praćenje grešaka u procesu zdravstvene njege poliklinika sv.duh.pdf · razinama pružanja...

ZAGREB, LISTOPAD 2012.

Praćenje grešaka u procesu

zdravstvene njege

Marija Gilja, Poliklinika Sveti Duh II- član FMC, Zagreb

Povijest

Druga polovica 19. st Florence Nightingale

Prva polovica 20.st Ernest Amory Codeman

R. Eldar,Vrsnoća medicinske skrbi, Medicinska naklada zagreb;2003.



Uvod: Upravljanje kvalitetom

identifikaciju procesa

provjeru procesa i metoda

izbjegavanje grešaka,

težnju da se neuspjeli postupci svedu na najmanju moguću

mjeru


Uvod: Ciljevi

sigurnost pacijenta

financijski aspekti

osigurati kvalitetu kao željeni rezultat a ne kao slučajan

proizvod


Procesi

prepoznati i definirati kroz dokumentaciju

prepoznati sigurnosne/kritične točke

mjeriti učinkovitost procesa/ishode

plan zdravstvene unutar 24 sata od trenutka prijma pacijenta

materijalne, prostorne, ljudske i financijske resurse potrebne za sigurno i učinkovito provođenje procesa u skrbi za pacijenta

Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove, (NN 31 16.03.2011.)


Procesi ustanova mora imati organiziranu službu medicinskih sestara

temeljenu na sustavu nadležnosti i odgovornosti na svim razinama pružanja zdravstvene njege

broj medicinskih sestara za organiziranje, provođenje i nadziranje zdravstvene njege mora biti u skladu s utvrđenim potrebama pacijenta za zdravstvenom njegom i u skladu s Planom zdravstvene njege


Procesi prepoznati i definirati kroz dokumentaciju

prepoznati sigurnosne/kritične točke

plan zdravstvene unutar 24 sata od trenutka prijma pacijenta

materijalne, prostorne, ljudske i finacijske resurse potrebne za sigurno i učinkovito provođenje procesa u skrbi za pacijenta

ZNJ.1 SLUŽBA MEDICINSKIH SESTARA8(NN.31 /2011 Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove)

Definirati kako će se mjeriti učinkovitost proces

(medicinski ciljevi - rezultati)

Edukacija svih djelatnika i osvješćivanje njihove

važnosti u cijelom procesu i direktnom utjecaju na

konačan ishod

Procesi


Pogreške

Medicinska pogreška jest opći pojam za neželjeni događaj

prouzročen liječenjem; primjeri: pogrešna dijagnoza,

primjena pogrešnog lijeka (pogrešan pacijent, pogrešna doza,

pogrešno vrijeme, pogrešan put unosa), primjena 2 ili više

lijeka koji nepovoljno međusobno djeluju ili stvaraju toksične

metabolite, pogrešno mjesto kirurškog zahvata, kirurška

spužva ostavljena nakon kirurškog zahvata, odsutnost

dijagnoze zbog nedostatka znanja liječnika o rijetkoj ili

novoopisanoj bolesti

Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene, (NN 79 11.07.2011.)

Kriteriji

„can the criterion RUMBA”

Relevant (značajan)

Understandable (razumljiv)

Measurable (mjerljiv)

Behavioral ( u vezi s ponašanjem)

Achievable (dostižan)

R. Eldar,Vrsnoća medicinske skrbi, Medicinska naklada zagreb;2003.


Pogreške

Neželjeni događaj jest šteta nanesena lijekom

ili nekom drugom intervencijom, kao što je

kirurški zahvat; primjeri: bolnička infekcija,

poslijeoperacijska infekcija rane,

poslijeoperacijska plućna embolija, pogreške

u primjeni lijekova, anesteziološki događaj,

dekubitalni ulkus, pad s kreveta) Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene, (NN 79 11.07.2011.)



Tipovi pogrešaka

događaje s posljedicama

neželjene događaje bez posljedica

događaje koji su prepoznati prije ozljede (engl. near miss)

prepoznavanje grešaka moguće je zapažanjem tijekom izvedbe procesa

vanjskim i/ili unutrašnjim nadzorom

analizom zapisa 44 000–98 000 osoba umre godišnje zbog medicinskih pogrešaka (osmi uzrok smrti): 43 458 od saobraćajne nesreće, 42 297 od karcinoma dojke, 16 516 od AIDS (Institut za medicinu SAD, 1999)


Nadzor procesa

bolnička zdravstvena ustanova mora razviti, primjenjivati i neprekidno održavati učinkovit sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite

u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi mora biti uspostavljen sustav za upravljanje neželjenim događajima

prijavu neželjenih događaja

procjenu rizika

odgovarajuću analizu i primjenu popravnih i preventivnih radnji, povratnu informaciju

postupak obavješćivanja pacijenta o neželjenim događajima



Analiza

analize uzroka i potencijalne štete uzrokovane neželjenim događajem/pogreškom

voditi kvalitetne zapise, kako o provedenom procesu tako i o neželjenim događajima

ocjena rezultate procesa u usporedbi s njihovim ciljevima te kako bi se utvrdili uzroci problema i identificirala područja mogućih poboljšanja

80-85% greške sustava

Zaključak

Kultura prijave pogrešaka

Pogreška će uzrokovati neželjeni događaj samo ako

sigurnosne točke ugrađene u procese ne otkriju pogrešku prije

narušavanja bolesnikove sigurnosti

Kultura prijave pogrešaka



Zaključak dobra kontrolu i nadzor nad pruženim uslugama (stručnu i

financijsku)

poboljšanje kvalitete usluge/ishoda i sigurnosti pacijenta

poboljšanje organizacije

mogućnost upravljanja neželjenim događajima/pogreškama

upravljanje rizicima

kontrola promjena

ZADOVOLJSTVO PACIJENTA

ZADOVOLJSTVO ZAPOSLENIKA

PORAST UGLEDA USTANOVE

Literatura

1. Varga S.Sustav kvalitete u zdravstvu; Dostupno: http://kvaliteta.inet.hr/e-

quality/prethodni/8/Varga_Sinisa.pdf; Citirano: 06.05.2012.

2. Golubić Ć.B. (2011) Izvori grešaka i njihova kontrola: Model upravljanja

neželjenim događajima u kliničkoj transfuziologiji.

Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu, 2011. Dostupno;

http://medlib.mef.hr/1416; Citirano: 06.05.2012.

3. Pravilnik o standardima kvalitete zdravstvene zaštite i načinu njihove primjene,

(NN 79 11.07.2011.)

4. Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove, (NN 31

16.03.2011.)

5. Priručnik za kvalitetu, I izdanje, 2006. Poliklinika Sveti Duh II

6. R. Eldar,Vrsnoća medicinske skrbi, Medicinska naklada zagreb;2003.


http://kvaliteta.inet.hr/e-quality/prethodni/8/Varga_Sinisa.pdf




praćenje grešaka u procesu zdravstvene njege poliklinika sv.duh.pdf · razinama pružanja...

Documents