Přednáška z patologické fyziologiePřednáška z patologické fyziologiepro bakalářepro bakaláře

Přednáška z patologické fyziologiePřednáška z patologické fyziologiepro bakalářepro bakaláře

Etiopatogeneze nefrotického a nefritického Etiopatogeneze nefrotického a nefritického syndromu. syndromu.

Akutní a chronické selhání ledvin.Akutní a chronické selhání ledvin.

Funkce ledvin

Regulace vnitřního prostředí organizmu udržováním:

Koncentrací nízkomolekulárních látek Objemu tělesných tekutin Vylučováním některých katabolitů – urea, kreatinin, kyselina močová Regulaci acidobazické rovnováhy Dlouhodobá regulace TK Udržování tkáňové tenze kyslíku

Téměř všechny funkce ledvin – jsou závislé na dostatečně velkém průtoku krve ledvinami

Necas et al., 2003

Průtok krve ledvinou a filtrace

Jako u všech orgánů platí i pro perfuzi ledviny Ohmova formule:

P

Průtok krve ledvinou = RBF = -------,

R

kde P = Pa - Pe a R = Ra + Re

R však je proměnlivé (tzv. autoregulace ledviny), neboť jak renální perfuze, tak GFR jsou v širokém rozmezí systémových tlaků (90-190 mm Hg čili 11-25 kPa) konst.

RBF je regulován ve dvojím konfliktním zájmu:

- při mírném poklesu systémového tlaku

autoregulačně

- při výrazném poklesu je ledvina “odstavena”

prerenální azotémie, případně s morfologickými

důsledky (akutní tubulární nekróza)

Autoregulace ledviny - mechanizmy

Autoregulace ledviny zajišťuje homeostázu prokrvení ledviny a GFR navzdory kolísání systémového tlaku (např. při změnách polohy těla) a je vytvářena

- tzv. myogenním (Baylissovým) reflexem

- tubuloglomerulární zpětnou vazbou (TGF)

Vacha et al., 2002

Důležité parametry ledvinné funkce

Glomerulární filtrační rychlost (GFR):

• Objem tekutin, který je za časovou jednotku profiltrován ve všech glomerulech [ml/min-1] cca 125 ml/min ( cca 2 ml/s)

• Činí asi 1/5 RPF

• Podíl GFR/RPF filtrační frakce

Clearance (= vyklizení)

Objem plazmy, který je zbaven určité látky za časovou jednotku

(místo abychom řekli, že 25% látky přítomné v plazmě se vylučuje močí)

Výpočet clearance:

Px = koncentrace v plazměUx = koncentrace v moči V = dV/dt – rychlost toku (produkce) moči

Ux * VCx = --------- Px

Tubulární resorpce/sekreceTubulární resorpce/sekrece

Analogií zpětné resorpce tkáňového moku do krve ve venózní části mikrocirkulace

Komplexní povaha – aktivní i pasivní děje

epitelové buňky ledvinných tubulů

(a jejich hormonální řízení)

Různé části tubulů různé funkce

Nemoci ledvin

Rozdělení:

Nemoci glomerulů Poruchy tubulů Poruchy cévního zásobení ledviny Ostatní – vrozené vady, cysty, tumory atp.

Nemoci glomerulů

- obvykle se nazývají glomerulonefritidy

Rozdělení: Dle průběhu – akutní - rychle progredující - chronické

Dle rozsahu – difúzní - fokální - segmentální Histologicky – proliferativní, membranózní, membranózně proliferativní apod.

Etiopatogeneze

Imunitní mechanizmy

tvorba protilátektvorba protilátek Komplex antigen-protilátkaKomplex antigen-protilátka

Důsledky glomerulárních poruch

- zadržování látek, které se normálně vylučují

- únik složek plazmy, které se normálně nevylučují

2 klinické obrazy

NEFROTICKÝ NEFRITICKÝ

SYNDROM

Poruchy funkce tubulůObecnými projevy porušené funkce tubulů jsou:

• glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi• aminoacidurie• polyurie• nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie)• poruchy ve vylučování iontů H+ a a NH3+ (tubulární

acidóza)• hypokalémie nebo hyperkalémie• snížení koncentrační schopnosti ledvin• přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu• tubulární proteinurie (2-mikroglobulin, lyzozym…)

Rozdělení poruch ledvinných tubulů

• Vrozené poruchy

tubulární metabolické defekty polycystické onem. ledvin

• Získané poruchy

- poškození funkce při obstrukci v odtoku moče

- ischemické poškození ledvinných tubulů

- toxické poškození tubulů

- poškození tubulů zánětem

- poškození ledvinného intersticia při chron. hyperkalcémii

a hypokalémii

- nefropatie způsobená analgetiky

Renální diabetes insipidus

- defekt genu pro V2 receptor ( X chromozom) nebo mutace genu pro vodní kanál akvaporin 2 v epiteliích sběr. kanálků

snížená schopnost koncentrovat

moč i

při dostatku ADH

polyurie s nízkou osmolalitou moče

dehydratace (s hypernatrémií)

Získané tubulární metabolické defekty

• Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin

tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida)

• Projevy:

* počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu,

proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu

* změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia CHSL

Významná role v patogenezi se přisuzuje angiotenzinu II

farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění

Poškození funkce ledvinových tubulů při obstrukci v odtoku moči

tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci

interference s aktivním transportem moči

( tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra GFR

RBF

atrofie nefronů

Klinickou manifestací: anurie a ASL při úplné oboustranné obstrukci

CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné

Po uvolnění obstrukce může dojít k tzv. postobstrukční diuréze

(výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů)

Ischemické poškození ledvinových tubulů

• Jde o stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN)

Toxické poškození ledvinových tubulů

• Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis)

- látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová

- kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium…

- tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol…

- cytostatika: cisplatina, metotrexát…

- ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy…

- diuretika: furosemid, tiazidy

- jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin…

Poškození ledvin může být – akutní (ATN) ASL

- chronické CHSL

Poškození ledvinových tubulů zánětem

• Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu,

cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození)

• Může jít o:

a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození

b) alergický zánět

c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) !

- descendentní cesta (hematogenní)

predispozicí : poruchy odtoku moči

DM

Renovaskulární nemoci

Řada cévních poruch výrazné účinky na ledviny AS postižení aorty (renální arterie) ischemie embolizace

jednostranná ( tvorba reninu, AT II renální hypertenze)oboustranná ischemická nefropatie

DM Systémová hypertenze (nefroskleróza)

Patogeneze renální hypertenze

Diabetická nefropatie

- Nespecifická difúzní (specifická nodulární) glomeruloskleróza- Příznaky: mikroalbuminurie zvýšený TK

progredující ledvinná nedostatečnost

- Vyvolávající faktory:

Genetická dispozice Nedostatečná kontrola metabolizmu Dietetické faktory Arteriální hypertenze Vysoký tlak v glomerulárních kapilárách Kouření Defekty náboje a ztráty glomerulární bazální membrány

Znázornění průběhu DM nefropatie

• Hemodynamické (hyperfiltrace, hyperperfuze) a morfologické (zmnožení extracelulární matrix)• Zhoršování od mikroalbuminurie k neselektivní proteinurii• Rozvoj diastolické, pak systolické hypertenze• CHSL

Nefrolithiáza

= jde o tvorbu nerozpustných močových konkrementů

Podstatou – narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organizmu

vysrážení anorganických látek v moči

Složení konkrementů: – krystaly anorganických iontů (kalciové,

oxalátové, urátové, fostátové) + bílkovinná matrix

Etiologie

- zvýšená koncentrace iontů v moči v důsledku - tvorby a vylučování do moči - objem moči např. hyperkalciurie

- doba prodlevy- změna kyselosti moče - pH srážení kys. močové pH tvorba fofátových k.

Důsledky: ledvinná kolika pyelonefritida

Nádory močového systému

Renální (adeno) karcinom

Wilmsův tumor (nefroblastom)

Selhání ledvin

Patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopny

a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu

b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu

ani za bazálních podmínek a to

při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmu

Renální nedostatečnost (insuficience)

- stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek:

infekce operace nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů

Selhání ledvin se může vyvinout:

Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální

- akutní selhání

je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí

- chronické selhání

Etiologie a patogeneze ASL

u 70% pacientů s akutním renálním selháním

akutní tubulární nekróza

Rozdělení:

1) prerenální azotemie

2) renální azotemie

3) postrenální azotemie

Prerenální azotemie

způsobena poklesem TK s

následným snížením perfúze

jinak normálních ledvin

sníží-li se TK pod pásmo

autoregulace (8-11kPa)

sníží se GFR

1) selhání srdce jako čerpadla Akutní IM arytmie s nízkým minutovým

výdejem tamponáda perikardu

2) hypovolemie ztráta celé krve (hemoragie) ztráta plazmy - renální - extrarenální

3) pokles odporu v systémové cirkulaci

sepse antihypertenzní terapie

Postrenální azotemie

- způsobena obstrukcí vývodných cest močových

močové kameny benigní hypertrofie prostaty tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria… retroperitoneální fibróza neurogenní dysfunkce

Renální azotemie

primární onemocnění ledvin extrarenální nemoci

- postižena určitá strukturní součást ledviny

1) nemoci cév (obstrukce cév, změněný odpor)

2) glomerulární nemoci (glomerulonefritis)

3) tubulární nemoci (ATN, ucpání tubulů proteiny)

4) nemoci intersticia (alergické reakce, idiopatické nemoci intersticia)

Fáze a rizika akutního selhání ledvin

většinou náhlý pokles exkrece moči

< 500 ml/den oligurie

< 100 ml/den anurie

někdy 1-2 l moči/den nonoligurické ASL

Časový průběh změn diurézy

1. Iniciální fáze

2. Oliguricko-anurická fáze

3. Diuretická fáze

4. Zotavovací fáze

Nebezpečí akutního stadia

hyperkalemie

hypoosmolární hyperhydratace

isoosmolární hyperhydratace

Terapie ASL

1. Léčba základního onemocnění2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu

prerenální azotemie k ATN)3. Léčba hyperkalémie4. Léčba metabolické acidózy5. Léčba selhávání srdce, hypertenze6. Léčba infekčních komplikací7. Dialyzační léčba - hemodialýza

- (peritoneální dialýza) - hemoperfúze

Chronické selhání ledvin

- je konečným stadiem chronických renálních onemocnění

Má:

a) asymtopatické stadium - s postupným zhoršováním renálních funkcí

b) konečné stadium - s uremickou symptomatologií

- Etiologie různá, takřka všechny nemoci ledvin

50% - některá forma GN20% - diabetická nefropatie30% - ostatní (intersticiální nefritis, nefroskleróza, ireverzibilní ASL…)

Konečným stavem konečné stadium ledvinné choroby (ESRD „end-stage renal disease)

Exkreční funkce

Hormonální funkce

ledvinných funkcí vede ke:

tvorbě: 1, 25-dihydroxycholekalciferolu erytropoetinu prostaglandinů sekreci: angiotensinogenu parathormonu odbourávání: insulinu somatotropinu

Poruchy metabolismu hormonů ovlivnění řady systémů

Symptomy urémie

nervový systém: neuropatie, zmatenost křeče, mozk. edém

gastrointestinální trakt: nevolnost, vředy

krev : anémie, acidosa, hemolýza

krevní oběh : edémy, hypertenze

kosti: renální osteodystrofie, pseudodna

ostatní: náchylnost k infekcím, parotitis, svědění kůže …..

Terapie chronického selhání

1) konzervativní:

úprava příjmu tekutin příjem Na+, K+ příjem bílkovin léčba komplikací (kostních, hypertenze, infekcí…) úprava dávkování léků

2) dialyzační léčba

3) transplantace ledviny

Dialýza

Umělá ledvina

Hemodialýza

(extrakorporální)

Peritoneální dialýza

CAPD CCPD

Transplantace ledviny

Nutnost „získání“ náhradní ledviny

kadaverózní od žijícího dárce

Imunologická kompatibilita rejekce

Imunosupresívní terapie

akutní chronická