8/18/2019 Practica Chirurgie

1/4

Secţia: Chirurgie

Spitalul

Date de identificare a pacientului:

 Nume şi prenumele pacientului:

cum preferă să i se spună:

vârsta , sex: M

data internării , data primului contact pe care laţi avut cu pacientul

secţia unde e internat asistenta medicală care vă e mentor

!nălţime"# 

greutate" 

temperatură" puls" respiraţie" $%"

Date generale despre pacient:

motivele spitali&ării:

 'oli recente:

operaţii recente:

alte pro'leme de sănătate ('oli, malformaţii):

fumat: da*nu număr de ţigări* &i: de câţi ani fumea&ă:

alergii: alimentare:

medicamentoase:

alte alergii (lână, sintetice, etc+)

epere ale stării de sănătate:

-reutatea: su'ponderal

apetit: exagerat inapetenţă selectivă pentru:

greaţă: vărsături a'sente

dentiţie: carii: prote&ă parţială

tegumente: temperatura . culoare .

edeme: a'sente, de tip cardiac cu următoarele caractere dietă specială:

 'alonare: &gomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: /

foloseşte acasă laxative: antidiareice

micţiuni* &i: micţiuni* noapte: disurie nicturie enure&is , alte modificări

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă tip regulat

# Se completea&ă la primul contact cu pacientul se completea&ă inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele 0 luni ultimele 0 luni

8/18/2019 Practica Chirurgie

2/4

transpiraţii diurne

somn: număr de ore* &i insomnii

capacitatea de a comunica: normală modificare

tul'urări de vor'ire au& vedere preci&aţi care sunt

-radul de independenţă:

total independent , tre'uie !m'răcat, se poate deplasa singur 

!şi poate folosi mem'rele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

!şi efectuea&ă igiena personală: singur 

1ersonalitatea:

orientat temporospaţial da*nu

tipul de personalitate: melancolicautopercepere: modificată de spitali&are

surse de stres: spitali&area vi&itele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi mem'rii ai familiei

cu ceilalţi pacienţi

cu personalul sanitar

nivel de educaţie:

gradul de igienă personală:

Diagnostic:

Medical:

1ro'e de la'orator:

2xplorarea 3alori determinate Data când valoarea

sa normali&at

3alori

normale

 

a+ explorări radiologice:

 '+ investigaţii complementare

8/18/2019 Practica Chirurgie

3/4

c+ medicaţie

d+ regim alimentar

D! 4 diagnostic de !ngri5ire, 6 4 o'iective, / 4 intervenţii

#+ D! 

6 

/: proprii  

delegate 

7+ D!  

6  

/: proprii  

delegate  

8+ D! 

6  

/: proprii  

delegate  

9+ D!  

6 

/: proprii  

delegate  

+ D! 

6  

/: proprii  

delegate  

0+ D!  

6 

/: proprii  

delegate 

;+ D!  

6  

/: proprii 

delegate  

8/18/2019 Practica Chirurgie

4/4

6 

/: proprii  

delegate  

#>+ D! 

6  

/: proprii  

delegate  

2valuare: