La sédation en soins palliatifs

Dr M.DesmedtUnité de Soins ContinusCliniques universitaires Saint Luc

Définition

Réduire le degré de vigilance

Somnolence retrait complet état de conscience

A titre transitoire ou définitif

À l’aide de moyens médicamenteux sédatifs

Pour diminuer ou faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable

Historique

Ventafridda V. et al, J Palliat Care 1990;6(3):7-11 Étude prospective réalisée à domicile 120 malades cancéreux en phase terminale 52 % réfractaires : dyspnée, douleur, agitation…

Diversification des indications et de la terminologie

Sommeil artificiel, sommeil induit, déconnexion, sédation pharmacologique totale, sédation de fin de vie, sédation palliative, sédation terminale …

Lassaunière J. Med Palliat 2002; 1: 15-18

Enquête transversale réalisée un jour donné

410 patients - 43 unités de soins palliatifs françaises

∙ 10 % sédation profonde (41 patients)

∙ 5 % sédation iatrogène (21 patients)

∙ 3,6 % sédation volontaire (15 patients)

∙ 1,2 % sédation prolongée (5 patients)

Incidence

Miccinesi et al, J Pain Symptom Manage 2006; 31: 122-129

Indications

Geste traumatique ponctuel

Situation d’urgence à risque vital immédiat

Symptôme physique réfractaire

État de détresse psychologique intense

Indications

Geste traumatique ponctuel Extraction d’un fécalome, aspiration trachéale,

soin de plaie, mobilisation en cas de facture… Retrait ± complet de l’état de conscience

Sédation anticipée, transitoire et contrôlée

Situation d’urgence à risque vital immédiat Hémorragie, détresse respiratoire asphyxique… Sédation profonde et continue

Indications

Symptôme physique réfractaire

« Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole adapté sans compromettre la conscience du patient »

Cherny et al. J Palliat Care 1994; 10: 31-38

Porta Sales. Eur. J Pall Care 2001; 8: 97-100

Dyspnée 38 % 9 – 74 %

Douleur 22 % 6 – 49 %

Confusion agitation 39 % 17- 91 %

Nausées et vomissements

6 % 3 – 10 %

Indications

Revue de la littérature

• 4 études rétrospectives (434 patients)

• 4 études prospectives (1245 patients)

Indications

Détresse morale Indication controversée

– 124 médecins/pharmaciens canadiens interviewés4 scénarios – une échelle d’accord de 0 à 6 physique S. transitoire: 5.2 S.continue:

4,9 morale S. transitoire: 3.2 S.continue:

2.7

Caractère persistant et intolérable de la souffranceAucune alternative possiblePronostic de vie péjoratif à court termeSédation initiée à titre transitoire

Blondeau et al. J Palliat Care 2005; 21: 238-245Rousseau P. Anesth Analg 2005 ; 101 : 611-612

Modalités pratiques

Habitudes professionnelles

Disponibilité des produits

Lieu de soins

Benzodiazépines

Anesthésiques

Neuroleptiques

Barbituriques

Le midazolam (Dormicum)

Produit de référence à l’hôpital et à domicile

Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif

Délai d’action : 2 à 3’ en iv - 15 à 20’ en scEffet dose dépendant : 20 à 60’ pour 0,05 à 0,15 mg/kgRéversibilité complète et rapide (1/2 vie: 2 à 4 h)

Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml

Voie iv et sc (biodisponibilité 90 %), bolus et pompe

Peu d’effet hémodynamique mais dépression respiratoireEffet de tolérance lorazépam, clorazépate et diazépam

Modalités pratiques

Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002; 1: 9-14

Le propofol (Diprivan)

Alternative en cas d’échec des benzodiazépines Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose dépendant) Voie intraveineuse (centrale) Ampoule, flacon 1 % (10 mg/ml – 50 ml) et 2 % (20 mg/ml – 50 ml) Délai d’action: 30’’

Réversibilité complète et rapide Dépression respiratoire et hypotension artérielle

Prolifération bactérienneVolume à perfuser important (20 à 60 mg/h)Coût financier élevé (+/- 50 à 100 € par jour)

Peu compatible avec un usage extrahospitalierRequière l’intervention d’un personnel spécialisé

Modalités pratiques

La clonidine (Catapressan) Pour potentialiser l’effet des benzodiazépines ou du propofol Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h) Voie intraveineuse et sous cutanée Hypotension artérielle

La kétamine (Kétalar) Pour potentialiser l’effet des benzodiazépines ou du propofol Effet antalgique et sédatif dose dépendant Agitation, cauchemars, hallucination

L’halopéridol (Haldol) Effet sédatif et anti-hallucinatoire Associé aux benzodiazépines si agitation ou confusion

Modalités pratiques

Le thiopental (Penthotal)

Barbiturique utilisé dans les procédures d’euthanasie Sommeil rapide, profond et difficilement réversible Risque élevé de dépression respiratoire A réserver à l’échec des autres molécules

Modalités pratiques

Induction de la sédation Dilution: sérum 1 mg/2 ml (iv) - 1 mg/1 ml (sc) 0,5 mg (1 ml) iv toutes 2’

1 à 2,5 mg (1 à 2,5 ml) sc ttes 15’2,5 à 5 mg (5 à 10 ml) iv ttes 2’ (urgence)

Entretien de la sédation En continu, iv ou sc Débit horaire = 50 % dose d’induction 1 mg/heure pour intensifier l’effet Dose moyenne journalière ≈ 0,5 à 1 mg/kg (30-60 mg) 50 % 6 heures avant un réveil partiel

100 % 1 heure avant un réveil complet

Modalités pratiques: utilisation du midazolam

Sédation

Titration individuelle et évaluation régulière

Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour

1 Éveillé

2 Somnolent

3 Endormi, réponse à l’appel

4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère

5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère

Échelle de Rudkin

Modalités pratiques: utilisation du midazolam

Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24: 486-492

Résultats cliniques et toxicité

Efficacité de la sédation 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière

Toxicité de la sédation Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d’aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler

Morita et al. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320-328

Résultats cliniques et toxicité

La sédation accélère-t-elle le décès ? Pas de différence de survie entre les patients

sédatés et les autres malades admis en USP Résultats critiquables car ≠ groupe témoin

Risque létal non négligeable ! Médicament avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile

Kohora et al. J Palliat Med 2005; 8: 20-25Rientjes et al. J pain Symptom Manage 2008; 36: 228-234

Sykes et al. Lancet Oncol 2003; 4: 312- 318Morita et al. J pain Symptom Manage 2005; 30: 320-328

?

Aspect éthique

24 services hospitaliers

233 soignants (médecins/infirmiers)

Réponse : 60.5 %

Pratique : 92.9 %

Difficultés éthiques: 85.3 %

Leheup B. Med Pal 2006; 5:131-138

Item %

Prise en compte insuffisante du consentement du patient

31.8

Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes

26.4

Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédation

13.2

Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient

38

Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédation

24.8

Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasique

19.4

Pas de consensus dans l’équipe soignante

20.9

Autre difficulté 17

Je n’ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation

14.7

La « sédation abusive »

La « sédation euthanasique »

Aspect éthique

La sédation abusive

Sédation pratiquée à l’insu du patient En réponse à

- Une demande pressante des proches - Un besoin d’agir et de maîtrise des soignants

Pour apaiser la souffrance de l’entourage plutôt que celle du patient

Aspect éthique

Aspect éthique

Billings J. Slow euthanasia J Palliat Care 1996;12: 21-30 Ben Diane et al, Ann Med Intern 2003; 154:441-447

Aspect éthique

Sédation Euthanasie

Intention Retrait de l’état de conscience

Décès

Motif Souffrance intolérable et réfractaire

Moyen utilisé Sédatif titré Surdose létale

Succès de la procédure

Degré de soulagement obtenu

Rapidité du décès

Conséquence létale Parfois Toujours

Fondras JC et al. Med Pall 2010; 9: 120-125

Rietjens et al Arch Intern Med 2006; 166:749-753

Sédation profonde et définitive chez un patient dont la maladie n’est pas en phase terminale

Sédation induite suite à une souffrance psychique

Sédation associée à l’arrêt des autres thérapeutiques (nutrition, hydratation…)

Sédation chez un patient dont la nature réfractaire du symptôme est remise en question

Simon et al. BMC Palliative Care 2007; 6: 4-10

Aspect éthique

La règle du double effet

On peut accomplir un acte qui a à la fois un bon et un mauvais effet mais uniquement si le bon effet est supérieur au mauvais et pour autant que : Le bon effet est proportionnel au mauvais Le mauvais effet n’est pas un moyen de produire le

bon effet mais il est simultané ou en résulte Le mauvais effet n’est pas intentionnel ou approuvé

mais simplement permis L’acte en lui-même doit être bon, moralement neutre

ou tout au moins ne doit pas être interdit

Aspect éthique

Phase 1Prérequis

Phase 2Induction

Phase 3Maintenance

Équipe soignante

Patient

Proches

Recommandations de la SFAP (2002, 2010)BIGORIO 2005: recommandations « sédation palliative », SSMP

A national guideline for palliative sedation in the NetherlandsDevelopment of a clinical guideline for palliative sedation (Morita)

La collégialité de la réflexion Permet d’éliminer les raisons d’agir « immorales » et de

s’assurer du caractère insupportable et réfractaire de la souffrance

Requiert un questionnement systématisé sur la nature de l’événement déclanchant, les stratégies utilisées, les alternatives éventuelles, les modalités d’application, les conséquences et les risques attendus de la sédation

Le recueil de l’avis du patient Permet de respecter la volonté du patient Requiert une information claire sur l’objectif, les

conséquences et les risques inhérents à la sédation

La visibilité de la décision

Aspect éthique

La rigueur technique Un sédatif choisi en fonction du degré de sédation

recherché, de sa marge de sécurité et de la réversibilité de son effet

La proportionnalité de la thérapeutique Une dose suffisante pour supprimer la perception de

la souffrance, sans plus Une durée d’administration la plus limitée possible

L’évaluation régulière et la titration individuelle

La poursuite des soins et des tt symptomatiques Pas d’arrêt consécutif et systématique de la nutrition

ou de l’hydratation artificielle

Aspect éthique

Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24: 486-492

Insatisfaction des familles Soulagement inadéquat Manque d’information ? Raccourcissement de la vie ? Alternatives possibles

Détresse familiale Soulagement inadéquat Responsabilité dans la prise de décision Manque d’anticipation Absence de compassion du personnel soignant Rapidité du décès

Accompagnement des proches

Support émotionnel soutenu et précoce

Caractère réfractaire des symptômes Risque létal réfléchi

Responsabilité médicale de la décision

Monitoring régulier de l’état de vigilance Adaptation rapide du protocole de sédation

Morita et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 557-564

Accompagnement des proches

Conclusion

Soulager la souffrance ou préserver la capacité à communiquer ?

Travail intrapsychique éventuel pendant la sédation ?