorial.

2012


¿Por qué los monocoriales?

• Los gemelares monocoriales (MC) representan el subgrupo

de mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal dentro de los

embarazos múltiples. 30% de los MC manifestarán

complicaciones severas.

• Grandes progresos en el conocimiento fisiopatológico, en el

manejo clínico, y opciones terapéuticas de los MC, a punto

de partida de centros altamente especializados.

• Muy lenta transferencia del conocimiento a la práctica

obstétrica general en relación a los controles básicos que se

deberían realizar en todo gemelar MC.

2012


Introducción

• El seguimiento de los gemelares MC se basa en:

1. Identificación del gemelar MC en el 1er trimestre

2. Seguimiento frecuente del líquido amniótico y del crecimiento

fetal

3. Detección precoz de signos de alarma o complicaciones

4. Seguimiento especializado

5. Manejo del MC complicado

• La presente iniciativa está dirigida a estandarizar en

nuestro medio los primeros 4 puntos.

2012


Aclaración

•La Guía de diagnóstico y seguimiento

estará limitada a los embarazos gemelares

dobles monocoriales biamnióticos (~ 99 %

de los MC).

• Otras situaciones más raras:

monoamnióticos, siameses, acárdicos

(TRAP), triples, etc., deberían ser asistidos

en centros especializados. 2012


Objetivos de la Guía “Mejorar la asistencia del embarazo gemelar

MC”

• Mejorar la detección del gemelar MC.

• Estandarizar el seguimiento del gemelar MC-BA

no complicado.

• Estandarizar las condiciones que requieren

evaluación especializada (signos de alarma o de

complicaciones)

2012


Embarazo gemelar monocorial Epidemiología e historia natural

2012


Embarazo gemelar

• Tradicionalmente se ha clasificado a los embarazos gemelares en base a la cigosidad en: monocigotas (o ídenticos) y dicigotas (o fraternos).

• Sin embargo, desde el punta de vista clínico, lo más importante es identificarlos por su corionicidad en: monocoriales (una placenta y dos gemelos) o bicoriales (dos placentas, una para cada gemelo)

2012


Relación entre cigosidad y corionicidad

Dicigotas Monocigotas

División de un solo ovocito fertilizado < 3 días 5 a 8 días > 8 días

(25 %) (75 %) (<1 %)

Bicorial Biamniótico

Bicorial fusionado

Biamniótico

Monocorial Biamniótico

Monocorial Monoamniótico

Monocorial Siameses

Fertilización de dos

ovocitos diferentes

Una sola masa placentaria

2/3 1/3

Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997

Gemelos

fraternos

Gemelos

idénticos

2012


Relación entre cigosidad y corionicidad

Dicigotas Monocigotas

División de un solo ovocito fertilizado < 3 días 5 a 8 días > 8 días

(25 %) (75 %) (<1 %)

Bicorial Biamniótico

Bicorial fusionado

Biamniótico

Monocorial Biamniótico

Monocorial Monoamniótico

Monocorial Siameses

Fertilización de dos

ovocitos diferentes

Una sola masa placentaria

2/3 1/3

Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997

Bicorial Monocorial

2012


1.000

embarazos múltiples

330

monocigotas

670

dicigotas

80

bicoriales

670

bicoriales 250

monocoriales

248

monocoriales

biamnióticos

750

bicoriales

biamnióticos

2

monocoriales

monoamnióticos

2/3

100% 25%

75%

>99%

1/3

<1%

Ecografía: corionicidad Cigocidad

Monocorial Monocigotas

Bicorial 90% Dicigotas

10% Monocigotas

Bicorial, mismo sexos 80% Dicigotas

20% Monocigotas

Bicorial, sexos diferentes Dicigotas

Relación entre corionicidad y cigosidad:

Estimación sobre 1000 embarazos múltiples.

2012


Incidencia

• Argentina: 700.000 nacimientos/año

• 1,8 % son múltiples (12.600): 1 de cada 55

• Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los

múltiples)

• MC: 1 de cada 168 a 222 nacimientos es MC

2012


Embarazo gemelar Diferencias “clínicas” entre bicorial y monocorial

• Pronóstico perinatal

• Pronóstico a largo plazo

• Incidencia de malformaciones

• Incidencia de aneuploidías

• Interpretación de las técnicas de screening

• Aplicación de procedimientos invasivos de diagnóstico

• Enfoque de gemelares discordantes para anomalías, RCIU, y en riesgo muerte

• Patologías exclusivas de los monocriales

2012


Embarazo gemelar: pronóstico perinatal y a largo plazo

Complicaciones

Embarazo Doble

Dicorial Monocorial

Aborto S10-24 2 % 2 % (1x) 12 % (6x)

Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % (2x) 3,6 % (6x)

Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % (2x) 3-4 % (4X)

Parálisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil

RCIU (< percentilo 3)

3 % 10 % (3x) 20 % (6x)

Prematurez menor 32 semanas

1 % 5 % (4x) 12 % (12x)

Malformaciones 2,2 % 2,3 % (1x) 4-6 % (2x)

2012


Sebire et al 1997

6x

Mortalidad según corionicidad

MC

BC

2012


Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.

• Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.

• 172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes

• 15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes

• 15 (7,5%) resultaron en ningún sobreviviente

• La mortalidad fue 45 de 404 (11%)

• 36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas

• Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb (1,2%

IC95% 0,3 – 4,6)

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 2012


Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

cohorte prospectiva desde 1er trim.

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.

202 pares

MC-BA

172 (85%)

2 sobrevivientes

15 (7,5%)

1 sobreviviente

15 (7,5%)

Ningún

sobreviviente

36 de 45 (80%)

muertes < 24 sem

5 de 45 (11%) muertes

entre 24 sem y el parto

4 de 45 (9%)

muertes

neonatales

2012


Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

cohorte prospectiva desde 1er trim.

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.

202 pares

MC-BA

9% STT

14% RCIUs

6% Malform.

mayores

discordantes

1,2% MIU luego de 32 s

30% (61/ 202)

Complicaciones severas

25 de las 45 muertes

fueron por STT y RCIUs

2012


Gemelares monocoriales

En centro especializado, con detección precoz de

corionicidad, seguimiento frecuente,

disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y

neonatal apropiado:

• 70 % sin complicaciones mayores

• 30 % complicaciones severas

2012


Gemelar complicaciones severas ¿Mayor riesgo para qué?

• Prematurez

• Muerte

• Daño neurológico

2012


La placenta monocorial

2012


Historia natural de los gemelares monocoriales

• MC tienen más riesgo que los BC por las anastomosis.

• Pueden producir complicaciones únicas: STT, TAPS, muerte o daño neurológico si se muere un cogemelo.

• Obligan a manejos clínicos diferentes porque la salud fetal de ambos está interrelacionada (RCIU, anomalías discordantes).

Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010 2012


Historia natural de los gemelares monocoriales

• La placenta MC es menos eficiente para alimentarlos hasta el término.

• Tiene 3 partes: Una de cada gemelo y una compartida.

• El tamaño de la parte individual de cada gemelo puede ser diferente.

Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010 2012


Placenta de los monocoriales

• Anastomosis vasculares

• Distribución de la torta placentaria

2012



2012 Huber & Hetcher, 2004


Hptal. Italiano Bs As

2012

Gentileza Ignacio Abasolo y col.


Monocoriales: Anastomosis vasculares

• A-A (arterio-arteriales)

• V-V (veno-venosas)

• A-V (arterio-venosas)

Superficiales

Bidireccionales

Profundas

Unidireccionales

2012



2012



Lewi et al. AJOG 2007

Anastomosis Superficiales (bidireccionales)

Arterio-Arteriales: AA

Veno-Venosas: VV

Profundas (unidireccionales)

Arterio-Venosas AV

Distribución

torta placentaria

2012



2012

Fetoscopía: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares

y arteria - vena del mismo territorio vascular

Anastomosis profunda A-V

Arteria que llega a un

cotiledón y vena que

vuelve al mismo cordón

L Otaño y col, 2010



Período pre-Lopriore


Monocoriales: Anastomosis vasculares

Youtube: How to inject a monochorionic placenta

Enrico Lopriore, Leiden, Holanda

http://www.youtube.com/watch?v=Qm4bdLkl9BE

2012

Enrico Lopriore

http://www.youtube.com/watch?v=Qm4bdLkl9BE


2012 Gentileza Ignacio Abasolo y col.



2012

Gentileza Ignacio Abasolo y col.





2012




• Distribución anormal

STT

Muerte fetal

Daño neurológico

RCIU s

2012



• Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada

• Distribución de la torta placentaria parecida

Gemelar no

complicado

¿Cómo evaluamos si la hemodinamia está compensada

y si la torta placentaria tiene una distribución parecida?

2012


• Tamaños fetales similares

• Volumen LA similares

• Crecimiento normal

• Anatomía normal

Embarazo gemelar monocorial “no complicado”

• Longitud cervical normal (> 25 mm)

2012



• Anastomosis vasculares con hemodinamia desequilibrada


STT

2012


Estadíos de Quintero

I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm

(Dador)

Polihidramnios: BMV > 8cm

(Receptor)

II: Oligo-poli + ausencia vejiga

en el Dador

III: Oligo-poli + Doppler anormal

IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico

V: 1 feto muerto

Embarazo gemelar monocorial “complicado”

Síndrome transfundido-transfusor: STT

2012



• Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada

• Distribución de la torta placentaria desigual RCIU

selectivo

2012


• Tamaños fetales discordantes: > 25 %

• Vol. LA normal en gemelo normal

• Vol. LA normal o disminuído

en gemelo con RCIU

• Gemelo RCIU frecuentemente:

– Inserción del cordón marginal

y/o velamentosa

– Doppler arteria umbilical alterado

Embarazo gemelar monocorial “complicado”

RCIU selectivo

2012



Dra. Mariángeles Gómez

Diagnóstico por Imágenes

Hospital Británico de Buenos Aires 2012


STT (caso 5): Inserción velamentosa

del cordón del receptor

Anastomosis

A-V

Anastomosis A-A

STT con RCIU sel 2012

2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Coordinación:

• Lucas Otaño

Presentaciones:

• Horacio Aiello

• Adolfo Etchegaray

• Laura Igarzábal

• César Meller

• Lucas Otaño

• Mario Palermo

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se

hagan por el chat durante los próximos

20’

presentaciones online 2012 miércoles de 13:00 a 14:00sadipt.org/docs/sadipt guia monocoriales...

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