pr p.hainaut médecine interne cliniques universitaires st luc
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Maladie thromboembolique veineuse Diagnostic AFLBC - Beyrouth Octobre 2009. Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc. La 3ème pathologie vasculaire en fréquence. ”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3. Incidence annuelle. TVP seule. EP +/- TVP. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Pr P.HAINAUTMédecine Interne
Cliniques Universitaires St Luc
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La 3ème pathologie vasculaire La 3ème pathologie vasculaire en fréquenceen fréquence
”presque équivalent à la fréquence du stroke" 3
1. Gillum RF. Am Heart 1987;114:1262-12642. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593
TVP seule EP +/- TVP
Incidence annuelle
23-69 / 100,000 3
mortalité : 11%/2 sem145 / 100,000 1,2
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Importance Démarche Importance Démarche DiagnostiqueDiagnostique
Cohorte prospective, 1529 patients Application des guidelines internationaux
Démarche inadéquate : 662 pts (43%) Parmi les patients laissés sans anticoagulation, 44 développent une TEV : 5/418 (1,2%) si démarche diagnostic adéquate
39/506 (7,7%) si démarche inadéquate
Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64Roy PM; Ann Intern Med 2006; 144: 157-64
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EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
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Embolie Pulmonairemanifestations cliniques
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-710 20 40 60 80 %
toux
syncope ***
hemoptysie
douleur (pleurale)
douleur (rétrosternale)
dyspnee (brutale) ***
dyspnee (graduelle) ***
EP absenteEP présente
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Embolie Pulmonairesignes cliniques
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
0 5 10 15 20 25 30 %
frottement pleural
crepitements
fievre ***
gonflem m.inf. (unilateral) ***
tachycardie (>100)
sibilances ***
EP absenteEP présente
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Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172
Facteurs risqueAntécédent(s) TVP ou EP 1,5Chirurgie ou immobilisation récente
1,5
Cancer 1SymptômesHémoptysie 1Signes cliniquesFréquence cardiaque > 100/min 1,5Signes cliniques TVP 3Jugement cliniqueDiagnostic alternatif moins probable
3
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Score Wells Score Wells JAMA 2006; 295:172JAMA 2006; 295:172
Probabilité clinique (3 niveaux)Faible 0-1Intermédiaire 2-6Elevée ≥ 7
Probabilité clinique (2 niveaux)Improbable 0-4Probable > 4
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Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
Facteurs risqueAge > 65 ans 1Antécédent(s) TVP ou EP 3Fracture MI ou chirurgie ≤ 1 mois 2Cancer (actif ou résolu < 1 an) 2SymptômesDouleur unilatérale membre inférieur
3
Hémoptysie 2
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Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
Signes cliniquesFréquence cardiaque 75-94/min 3Fréquence cardiaque ≥ 95/min 5Douleur trajet veineux et oedème unilatéral
4
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Score Genève modifiéScore Genève modifiéAnn Intern Med 2006; 144:165-71Ann Intern Med 2006; 144:165-71
7% 74%≥ 11Elevée
62% 29%4 - 10 Intermédiaire
31% 8%0 - 3 Faible
Fréquence
Prévalence EP
ScoreProbabilité clinique
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EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax
Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
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Embolie PulmonaireECG et gaz du sang
From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-71
0 10 20 30 40 50 60 70
hypoxemie
hypocapnie
surcharge droite (ECG)***
FA
EP absenteEP présente
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RX ThoraxRX Thorax
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EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
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D-DimèresD-Dimères Tests Elisa ou dérivés :
Sensibilité élevée : > 95% Spécificité : 40%
réduite avec âge : < 10% après 80 ans Valeur prédictive négative
de 94.2% (range 91-100). de 99% si probabilité clinique non élevée
Utile si probabilité clinique non élevée (faible ou intermédiaire)
Risque MTEV : < 1%/3 mois
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D-DimèresD-Dimères Tests Latex ou agglutination : Sensibilité élevée : 85 - 90% Valeur prédictive négative
de 94.2% (range 91-100). de 99% si faible probabilité clinique
Utile seulement si probabilité clinique faible (Wells ≤ 4)
Risque MTEV : < 1%/3 mois
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D-Dimères: écueils...D-Dimères: écueils... Moins sensibles si précoce. Peut se normaliser après 7 jours.
Non rentable si co-morbidité (infection, inflammation, chirurgie, traumatisme, hépatopathie, grossesse…).
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EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme
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Angio-CTAngio-CT
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire CT scan multi-détecteurs
Pioped II (Stein N Engl J Med 2006; 354: 2317-27)
Test référence + : scinti hte prob, artério numérisée, + échographie veineuse si scinti non diagnostique
Sensibilité : 83%; spécificité 96% (4 détect)Prob. clin
VPN VPP
Faiblen= 587
96%158/164
58%22/38
IntermédN = 396
89%121/136
92%93/101
Elevéen = 65
60%9/15
96%22/23
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan
Probabilité clinique (score Wells 2 catégories)
Si probab. faible, exclusion par D-dimères
Sinon, angio CT mono (10%) - et multi-détecteurs (90%)
Suivi 3 mois
Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire• CT scan mono- et multi-détecteurs
• Prob.Clinique - D-dimères - CTscan Nbre
patientsEP/TVP3 mois
Exclusion parclin + D-dimères
1057/3306 (32%)
5/1028 (0,5%)
Exclusion par Angio-CT (-)
1505/3306(45%)
18/1436 (1,3%)
7 EP fatale (0,5%)Van Belle JAMA 2006; 295: 172-9
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonairerrôle de ôle de ééchographie veineuse ?chographie veineuse ?
• Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse
• Probabilité clinique (score Genève modifié) Si probab. non élevée, exclusion par D-dimères
Si D-dimères > 500 ou probab. élevée, CT scan + échographie veineuse
Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire Prob.Clinique - D-dimères - CT scan multidétecteurs - Echographie veineuse
Nbre patients
US + avec CT -
3/324 (0,9%)
MTEV 3 mois 5/292 (1,7%)
Perrier N Engl J Med 2005; 352: 1760-8
![Page 26: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/26.jpg)
EP: CT scan poumons + veinesEP: CT scan poumons + veines
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CT scan pulmonaire + CT scan pulmonaire + veineuxveineux
1590 pts EP : 243/1590 (15%) TVP : 148/1590 (9%) dont 100/148 ont EP
Donc 48 diagnostics complémentaires (20%)
A valider : cfr Pioped II : augmente sensibilité de 83 à 90%, légère augmentation VPN de 95 à 97% et accroissement dose irradiation
Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4Cham et al. Radiology 2005; 2234:591-4
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CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Background :
Perrier 2005 : TVP avec CT négatif : 3/324 (0,9%)
Pioped II : CT veineux augmente VPN de 95 à 97%
Design : 2 groupes, randomisés Probabilité clinique : score Genève modifié
Echographie + CT scan CT scan Evolution : MTEV à 3 mois après exclusion EPRighini Lancet 2008; 371: 1343-52
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CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Outcome identique dans les 2
groupes MTEV/3 mois : 2/649 (0,3%) dans groupe US + CT MTEV/3 mois : 2/627 (0,3%) dans groupe CT Dans groupe probab. élevée, si CT - ou US+CT sont -, scintigraphie ou artériographie
CT non interprétable : 3%
Righini Lancet 2008; 371: 1343-52
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CT scan pulmonaire CT scan pulmonaire versusversus
CT + échographie CT + échographie veineuseveineuse Commentaires :
L’US peut épargner le CT chez 10% patients et même chez 50% de ceux avec probabilité élevée (surtout si symptomatologie TVP)
Stratégie incluant échographie : surcoût de 20%
Echographie est une alternative si contre-indication du CT
Righini Lancet 2008; 371: 1343-52
![Page 31: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/31.jpg)
CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire 4 études valident CT scan seulPerrierN Engl J Med 2005;352:1760-8
TVP 3+/324 (0,9%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -
Van Bell JAMA 2006;295:172-9
MTEV : 1,1%/3 mois si CT -
Anderson JAMA 2007;298:2743-53
TVP 7+/531 (1,3%), si CT -MTEV : 1,5%/3 mois si CT -
Righnini Lancet 2008; 371: 1343-52
Même performance avec ou sans recherche TVP
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CT scan pulmonaireCT scan pulmonaire
Non validés : Si haute probabilité clinique, et CT -, poursuivre par échographie, scintigraphie ou angiographie ?
Quid si CT+ et faible probabilité clinique, surtout si limité à 1 segment : test supplémentaire ?
Quid EP sous-segmentaire (1-5% EP) : pronostic favorable si non traité; faire échographie ?
![Page 33: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/33.jpg)
Dual source CT: 5 and 1-mm slice thickness, chest-abdomen-lower limbs
Courtesy Dr B.Ghaye, ULG
![Page 34: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/35.jpg)
EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIREDiagnosticDiagnostic
Evaluation clinique ECG, gaz sang, RX thorax Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithmes
![Page 36: Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062411/568149f7550346895db72b0e/html5/thumbnails/36.jpg)
Suspicion EP massiveSuspicion EP massive
Immédiatement disponible ?non
Négatif Positif
oui
Patient stable et CT disponible
Patient instable ou CT indisponible
Positif
Thrombolyse
Négatif
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Probab
non élevéeD-
dimères
positif TRAITER
négatif
Probab
élevée
positif
VPN:98-99%
?
NégatifVPN:81-95%
Suspicion EP non massiveSuspicion EP non massive