Gestión de un caso por la enfermera gestora de casos hospitalaria y comunitaria en el sector sanitario Llevant de Mallorca.

Margalida Terrasa Solé. Enfermera gestora de casos del Hospital de Manacor.

Estefanía Serratusell Sabater. Programa de atención a la cronicidad del Servei deSalut de les Illes Balears.

Francesca Rosa Rosal Obrador. Directora de Enfermería del Hospital de Manacor.

• Impulsamos un nuevo modelo de atención al paciente con enfermedades crónicas complejas: atención integral, proactivo y coordinado

ANTECEDENTES/OBJETIVOS

• Misión Enfermera Gestora de Casos: garantizar el cumplimiento del plan de cuidados integral COORDINACIÓN

PROFESIONALESPRÁCTICA AVANZADA DE LOS CUIDADOS

ANTECEDENTES/OBJETIVOS

1 Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH)

Marzo 2017

2 Enfermeras Gestora de Casos Comunitarias (EGCC)

• Caso: sector de Llevant de Mallorca

• Inicio de la gestión

MÉTODO-presentación del caso

• Varon 66 años. HD 3/semana. Múltiples úlceras vasculares en MMII y UPP en trocánteres y sacro.

• AP: paraplejia en MMII ,accidente de tráfico, pluripatológico, portador de SV por vejiga neurógena, probable adenoma suprarrenal, desnutrición proteicocalórica y anemia.

• Primer contacto a través de la enfermera de diálisis. Se contacta con la EGCC y se pauta un nuevo plan de curas. Al día siguiente el paciente ingresa en el hospital por fiebre de 39ºC.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS AL INGRESO• Sepsis probable foco úlceras infectadas

• Úlceras infectadas por Pseudomona Aureuginosa y S. Aureus

• Desnutrión proteicocalórica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO• Autónomo para casi todas las ABVD, se desplaza en silla de ruedas y

conduce coche.

• Necesita ayuda transferencia de la silla de ruedas al coche y a la ducha por debilidad de MMSS

• Manejo inadecuado del cambio de SV

MÉTODO

MANEJO SV

N. Eliminación

FALTA FUERZA EESS

N. Movilidad

DUCHA

N. Higiene

RIESGO DE INFECCIÓN R/con falta de conocimientos sobre manejo SV

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/con falta de conocimientos sobre los dispositivos para prevenir la aparición de nuevas UPP

DÉFICIT MOVILIDAD FÍSICA R/con disminución fuerza muscular MMSS.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO R/con falta de conocimientos sobre los dispositivos de ayuda en la ducha.

MÉTODO. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

EGCH / ENF. AP / ENF. HOSP. / CIRUGÍA / EGCC

MÉTODO. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

RELACIONADOS CON UPP Y ÚLCERAS VASCULARES

MANEJO SV

COLCHÓN ANTIESCA

RASASPAYM SILLA DE

RUEDASCURAS

MÉTODO. PLAN DE CUIDADOS

• Metodología de Virginia Henderson

• Importante comunicación fluida, evitar barreras.

• Utilizamos teléfonos de acceso directo.

• Contacto por correo electrónico.

• Se programan reuniones periódicas que permiten comentar el caso y acercar a los diferentes profesionales .

MÉTODO. PLAN DE CUIDADOS

• Conciliación citas especialistas y HD

• Acercamiento recursos sociosanitarios a domicilio.

• Programación curas a domicilio favoreciendo la autonomía del paciente.

RESULTADOS

INTERVENCIÓN COORDINADA

PROFESIONALES REFERENTES Y ESPECIALISTAS

EGCCEGCH

• La gestión del caso permite:• Evitar desplazamientos innecesarios al hospital

• Que el paciente disponga de más tiempo y mejore su calidad de vida.

• La unificación de criterios permite:• La rápida mejoría clínica del paciente

• Una percepción de seguridad y confianza en los profesionales referentes.

CONCLUSIONES