pr onÓstico de pacientes con disfagia en un hospital …
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA
SAN VICENTE MÁRTIR
PRONÓSTICO
DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE
ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA
TESIS DOCTORAL
Presentada por:
Da.
Dirigida p
Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí
Dr. D.
Valencia,
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA
SAN VICENTE MÁRTIR
ONÓSTICO DE PACIENTES CON
DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE
ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA
ESTANCIA
TESIS DOCTORAL
esentada por:
. Mª Isabel Ferrero López
rigida por:
Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí
Dr. D. José Ramón Navarro Sanz
Valencia, 2015
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA
PACIENTES CON
DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE
ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA
Ferrero López
Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí
Ramón Navarro Sanz
Dr. D. José Enrique de la Rubia Ortí, Profesor Agregado de la Universidad Católica de Valencia, Facultad de Enfermería
Dr. D. José Ramón Navarro Sanz, Jefe de Servicio del Área Médica Integral del Hospital Pare Jofré. Agencia Valenciana de Salud
CERTIFICAN:
Que la presente tesis doctoral titulada PRONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN HOSPITAL DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA ha sido realizada por Dª. Mª Isabel Ferrero López bajo nuestra dirección, en el Programa de Doctorado de Enfermería Integral para la obtención del título de Doctor por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.
Para que así conste a los efectos legales oportunos, se presenta esta tesis doctoral
y se extiende la presente certificación en Valencia a 17 de octubre de 2015.
Fdo.: José Enrique de la Rubia Ortí Fdo.: José Ramón Navarro Sanz
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DEDICATORIA:
Este trabajo reúne la trayectoria de años de profesión con la
ilusión por emprender nuevos proyectos. Va dedicado especialmente a
mi marido, Jesús y a mi hija, Paula, mi buena periodista y correctora.
También a mis amigas: Eli y África y a mis compañeros del Hospital
Pare Jofré, especialmente Enrique y Carmen, que junto a mis
directores, Ramón y José Enrique, han sido mis asesores y
consultores desde el principio. Además quiero tener un recuerdo para
mis compañeros de la Universidad Católica y para mis antiguos
compañeros del Hospital Dr. Moliner, donde despertó mi interés por
la investigación y por el tema protagonista de esta tesis.
4
5
ÍNDICE:
Resumen…………………………………………….……..…... 7
1. Introducción…………………….....……………………….… 9
2. Marco teórico………………………………….….………..... 11
2.1 Deglución normal.………………………………..….... 11
2.2 Disfagia: concepto y prevalencia…………………..…… 16
2.3 Complicaciones de la disfagia……………………….….. 18
2.4 Cuidados en la disfagia……..….………………..…..….. 25
2.5 Valoración de la deglución………………………...….... 32
2.6 Escalas de pronóstico……………………………...…….. 38
2.7 Pronóstico y calidad de vida……………………..…........ 41
2.8 Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia….... 43
3. Hipótesis de trabajo …...…………………...…..…..…....…... 45
4. Objetivos………….…………………………....….…..……... 46
5. Aspectos éticos………………..………………...……..….…. 47
6. Metodología………………….…………………….....……... 48
6.1 Procedimiento de estudio………………..………..……. 49
6.2 Cronograma…………………..…………...……..……… 50
6
6.3 Tamaño muestral…………………………..………...…. 51
6.4 Criterios de inclusión y de exclusión………..……..…… 52
6.5 Análisis…………………………………………...…..… 53
7. Resultados……………………………………..………....….. 63
7.1 Estudio en fase de derivación de la escala de pronóstico.. 64
7.1.1 Descripción de la muestra…….……...………… 65
7.1.2 Análisis univariante de las variables
relacionadas con el exitus………...………….… 71
7.1.3 Análisis multivariante de las variables
relacionadas con el exitus…………………….... 75
7.1.4 Elaboración y puntuación de la escala…….…… 77
7.2 Estudio de validación…………………….……………… 80
7.3 Evolución de los pacientes que no fallecen……..…..…... 82
7.4 Parámetros relacionados con la calidad de vida………… 86
7.5 Manuales de información sobre el manejo de la disfagia.. 89
8. Discusión…………….……………….………………..…….. 90
9. Conclusiones……………….…………….……………...…… 102
10. Referencias………………………….………………………. 104
11. Anexos……...…………………….…………………..…….. 115
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PRONÓSTICO DE PACIENTES CON DISFAGIA EN UN
HOSPITAL DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA
RESUMEN: Introducción: La disfagia es la alteración de la deglución normal. En ancianos tiene
frecuentemente etiología funcional y localización orofaríngea. El Método de
Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) se utiliza para su detección y
valoración, lo que resulta esencial para evitar complicaciones relacionadas con la
eficacia y con la seguridad, ayudando también a planificar cuidados. En los Hospitales
de Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE), la mitad de los pacientes en los que
se detecta disfagia fallece durante su estancia, por lo que resulta de suma importancia
determinar cuáles pueden ser los factores relacionados con el riesgo de fallecer y con
ello se puede ayudar a orientar la atención hospitalaria.
Objetivos: Elaborar una escala de pronóstico en los pacientes con disfagia que ingresan
en un HACLE. Conocer el perfil y la evolución de éstos. Definir las pautas dietéticas y
nutricionales aconsejadas y difundir los cuidados mediante un manual.
Material y método: En primer lugar se realizó un estudio de cohorte retrospectivo,
observacional y descriptivo con una muestra de pacientes diagnosticados de disfagia por
el MECV-V. Se recogieron variables demográficas y clínicas, estancia, exitus,
revaloraciones de disfagia y tratamientos. Con ellos se elaboró una escala de puntuación
para el Pronóstico de Mortalidad en la Disfgia (PROMORDIS).
En segundo lugar, la escala se validó con una nueva muestra de enfermos con disfagia
mediante un estudio analítico prospectivo.
Resultados: Para la primera parte, se incluyeron 182 pacientes, con edad media de 78
años, de los que fallecieron el 50 %. En el análisis univariante se asociaron
significativamente con el exitus: edad ≥85 años, diagnóstico previo de disfagia, padecer
enfermedad oncológica, elevada comorbilidad (Charlson entre 2-5 y >5 puntos), baja
funcionalidad previa a hospitalización (Índice de Barthel <40 puntos), Mini Nutritional
Assessment (MNA) <17 puntos, albúmina <3 g/dl, puntuación en el filtro de Control
Nutricional (CONUT) de 5-12 puntos, tratamiento con: opioide, neuroléptico o
antidepresivo, al realizar el MECV-V, y objetivo asistencial al ingreso. En el análisis
multivariante obtuvieron significación: edad, enfermedad oncológica, comorbilidad, y
albúmina como factores de riesgo para fallecer, y llevar antidepresivo como factor
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protector. Se aplicó el análisis de contraste Receiver Operating Characteristic (ROC). El
área bajo la curva fue 0,740 y el Intervalo de Confianza (IC) 0,67-0,81. Finalmente se
asignó una puntuación a cada uno de los factores relacionados con el exitus para obtener
una escala de aproximación de riesgo.
Para la segunda parte o apartado de validación, la muestra fue de 103 pacientes,
fallecieron el 50 %. Al aplicar la puntuación de la escala se evidenció que presentaban
un riesgo de fallecer bajo el 29,1 %, medio el 51,5 % y alto el 19,4 %, y se demostró
una relación significativa con el exitus (p <0,001). En los pacientes que no fallecen se
demostró una mejora significativa con el MNA al alta respecto al ingreso (p <0,017) y
una disminución de la malnutrición severa (p =0,027). Al comparar las valoraciones por
el MECV-V al alta, aumentaron los que toleraban todas las viscosidades (p =0,007) y
disminuyeron los que necesitaron nutrición enteral. En relación a la calidad de vida, se
encontró problemática social al ingreso en el 23,5 %. La situacional funcional mejoró al
ingreso respecto al alta (p =0,003), también la situación cognitiva y la morbilidad (p
<0,001).
En todos los casos en los que la disfagia fue identificada se proporcionó información
verbal y escrita sobre los cuidados necesarios.
Conclusiones: En pacientes con disfagia, los datos referidos valorados al ingreso,
pueden ayudar a definir más adecuada y precozmente objetivos asistenciales. La
aplicación de una escala de pronóstico como la PROMORDIS puede ayudar a estimar el
riesgo de fallecer, y a priorizar una ingesta segura y de confort en los de mayor riesgo,
enfatizando además, en aquellos con bajo riesgo, el soporte nutricional. En la ayuda del
manejo de los enfermos con disfagia puede ser útil el uso de manuales y
recomendaciones ofrecidas a pié de cama a los pacientes valorados y a sus familiares.
PALABRAS CLAVE:
Disfagia. Mortalidad. Envejecimiento. Hospitales de larga estancia. Pronóstico. Estado
nutricional.
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1. INTRODUCCIÓN:
El creciente interés que se ha suscitado en los últimos tiempos por el estudio de
la disfagia puede ser uno de los motivos que justifican este trabajo. Se podría estimar
que esta corriente se sustenta en los primeros artículos publicados por la Dra. Logemann
en los años 70, siendo considerada como una de las pioneras en el estudio de los
desórdenes de la deglución, con más de 200 artículos publicados y registrados en
PubMed. Otros autores como Bloem realizaron importantes trabajos sobre su
prevalencia, siendo especialmente destacables Ekberg o De Pippo, por resaltar la
importancia de identificar la disfagia orofaríngea y proponer los primeros métodos para
su diagnóstico y tratamiento. En diversos trabajos se investigaría la disfagia en
enfermedades neurológicas y neurodegenerativas concretas como en la demencia, en la
enfermedad de Parkinson o en los accidentes cerebrovasculares. Diferentes autores han
propuesto a lo largo de los años modelos diagnósticos para valorar la disfagia, pero el
Dr. Clavé ha sido, entre todos ellos, el autor que ha diseñado uno de los métodos
clínicos que resulta más completo, útil y aplicable, no sólo para su diagnóstico, sino
también para orientar su tratamiento y rehabilitación. Dentro del mismo proyecto cabe
destacar la labor de la logopeda V. Arreola, que ha contribuido en el desarrollo del
método de diagnóstico y en su difusión a nivel internacional. Entre las propuestas para
el manejo de la disfagia cabe destacar que diferentes sociedades científicas han
desarrollado guías clínicas para su atención, la primera fue la publicada por la Sociedad
Británica de Dietética en el año 2002, unos años más tarde, en el 2011, se editó en
nuestro país la primera guía en castellano para el diagnóstico y tratamiento de la
disfagia en la que participaron diferentes profesionales y expertos en la atención a la
disfagia de toda la geografía española, y constituye en la actualidad un documento de
consulta y asesoramiento asequible y práctico.
Las publicaciones sobre aspectos relacionados con la disfagia han ido en
aumento en los últimos 5 años. Actualmente, con el término “dysphagia” se pueden
encontrar más de 800 artículos indexados en PubMed. Ha despertado interés entre
diversas disciplinas, en revistas clínicas, médicas, de enfermería, geriatría, neurología,
nutrición... incluso se edita una revista especializada cuyo título es “Dysphagia” y que
se dedica en exclusiva desde 1983 a aspectos relacionados con el estudio de la misma.
10
La relación de las dificultades de la deglución con la nutrición está ampliamente
representada en la literatura, los trabajos publicados por la Dra. García Peris o por la
Dra. Burgos son una buena muestra de ello, también se ha tratado la prevalencia y
características de la disfagia en personas mayores y con enfermedades crónicas, pero a
pesar de todo este conocimiento, y de contar con evidencia científica sobre los cuidados
necesarios ante la disfagia, encontramos que el pronóstico de estos pacientes es limitado
en determinados entornos asistenciales, como son los hospitales de atención a crónicos
y larga estancia (HACLE). El interés por el pronóstico también ha sido objeto de
muchas investigaciones en el transcurso de los últimos años, de hecho se han diseñado
modelos de predicción para enfermos pluripatológicos, paliativos, oncológicos, etc.,
pero no se ha investigado hasta ahora qué circunstancias o qué variables podrían estar
relacionadas con el pronóstico, de forma específica, en los pacientes con disfagia. Su
estudio y la certeza de que con ello se podría ayudar a orientar adecuadamente los
cuidados que se planifican, constituyen la principal justificación de este proyecto.
11
2. MARCO TEÓRICO:
En el marco teórico se van a comentar los fundamentos de esta tesis aludiendo a
las publicaciones más relevantes sobre el tema de estudio, incluyendo tanto trabajos
clásicos que son pioneros y suponen un sustento en el manejo del tema tratado, como
los trabajos y publicaciones más recientes y novedosas, relacionadas con el proyecto de
investigación.
2.1.- DEGLUCIÓN NORMAL:
En este apartado se repasarán las fases que tiene el proceso de la deglución en
condiciones normales, indicando los mecanismos fisiológicos que se suceden en las
diferentes partes anatómicas implicadas en la acción de deglutir.
Para comprender los mecanismos que interfieren en la deglución es conveniente
repasar cuales son los procesos neurofisiológicos y anatómicos que se suceden en el
transcurso de una deglución normal. Según la Real Academia de la Lengua Española,
deglutir es tragar los alimentos y, en general, hacer pasar de la boca al estómago
cualquier sustancia sólida o líquida1. La deglución es, en condiciones fisiológicas, la
forma que tiene el organismo para mantener su estado nutricional y para subsistir
mediante la ingesta de alimentos y líquidos. En el adulto se realizan unas 2400
degluciones diarias, principalmente están presentes durante las comidas, pero también
se realizan durante el ayuno y su frecuencia es variable según la secreción salival. Para
la mayoría de las personas es un evento placentero2. Se citarán primero los mecanismos
fisiológicos y anatómicos normales implicados en la deglución y posteriormente se
tratarán los aspectos relacionados con su deterioro.
Desde el punto de vista fisiológico, la deglución es una respuesta motora
programada que se inicia cuando el centro de la deglución del tronco del encéfalo recibe
la información cortical y sensorial periférica adecuada. Existen vías aferentes que
recogen información sobre la sensibilidad y el gusto a través de los pares craneales V,
VII, IX, y X al centro de la deglución, y mediante vías eferentes se transmiten las
órdenes motoras precisas para la deglución, ejecutándose éstas a través de los pares
craneales V, VII, IX, X y XII. Estos mecanismos están sujetos a la voluntariedad de la
corteza y son controlados en la sincronización de sus sinergias por el cerebelo3.
12
La deglución consta de tres fases bien diferenciadas: fase oral, fase faríngea y fase
esofágica. La comprensión de la fisiología de las mismas es fundamental para entender
y actuar adecuadamente cuando se producen alteraciones de la deglución o disfagia, que
es el término con el que se designan las alteraciones del correcto desarrollo de la
deglución2.
a) Fase oral:
La fase oral es voluntaria y se inicia con la recepción de los alimentos en la
boca. Dentro de ella podemos diferenciar dos etapas: la de preparación y la de
transporte:
a.1) Fase oral preparatoria (Figura 1):
Es una fase de control cortical. Se
inicia con la recepción de los alimentos, éstos
son masticados y mezclados con la saliva
formando un bolo alimenticio, y termina
cuando éste está en posición para ser
transportado al fondo de la faringe.
Durante todo el proceso el velo del
paladar contacta con la base de la lengua y
forma el esfínter palatogloso, que permanece
cerrado evitando que el alimento caiga a la
hipofaringe antes de la deglución. Mientras, el
esfínter palatofaríngeo permanece abierto
permitiendo la respiración. La laringe, los
constrictores faríngeos y la musculatura
cricofaríngea se mantienen en reposo.
En el desarrollo de toda esta secuencia intervienen los labios, la mandíbula, la
lengua, el paladar blando y la musculatura facial, siendo también necesaria la
implicación de los pares craneales V, VII y XII (trigémino, facial e hipogloso,
respectivamente). El orbicular de los labios, inervado por fibras del VII par es el
responsable del sellado labial. La musculatura masticatoria está inervada por el V par,
Figura 1.- Fisiología de la fase
oral preparatoria
Tomada de Garmendia G. 2007
13
responsable de los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula. La lengua,
inervada por el XII par, realiza las funciones de mezcla con la saliva, evitando que el
bolo se disgregue o queden residuos gingivolabiales. A ello contribuyen los músculos
bucinadores, inervados por el VII par craneal. La saliva, necesaria para la formación del
bolo, es secretada por la estimulación de las fibras del V par y la sensibilidad del gusto,
que a su vez influye en la secreción salival y en la deglución, es controlada a través del
VII par. La coordinación de todas estas funciones lleva a que el bolo esté en condiciones
de ser transportado hacia la faringe3.
a.2) Fase oral de transporte (Figura 2):
Es también una fase voluntaria de
control cortical. Comienza tras la preparación
del bolo. Entonces, la lengua se eleva
transportándolo en sentido posterior para ser
propulsado hacia la faringe, terminando
cuando el bolo pasa por el istmo de las fauces
y se dispara el reflejo deglutorio. Para el
desarrollo de toda esta secuencia, la lengua
contacta con los alvéolos dentarios, presiona
el bolo contra el paladar duro y lo transporta
hacia la parte posterior de la cavidad oral. La
presión intraoral aumenta provocando la
interacción del bolo con los mecanoreceptores
orofaríngeos, sus aferencias sensoriales (ramas
sensitivas de trigémino y glosofaríngeo) transmiten la información al centro deglutorio.
Para todo ello es fundamental la competencia de los labios y de la mucosa oral.
También se produce una elevación del velo del paladar que a su vez contacta con la
pared posterior de la faringe, cerrando el esfínter palatofaríngeo que evita la
regurgitación hacia las fosas nasales. El esfínter palatogloso se abre y permite el paso
del bolo a la hipofaringe. La laringe y el esfínter cricofaríngeo permanecen en reposo.
Es necesaria la integridad de los pares craneales XII o hipogloso, que inerva la
musculatura lingual y del par V o trigémino, que controla el tensor del velo del paladar.
El final de la fase de transporte da el inicio a la siguiente fase o fase faríngea3.
Figura 2.- Fisiología de la fase
de transporte
Tomada de Garmendia G. 2007
14
b) Fase faríngea (Figura 3):
Esta fase se desencadena de forma
involuntaria y se produce de manera refleja.
Es una etapa de primordial importancia pues
durante la misma tiene lugar el paso del bolo a
la vía digestiva, mientras que al unísono se
protege la vía aérea. En el momento que tiene
comienzo acontece una breve apnea,
interrumpiéndose la respiración para evitar el
transcurso del bolo hacia la vía respiratoria.
Está controlada por el centro de la deglución
del tronco del encéfalo que se coordina con el
centro respiratorio. Comienza con el disparo
deglutorio y termina cuando el bolo pasa por
el esfínter esofágico superior y penetra en el
esófago. Se produce un ascenso de la laringe, que se adelanta bajo el hueso hioides que
también asciende. Se cierra el esfínter glótico, se aducen las cuerdas vocales y las
bandas hacia la línea media, y la epiglotis se everte, contactando con los cartílagos
aritenoides. Se produce con ello el cierre anteroposterior y lateral de la laringe y se
impide el paso del contenido oral al árbol respiratorio. Aquí comienza la peristalsis
faríngea y se abre el esfínter esofágico superior.
El reflejo deglutorio se inicia con la propulsión de la lengua, sus receptores
sensoriales y los de la faringe envían la información al córtex y al tronco del encéfalo,
mediante las ramas del X par craneal. Las cuerdas vocales aducen por la acción del
nervio recurrente, rama inferior del vago. El movimiento de la laringe se produce por la
competencia del músculo estilofaríngeo, inervado por el nervio glosofaríngeo, IX par
craneal. Finalmente, los constrictores faríngeos que son inervados por el X par, inician
los movimientos peristálticos para la progresión del bolo hacia el esófago. El esfínter
esofágico superior se abre por relajación refleja y por el efecto mecánico del propio
bolo. La sensibilidad laríngea se conserva para preservar el reflejo tusígeno3.
Figura 3.- Fisiología de la fase
faríngea
Tomada de Garmendia G. 2007
15
c) Fase esofágica (Figura 4):
En esta fase se produce el tránsito del bolo
por el esófago, su estructura está formada por
músculo esquelético en el primer tercio, de tipo
mixto (esquelético y liso) en el segundo y por
músculo liso en la última porción. La
innervación se realiza por fibras motoras
vagales sobre el sistema nervioso entérico. Está
limitado por dos esfínteres que se encuentran
tónicamente contraídos en reposo, en el extremo
superior se ubica el esfínter esofágico superior,
de tipo esquelético y cuyo tono basal se debe a
la inervación vagal. En el otro extremo se
encuentra el esfínter esofágico inferior, de tipo
funcional, el cual se muestra como un
engrosamiento de músculo liso en la región de
unión gastroesofágica.
El comienzo de la fase esofágica se desencadena con la apertura del esfínter
esofágico superior. En ella, el bolo alimenticio desciende hasta el esfínter esofágico
inferior, siendo un tránsito generalmente más rápido para los líquidos que para los
alimentos sólidos. Influyen los movimientos peristálticos y la acción de la gravedad, se
da paso luego a la entrada en el estómago3.
La duración de la fase oral y faríngea no exceden, en condiciones normales, a 1,5
y 1 segundos respectivamente, y la esofágica dura unos 20 segundos, aunque este
tiempo es más largo en ancianos3.
Figura 4.- Fisiología de la
fase esofágica
Tomada de Garmendia G. 2007
16
2.2.- DISFAGIA: CONCEPTO Y PREVALENCIA:
Las alteraciones de los procesos normales de la deglución descritos anteriormente
se designan como disfagia. La disfagia se considera un síntoma que se puede definir
como la dificultad para hacer pasar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago4.
Puede manifestarse de forma variable, desde una leve dificultad para iniciar la
deglución, hasta la imposibilidad absoluta para deglutir incluso la saliva.
Desde el punto de vista anatómico se distinguen dos grandes grupos de disfagia, la
orofaríngea y la esofágica. La disfagia orofaríngea surge como consecuencia de la
disfunción de la fase oral y/o faríngea de la deglución, aparece cuando existen
alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la
deglución. La afectación de la musculatura estriada de la boca y la faringe provocará
una mayor dificultad para la deglución de líquidos que de sólidos, como ocurre en las
enfermedades neurológicas degenerativas5. La disfagia esofágica tiene centrada la
dificultad en el tránsito por el esófago, pudiendo tener origen motor o ser debida a
obstrucciones mecánicas. Los trastornos de la motilidad pueden ser consecuencia de una
actividad anómala de la musculatura lisa del cuerpo esofágico y/o del esfínter esofágico
inferior. Este tipo de disfagia puede alterar solamente el tránsito de los alimentos
sólidos o también afectar al paso de los líquidos.
La disfagia en el anciano puede deberse a variedad de alteraciones. Por un lado,
puede ser por trastornos de las estructuras que afectan a la anatomía de la deglución y
obstaculizan el paso del bolo, entre ellas se encuentran los tumores localizados en
orofaringe y en esófago, osteofitos cervicales o estenosis esofágicas. Por otro lado,
puede deberse a causas funcionales, que son las alteraciones más frecuentes en este
grupo de edad y cuya fisiopatología se debe a diversos factores. El primero a destacar lo
constituye el propio envejecimiento, que causa un deterioro todavía poco conocido de la
fisiología orofaríngea6. Están descritos ciertos cambios fisiológicos relacionados con la
edad que pueden afectar a la deglución, tales como: pérdida de piezas dentales,
descenso en la producción de saliva, descenso del tono y fuerza de la lengua, tránsito
del bolo más lento, menor sensibilidad faríngea y supraglótica, y retraso en el inicio en
el reflejo faríngeo, entre otros. Todo ello ha llevado a estimar una prevalencia de
alteración de la deglución en ancianos sanos alrededor del 16 %.7 Su estudio se hace
especialmente importante dado que en la actualidad se tiende a un aumento de la
17
población mayor, así pues en España, la proporción de mayores de 65 años es de
alrededor del 15 %, y se prevé que llegue al 19 % en el año 20208.
En las personas de edad avanzada, la disfagia suele ser de localización
orofaríngea, de etiología funcional y altamente prevalente6. Dentro de la población
mayor, se ha encontrado amplia variabilidad en la prevalencia de disfagia según el
ámbito donde se han realizado los estudios. En un trabajo europeo, llevado a cabo por
Ekberg y cols., donde participaron residencias de cuatro países diferentes (Alemania,
Francia, España e Inglaterra), se encontró que la prevalencia de disfagia puede ser muy
variable en función del entorno donde los datos sean recogidos, oscilando entre el 3 y el
50 %9. Por otro lado, en función del grado de la severidad de la afectación, se ha visto
que puede afectar, entre el 56 y el 78 % de los ancianos institucionalizados10. En un
estudio realizado en un hospital de media y larga estancia (HMLE) se encontró una
prevalencia de disfagia del 14,8 %, pero en él se reconoce que cuando se estandarizan
protocolos para su detección, su prevalencia aumenta11. Otro estudio demuestra que en
ancianos institucionalizados se puede encontrar una prevalencia de disfagia del 50 %12.
En un trabajo realizado en la Comunidad Valenciana se pasó una encuesta a todas las
residencias de la tercera edad incluidas en la Guía de Recursos Sociosanitarios y se
obtuvo, según los responsables de las mismas, una estimación de la prevalencia de
disfagia entorno al 3,8 % de los residentes13. Esta importante variabilidad de la
prevalencia en las diferentes publicaciones puede reflejar que la disfagia está
escasamente reconocida e insuficientemente diagnosticada y atendida9.
Otros factores que determinan la fisiopatología de las alteraciones funcionales en
ancianos, son la elevada presencia en este grupo etario de enfermedades neurológicas y
neurodegenerativas, siendo la disfagia una manifestación frecuente en ellas. También se
ve favorecida por la presencia de trastornos en la apertura del esfínter esofágico
superior. Diferentes estudios muestran una prevalencia de disfagia entre el 28 y el 73 %
tras un Accidente Cerebrovascular (ACV)14, del 84 % en demencias15 y del 52 % en
enfermos de Parkinson16. Todos estos procesos afectan predominantemente a personas
mayores, por lo que, además de los cambios propios del envejecimiento, éstos
contribuyen a aumentar la prevalencia de la disfagia, haciendo que sea un problema de
especial atención entre los mayores. La disfagia neurológica en el anciano tiene una
gran repercusión en su estado de salud, afecta a su funcionalidad, a su calidad de vida y
genera complicaciones de tipo social y económico.
18
2.3.- COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA:
La disfagia puede tener importantes repercusiones clínicas que pueden ser
englobadas en dos grandes grupos, por un lado la dificultad para deglutir puede
comprometer la seguridad del enfermo que la padece, y por otro, puede verse
comprometida la eficacia para cubrir las necesidades nutricionales.
2.3.1 .- Alteración de la seguridad:
El compromiso de la seguridad se traduce en el riesgo para que se produzcan
atragantamientos, que a su vez pueden dar lugar a obstrucciones de la vía aérea, o más
frecuentemente a aspiraciones traqueobronquiales, que pueden ocasionar infecciones de
vías respiratorias bajas y neumonías. En trabajos realizados en enfermos con disfagia se
ha confirmado que las aspiraciones ocasionan neumonías en el 50 % de los casos con
una mortalidad asociada de hasta el 50 % de ellos4.
En ancianos institucionalizados y sobretodo en ancianos frágiles, se ha observado una
incidencia de neumonía 10 veces superior a los no institucionalizados, acompañada
también de mayor mortalidad. Para que se desencadene una neumonía aspirativa, el
material aspirado deberá ser colonizado por bacterias, habiéndose descrito como
factores de riesgo, la edad avanzada, la mala higiene oral, la desnutrición, el
tabaquismo, el tratamiento antibiótico o la deshidratación17.
Una reciente investigación demuestra que en personas de edad avanzada, la disfagia
orofaríngea está fuertemente asociada con las neumonías adquiridas en la comunidad,
independientemente de la funcionalidad y de la comorbilidad18.
2.3.2.- Alteración de la eficacia:
Se produce cuando se compromete la capacidad que tiene el paciente para ingerir
la totalidad de las calorías y/o los líquidos necesarios para estar bien nutrido e hidratado.
El estado nutricional de un individuo es el resultado entre sus necesidades y el
grado en el que éstas están satisfechas. Se considera que la malnutrición acontece
cuando las necesidades nutricionales no están adecuadamente cubiertas, ésta se
manifiesta por diferentes síndromes clínicos, pudiendo encontrar diferentes tipos de
malnutrición:
19
a) Malnutrición calórica o marasmo: generalmente aparece cuando se
produce un déficit calórico, su inicio suele ser gradual, y se acompaña de
pérdida de peso.
b) Malnutrición proteica o Kwashiorkor: se produce por déficit de proteínas,
su inicio suele ser agudo, cursa con edemas, se afectan los marcadores de
proteínas corporales, y no suele producirse pérdida importante de peso.
c) Malnutrición mixta: Suele ser la más común, especialmente en el
anciano, e incluye rasgos de las dos anteriores.
d) Déficit específico de nutrientes: carencia de minerales y/o vitaminas.
La prevalencia de malnutrición entre la población anciana varía mucho según el
entorno donde se haya realizado el estudio y según los criterios utilizados para su
detección. En un estudio realizado en nuestro país en más de 3000 ancianos, se encontró
una prevalencia de desnutrición del 3,3 % para los no institucionalizados y del 7,7 %
para los que viven en instituciones19. Existe una clara relación entre la disfagia y el
riesgo nutricional en mayores, ésta ha sido ampliamente constatada9,20,21. También se ha
demostrado que una mala funcionalidad, identificada con una puntuación baja en el
índice de Barthel, así como la presencia de comorbilidad elevada y padecer disfagia, se
asociaron a una mayor probabilidad de padecer malnutrición22.
La prevalencia, el tipo y la severidad de la malnutrición también varían según los
criterios utilizados para su diagnóstico. La valoración del estado nutricional es
fundamental para detectar la presencia de desnutrición, identificar situaciones de riesgo
y prevenir o corregir las posibles deficiencias, ofreciendo un abordaje dietético y
nutricional apropiado. Se hace especialmente importante en la población anciana y aún
más, cuando coexisten factores de riesgo psicológico y social, como soledad, viudedad e
institucionalización, entre otros. O bien, factores de riesgo físicos como la disfagia.
Entre los métodos para valorar el estado nutricional no existe un único criterio ni
se ha establecido un consenso riguroso sobre cuáles son los parámetros a determinar.
Cabe destacar que las escalas de cribado de malnutrición suponen una herramienta ágil
y rápida para diferenciar a los individuos que presentan un buen estado de nutrición de
los que no, los cuales van a precisar de una valoración más detallada. La valoración
completa de la situación nutricional incluirá varios aspectos, además de los test de
cribado nutricional ya citados, hay que tener en cuanta la exploración física, aspectos
20
dietéticos, parámetros antropométricos, y resultados analíticos de parámetros
bioquímicos e inmunológicos. Todos ellos se detallan a continuación:
a) Escalas de cribado:
Las más comúnmente utilizadas son el Mini Nutritional Assessment (MNA)23 y
el filtro de Control Nutricional (CONUT)24:
a.1) MNA: Es una de las herramientas más comúnmente utilizadas en la
práctica clínica para identificar situaciones de riesgo nutricional en ancianos. Se
trata de una escala validada específica para la población geriátrica, que detecta
situaciones de riesgo nutricional con una sensibilidad del 96 % y una
especificidad del 98 %. Integra indicadores antropométricos, evaluación global,
parámetros dietéticos y valoración subjetiva. Permite determinar si existe riesgo
nutricional, establecer una intervención precoz, corregir factores de riesgo y
mejorar el estado de salud del anciano.
Es una escala relativamente simple y fácil de utilizar, puede ser realizado
por cualquier profesional entrenado (enfermera, médico, nutricionista). Se
estructura en dos fases, una primera de cribado y otra de continuación si el
cribado es positivo. Si en la primera se alcanza una puntuación mayor o igual a
12 puntos se considera un buen estado de nutrición y no se precisa completar la
evaluación. Si la puntuación es menor o igual a 11 puntos se considera posible
malnutrición y hay que continuar la valoración, siendo entonces la puntuación
global alcanzada la que determina el resultado, de forma que: menos de 17
puntos indica malnutrición, de 17 a 23,5 se considera riesgo de malnutrición y
más de 23,5 significa buen estado nutricional. En la actualidad se utiliza el MNA
short form, que es una forma abreviada, que ha demostrado fiabilidad y eficacia
a la hora de su utilización25 y que consta de 6 preguntas, clasificando al paciente
en normonutrido si la puntuación obtenida es mayor de 12 puntos, en riesgo si
está entre 8 y 11, y desnutrido si obtiene 7 puntos o menos. Se muestra en Anexo
1.
a.2) El CONUT: Es un filtro útil para la evaluación nutricional. Se
obtiene a partir de la puntuación de tres parámetros de fácil obtención en una
analítica habitual: la albúmina, el recuento de linfocitos y el colesterol. Según el
21
valor de estos y lo que se alejen de la normalidad, se determina la severidad de la
malnutrición como leve, moderada o severa. Permite también hacer una
clasificación del tipo de alteración, por lo que será una malnutrición de
predominio proteico si se afectan los linfocitos o la albúmina, de predominio
calórico si se afecta el colesterol y mixta si están afectados valores de ambos
grupos (Figura 5).
b) Exploración física: Es importante realizar una adecuada valoración
identificando signos de alerta, entre los que cabe destacar: mal estado de la boca,
aspecto deslucido del cabello, presencia de manchas o descamaciones en la piel,
arcos cornéales, párpados manchados, fisuras labiales, encías sangrantes o uñas
frágiles. La exploración está relacionada con cambios relacionados con la edad y
con características personales, por lo que no son datos que por sí mismos se
consideren indicadores del estado nutricional aunque sí complementan los
resultados de los parámetros analíticos y antropométircos.
c) Aspectos dietéticos: Interesa conocer y valorar los hábitos dietéticos
del paciente, éstos pueden identificar carencias nutricionales. Realizar una
historia dietética del paciente puede ser muy útil a la hora de adecuar su dieta
hospitalaria y de adaptar su alimentación. Una de las herramientas más
utilizadas, es el recuerdo de 24 horas. En ella se le solicita al paciente que
indique todo lo tomado en un día, siempre que se haya realizado una actividad
Figura 5.- Valoración del filtro CONUT
Grado
Parámetro Normal
Malnutrición
Leve
Malnutrición
Moderada
Malnutrición
Severa
Albúmina (g/dl)
Puntos
3,5 - 4,5
0
3 - 3,49
2
2,5 - 2,9
4
<2,5
6
Linfocitos (cel/mm3)
Puntos
≥1600
0
1200 – 1599
1
800 – 1199
2
<800
3
Colesterol (mg/dl)
Puntos
>180
0
140 – 180
1
100 – 139
2
<100
3
Puntuación total 0-1 2-4 5-8 >8
22
normal. El relato se repite durante tres días y luego se comparan los alimentos
referidos con las raciones que se considera adecuado consumir en función de sus
características y grupo de edad al que pertenece. Este método resulta complicado
si hay alteraciones cognitivas y puede depender de la información dada por uno
o varios cuidadores, por lo que no siempre resulta de utilidad. En centros
sociosanitarios, para conocer la ingesta del paciente y saber si cubre sus
necesidades, se utilizan documentos de registro, conocidos como hojas de
control de ingesta, donde se anota todo lo consumido por el paciente de forma
sencilla, y después, se analiza si consume lo suficiente para cubrir sus
requerimientos.
Es importante también identificar las posibles alergias o intolerancias
alimentarias, deben tenerse en consideración en cualquier dieta terapéutica que
se le asigne al paciente y también en caso de precisar dieta adaptada para
disfagia.
d) Parámetros antropométricos: Son determinaciones simples, sencillas e
incruentas. Constituyen un buen soporte para detectar malnutrición:
d.1) El primero de ellos es la determinación del peso corporal y en
especial, las modificaciones del mismo respecto al tiempo. La detección de
pérdida de peso es un indicador de las reservas corporales. Se considera
que una pérdida involuntaria superior al 5 % en un mes o al 10 % en 6
meses puede ser un indicador de desnutrición.
d.2) El segundo parámetro necesario es conocer la talla, bien por
determinación directa de ésta mediante un tallímetro vertical y con el
paciente en bipedestación, o bien calculada a partir de otras medidas, de esta
forma, se puede estimar por la medida de la envergadura, por la distancia
del antebrazo, o bien por la distancia entre el talón y la rodilla, aplicando la
fórmula del talón-rodilla desarrollada por Chumlea y colaboradores.26
d.3) Conociendo el peso y la talla se determina el Índice de Masa
Corporal (IMC), éste es el resultado del cociente entre el peso (en kilos) y la
talla (en metros) al cuadrado. Es un valor de asociación que clasifica el
23
estado ponderal de la persona, siendo la misma interpretación para hombres
y para mujeres. Es el valor más utilizado en clínica y epidemiología para
estimar el estado nutrición y puede utilizarse con un primer método
discriminatorio de malnutrición.
En personas mayores, su interpretación es específica y diferente frente
a personas más jóvenes. Mientras que en adultos la normalidad se encuentra
entre 18,5-24,9 kg/m2, en mayores, dados los cambios corporales que de
forma fisiológica se dan en el envejecimiento y el mayor riesgo de
malnutrición en este grupo de edad, los criterios son diferentes y se
considera normal un IMC entre 22-26,9 kg/m2.
La relación de los valores de IMC con su interpretación nutricional se
especifican en las figura 6.- IMC en adultos y 7.- IMC en ancianos.
d.4) Otros parámetros antropométricos como el pliegue cutáneo
tricipital (PCT) y la circunferencia muscular del brazo (CMB) son
Figura 6.- IMC en adultos
IMC (kg/m 2) Estado nutricional
> 50 Obesidad tipo IV
(extrema)
40 - 49.9 Obesidad tipo III
(mórbida)
35 - 39.9 Obesidad tipo II
30 - 34.9 Obesidad tipo I
27 - 29.9 Sobrepeso II
25 - 26.9 Sobrepeso I
18.5 - 24.9 Normalidad
17 - 18.4 Desnutrición leve
16 - 16.9 Desnutrición
moderada
< 16 Desnutrición severa
Figura 7.- IMC en ancianos
IMC (kg/m 2) Estado nutricional
> 50 Obesidad tipo IV
(extrema)
40 - 49.9 Obesidad tipo III
(mórbida)
35 - 39.9 Obesidad tipo II
30 - 34.9 Obesidad tipo I
27 - 29.9 Sobrepeso
22 - 26.9 Normalidad
18.5 - 21.9 Riesgo desnutrición
17 - 18.4 Desnutrición leve
16 - 16.9 Desnutrición
moderada
< 16 Desnutrición severa
24
indicadores nutricionales que de forma específica indican las reservas
corporales calóricas y proteicas respectivamente. Sus valores se clasifican
según percentiles y éstos se comparan con valores de referencia27. Los
criterios de normalidad se consideran a partir de los valores que se
encuentran por encima del percentil 10. Se considera malnutrición leve,
moderada o severa, según se sitúen entre percentil 10 y 5, en percentil 5 o
por debajo de éste respectivamente.
e) En cuanto a los datos analíticos más directamente relacionados con el
estado nutricional, son de interés algunos valores bioquímicos, como las proteínas
totales, la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y el colesterol. También hay
marcadores de tipo inmunológico que resultan relevantes, siendo importante
destacar el valor de los linfocitos, que son los responsables de la respuesta
inmune, relacionada a su vez con el estado nutricional. Se pueden diferenciar los
parámetros que contribuyen a determinar el estado nutricional proteico, que son
las proteínas totales, la albúmina, la prealbúmina, la transferrina y los linfocitos, y
la variable que indica la situación calórica, que es el colesterol. La determinación
de todos ellos ayuda a conseguir una mayor información sobre la situación
nutricional y a realizar una clasificación más detallada.
La valoración nutricional completa se obtiene de la interpretación de todos estos
criterios. Si bien la disfagia constituye un riesgo para mantener un correcto estado
nutricional, también es destacable que, por otra parte, la detección de un mal estado
nutricional o la historia de infecciones respiratorias de repetición en ancianos pueden ser
indicador de una disfagia no diagnosticada.
La detección precoz de la disfagia es un paso fundamental a la hora de prevenir
complicaciones y favorece la instauración de un plan de cuidados completo. En él se
incluyen necesariamente medias generales y dietéticas encaminadas a proporcionar por
un lado, una alimentación eficaz que implica la utilidad de ésta para corregir o mantener
la situación nutricional del paciente, y por otro, una deglución segura que permita al
paciente ingerir alimentos o líquidos sin que causen atragantamientos o aspiraciones. El
pronóstico del paciente puede ayudar a la hora de marcar objetivos asistenciales
25
globales, entre los que se incluyen los nutricionales, siendo esto útil a la hora de orientar
la dieta y el soporte nutricional. La disfagia es, de hecho, un indicador de mal
pronóstico y tiene un impacto significativo en la estancia hospitalaria.28
2.4.- CUIDADOS EN LA DISFAGIA:
Ante un paciente con disfagia hay que establecer un plan de cuidados en el que se
van a considerar dos tipos de medidas fundamentales: las estrategias posturales y
generales para alimentar al enfermo y los cuidados dietéticos. Las medidas van
destinadas a evitar o minimizar complicaciones y serán desarrolladas en este apartado.
2.4.1.- Estrategias posturales y generales:
Las estrategias posturales permiten modificar las dimensiones de la orofarínge y
de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello, se encuentra entre las
prácticas generales más recomendadas y permite proteger la vía respiratoria. Otra
técnica menos utilizada es la flexión posterior, que facilita el drenaje gravitatorio
faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral. En caso de hemiparesias, la rotación de
la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la
eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del esfínter esofágico superior. Otra
posibilidad descrita es la deglución en decúbito lateral o supino que protege la
aspiración de residuos presentes en la hipofarínge. La aplicación de estas estrategias
contribuye en los cuidados pero su efecto es moderado29.
Las estrategias posturales se pueden complementar con maniobras deglutorias
específicas, que están especialmente dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas
concretas, y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas. Las más importantes
son la deglución supraglótica, la supersupraglótica, la de esfuerzo o forzada, la doble
deglución y la maniobra de Mendelson El efecto terapéutico de estas estrategias es
moderado, para su aplicación se requiere que el paciente tenga capacidad cognitiva
suficiente y se mantenga colaborador. Los efectos sólo son evidentes a medio y largo
plazo30. La intervención de los logopedas, como parte del equipo multidisciplinar, es
fundamental para la aplicación y enseñanza de las estrategias de manejo de la disfagia.
26
2.4.2.- Cuidados dietéticos:
Las mediadas dietéticas van encaminadas a ofrecer una dieta adecuada tanto en
cuanto a texturas de alimentos, como en la viscosidad más adecuada para los líquidos:
En la disfagia, la alimentación tiene que estar adaptada a las posibilidades de
ingesta. En la adaptación de los alimentos se puede modificar la textura de platos
tradicionales triturando los alimentos hasta conseguir una textura homogénea,
elaborando con ellos purés, cremas o pudines; y/o utilizar alimentos adaptados que
ofrece la industria especializada (presentaciones en forma de deshidratados para
reconstituir o purés listos para usar). Los productos comerciales de alimentación básica
adaptada tienen varias ventajas: garantizar un determinado valor nutricional,
proporcionar nutrientes de forma equilibrada y suficiente para personas tanto adultas
como mayores, precisar escasa manipulación en su elaboración, posibilidad de
adaptación a las diferentes dietas y comidas del día y ofrecer gran variedad
organoléptica. Existen además, alimentos de textura modificada para personas con
necesidades específicas31.
Para la adaptación de los líquidos se pueden conseguir, mediante el uso de
espesantes, diferentes viscosidades. En la composición de éstos se puede encontrar
almidón de maíz modificado, dextrinomaltosas y gomas, que añadidos a un líquido
(agua, zumo, infusión…) consiguen que vaya haciéndose más espeso en función de la
cantidad agregada. Un espesante de calidad debe conservar el nivel de viscosidad una
vez elaborada pero se aconseja que ésta sea comprobada y si procede, corregida
inmediatamente antes de su uso. También son apreciables aquellos que llevan en su
composición sustancias resistentes a la amilasa salivar, para que el líquido espesado se
mantenga estable durante la fase de preparación oral. Cabe destacar como dato curioso
que, si bien su uso en España está totalmente extendido en la actualidad, su
disponibilidad es relativamente reciente, pues fueron comercializados por primera vez
en 1995, aunque en países como Inglaterra se usaban con anterioridad. La variedad de
los espesantes comerciales también ha evolucionado y mejorado en los últimos años, ya
que se pueden encontrar neutros y saborizados, esto permite el uso de los primeros para
espesar cualquier líquido sin necesidad de variar sus cualidades organolépticas o bien, si
se utilizan los segundos, modificar a la par la viscosidad y el sabor del agua, mejorando
así su aceptación.
27
También se pueden aportar los líquidos en forma de gelatinas y aguas gelificadas.
Cabe tener en cuenta que tanto las gelatinas como las aguas gelificadas deben mantener
su viscosidad a temperatura ambiente, ya que en ocasiones hay gelatinas comerciales,
no diseñadas para la disfagia, que se licuan si no se mantienen en el frigorífico, éstas al
perder la viscosidad pierden su utilidad para evitar complicaciones en pacientes con
disfagia. También hay que contemplar que si la viscosidad se pierde al aumentar la
temperatura, en aquellos pacientes cuya fase de manipulación oral sea prolongada, la
temperatura alcanzada por el bolo en la boca también aumentará y éste llegará a licuarse
convirtiéndolo en un peligro potencial de aspiración.
En un reciente estudio realizado en pacientes con disfagia neurógena, la reducción
del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad demostraron causar un importante
efecto terapéutico beneficioso sobre los signos de eficacia y seguridad, en especial con
una importante reducción de penetraciones en vía respiratoria y de aspiraciones32. Con
la dieta para disfagia se debe proporcionar un suficiente aporte calórico y un adecuado
equilibrio nutricional, y también se debe garantizar un aporte de líquidos suficiente. Esta
dieta específica debe formar parte de los protocolos de dietas en las instituciones y
hospitales donde se atiende a mayores, como se ha resaltado en estudios realizados en
este ámbito33. Aún con una dieta bien calculada, el aporte nutricional de ésta puede
resultar, en ocasiones, insuficiente para cubrir los requerimientos energéticos y/o
nutricionales, bien porque la ingesta es escasa, o bien, porque las necesidades
nutricionales son más elevadas. En estos casos puede ser necesario instaurar un soporte
nutricional con suplementos hipercalóricos o hiperproteicos específicos. Para ello, hay
que tener en cuenta el estado nutricional previo, las necesidades energéticas y
nutricionales y conocer si la ingesta oral es cualitativa y cuantitativamente suficiente.
Además deben poder adaptarse a la viscosidad que necesita el paciente. Los
suplementos completos se encuentran en distinta viscosidad, desde néctar hasta
pudding, hay que seleccionar la más adecuada para el paciente o modificarla con
espesantes. Los módulos de proteínas se presentan en forma de polvo, el cual puede ser
disuelto en un líquido y luego ajustar su viscosidad o mezclado con un alimento con
textura adaptada.
Las pautas de adecuación dietética más completas se encuentran en las guías
clínicas para adaptación de alimentos en la disfagia, realizadas por grupos de trabajo
multidisciplinares de expertos, forman parte de ellos logopedas, dietistas, clínicos,
enfermeras y otros profesionales. Las primeras y más destacables fueron las realizadas
28
por grupos de trabajo británicos34 y americanos35. En ellas se proponen varios niveles de
adaptación de texturas y viscosidades. La mayoría de las recomendaciones que se
utilizan en la actualidad se basan en las pautas establecidas en ellas.
En los líquidos se proponen 5 escalones de adaptación, éstos se pueden clasificar
según su viscosidad y se cuantifican en función de su unidad de medida que es el
centipoise (cP). Esta clasificación es interesante a nivel experimental, sin embargo, en la
práctica debe poder reconocerse cada viscosidad simplemente por sus características
físicas, dado que la medición científica no es aplicable en el manejo diario del paciente
con disfagia. La adaptación de los líquidos no sólo la realizan los profesionales, sino
que se extiende a cuidadores y a los propios enfermos, por lo que éstos deben identificar
con seguridad cómo debe quedar el líquido una vez espesado para que sea adecuado y
bien tolerado por el paciente.
En la adaptación de los líquidos se distinguen los siguientes niveles de viscosidad:
líquidos y líquidos espesos de forma natural, tipo néctar, tipo miel, y la más espesa o
tipo pudding. En la figura 8 se indica la descripción de cada uno de ellos y se incluye
otra nomenclatura que pretende aproximarse mejor a las características físicas de cada
uno de ellos (líquidos espesos de forma natural, suavemente espesos, moderadamente y
extremadamente espeso). Ésta última es de uso menos extendido pero pretende unificar
criterios a la hora de conseguir el nivel de viscosidad sin tener que utilizar conceptos de
semejanza, que sería el fundamento en el que se basa la primera de las calcificaciones
de descripción propuesta por la guía británica.
Para los alimentos sólidos, se han propuesto 4 niveles de adaptación, que van
desde los purés, pasando por diferentes modificaciones mecánicas, hasta la dieta
normal. Sus características se resumen en la figura 9. En cada nivel se proponen
alimentos, platos y/o presentaciones que se pueden utilizar. Los niveles más amplios
también incluyen los alimentos de los niveles inferiores.
Dentro de las recomendaciones más importantes utilizadas en la dieta para
disfagia, las guías clínicas identifican también ciertos platos o presentaciones cuyas
características pueden incrementar el riesgo de aspiración en el momento de ser
deglutidos, o bien su preparación oral se puede considerar compleja. Éstos se debe tener
en cuenta a la hora de orientar la dieta de una persona con disfagia y deben ser evitados
en cualquier enfermo que la presente, independientemente de la viscosidad o textura que
se le paute. Las más importantes se resumen en la figura 10.
29
A continuación se muestran las figuras que resumen las principales directrices de las
guías para adaptación dietética en la disfagia
Figura 8.- Niveles de adaptación de líquidos
DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS
Líquidos.
Líquidos espesos de
forma natural.
Viscosidad: de 1-50 cP.
Al decantarla fluye con rapidez.
Agua,
infusión, café.
Viscosidad tipo
néctar. Suavemente
espeso.
Puede sorberse con pajita.
Puede beberse en taza.
Al decantarlo deja un flujo
rápido y puede dejar una
película como residuo en el
vaso.
Viscosidad: de 50-350 cP.
Néctar
comercial de
frutas, crema
de leche.
Viscosidad tipo miel.
Moderadamente
espeso.
No puede sorberse con pajita.
Se puede beber desde una taza o
tomar con cuchara aunque no
mantiene su forma.
Viscosidad: de 351-1750 cP.
Líquidos
espesados
hasta la
textura de la
miel fluida o
del yogur.
Viscosidad tipo
puddig.
Extremadamente
espeso.
Sólo puede tomarse con
cuchara, mantiene su forma y al
decantarlo cae en bloques.
No puede beberse.
Viscosidad: >1750 cP.
Líquidos
espesados
hasta la
textura de un
puré.
30
Figura 9.- Niveles de adaptación de alimentos sólidos
DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS
Texturas NO
modificadas.
Puede incluir cualquier alimento y cualquier
comida. Crudos o en diversa elaboración.
Incluye texturas variadas, duras, blandas y
crujientes.
Carnes, pastas,
pescados,
frutas, etc.
Textura blanda. Incluye alimentos blandos en su estado
natural y los que tengan que ser cocinados o
cortados para adaptar su textura.
Precisan una capacidad de masticación
suave (no de morder). Se pueden fragmentar
con facilidad usando un tenedor.
Deben ser alimentos húmedos o servirse
salseados.
El tamaño recomendado para las partículas
es de 1,5 x 1,5 cm (para adultos).
Plátano
maduro, fruta
triturada,
yogur, pescado
en salsa,
tortillas
jugosas,
hervido de
verduras.
Textura picada y
húmeda.
La comida debe ser blanda y húmeda. Debe
facilitar la formación del bolo alimenticio,
incluso solo con los movimientos de la
lengua, más que con los dientes.
La comida se puede tomar con un tenedor y
se puede presentar como un puré espeso.
Puede presentar grumos que se diluyan
fácilmente al formar el bolo con la lengua.
El tamaño recomendado para las partículas
es de 0,5 x 0,5 cm (para adultos).
Papillas de
cereales,
crema de arroz,
puré de frutas,
puré de
verduras con
carne, pescados
o huevos
triturados.
Textura triturada
suave.
Comidas triturada suave y sin grumos con
una consistencia similar al pudding
comercial.
La comida se debe poder coger con una
cuchara y no derramarse con facilidad al ser
tomada.
Mismos
alimentos
elaborados en
purés más
suaves.
31
Figura 10.- Alimentos de alto riesgo. Evitar en la disfagia
- Presencia de grumos, pieles, hebras, huesecitos, espinas…
- Alimentos pegajosos: caramelos, bollería, puré de patata muy espeso...
- Alimentos resbaladizos: moluscos, guisantes, uva…
- Dobles texturas en el mismo plato: sopas de pasta, leche con cereales...
- Frutas u otros alimentos que desprendan jugo al morderse: naranja,
mandarina…
- Alimentos que se licuan a temperatura ambiente: gelatina sin estabilidad,
polos de hielo…
- Alimentos que no forman bolo cohesivo: arroz, guisantes, legumbres
enteras…
- Alimentos que se desmenuzan o fragmentan: quesos secos, galletas de
hojaldre, carnes picadas secas, pan tostado, panes de semillas…
Una dieta adaptada en textura y viscosidad puede ayudar a mejorar la ingesta en
pacientes con disfagia hasta el punto que, se ha demostrado que su instauración en
hospitales puede conseguir, de forma significativa, incrementar el número de pacientes
que comen por vía oral y reducir el uso de sondas enterales11. Todo esto puede mejorar
la calidad de vida de los pacientes con disfagia, tanto durante su estancia como de cara a
los cuidados al alta. Entre los objetivos de la adaptación dietética también se encuentra
mantener la satisfacción por la comida, preservar los sabores que conoce el individuo y
conservar el empleo de los alimentos que forman parte de su cultura, pero adaptando su
presentación en función de la disfagia.
A la adaptación dietética se pueden sumar estrategias de incremento sensorial.
Éstas comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo
(volumen, temperatura, y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos.
Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías, como los helados
cremosos, facilitan que se desencadene el mecanismo deglutorio y pueden reducir el
número de aspiraciones. Hasta la actualidad la evidencia acerca de la eficacia de estas
32
estrategias es baja y sólo un estudio ha conseguido demostrar una muy discreta
disminución (un 5 %) en el número de aspiraciones36 .
2.5.- VALORACIÓN DE LA DEGLUCIÓN:
La detección de la disfagia y su diagnóstico son imprescindibles para poder
orientar la alimentación de forma eficaz y segura, para poder tomar en consideración las
opciones terapéuticas más convenientes y para evitar complicaciones. Para ello, existen
varios criterios orientados a la detección de la disfagia. Algunos son de carácter general
aunque enfocados a detectar los aspectos relacionados con la disfagia y otros formarán
parte de la exploración específica de la deglución. Todos ellos pueden a su vez
complementarse y combinarse para establecer un diagnóstico certero.
La valoración se puede resumir en cuatro apartados: anamnesis, signos clínicos de
disfagia, exploración instrumental y métodos de diagnóstico clínico.
2.5.1.- Anamnesis:
En la valoración de la disfagia están implicados todos los profesionales que
atienden al enfermo, debiendo ésta tener un abordaje multidisciplinar. Es fundamental la
realización de una historia clínica dirigida a detectar antecedentes personales y
enfermedades, situaciones o episodios que puedan causar disfagia, así como un recuerdo
de procesos digestivos y respiratorios. Se debe realizar una investigación minuciosa de
lo que sucede cuando el individuo come o bebe, del inicio y de la duración de los
posibles episodios de disfagia, de su evolución en el tiempo y buscar relación con
episodios clínicos conocidos. La historia de infecciones respiratorias de repetición o de
neumonías frecuentes es motivo de sospecha de posibles infecciones de material
aspirado a la vía respiratoria. Dada la relación entre la deglución y el estado nutricional,
ya comentada en este trabajo, es imprescindible obtener datos sobre el estado
nutricional.
Hay que conocer tanto el diagnóstico principal por el que un mayor ingresa en una
institución, como los posibles diagnósticos secundarios o comorbilidad del paciente,
pues la disfagia puede ser consecuencia de cualquiera de ellos. Se ha demostrado una
33
alta comorbilidad, medida por el índice de Charlson37 en pacientes con disfagia
hospitalizados en los HACLE11.
Una valoración geriátrica integral puede ayudar a detectar problemas que no
hayan sido identificados, realizando una anamnesis estructurada. También la
funcionalidad y nivel cognitivo son aspectos fundamentales en la valoración geriátrica.
Es importante, en personas de edad avanzada, explorar todas las áreas que pueden verse
comprometidas y descartar la presencia de los considerados grandes síndromes
geriátricos. Hay que detectar problemas de comunicación y déficits sensoriales. Se
deberá realizar una exploración física por aparatos, destacando la exploración de cabeza
y cuello y fundamentalmente una revisión de la cavidad oral, así como de la capacidad
de mantenimiento postural y posición de la cabeza. Valorar el estado de la piel y realizar
una exploración torácica y abdominal son también importantes en el mayor. Es
fundamental conocer el resultado de la exploración neurológica, presencia de trastornos
en el habla, valoración de la fuerza, del equilibrio y de la marcha. También es
importante en el anciano realizar una historia farmacológica completa y actualizada,
destacando el empleo de tratamientos farmacológicos que esté llevando, especialmente
los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central y que pueden afectar a la
deglución32.
2.5.2.- Signos clínicos de disfagia:
Para la valoración de la disfagia también hay que prestar atención a los hábitos
dietéticos y a las características de la dieta. Hay que detectar signos de alerta que
despiertan sospecha de dificultades para deglutir, entre esos signos cabe destacar:
negación o rechazo a comer ciertos alimentos, tos o carraspeo con la ingesta, necesidad
de fragmentar el bolo o de tragarlo en varios intentos, voz “húmeda”, odinofagia, tardar
tiempo excesivo en las comidas…3 La aparición de cualquiera de ellos, puede suponer
un indicio para realizar una valoración diagnóstica y descubrir la existencia de una
disfagia que no estaba diagnosticada. En ocasiones, el paciente modifica la manera de
comer y su forma habitual de alimentarse por miedo a atragantamientos, se evitan
ciertos alimentos que entrañan dificultad o se limita el aporte de líquidos, deteriorando
el estado nutricional y provocando una hidratación deficiente.
El rechazo a ciertos alimentos puede también tener una repercusión social a la
hora de compartir la mesa con otras personas, ya que ciertas dificultades para comer
34
pueden desencadenar vergüenza en quien las padece y deteriorar la calidad de vida de la
persona con disfagia. En los trabajos realizados por Ekberg9 se ha considerado la
influencia que la disfagia puede ejercer en el cambio de hábitos dietéticos y cómo
determina la selección alimentos. Este autor también se plantea la relación entre los
signos clínicos y la repercusión social que todo esto puede suponer a la hora de comer
en el entorno sociofamiliar y cómo es percibido el problema por parte del propio
paciente.
Se han publicado escalas para ayudar a identificar signos de disfagia y establecer
la relación de estos con la gravedad de aquella. Algunos autores identifican la disfagia
mediante la investigación de los síntomas que refiere el enfermo durante la ingesta. En
este sentido, en un trabajo realizado en enfermos con cáncer de cabeza y cuello se
preguntaba a los enfermos por la presencia de dificultades para tragar y así poder
identificar la disfagia, encontrando que ésta determinaba de forma directa los hábitos
dietéticos de los disfágicos38.
Muchos de los pacientes que ingresan en los HACLE por diferentes enfermedades
padecen disfagia, aunque muchas veces, ésta no es, en principio, esperable por el
diagnóstico clínico principal que presenta el enfermo al ingreso. En un estudio previo,
realizado en este entorno hospitalario, se demostró una prevalencia de disfagia del 14,8
%, mientras que en esta muestra sólo el 48 % padecían enfermedades neurológicas, en
las que sí cabe esperar que la disfagia esté presente. Sin embargo, en este trabajo se
reconoce que, a pesar de haber puesto en marcha un protocolo de detección e
intervención sobre la disfagia, la prevalencia de ésta queda por debajo de lo esperable, y
que aumenta a medida que el protocolo se estandariza y pasa a formar parte de la
práctica hospitalaria11.
Para determinar la gravedad de la disfagia se han realizado diferentes propuestas,
cabe destacar un cuestionario elaborado por Wallace y cols., que utiliza una escala
analógica de 17 preguntas que deben ser autoadministradas, el resultado es de utilidad
para esclarecer la presencia de síntomas de disfagia y para aproximar el grado de
severidad de la misma39.
También es necesario mencionar otra escala de cribado de uso muy extendido,
como es la EAT-10, que determina como posible disfagia la puntuación obtenida a
partir de 10 preguntas que debe contestar el paciente40, ésta ha sido traducida y validada
en castellano recientemente41, por este motivo y por la rapidez para su realización es
una de las escalas de elección para cribado de la disfagia en la actualidad. Sin embargo,
35
requiere de la comprensión del paciente y su uso puede resultar poco útil en caso de
personas con deterioro cognitivo o dificultades de comunicación.
2.5.3.- Exploración instrumental de la disfagia:
Entre los métodos diagnósticos promulgados para el estudio de la disfagia, la
videofluoroscopia (VFC) es considerada el “patrón de oro” por muchos autores4, 29. Se
trata de una técnica radiológica dinámica que permite valorar todas las fases de la
ingesta, consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de
la deglución utilizando líquidos con contraste hidrosoluble, a diferente viscosidad y
volumen. Los objetivos de la VFC son principalmente evaluar la seguridad y la eficacia
de la deglución. Permite también caracterizar las alteraciones de la deglución en
términos de los signos videofluoroscópicos que pueden detectarse, valorar la eficacia de
los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio. Entre el 45-90 % de los ancianos y
adultos con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de la eficacia de la
deglución que pueden dar lugar a malnutrición y 2 de cada 3 de estos pacientes
presentan alteraciones de la seguridad, que pueden dar lugar a aspiraciones. Además, la
VFC permite identificar entre 1/3 y un 1/4 de los pacientes que van a presentar
aspiraciones silentes no diagnosticables clínicamente y que por tanto van a estar en un
riesgo elevadísimo de presentar una neumonía42.
La fibrolaringoscopia (FLC) es un método instrumental utilizado para el estudio
de la deglución. Puede realzarse con y sin alimento. La FLC sin alimento se realiza
introduciendo a través de una ventana nasal un fibroscopio flexible con el que se valora
el cierre del velo palatino y la sensibilidad laríngea de ambos lados. Con ello se observa
si existe aspiración basal de secreciones y la movilidad de la laringe en la fonación. Al
realizarla con alimento puede detectar la existencia de penetraciones, aspiraciones y
aspiraciones silentes previas a la deglución, así como la permanencia de residuos en
vallécula y paredes faringolaríngeas que puedan facilitar la aspiración postdeglutoria3
Tanto la VFC como la FLC así como otras técnicas instrumentales utilizadas para
dicha valoración (manometría o gammagrafía) precisan de una especialización médica y
de unos medios técnicos no disponibles con facilidad en la mayoría de niveles
asistenciales y centros sanitarios. Además para su realización es necesario un grado
importante de colaboración por parte del enfermo, no siempre posible en muchos
ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo, enfermedades degenerativas y
36
con pluripatologías, por lo que las técnicas instrumentales, a pesar de sus beneficios no
siempre pueden utilizarse.
2.5.4.- Métodos de diagnóstico clínico:
Los métodos de exploración clínica de la disfagia constituyen el primer paso en el
programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea, destacándose entre sus objetivos:
- Determinar los síntomas correspondientes a la disfagia.
- Decidir si se requieren exploraciones complementarias.
- Identificar potenciales complicaciones nutricionales y respiratorias.
Diversos métodos clínicos han sido propuestos para la detección de disfagia cuya
utilidad se refleja en distintos trabajos. Entre ellos cabe destacar los siguientes:
1. La prueba de valoración de la deglución de las tres onzas de agua 43: Se basa
en administrar al paciente sorbos de agua y observar si se presentan signos como tos o
cambios en el tono de la voz. Este método expone al paciente a cierto riesgo de
aspiración y, aunque detecta la disfagia, no orienta sobre el tratamiento.
2. Prueba de deglución cronometrada 44: En ella se le pide al paciente que beba
un volumen determinado de agua con rapidez y el observador valora el ascenso laríngeo
durante la ingesta, cuenta las degluciones realizadas, detecta cualquier signo de
aspiración producido y registra el volumen que el paciente ha sido capaz de tomar.
También es un método diagnóstico que no ofrece demasiada utilidad terapéutica.
3. La prueba de deglución de agua 45 y la valoración estandarizada de deglución
a pie de cama 46: Ambas, son métodos en los que también se ofrece al paciente agua y
se observa la aparición de signos de aspiración como tos o voz húmeda con la
deglución. El riesgo de aspiración durante estas valoraciones es importante dado que se
ofrecen volúmenes grandes de líquido.
Todos los métodos citados tienen como finalidad esclarecer la presencia de
disfagia pero ninguno orienta sobre su manejo, y además en todos ellos se utilizan
volúmenes importantes de líquido con su consecuente riesgo. La mayoría de ellos han
37
sido validados en enfermos que han sufrido accidentes cerebrovasculares, por lo que su
uso en la valoración de la disfagia acontecida por otras causas no ha sido demostrado.
Dentro de la valoración clínica de la disfagia uno de los métodos más completos
descritos que supera algunas de las limitaciones de los anteriormente citados, es el
denominado Método de Exploración Clínica Volumen–Viscosidad (MECV-V)
desarrollado por P. Clavé y colaboradores 4. Este método analiza la presencia de signos
de alteración de la seguridad y de la eficacia para diferentes volúmenes y viscosidades,
dado que valora la presencia de signos de disfagia con tres viscosidades distintas (agua,
néctar y pudding) y a tres volúmenes diferentes (bajo, medio y alto). El documento para
su registro se muestra en el Anexo 2. Resulta asequible a cualquier entorno porque
precisa escasos medios para su realización. Es un procedimiento seguro dado que
empieza por ofrecer volúmenes bajos que tienen menor riesgo y no se aumenta si se
encuentra algún indicio de compromiso de la seguridad, y por viscosidades intermedias
(néctar) que resultan más seguras que el agua, pasando a viscosidades de mayor riesgo
sólo si no se detecta peligro en las previas. Este método puede aplicarse a la mayoría de
enfermos sospechosos de presentar disfagia, sea cual sea la causa que la origina.
Además orienta sobre alteraciones en la fase oral y valora su eficacia. Sus autores han
publicado recientemente un estudio especialmente diseñado para determinar su
exactitud diagnóstica comparándolo con la valoración mediante VFC, demostrándose
que el MECV-V presenta una sensibilidad del 88,2 % para detectar el deterioro de la
seguridad, una sensibilidad del 100 % para la aspiración y una sensibilidad de hasta el
88,4 % para el deterioro de la eficacia en la deglución47. Por otro lado permite, en
comparación con otros métodos, tanto diagnosticar la disfagia como orientar la dieta
más adecuada según las alteraciones encontradas, pudiendo aconsejar sobre la
viscosidad y el volumen más adecuados para cada paciente. Además, en la valoración se
monitoriza la saturación de oxígeno, considerada como un parámetro con una alta
sensibilidad en la detección de aspiraciones y penetraciones faríngeas, incluso silentes.
Cuando la monitorización de la saturación de oxígeno se combina con una valoración de
la deglución "a pie de cama", sus resultados proporcionan los mejores valores
predictivos48.
En un trabajo sobre disfagia realizado en el área médica integral de un hospital de
media y larga estancia, tras estudiar a 146 pacientes con una edad media de 76,3 años,
se encontró que al valorar la deglución mediante el MECV-V, se pudo detectar disfagia
38
de forma adecuada en el 75 % de los evaluados, encontrando en la mayoría de pacientes
alteraciones mixtas, tanto en la seguridad como en la eficacia, también se evidenció que
se pudo dar en todos los casos un adecuado tratamiento dietético y adoptar medidas
generales y posturales para su control 11.
2.6.- ESCALAS DE PRONÓSTICO:
Las escalas de escalas de pronóstico o predicción de mortalidad son instrumentos
que permiten estandarizar datos para poder compararlos posteriormente. Con ellas se
pueden observar variables y formar un criterio diagnóstico. Con estos instrumentos se
pueden comparar grupos de pacientes y ayudan a predecir su comportamiento clínico,
suponiendo un soporte para la toma de decisiones y para adoptar actitudes
terapéuticas49. Probablemente la predicción de mortalidad de los pacientes en el
momento del ingreso en un hospital sería de gran utilidad en la práctica clínica. Este
pronóstico podría ayudar a tomar decisiones diagnósticas y orientar los tratamientos,
dedicar mayores recursos en las situaciones más necesarias e incluso asesorar en la
decisión de la ubicación óptima del paciente de cara al alta tras la hospitalización. Sin
embargo, no se dispone actualmente de ningún instrumento de uso generalizado para la
predicción de mortalidad intrahospitalaria en las unidades de medicina interna, que sea
aplicable en el momento del ingreso 50.
Se han propuesto diferentes modelos, entre los que cabe citar el modelo Rapid
Emergency Medicine Score (REMS)51, para unidades de urgencias, que es posiblemente
el más conocido y utilizado. Incluye variables fisiológicas como la tasa de frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la temperatura, la escala de coma
de Glasgow y la saturación arterial de oxígeno. Ésta es una versión abreviada de otro
modelo denominado APACHE II52, que fue diseñado para pacientes en cuidados
intensivos. También están publicadas diferentes escalas para pacientes con
enfermedades crónicas, como el modelo probabilístico de mortalidad (MPMHOS-0),
que contiene 7 variables asociadas a la mortalidad durante la estancia hospitalaria: edad,
ingreso urgente, insuficiencia cardiaca crónica, insuficiencia respiratoria crónica,
hepatopatía crónica, presencia de neoplasia y síndrome demencial. Este instrumento ha
demostrado poder ayudar a interpretar las tasas de mortalidad hospitalarias y orientar a
los comités de mortalidad o de calidad en la detección de problemas asistenciales53.
39
Cabe destacar dentro de un ámbito más cercano al proyecto que nos ocupa en este
trabajo, la publicación del índice PALIAR54. Se trata de una herramienta precisa y
aplicable para identificar la trayectoria de final de vida en pacientes con enfermedades
crónicas no neoplásicas en estadíos avanzados (ECNNEA), que englobaría patologías
cardiacas, neumológicas, hepáticas, renales y/o neurológicas, que supone actualmente
un porcentaje notable del global de pacientes que se atienden en los distintos ámbitos
sanitarios. Es un hecho, la existencia de gran incertidumbre a la hora de identificar
adecuadamente la trayectoria del final de la vida en esta población de pacientes con
enfermedades médicas crónicas en fases avanzadas. Esto dificulta en muchos casos la
planificación de los servicios y el proceso de transición de unos objetivos terapéuticos a
otros de paliación, en los que lo más importante no es prolongar la supervivencia sino
mantener la calidad de vida. El modelo PALIAR ha pretendido resolver estas cuestiones
clave, con el objeto de optimizar las estrategias de identificación de pacientes con
enfermedades médicas no oncológicas cuando se aproximan a su trayectoria de final de
vida, y así poder aplicar las intervenciones de soporte integral oportunas.
En una línea similar al PALIAR, se ha publicado el modelo PROFUND55, que es
un índice pronóstico de mortalidad a un año en pacientes pluripatológicos, que tiene en
cuenta 9 variables predictivas independientes de mortalidad: edad, cuidador principal
(sea o no cónyuge), neoplasia activa, demencia, grado disnea (por la escala NYHA y/o
MRC), hemoglobina, Barthel, delirium durante la última hospitalización y número de
ingresos en el último año.
Dentro de las escalas de pronóstico más recientes se encuentra el instrumento
NECPAL CCOMS-ICO©56, es una herramienta útil y asequible que facilita la
identificación de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y pronóstico de vida
limitado que pueden requerir algún tipo de intervención paliativa. El inicio de los
cuidados paliativos se centró en enfermos oncológicos en situación de enfermedad
avanzada o terminal, pero en la actualidad se ha extendido a otras enfermedades
crónicas que con su evolución alcanzan situaciones de enfermedad terminal con
pronóstico de vida limitado. Con el instrumento se propone una evaluación
cuanticualitativa, multifactorial, indicativa y no dicotómica. Se establecen cuatro áreas,
la primera evalúa la percepción subjetiva del responsable que trata al paciente, es
intuitiva y engloba varios aspectos de comorbilidad y situación general mediante la
pregunta sorpresa sobre si le parecería extraño el fallecimiento del paciente en el
40
periodo del próximo año, el segundo aspecto trata sobre demanda y necesidades
percibidas, el tercero investiga parámetros de severidad y progresión (nutricional,
funcional, fragilidad, emocional, uso de recursos y comorbilidad) y finalmente investiga
indicadores clínicos específicos para determinadas enfermedades. La obtención de un
resultado positivo se obtendría si la primera es positiva y también alguna de las otras
tres. Se ha propuesto como una herramienta útil en todos los recursos asistenciales.
Hay que tener en cuenta que cualquier escala o modelo de predicción no aporta
una solución determinante ni definitiva a las decisiones terapéuticas y diagnósticas,
solamente ayudan o facilitan la toma de decisiones más adecuada sobre la atención a
dedicar al paciente o los objetivos a establecer. Recientemente está habiendo un resurgir
del interés por el pronóstico. Dicho interés se debe a que éste juega un papel esencial en
la toma de decisiones médicas. Pero, a pesar de la proliferación de trabajos sobre el
pronóstico y expectativa de vida, las previsiones sobre él aún tienen un alto grado de
incertidumbre57. Esta incertidumbre es difícil de afrontar por paciente y familia dado
que, desconocer el pronóstico de una enfermedad avanzada, resulta psicológicamente
difícil y puede impedir disfrutar del presente. El equipo que cuida al paciente es el que
asesora e informa sobre su evolución y juega un papel decisivo en el soporte de todo el
proceso, tanto para el paciente como para su familia. Por lo tanto debemos prestar la
misma atención a la comunicación sobre el pronóstico que facilitan los médicos como a
la búsqueda de los mejores modelos predictivos58.
Las escalas referenciadas han surgido en distintos ámbitos de la atención clínica
pero ninguna es específica para el manejo del enfermo con disfagia que resulta tan
habitual en los pacientes pluripatológicos que ingresan en unidades de larga estancia.
Muchos trabajos han demostrado que la disfagia es una de las variables que se pueden
relacionar con el exitus 59, 60, 61. En este sentido, con este estudio se pretende realizar una
escala de riesgo, a partir de variables que se puedan valorar al ingreso de forma sencilla,
y que pueda aproximar un pronóstico de supervivencia en los pacientes que presentan
disfagia, con el objetivo final de ajustar todos los cuidados sanitarios, incluidos los
nutricionales, a dicho pronóstico. En el caso a los pacientes con un pronóstico de vida
limitado y que tienen alta probabilidad de fallecer en nuestro entorno, se orientaría la
dieta de cara a conseguir minimizar complicaciones relacionadas con la falta de
seguridad (atragantamientos, aspiraciones, neumonías…) priorizando el confort y la
satisfacción por la ingesta y orientando a la familia a mantener ingestas seguras y
41
satisfactorias. Mientras que en el caso de los pacientes cuyo pronóstico vital es
previsiblemente más prolongado, la dieta debería mejorar o mantener el estado
nutricional y sería adecuado establecer soporte nutricional, además de evitar
complicaciones relacionadas con la seguridad.
2.7.- PRONÓSTICO Y CALIDAD DE VIDA:
Dado que el gran desarrollo de la medicina curativa ha conseguido prolongar la
supervivencia de la población, la calidad del tiempo que se vive ha ido cobrando
también cada vez más importancia en los últimos años, ya que la finalidad puede ser
vivir una vida más larga pero consiguiendo también que ésta sea grata y placentera. De
forma particularmente importante, la calidad de vida resulta un objetivo en aquellas
situaciones donde la medicina ya no puede curar la enfermedad ni prolongar la vida,
como sucede con personas muy mayores y enfermos en situación terminal.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la calidad de vida es “la
percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida, en el contexto del sistema
cultural y de valores en que vive y en relación con sus metas, expectativas, estándares y
preocupaciones”62. La calidad de vida es un concepto amplio que incluye varias
dimensiones: funcional, psicológica, física y social. Determinar el grado de calidad de
vida percibido es una tarea complicada y difícil de cuantificar, en su valoración se han
propuesto diversos instrumentos63. La mayoría de los autores relacionan la calidad de
vida con la funcionalidad en personas mayores64, 65. Medir la funcionalidad con escalas
validadas como él índice de Barthel66 es una práctica habitual entre las determinaciones
realizadas en personas mayores en los HACLE, esta escala recoge una puntación del 0
(totalmente dependiente) al 100 (independiente) valorando cada una de las actividades
básicas de la vida diaria (la escala se muestra en Anexo 3). Se ha demostrado que los
pacientes que ingresan en los HACLE, presentan al ingreso una funcionalidad muy
deteriorada o son totalmente dependientes para las actividades básicas de la vida diaria 11, 67. Entre los objetivos más frecuentemente planteados en la atención de los enfermos
que llegan a un HACLE se encuentra la recuperación de la funcionalidad que se pueda
haber perdido con el proceso de enfermedad.
Otro aspecto que puede ayudar a estimar la calidad de vida es el estado mental.
Para su valoración en el mayor se han diseñado diferentes instrumentos que pueden
42
determinar el grado de deterioro cognitivo. Habitualmente se utiliza la escala de
Pfeiffer68 (Anexo 4), con este el situación cognitiva se puede diferenciar entre: normal,
deterioro leve, moderado o severo, aunque en ocasiones, no es valorable por la
incapacidad del mayor para comunicarse o expresarse. La afasia y la apraxia son
habituales en situaciones donde se afectan los procesos cerebrales y cognitivos,
situaciones que se encuentran frecuentemente en pacientes de edad avanzada
institucionalizados. En un estudio realizado en pacientes hospitalizados en HACLE, el
43 % de ellos no tenían una situación cognitiva evaluable al ingreso, sólo el 17 % tenía
un nivel cognitivo intacto, y el deterioro cognitivo se distribuía entre: leve para el 9 %
de la muestra, moderado en el 19 %, y el 11 % presentaba deterioro severo11.
La calidad de vida, como se ha citado, viene determinada también por aspectos
sociales y familiares. En el ámbito donde se realiza el presente estudio se utiliza la
escala de valoración sociofamiliar de Gijón69 (Anexo 5). Este instrumento permite la
detección de situaciones de riesgo o problemática social, siendo útil como una
herramienta específica de medición de la situación social, para su incorporación en la
práctica asistencial de los profesionales que trabajan en la atención socio-sanitaria.
Dentro de los patrones para valorar la situación socio-familiar, la escala de sobrecarga
del cuidador de Zarit70, es un instrumento útil, que mide la carga de trabajo percibida y
el esfuerzo que supone el abordaje de los cuidados por parte de los cuidadores
familiares (Anexo 6).
Se valora también, cuando es posible, el grado de ansiedad y depresión de los
cuidadores principales, y en su caso del propio paciente71. La valoración psicológica de
pacientes hospitalizados suele ser compleja, ya que los síntomas característicos de
ansiedad y depresión presentes en estos pacientes pueden estar enmascarados por su
enfermedad o problema físico. El cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS)72 fue diseñado para obviar este inconveniente, de tal forma que se sustituyen
los síntomas que pueden ser provocados por la dolencia física por otros más específicos
de la vivencia psíquica, con la finalidad de proporcionar un instrumento para detectar
estados de depresión y ansiedad en pacientes de servicios hospitalarios no psiquiátricos.
Es una escala autoadministrada de 14 ítems, adaptada al español73, en la que se integran
dos subescalas (ansiedad y depresión). Puntúa de 0 (la mejor valorada) a 21 (la peor
valoración), y categorizado en 4 grupos de severidad, se obtiene el grado de alteración
para cada trastorno: normal (0-7), depresión ligera (8-10), moderada (11-14) y grave
(15-21). Se muestra en el Anexo 7.
43
2.8.- HOSPITALES DE ATENCIÓN A CRÓNICOS Y LARGA EST ANCIA
(HACLE):
En la actualidad, dentro del organigrama sanitario, los HACLE son considerados
unidades de hospitalización polivalentes y constituyen un recurso hospitalario,
especializado y específico para la atención a pacientes con enfermedades de larga
evolución, pacientes mayores pluripatológicos y pacientes al final de la vida, que
requieren una atención sanitaria acorde a sus circunstancias. Dentro de estos hospitales
encontramos tres unidades asistenciales: Convalecencia (CON), Larga Estancia (LE) y
Cuidados Paliativos (CP). La ubicación del paciente en cada una de ellas vendrá dada
por los resultados de la valoración multidimensional que se realiza al ingreso en el
HACLE. Ésta proporcionará una visión de las necesidades del paciente y familia, y por
tanto asesorará cual es el proceso asistencial adecuado, aunque éste puede modificarse
si la situación del enfermo cambia durante su estancia. La descripción de cada una de
las unidades asistenciales se resume a continuación:
Convalecencia (CON): En esta unidad se dirigen los esfuerzos a la recuperación
de aquellas funciones o actividades que hayan resultado afectadas, total o parcialmente,
por distintas patologías. Generalmente, se destina a personas ancianas o adultos
mayores con pluripatología o no, que necesitan de continuidad de tratamiento/s y
supervisión clínica, y/o recuperación funcional tras superar la fase aguda de un proceso
médico, quirúrgico o traumatológico. El objetivo fundamental es la evaluación global,
la estabilización clínica y la rehabilitación integral.
Larga Estancia (LE): Se denomina a aquella unidad de hospitalización destinada a
pacientes fundamentalmente mayores, con procesos crónicos de larga evolución e
importante grado de incapacidad funcional, con escasas o nulas posibilidades de
recuperación, pero que precisan cuidados continuos clínicos y sobre todo de enfermería
y rehabilitación. Se ubicarán en esta unidad todos aquellos pacientes que una vez
estabilizada su situación clínica, están pendientes de ser reubicados en una residencia
asistida. El principal objetivo es la atención continuada favoreciendo el confort y la
calidad de vida74.
Cuidados Paliativos (CP): Es la unidad de hospitalización destinada a pacientes
con enfermedad en situación avanzada o terminal. Esta unidad asistencial tiene como
principal propósito la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la
identificación temprana de los síntomas y la evaluación y tratamiento del dolor y otros
44
problemas físicos, psicosociales y espirituales. En esta unidad el equipo de atención será
necesariamente multiprofesional y debe aproximarse a los enfermos y a sus familiares
con el objetivo de responder a sus necesidades, en ella se atienden tanto a enfermos
oncológicos como a personas con enfermedades distintas al cáncer, que sean
irreversibles, progresivas y se encuentren en fase terminal. La ubicación del paciente en
la unidad de CP no implica necesariamente un fallecimiento próximo, ni durante el
proceso de hospitalización en el que se encuentra el paciente.
Entre las características de los CP, se encuentran las siguientes:
- Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
- Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
- No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
- Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
- Ayudan a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
- Ofrecen apoyo a familiares y allegados durante la enfermedad y el duelo.
- Mejoran la calidad de vida del paciente.
- Se pueden aplicar desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras
terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
- Incluyen la investigación necesaria para manejar situaciones clínicas complejas.
Los cuidados globales que se ofrecen a los pacientes tienen relación con el
objetivo asistencial y con su pronóstico vital, si los propósitos son curativos, la actitud
con estos pacientes será más intervencionista y en lo que respecta a la nutrición, se
pautaría una dieta adecuada a sus necesidades metabólicas y un soporte nutricional
determinado por la valoración previa, mientras que si los objetivos responden a un
pronóstico vital más corto, la planificación nutricional y la dieta estarán más orientadas
a buscar el confort y a evitar riesgos añadidos, por eso el objetivo de este trabajo es
encontrar, mediante variables que se puedan determinar de forma sencilla al ingreso, un
valoración que pueda orientar el manejo dietético y nutricional, ayudando en la toma de
decisiones para el cuidado de los pacientes con disfagia. La valoración integral influye
necesariamente en la planificación de los cuidados, incluyendo en ella la valoración de
la deglución. La previsión del riesgo de fallecer y la orientación dietética específica
pueden ser aplicables a todos los HACLE, así como a otros entornos asistenciales
hospitalarios o residencias de mayores que atiendan pacientes con disfagia. La
elaboración de un manual con las directrices obtenidas de esta investigación podría ser
de interés para todos estos entornos.
45
3.- HIPÓTESIS DE TRABAJO:
Se plantearon unas premisas iniciales:
1. La disfagia influye en el manejo dietético y nutricional de los pacientes que
ingresan en los HACLES.
2. Los objetivos nutricionales en la hospitalización están influenciados por el
pronóstico vital a corto plazo.
3. Una escala de predicción de mortalidad puede ayudar a definir los cuidados y
objetivos nutricionales en pacientes con disfagia.
Según las citadas premisas se llega a formular la siguiente hipótesis:
LA ELABORACIÓN DE UNA ESCALA DE PRONÓSTICO EN
ENFERMOS CON DISFAGIA PERMITE ESTIMAR LA PROBABILIDAD
DE FALLECER DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN.
EL PRONÓSTICO PUEDE FACILITAR LA ORIENTACIÓN DIETÉTICA
Y NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON DISFAGIA.
SE PUEDE DAR SOPORTE A LOS CUIDADOS DE LOS PACIENTES
CON DISFAGIA CON MANUALES ESPECÍFICOS PARA SU MANEJO.
46
4.- OBJETIVOS:
A partir del desarrollo del marco teórico se plantearon los siguientes objetivos:
OBJETIVO PRINCIPAL:
Elaborar una escala de pronóstico de mortalidad hospitalaria en pacientes ־
con disfagia (PROMORDIS) para orientar las actitudes dietéticas y
nutricionales.
OBJETIVOS SECUNDARIOS:
1. Conocer el perfil del paciente con disfagia que se atiende en el HACLE.
2. Conocer el perfil nutricional de los pacientes con disfagia.
3. Analizar los factores asociados a la mortalidad en pacientes con disfagia.
4. Realizar un seguimiento de evolución nutricional de los pacientes que no
fallecen.
5. Valorar los factores que pueden ser importantes en la calidad de vida de los
pacientes con disfagia y la influencia que la intervención dietética y
nutricional puede tener.
6. Definir las pautas dietéticas y nutricionales que se aconsejan a los pacientes
diagnosticados de disfagia según la valoración realizada y teniendo en cuenta
la aplicación de la escala elaborada.
7. Elaborar un manual de manejo dietético nutricional para los pacientes con
disfagia.
47
5.- ASPECTOS ÉTICOS:
En esta investigación se contemplaron en todo momento los aspectos éticos
expresados según la declaración de Helsinki 75 y el informe Belmont 76. La intención del
trabajo, como respuesta al principio de beneficencia, ha sido promover la mejor
atención al paciente con disfagia teniendo en cuenta la situación asistencial en la que se
encuentra al ingresar en un HACLE.
El estudio no ha supuesto ninguna intervención ni perjuicio alguno para los
participantes en el mismo, como responde al principio de no maleficencia, y los datos se
han recogido a partir de revisiones de las historias clínicas y de los obtenidos en las
valoraciones realizadas en la unidad de dietética y nutrición. La investigación se ha
llevado a cabo con la intención de proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad y
el derecho a la autodeterminación. Dado que no hubo intervención experimental y que
los datos fueron recogidos con carácter retrospectivo no se solicitó el consentimiento
previo de los participantes, aunque sí se ratificó el consentimiento y permiso para este
trabajo por la dirección del HACLE una vez aceptado el proyecto por la Universidad
(Anexo 8). También se comunicó a los responsables de la Comisión de Ética del
hospital Pare Jofré, que es el HACLE donde se realizó la investigación, para su
realización y presentación.
Se ha preservado la intimidad y la confidencialidad de la información personal
de todos los participantes en el estudio para lo cual, la autora garantiza la
confidencialidad de todos los datos personales de las historias clínicas consultadas.
Éstos fueron procesados en un paquete estadístico y se trataron las variables recogidas
sin relacionarlas con la identidad de los sujetos y los datos fueron protegidos, además,
con clave de seguridad.
48
6.- METODOLOGÍA:
Para documentar este estudio se utilizaron algunos trabajos de referencia y
prestigio reconocido, tanto en la valoración de personas de edad avanzada, como de
atención a la disfagia. Se realizaron también búsquedas bibliográficas en las principales
bases de datos: Medline, Pubmed, Knowledge, Google académico...
Para la búsqueda bibliográfica se identificaron los conceptos más relevantes,
utilizando como palabras clave los términos: Disfagia (Dysphagia), Anciano (Elderly),
Institucionalización (Nursing Home), Factores de riesgo (Risk factors), Diagnóstico
(Detection), Cuidados (Care), Riesgo de mortalidad (Mortality risk), Pronóstico
(Prognosis). Los términos se asociaron con la aplicación de diferentes operadores
booleanos en función del objetivo de búsqueda.
Se aplicaron filtros metodológicos con el Clinical Queries, para relacionar el
término disfagia con pronóstico y escalas de predicción de mortalidad. En este
procedimiento se acotó la búsqueda a estudios realizados en personas adultas y durante
un periodo no superior a los últimos 10 años.
El estudio se realizó en el Hospital Pare Jofré de Valencia, que es un Hospital
público de Atención a Enfermos Crónicos y Larga Estancia de la Consellería de Sanitat
de la Generalitat Valenciana.
En la exposición de la metodología se van a seguir los apartados referidos en el
índice: procedimiento de estudio, cronograma, tamaño muestral, criterios de inclusión y
exclusión y análisis.
49
6.1.-PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO:
Se establecieron los siguientes apartados para la consecución del trabajo:
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:
Para ello se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de revisión de los
enfermos diagnosticados de disfagia en el HACLE. A partir del mismo se estudiaron y
determinaron las variables que tenían relación con el exitus y se elaboró una escala de
pronóstico de mortalidad en la disfagia (PROMORDIS).
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
Se realizó un estudio analítico prospectivo de validación de la escala
PROMORDIS mediante el análisis de las variables determinantes de la misma y se
recogieron las implicadas en los objetivos de este trabajo.
3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:
Se llevó a cabo, en los pacientes que no fallecen durante su estancia y son dados
de alta, una comparación al ingreso y al alta de variables generales y de las relacionadas
con aspectos dietéticos y nutricionales.
4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA:
Se detalló la situación de las principales características de la muestra en cuanto a
funcionalidad, estado cognitivo, situación sociofamiliar y sobrecarga del cuidador
principal.
5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA:
Se afianzó en todos los enfermos con disfagia el uso de recomendaciones para la
orientación de sus cuidados recogidas en un manual.
50
6.2- CRONOGRAMA:
El cronograma llevado a cabo fue el siguiente:
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:
Para la fase de derivación y determinación de la escala. Como paso previo a la
investigación principal:
1ª Parte del estudio
Año 2011 Año 2012 Año 2013
Elaboración de base de
datos de los pacientes
diagnosticados de disfagia
en el año 2008 (12 meses).
Valoración de resultados y
obtención de escala para
trabajo de doctorado.
Presentación de propuesta
de trabajo de doctorado.
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
Desarrollo del estudio de la tesis en fase de validación:
2ª Parte del estudio
Año 2013 Año 2013 Año 2014-15
Derivación de la escala
PROMORDIS a partir de
estudio retrospectivo del
año 2008.
Estudio de validación de
escala PROMORDIS.
Recogida de datos y
muestra de pacientes.
Análisis de datos,
redacción final del
proyecto y
presentación de trabajo de
doctorado.
A partir de la recogida de datos y del análisis de éstos, se desarrollaron los
apartados 3º (evolución de los pacientes que no fallecen), 4º (parámetros relacionados
con la calidad de vida) y 5º (manuales de información sobre el manejo de la disfagia).
51
6.3.- TAMAÑO MUESTRAL:
Se detallan a continuación los criterios utilizados para determinar el tamaño muestral
según cada fase del estudio.
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:
Para la fase derivación del modelo: Se calculó el tamaño muestral en función de
un estudio previo realizado por nuestro equipo10 (Ferrero et al.) en el que la prevalencia
de exitus en pacientes con disfagia fue del 42,7 %. Se calculó para una mortalidad
esperada del 50 %, con un nivel de confianza del 95 % (Zα =1.96) y una potencia del 90
%. Para el cálculo se aplicó la ecuación:
N = Zα2 x P (1- P)
i 2
N = (1,96)2 x 0,5 (0,5)
(0,1) 2
= 96,04
Se obtuvo un tamaño muestral necesario de 97 pacientes. Sin embargo, para
aumentar la validez en la elaboración de la escala se prefirió tomar una muestra mayor,
incluyendo todos los casos con diagnóstico de disfagia del año 2008, siendo un total de
182 pacientes, que cubren ampliamente el tamaño muestral calculado.
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
Para el estudio prospectivo de validación: Se calculó para una mortalidad esperada
del 50 % (encontrada en el estudio de derivación), se utilizaron los mismos criterios de
nivel de confianza y potencia que en el apartado anterior, por lo que la estimación del
tamaño muestral resultante fue de 97 casos.
3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:
Misma muestra que en fase de validación.
4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA:
Misma muestra que en fase de validación.
5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA:
Se confirmó que aportaran toda la información necesaria para el manejo de la
disfagia según la bibliografía seleccionada. Se consideró para su aplicación a la
totalidad de los pacientes.
52
6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
Los criterios de admisión en las diferentes fases del trabajo se detallan en este capítulo:
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:
- Para la fase de derivación de la escala PROMORDIS, se incluyeron todos los
pacientes ingresados en el HACLE que fueron remitidos a la unidad de dietética y
nutrición para valoración de disfagia durante el año 2008, y que tuvieron resultado
positivo.
- Como criterio de exclusión se consideró únicamente que no pudiesen ser
valorados por el MECV-V por cualquier motivo.
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
- Para el estudio de validación se incluyeron todos los pacientes del año 2013
que, de forma consecutiva, fueron diagnosticados de disfagia en el HACLE, mediante el
MECV-V.
- Como criterios de exclusión, se tuvieron en cuenta los siguientes:
- Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes en los que faltaban
datos sobre las variables necesarias para aplicar la escala PROMORDIS.
- No fueron incluidos en el estudio los pacientes que no fueron valorados
por la persona responsable del proyecto (periodos vacacionales).
3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN
Mismos pacientes que en la fase de validación añadiendo como criterio de
exclusión los que fueron exitus durante su estancia en el HACLE.
4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA
Mismos pacientes que en la fase de validación añadiendo como criterio de
exclusión los que fueron exitus durante su estancia en el HACLE.
5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA:
Se consideró la totalidad de los pacientes diagnosticados de disfagia y toda la
bibliografía seleccionada.
53
6.5.- ANÁLISIS:
En este apartado se van a referir las variables analizadas en cada una de las fases
del trabajo, así como la descripción y valoración de las distintas variables utilizadas. Se
describirá también el desarrollo del análisis efectuado.
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA DE PRONÓSTICO:
Se expondrá en este apartado una relación de las variables obtenidas según el momento
del estudio en el que se registraron, así como el desarrollo de la fase de derivación.
.- Variables: Se tomaron según el momento de ingreso en la unidad:
1º) Variables recogidas al ingreso en la unidad: Se van a clasificar en seis
apartados: datos epidemiológicos, funcionalidad y estado cognitivo, factores
sociales, aspectos dietéticos y nutricionales, resultados de la valoración de la
disfagia y tratamientos farmacológicos.
1.1.- Datos epidemiológicos:
.Edad: Variable cuantitativa continúa ־
.Sexo: Variable cualitativa dicotómica ־
.Antecedentes: Variable cualitativa nominal ־
.Diagnóstico principal: Variable cualitativa nominal ־
.Comorbilidad medida por el Índice Charlson: Variable cuantitativa ־
:Comorbiliad categorizada en 3 categorías ־
.Ausencia de comorbilidad entre 0 y 1 puntos ־
.Comorbilidad baja cuando la puntuación es 2 ־
.Alta comorbilidad cuando es igual o superior a 3 puntos ־
.Presencia de enfermedad oncológica: Variable cualitativa dicotómica ־
.Servicio hospitalario de procedencia: Variable cualitativa nominal ־
.Días de estancia en hospital de referencia: Variable cuantitativa continua ־
:Objetivo asistencial al ingreso: Variable cualitativa con tres categorías ־
.CON (convalecencia) ־
.LE (larga estancia) ־
54
.CP (Cuidados Paliativos) ־
Antecedentes de disfagia en informe de remisión: Variable cualitativa ־
dicotómica.
.Hospitalizaciones en el último año: Variable cuantitativa ־
.Portador de oxigenoterapia: Variable cualitativa dicotómica ־
.Portador de traqueotomía: Variable cualitativa dicotómica ־
Presencia de algún tipo de cura (úlceras por presión/tumorales/vasculares ־
o heridas quirúrgicas): Variable cualitativa.
1.2.- Funcionalidad y estado cognitivo:
Funcionalidad (Barthel previo y actual). Variable cuantitativa que fue ־
categorizada en:
.Dependencia total <20 puntos ־
.Dependencia grave 20-35 puntos ־
.Dependencia moderada 40-55 puntos ־
.Dependencia leve 60-95 puntos ־
.Independiente =100 puntos ־
Puntuación en ítem de alimentación del cuestionario Barthel: Variable ־
cualitativa con tres categorías:
.Dependiente ־
.Precisa ayuda ־
.Independiente ־
- Deterioro cognitivo en el cuestionario de Pfeiffer: Variable cuantitativa
categorizada en:
.Nivel Cognitivo Intacto: ≤2 errores ־
.Deterioro Leve: de 3-4 errores ־
.Deterioro Moderado: de 5-7 errores ־
.Deterioro Severo: de 8-10 errores ־
.No evaluable ־
1.3.- Factores sociales:
:Convivencia: Variable cualitativa con tres categorías ־
.Vive en domicilio solo ־
.Vive en domicilio con familia ־
55
.Institucionalizado ־
Sobrecarga del cuidador principal mediante el Zarit reducido: Variable ־
cuantitativa:
.Se consideró positivo un resultado ≥17 puntos ־
Presencia de ansiedad y depresión mediante la escala de HADS: Variable ־
cuantitativa:
.Se consideró positivo ≥8 puntos en el cuestionario ־
1.4.- Aspectos dietéticos y nutricionales:
.Utilización de la vía oral: variable cualitativa dicotómica ־
:Soporte nutricional artificial: Variable cualitativa con varias categorías ־
.No ־
.Sonda nasogástrica (SNG) ־
.Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ־
.Nutrición Parenteral ־
:Parámetros relacionados con el estado nutricional ־
:MNA: Variable cuantitativa que se categorizó en ־
.Normal: De 12-14 puntos ־
.Riesgo desnutrición: De 8-11 puntos ־
.Malnutrición: De 0-7 puntos ־
.IMC: Variable cuantitativa ־
.Pérdida de peso: Variable cualitativa dicotómica ־
Pliegue cutáneo tricipital (PCT): Variable cualitativa con las siguientes ־
categorías:
.Alteración severa: <Percentil 5 ־
.Alteración moderada: =Percentil 5 ־
.Alteración leve: =Percentil 10 ־
.Normalidad: >Percentil 10 ־
Circunferencia Muscular del brazo (CMB): Variable cualitativa con las ־
siguientes categorías:
.Alteración severa: <Percentil 5 ־
.Alteración moderada: =Percentil 5 ־
.Alteración leve: =Percentil 10 ־
.Normalidad: >Percentil 10 ־
56
:Parámetros analíticos ־
.Albúmina: Variable cuantitativa ־
.Colesterol total: Variable cuantitativa ־
Linfocitos absolutos: Variable cuantitativa ־
:CONUT: Variable cuantitativa recodificada en ־
.Normal: de 0-1 puntos ־
.Desnutrición leve: de 2-4 puntos ־
.Desnutrición moderada: de 5-8 puntos ־
.Desnutrición severa: >8 puntos ־
.Si se pauta control de ingesta: Variable cualitativa dicotómica ־
Recomendación de Suplementos Nutricionales: Variable cualitativa ־
dicotómica.
1.5.- Resultado de la valoración de la disfagia:
Diagnóstico de disfagia en valoración por MECV-V: Variable cualitativa ־
dicotómica. Se consideró positiva cuando se encontró algún signo de
alteración (de la seguridad y/o de la eficacia) al realizar la valoración.
Alteración de la seguridad: Variable cualitativa dicotómica. Se consideró ־
positiva cuando se encontró algún sino de alteración de la seguridad (tos,
cambio de voz, desaturación) en el MECV-V.
Alteración de la eficacia: Variable cualitativa dicotómica. Se consideró ־
positiva cuando se encontró algún signo de alteración de la eficacia (mal
sello labial, deglución fraccionada, residuo oral, residuo faríngeo) en el
MECV-V.
Presencia de disfagia en informe de remisión: Variable cualitativa ־
dicotómica. Se consideró positiva si en el informe del hospital de referencia
se detectaba algún indicio de valoración de disfagia con resultado positivo, si
se detectaba tratamiento para disfagia o si estaba descrita su presencia,
costase o no como diagnóstico.
Recomendación de posibilidad de ingesta oral tras el MECV-V: Variable ־
cualitativa dicotómica.
:Características de las recomendaciones tras la valoración ־
:Volumen aconsejado: Variable cualitativa con cuatro categorías ־
.Sin cambios ־
57
.Bajo ־
.Medio ־
.Alto ־
:Viscosidad aconsejada: Variable cualitativa con cinco categorías ־
.Sin cambios ־
.Agua ־
.Néctar ־
.Pudding ־
1.6.- Tratamiento farmacológico:
Número de fármacos en el momento de la valoración: Variable cuantitativa ־
continua.
:Tratamientos con efecto sobre el SNC ־
Tratamiento con benzodiacepinas: Variable cualitativa ־
dicotómica.
Tratamiento con hipnóticos no benzodiacepinas: Variable ־
cualitativa dicotómica.
.Tratamiento con neurolépticos: Variable cualitativa dicotómica ־
.Tratamiento con antidepresivos: Variable cualitativa dicotómica ־
.Tratamiento con opioides: Variable cualitativa dicotómica ־
2º) Variables recogidas durante la estancia del enfermo en el HACLE:
.Intervención de logopeda: Variable cualitativa dicotómica ־
.Revaloraciones: Variable cualitativa dicotómica ־
:Complicaciones ־
.Atragantamientos: Variable cualitativa dicotómica ־
Infección de vías respiratorias bajas: Variable cualitativa ־
dicotómica.
.Neumonía: Variable cualitativa dicotómica ־
.Bronco aspiración por vómito: Variable cualitativa dicotómica ־
3º) Variables recogidas al alta:
.Días de estancia: Variable cuantitativa ־
58
Exitus: Variable cualitativa dicotómica. Fue utilizada como variable ־
dependiente.
Desarrollo de la fase de derivación de la escala de pronóstico:
Para establecer los factores asociados a la evolución del paciente al exitus, se
realizó primero un análisis univariante comparando el grupo de pacientes que fueron
exitus con los que no lo fueron. Para las variables cualitativas con el test χ2 y para las
cuantitativas, con la t de Student si las variables se distribuyen de forma normal, y la
prueba U de Mann-Whitney para las variables que no se ajustasen a la normal. Para
estimar el riesgo asociado a cada factor se estimó la Odds Ratio (OR) y sus intervalos
de confianza mediante regresión logística. Las variables analizadas fueron:
:Edad ־
.Valor numérico ־
Valor recodificada en 2 categorías (menor 85 años vs. mayor o igual 85 ־
años).
.Sexo ־
.Existencia de disfagia en informe de alta del hospital remisor (si vs. no) ־
.Haber padecido un ACV ־
.Servicio hospitalario de procedencia, agrupado en 5 categorías (Neurología vs ־
Medicina Interna vs. Unidad Médica de Corta Estancia (UMCE) vs. Oncología
vs. otros).
.Días de estancia en procedencia ־
Diagnóstico principal al ingreso agrupado en 5 categorías según la clasificación ־
CIE 9 (enfermedades neoplásicas vs. enfermedades neurológicas vs.
Enfermedades Infecciosas vs. enfermedades respiratorias vs. otras
enfermedades).
.Si presentaron enfermedades oncológicas o no ־
:Comorbilidad medida por el índice de Charlson al ingreso ־
.Valor numérico ־
Valor recodificado en 3 categorías (0-1 puntos 3 vs. 2 a 5 puntos vs. más de ־
5 puntos).
.Portador de Nutrición artificial al ingreso ־
.Portador de oxígeno al ingreso ־
59
.Curas al ingreso ־
.Número de hospitalizaciones en el último año ־
.Tipo de convivencia ־
:Índice de Barthel previo ־
.Valor numérico ־
Valor del Barthel recodificado en dos categorías (<40 puntos vs. ≥40 ־
puntos).
.Índice de Barthel al ingreso: valor numérico ־
.Valor del ítem de alimentación en el Barthel ־
.Deterioro cognitivo según el valor asignado por la escala Pfeiffer ־
:MNA al ingreso ־
.Valor numérico ־
Valor recodificado en 2 categorías (17 o más puntos vs. menos de 17 ־
puntos).
.IMC al ingreso: Valor numérico ־
.Pérdida de peso ־
.PCT ־
.CMB ־
:Albúmina al ingreso ־
.Valor numérico ־
.Valor recodificado en 2 categorías (3 o más vs. menos de 3) ־
:Colesterol al ingreso ־
.Valor numérico ־
.Valor recodificado en 4 categorías (mayor de 180 mg vs. 140-180 mg vs ־
100-139 vs. menos de 100 mg).
:Linfocitos al ingreso ־
.Valor numérico ־
Valor recodificado en 4 categorías (mayor de 1600 células vs. 1200-1599 ־
células, vs. 800-1199 células vs. menos de 800 células).
:Puntuación del CONUT al ingreso ־
.Valor numérico ־
.Valor recodificado en 2 categorías (0-4 puntos vs. 5-12 puntos) ־
Sobrecarga del cuidador principal en Zarit reducido codificada en dos ־
categorías: sí vs. no o no hecho.
60
Variables sobre la presencia de ansiedad y depresión: codificadas en dos ־
categorías: sí vs. no.
.Número de fármacos pautados en el momento de la valoración por el MECV-V ־
.Llevar un opioide potente en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־
.Llevar un neuroléptico en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־
.Llevar un antidepresivo en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־
.Llevar una benzodiacepina en el momento de realizar el MECV-V (sí vs. no) ־
.Pautar control de ingesta al ingreso (sí vs. no) ־
.Intervención del logopeda durante la estancia (sí vs. no) ־
.Haberse repetido el MECVV durante la estancia (sí vs. no) ־
Haber sufrido una infección respiratoria nosocomial (de vías bajas o neumonía) ־
tras haber realizado el MECV-V (sí vs. no).
.Estancia en el hospital (recogido a partir del alta): valor numérico ־
Objetivo asistencial al ingreso 3 categorías (Larga Estancia vs. Convalecencia ־
vs. Cuidados Paliativos).
Para establecer las variables asociadas de forma independiente al exitus, se llevó a
cabo un análisis de regresión logística multivariante a partir de las variables obtenidas
en el momento del ingreso y que resultaron significativas en el análisis univariante,
estimando la OR multivariante asociada a cada factor y sus intervalos de confianza. Para
analizar la capacidad discriminante del modelo se calculó el área bajo la curva Receiver
Operating Characteristic (ROC).
A partir de los coeficientes β del modelo final de regresión logística se construyó
una escala de puntos.
Para la selección de variables se tuvo en cuenta que fueran datos fáciles de obtener
según criterios objetivos y que estuviesen disponibles al realizar la valoración de
ingreso.
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
En la muestra de pacientes seleccionada para la validación se recogieron las
variables necesarias para la aplicación de la escala y se recategorizaron en los valores
necesarios para la aplicación de ésta:
61
Edad: Cuantitativa continua, que se categorizó en dos grupos, según los ־
valores que se obtuvieron en la confección de la escala:
.Menores de 85 años ־
.Mayores o iguales a 85 años ־
.La presencia de enfermedad oncológica: Variable cualitativa dicotómica ־
La puntuación del índice de Charlson: Variable cuantitativa categorizada ־
en:
.De 0-1 puntos ־
.De 2-5 puntos ־
.puntos 5< ־
:Albúmina: Variable cuantitativa categorizada en ־
.Valores ≥3g/dl ־
.Valores <3g/dl ־
.Llevar pautado un antidepresivo: Variable cualitativa dicotómica ־
Se registró si el paciente fue exitus durante la estancia: variable dependiente
cualitativa dicotómica.
Finalmente se relacionaron los valores obtenidos en la escala PROMORDIS con la
posibilidad de exitus durante la estancia en el HACLE.
3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:
Variables recogidas en los pacientes que no fueron exitus y comparación de su
evolución. Las características de las variables ya fueron detalladas en apartado
anterior:
.MNA: ingreso-alta ־
.Diagnostico nutricional: tipo y grado de malnutrición ingreso-alta ־
.Resultado del MECV-V: ingreso-alta ־
.Volumen y viscosidad recomendados: ingreso-alta ־
.Dieta recomendada tras valoración por el MECV-V: ingreso-alta ־
.Nutrición artificial: ingreso-alta ־
4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA:
Se recogieron variables relacionadas con los siguientes aspectos:
62
:Social ־
- Sobrecarga del cuidador principal (Zarit reducido): Se consideró
positivo un resultado ≥17 puntos.
- Escala de valoración sociofamiliar de Guijón: Categorizado en:
- Problema social severo >10 puntos.
- Problema social moderado 8-9 puntos.
- Situación social buena 6-7 puntos.
- Situación social muy buena ≤5 puntos.
- No evaluables: n (%).
- HADS de familiares y de enfermos, tanto en escala de Ansiedad
como de depresión:
- Valor numérico.
- Categorizados en:
- Ausencia de problema: 0-7 puntos.
- Requiere consideración: 8-10 puntos.
- Existe problema: 11-12 puntos.
:Funcional ־
- Índice de Barthel al ingreso y al alta. Las características de esta
variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.
:Cognitivo ־
- Cuestionario de Pfeiffer al ingreso y al alta: Las características de
esta variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.
:Clínico ־
- Índice de Charlson al ingreso y al alta: Las características de esta
variable ya fueron comentadas en el apartado anterior.
5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA:
Se revisó y actualizó el manual de información sobre la disfagia usado en el
HACLE considerando toda la bibliografía consultada. Fue utilizado en todos los casos.
63
7.- RESULTADOS:
Los resultados se van a diferenciar en los mismos apartados que se ha seguido en
la estructura planteada en la metodología, primero se resumen éstos y luego se pasa a su
desarrollo:
1º.- FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA PRONÓSTICA:
En la primera parte, o fase de derivación, se muestran los resultados del estudio
preliminar, realizado en una muestra de enfermos en los que se diagnostica disfagia en
la valoración con el MECV-V. Se describe su perfil, sus características funcionales,
cognitivas, nutricionales y sociales.
Se identificó, a partir de los enfermos en los que fue solicitada valoración de
disfagia, la proporción de enfermos que tuvieron resultado positivo y se identificaron las
características de la valoración. En el grupo de pacientes con disfagia se demostró que
el 50% de ellos fallecen durante su estancia en el HACLE. Se realizó un estudio
univariante para encontrar las variables relacionadas con el exitus y a partir de éstas, se
realizó un análisis multivariante para identificar y seleccionar las variables que
formarían parte de la escala de pronóstico, a la que se denominó PROMORDIS. Se les
asignó un valor y se diseñó la escala.
2º.- FASE DE VALIDACIÓN:
En la segunda parte del trabajo o FASE DE VALIDACIÓN, se seleccionó una
muestra de enfermos diagnosticados de disfagia según el número y características
indicados en la metodología. En este grupo se realizó un breve descriptivo, destacando
los datos más relevantes funcionales, cognitivos, nutricionales y sociales. Se
identificaron los pacientes que fallecieron durante la estancia y se aplicaron los valores
para las variables que forman parte de la escala PROMORDIS para relacionar la
puntuación de ésta con el exitus y validar la escala diseñada.
3º.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:
Se resume el perfil de la valoración al alta de los no exitus.
64
4º.- PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA:
Descriptivo de las variables relacionadas con la situación funcional, cognitiva y
social. Se compararon los resultados al ingreso y al alta.
5º.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA
El último apartado de los resultados muestra los MANUALES DE
INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA DISFAGIA diseñados para la
información de los pacientes y sus familias.
DESARROLLO DE LOS RESULTADOS:
7.1.- ESTUDIO EN FASE DE DERIVACIÓN DE LA ESCALA DE
PRONÓSTICO:
Para la realización de la escala del estudio PROMORDIS se seleccionaron todos
los enfermos propuestos para valoración de disfagia en el año 2008. Durante este
periodo, en el HACLE hubo un total de 602 ingresos, de éstos fueron remitidos a la
unidad para valoración por MECV-V, un total de 223. Los criterios de remisión para
valoración han sido expuestos en el marco teórico (sospecha de disfagia por signos de
alerta, diagnósticos clínicos de riesgo, presencia de disfagia en informe de remisión).
Cabe citar que hay un número de enfermos, estimado en trabajos anteriores realizados
por nuestro equipo en un 19 %, que ingresan en situación agónica y/o en estado de
coma, con afagia manifiesta y que, aunque incrementarían el número de personas con
dificultades para deglutir, no son remitidos para valoración por MECV-V porque su
imposibilidad para la ingesta es evidente y no susceptible de estudio. De los 223 en los
que se realizó el MECV-V obtuvieron resultado positivo 182, que supone un 81,6 % de
los valorados, y esto hace en el HACLE una prevalencia de disfagia del 30,2 % en el
citado periodo.
Se van a describir en los próximos apartados las características de los 182
enfermos en los que se diagnosticó la disfagia por el MECV-V.
En este capítulo se diferenciará, como se ha citado en el índice, en varios
apartados: descripción de la muestra tomada para la fase de derivación de la escala de
pronóstico, análisis de las variables relacionadas con el exitus, tanto univariante como
multivariante, y por último elaboración y puntuación de la escala.
65
7.1.1.- DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA:
1º) Variables recogidas al ingreso en el HACLE:
1.- Datos epidemiológicos: Se muestran en Tabla de resultados 1.
Tabla de resultados 1.- Análisis descriptivo de la muestra. N =182
Variable Recuento Edad (años). Media (DE) 78,1 (11,87) Edad inferior a 85 años, n (%) 128 (70,3) Sexo masculino, n (%) 93 (51) Enfermedades previas: Demencia, n (%) ACV, n (%) Diabetes, n (%) Enfermedad Pulmonar crónica, n (%) Insuficiencia cardiaca crónica, n (%) Parkinson, n (%) Insuficiencia renal crónica, n (%) Neumonía aspirativa, n (%)
74 (41) 57 (31) 56 (31) 39 (21) 27 (15) 17 (9) 13 (7) 4 (2)
Diagnóstico principal: Enfermedades del SNC, n (%) Procesos infecciosos, n (%) Enfermedad Oncológica, n (%) Enfermedad Respiratoria, n (%) Enfermedades del Aparato Circulatorio, n (%) Enfermedades Digestivas, n (%) Alteración Traumatológica, n (%) Otros, n (%)
67 (36,8) 61 (33,5) 14 (7,7) 9 (4,9) 9 (4,9) 8 (4,4) 7 (3,8) 7 (3,8)
Comorbilidad por Índice de Charlson (puntos). Media (DE) 3,36 (2,1) Presencia de procesos oncológicos, n (%) 39 (21,4) Servicio de procedencia:
Corta estancia, n (%) Neurología, n (%) Medicina interna, n (%) Oncología, n (%) Domiciliaria, n (%) Neumología, n (%) Otros, n (%)
50 (27,5) 48 (26,4) 40 (22) 8 (4,4) 7 (3,8) 6 (3,3) 23 (12,4)
Estancia en servicio de procedencia (días). Media (DE). Mediana
24,72 (20,8) 19,00
Objetivo asistencial al ingreso: Convalecencia, n (%) Larga Estancia, n (%) Cuidados Paliativos, n (%)
121 (66,5) 33 (17,6) 29 (15,9)
Diagnóstico de disfagia en informe de remisión, n (%) 90 (49,5) N Hospitalizaciones en último año, n (%) 1,72 (1,13) DE: Desviación estándar. ACV: Accidente Cerebro Vascular. SNC: Sistema Nervioso Central.
66
2.- Funcionalidad y estado cognitivo:
Entre los 182 pacientes estudiados se encontró que presentaban diferentes grados de
dependencia. Las características en cuanto a dependencia y funcionalidad, así como el
nivel cognitivo de los mismos se muestran en la Tabla de resultados 2.
Tabla de resultados 2.- Características funcionales y cognitivas. N =182
Variable Recuento Barthel previo (puntos). Media (DE) Dependencia total < 20 puntos, n (%) Dependencia grave 20-35 puntos, n (%) Dependencia moderada 40-55 puntos, n (%) Dependencia leve 60-95 puntos, n (%) Independiente = 100 puntos, n (%) Perdidos, n (%)
59,78 (36,6) 42 (23,1) 21 (11,5) 10 (5,5) 51 (28) 55 (30,2) 3 (1,7)
Barthel al ingreso (puntos). Media (DE) Dependencia total < 20 puntos, n (%) Dependencia grave 20-35 puntos, n (%) Dependencia moderada 40-55 puntos, n (%) Dependencia leve 60-95 puntos, n (%) Independiente = 100 puntos, n (%)
4,45 (11,47) 167 (91,8) 11 (6) 1 (0,5) 3 (1,6) 0 (0)
Puntuación en el Barthel del ítem de alimentación al ingreso
Dependiente, n (%) Con ayuda, n (%) Independiente n (%)
160 (87,9) 17 (9,3) 5 (2,7)
Deterioro cognitivo (Pfeiffer)
Nivel Cognitivo Intacto, n (%) Deterioro Leve, n (%) Deterioro Moderado, n (%) Deterioro Severo, n (%) No evaluable, n (%)
34 (18,7) 20 (11) 37 (20,3) 29 (15,9) 62 (34,1)
DE: Desviación estándar.
- Portadores de oxigenoterapia: 80 pacientes (44%).
- Portadores de traqueotomía: 5 pacientes (2,7%).
67
- Presencia de algún tipo de cura (úlceras por presión/tumorales/vasculares o heridas
quirúrgicas) en 118 pacientes (64,8%)
3.- Factores sociales:
En relación a los factores sociales, se valoró la convivencia previa al ingreso. Se
refleja en la Tabla de resultados 3.
Tabla de resultados 3.- Características funcionales y cognitivas. N =182
Variable Recuento Tipo de convivencia:
En domicilio con familia, n (%) En domicilio sólo, n (%) Institucionalizado en residencia, n (%)
145 (79,7) 22 (12,1) 15 (8,2)
Se valoró también la sobrecarga del cuidador principal por el cuestionario Zarit
reducido, encontrando positivo si el resultado era ≥17 puntos. Hubo 9 casos perdidos
por no haberse hecho o por no existir cuidador principal. Se encontró sobrecarga en 70
casos (38,5%).
La Presencia de ansiedad y de depresión en el paciente se consideró si se puntuaban
≥8 puntos en el cuestionario de HADS. Hubo 4 casos perdidos (no hechos). Cabe
destacar el elevado número de casos en los que por el deterioro de los pacientes no
fueron evaluables. El resumen de los resultados se muestra en la Tabla de resultados 4.
Tabla de resultados 4.- Cuestionario HADS. N =178
Tipo Ansiedad Depresión Sobrecarga n % n %
No 30 16,5 25 13,7 Sí 35 19,2 39 21,4
No evaluables 113 62,1 114 97,8
68
4.- Aspectos dietéticos y nutricionales:
Los parámetros que reflejan la situación nutricional y el soporte dietético
nutricional al ingreso se reflejan en la Tabla de resultados 5.
Tabla de resultados 5.- Características dietéticas y nutricionales de la muestra. N =182
Variable Recuento Portador de nutrición artificial:
SNG, n (%) PEG, n (%) Nutrición parenteral, n (%)
42 (23) 7 (4) 2 (1)
MNA (puntos) Media (DE) (n =95) Normal >23,5 puntos, n (%) Riesgo nutricional 17-23,5 puntos, n (%) Desnutrición <17 puntos, n (%)
12,9 (4,59) 0 (0) 22 (12,1) 73 (40,1)
IMC (k/m2) Media (DE) (n =137) Sobrepeso y obesidad, n (%) Normalidad, n (%) Riesgo desnutrición, n (%) Desnutrición, n (%)
24,03 (4,71) 35 (25,4) 57 (41,6) 21 (15,3) 19 (13,8)
PCT (Percentiles) <Percentil 5, n (%) =Percentil 5, n (%) =Percentil 10, n (%) >Percentil 10, n (%)
Perdidos, n (%)
14 (7,7) 4 (2,2) 6 (3,3) 113 (62,1) 45 (24,7)
CMB (Percentiles) <Percentil 5, n (%) =Percentil 5, n (%) =Percentil 10, n (%) >Percentil 10, n (%)
Perdidos, n (%)
29 (15,9) 14 (7,7) 7 (3,8) 87 (47,8) 45 (24,7)
Pérdida de peso > 3 Kgrs. en 3 meses previos (n= 129), n (%) 53 (29,1) Albúmina (g/dl). Media (DE) 2,74 (0,42) Colesterol (g/dl). Media (DE) 154,16 (52,66) Linfocitos (cel/mm3). Media (DE) 1593,82 (813,37) CONUT (puntos) Media (DE) (n=166) Normal 0-1 puntos, n (%) Leve 2-4 puntos, n (%) Moderada 5-8 puntos, n (%) Severa >8 puntos, n (%)
5,96 (2,55) 5 (2,7) 48 (26,4) 65 (35,7) 48 (26,4)
DE: Desviación Estándar.
69
El tipo de desnutrición se determinó según la alteración predominante en los parámetros
del CONUT:
- Desnutrición proteica (alterados los valores de albúmina y/o linfocitos totales) en 30
pacientes (16,5%).
- Desnutrición calórica (alterado sólo el colesterol): ningún paciente.
- Desnutrición mixta (alterados valores calóricos y proteicos) en 131 casos (72,5%).
Se pautó control de ingesta en 80 pacientes (44,0%).
Se registró que llevaban pautados suplementos nutricionales en 88 casos (48,4%).
5.- Resultados sobre la valoración de la disfagia:
A todos los pacientes remitidos para valoración se les realizó el MECV-V.
Obtuvieron resultado positivo y por tanto fueron incluidos en el estudio 182, lo que
supone un 81,6%. Esto supone una prevalencia de disfagia en el hospital del 30,2%. En
el informe de alta de los hospitales de remisión, sólo se encontró en 90 pacientes
(49,5%) algún dato que hiciese alusión a la presencia de disfagia y en ningún caso,
había constancia de valoraciones previas. Al realizar la prueba diagnóstica del MECV-V
se encontró que 157 (86,3%) presentaron signos de compromiso de la seguridad y 171
(94%) signos de compromiso de la eficacia.
Tras la valoración no se recomendó iniciar una dieta oral en 29 pacientes (15,9%)
al presentar riesgo de complicaciones no asumibles clínicamente. En el resto, se adaptó
su dieta según los resultados obtenidos. Se hicieron recomendaciones en cuanto al
volumen recomendado (medio: 70,9%, bajo: 2,7% y alto: 0,5%) y en cuanto a la
viscosidad (pudding: 55,3%, néctar: 23,6% y líquido o todos ellos: 6,6%).
El 36,3% fueron revalorados en algún momento de su estancia y en el 48,4% se
pautó algún suplemento nutricional. La estancia media fue de 65,08 días (DT =46,16).
6.- Tratamientos farmacológicos:
En el momento de la valoración los pacientes tomaban una media de 9 fármacos,
con una DT =4. En la Tabla de resultados 6 se recogen aquellos con efecto sobre el
SNC.
70
Tabla de resultados 6.- Fármacos con efecto sobre el SNC en el momento de la
valoración. N =182
Grupo farmacológico n %
Opioides 29 15,9
Neurolépticos 76 41,8
Hipnóticos no benzodiacepínicos 29 15,9
Antidepresivos 20 11,0
Benzodiazepinas 35 19,2
2º) Variables recogidas durante la están cia de los enfermos en el HACLE:
Durante la estancia, 38 pacientes, el 20,9% fueron remitidos a logopedia ־
para tratamiento rehabilitador de la deglución.
Revaloración de la disfagia por el MECV-V: fue realizada en 66 casos ־
(36,3%)
En cuanto a las complicaciones: Se revisó en la historia clínica la ־
aparición de complicaciones relacionadas con la disfagia durante la
estancia:
.Atragantamientos, n= 18 (9,9%) ־
.Infección de vías respiratorias bajas, n= 47 (25,8%) ־
.Neumonía, n= 23 (12,6%) ־
.Bronco aspiración por vómito, n= 2 (1,1%) ־
3º) Variables recogidas al alta:
.Exitus: Fallecieron 91 pacientes, el 50% ־
Días de estancia. Media: 65,08 días. Mediana 54 y DT 46,16 ־
71
7.1.2.- ANÁLISIS UNIVARIANTE DE LAS VARIABLES RELAC IONADAS
CON EL EXITUS:
Tal y como se describe en la metodología, para establecer los factores asociados al
exitus en los pacientes, se realizó primero un análisis univariante comparando el grupo
de pacientes que fallecieron con los que no. De los pacientes incluidos en el estudio
fueron exitus 91, el 50%. Se realizó un análisis univariante de las variables que se
asociaron de forma significativa con una mayor probabilidad de exitus, fueron las
siguientes:
.Edad ≥85 años ־
.Tener diagnóstico de disfagia en informe de remisión ־
.Presentar alguna enfermedad oncológica ־
Elevada comorbilidad. Se compararon diferencias entre valores de índice ־
de Charlson bajo (0-1 punto), medio (de 2-5 puntos) y alto (mayor de 5
puntos).
Presentar baja funcionalidad previa (Índice de Barthel previo menor de ־
40 puntos).
.Tener un MNA menor de 17 puntos ־
.Albúmina menor de 3 g/dl ־
.Alta puntuación en el CONUT (de 5-12 puntos) ־
,Llevar tratamiento en el momento de la valoración con: opioide ־
neuroléptico o antidepresivo.
.Objetivo asistencial de cuidados paliativos asignado al ingreso ־
Las categorías y los valores de significación obtenidos se han representado en la
Tabla de resultados 7. Cabe destacar que la N total fue de 182 pacientes, pero se
encontraron 3 casos perdidos para el Barthel previo, 87 para el MNA y 4 para la
albúmina. También es destacable que la edad numérica sí obtuvo una relación
significativa con el exitus pero se estimó más útil para el análisis categorizarla en dos
grupos, por lo que así se ha mostrado en la Tabla de resultados 7.
72
Tabla de resultados 7.- Variables con significación respecto al exitus.
Variables Categorías n Sí exitus, n (%) p
Edad <85 128 57 (44,5) 0,023
≥85 54 34 (63)
Disfagia en informe de remisión No 92 38 (41,3) 0,018
Sí 90 53 (58,9)
Enfermedad oncológica No 143 62 (43,4) 0,001
Sí 39 29 (74,4)
Charlson (puntos) 0-1 35 11 (31,4)
0,005 2-5 121 63 (52,1)
>5 26 17 (65,4)
Barthel previo (puntos) ≥40 116 50 (43,1) 0,03
<40 63 38 (60,3)
MNA (puntos) ≥17 22 5 (22,7) 0,046
<17 73 34 (46,6)
Albúmina (g/dl) ≥3 53 18 (34) 0,01
<3 125 69 (55,2)
CONUT (puntos) 0-4 53 16 (30,2) 0,001
5-12 129 75 (58,1)
Opioides No 153 71 (46,4) 0,026
Sí 29 20 (69)
Neurolépticos No 106 46 (43,4) 0,035
Sí 76 45 (59,2)
Antidepresivos Sí 20 5 (25) 0,018
No 162 86 (53,1)
Objetivo asistencial al ingreso Paliativos 29 26 89,7)
<0,001 Convalecencia 121 60 (49,6)
Larga estancia 32 5 (15,6)
73
También hubieron otras variables con relación significativa, que se exponen a
continuación pero que no se estimó utilizarlas para la siguiente fase del estudio por los
motivos que se indican para cada una de ellas:
Haber presentado una infección nosocomial respiratoria durante la estancia ־
(p =0,001). Eta variable no es posible conocerla al ingreso, por lo que su
utilidad pronóstica no tiene relevancia.
Algunas intervenciones que se realizan sobre la disfagia durante la estancia ־
(no conocidas, por tanto, al ingreso) tenían una relación significativa (p
<0,005) con no fallecer, pero no se conocen en el momento del ingreso por
lo que tampoco tienen utilidad pronóstica. Son las siguientes:
- Haber iniciado tratamiento de logoterapia tras el diagnóstico.
- Haberse repetido el MECVV durante la estancia además de la
valoración inicial.
- Un tiempo de estancia superior a 2 meses.
Otra variable significativa respecto al exitus fue el servicio hospitalario de ־
procedencia (p >0,004), pero se detectó que no todos los pacientes están
asignados en el hospital de referencia a la unidad que les corresponde, por lo
que no se tuvo en cuenta.
,También resultó significativo el diagnóstico principal al ingreso (p <0,002) ־
pero se estimó que estaba diferenciado en 5 categorías y que no se podían
reagrupar, por lo que el número de casos por categoría resultaba escaso.
No obtuvieron significación respecto al exitus las siguientes variables:
.Sexo (p =0,656) ־
.Haber padecido un ACV (p =0,063) ־
.Estancia en procedencia (p =0,734) ־
.Comorbilidad numérica medida por el índice de Charlson al ingreso (p =0,270) ־
Sin embargo sí tuvo relación significativa con el exitus (mostrado en tabla de
resultados 7), el Charlson recodificado en tres categorías.
.Ser portador de nutrición enteral al ingreso (p =0,270) ־
.Ser portador de oxígeno al ingreso (p =0,370) ־
.Curas al ingreso (p =0,535) ־
.Número de hospitalizaciones en el último año (p =0,797) ־
.Tipo de convivencia (p =0,617) ־
74
Índice de Barthel previo: Valor numérico (p =0,301). Sin embargo sí tuvo ־
relación significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el Barthel
recodificado en dos categorías.
.Índice de Barthel al ingreso: Numérico (p =0,591) ־
.Valor del ítem de alimentación en el Barthel (p =0,661) ־
.Deterioro cognitivo según el valor asignado por la escala Pfeiffer (p =0,791) ־
MNA al ingreso: Valor numérico (p =0,263). Sin embargo sí tuvo relación ־
significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el recodificado en
2 categorías.
.IMC al ingreso: Valor numérico (p =0,425) ־
.La pérdida de peso (p =0,460) ־
.El PCT (p =0,886) ־
.El CMB (p =0,712) ־
Albúmina al ingreso: valor numérico (p =0,362). Sin embargo sí tuvo relación ־
significativa con el exitus (mostrado en tabla de resultados 7), el recodificado en
2 categorías.
Colesterol al ingreso: valor numérico (p =0,785), tampoco se encontró relación ־
con el recodificado en 4 categorías (mayor de 180 mg vs. 140-180 mg, vs. 100-
139 vs. menos de 100 mg) (p =0,785).
Linfocitos al ingreso: valor numérico (p =0,467), tampoco se relacionó con los ־
valores recodificados en 4 categorías (>1600 células vs. 1200-1599 células, vs.
800-1199 células vs. <800 células) (p =0,222).
Sobrecarga del cuidador principal en Zarit reducido, codificado en dos ־
categorías: sí vs no o no hecho (p =0,351).
:Variables sobre la presencia de ansiedad y depresión ־
- Para ansiedad se tomaron dos categorías: Sí vs. No (p =0,114).
- Para depresión se tomaron dos categorías: Sí vs. No (p =0,145).
.Número de fármacos en el momento de la valoración del MECV-V (p =0,692) ־
.Llevar benzodiacepinas cuando se realizó el MECV-V (sí vs. no) (p =0,573) ־
75
7.1.3.- ANÁLISIS MULTIVARIANTE DE LAS VARIABLES REL ACIONADAS
CON EL EXITUS:
Tras el estudio univariante se realizó un análisis multivariante, en el que se
incluyeron las variables que habían alcanzado relación con el exitus de forma
significativa pero descartando aquellas que se estimaron de escasa utilidad según
criterio de los investigadores por los siguientes motivos:
- Se desestimó incluir la existencia de disfagia en el informe de remisión al HACLE,
porque no siempre se refleja que el paciente padeciese disfagia.
- El MNA tampoco se incluyó en el análisis multivariante porque sólo estaba
realizado en el 52% de los casos y porque también sirve para determinar el estado
nutricional, ya estimado con la albúmina.
- Tampoco se incluyó en la valoración multivariante el índice CONUT porque no es
un parámetro que se calcule de forma rutinaria y porque estima la situación
nutricional que ya quedaría representada al haber sido incluida la albúmina, que
resulta de mayor utilidad clínica y es un marcador nutricional y de pronóstico,
reconocido y habitualmente utilizado.
- Por no existir criterios objetivos para su aplicación, se desestimó incluir el objetivo
asistencial al ingreso.
- Tras la inclusión del resto de variables en el análisis multivariante, perdieron
significación en el análisis: el Barthel previo, llevar pautado un opioide y llevar
tratamiento con un neuroléptico.
Por todo ello, el análisis multivariante finalmente incluyó:
Como factores de riesgo de exitus:
- Edad (<85 vs. ≥85 años).
- Presencia de enfermedad oncológica.
- Puntuación del Charlson (0-1 vs. 2-5 vs. >5 puntos).
- Albúmina (≥3g/dl vs. <3g/dl).
Como factor protector frente al exitus:
- Llevar pautado un antidepresivo.
Los valores de las variables y sus categorías y significación estadística se han
representado en la Tabla de resultados 8.
76
Tabla de resultados 8.- Variables incluidas en el análisis multivariante. N =182
Variables Categorías n B
Sí exitus
n (%)
OR IC p
Edad (años) <85 128 0,984
57 (44,5) 1
0,012 ≥85 54 34 (63) 2,67 1,247 - 5,740
Enfermedad oncológica
No 143 1,192
62 (43,4) 1
0,014 Sí 39 29 (74,4) 3,292 1,270 - 8,543
Charlson (puntos) 0-1 35 11 (31,4) 1
2-5 121 1,331 63 (52,1) 3,783 1,485 - 9,636 0,005
>5 26 1,641 17 (65,4) 5,159 1,32 - 20,073 0,018
Albúmina (g/dl) ≥3 53 1,028
18 (34) 1
0,007 <3 125 69 (55,2) 2,797 1,33 - 5,879
Antidepresivo No 162 -1,59
86 (53,1) 1
0,009 Sí 20 5 (25) 0,204 0,061 - 0,677
B: Valor Beta. OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de confianza.
Se aplicó un análisis de contraste con la Curva ROC (Receiver Operating
Characteristic). El área bajo la curva fue de 0,740 con IC (0,668-0,811). Se muestra en
la Figura 1 de resultados.
1 - Especificidad1,00,80,60,40,20,0
Sen
sibi
lidad
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Curva COR
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Área bajo la curva
Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada
,740 ,037 ,000 ,668 ,811Área Error típ.
aSig. asintótica
bLímite inferior
Límitesuperior
Intervalo de confianzaasintótico al 95%
La variable (o variables) de resultado de contraste: Probabilidadpronosticada tiene al menos un empate entre el grupo de estado realpositivo y el grupo de estado real negativo. Los estadísticos puedenestar sesgados .
Bajo el supuesto no paramétricoa.
Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b.
Figura 1 de resultados.- Curva ROC
77
7.1.4.- ELABORACIÓN Y PUNTUACIÓN DE LA ESCALA:
A partir de las variables incluidas en el análisis multivariante se asignó una
puntuación acorde con el resultado de las variables seleccionadas. Esta relación queda
reflejada en la tabla de resultados 9, o tabla de Puntuación:
Tabla de resultados 9. Puntuación
Variable Valor Puntos
Edad <85 años 0
≥85 años 1
Enfermedad Oncológica No 0
Sí 1
Índice de Charlson
0-1 puntos 0
2-5 puntos 1
>5 puntos 2
Albúmina ≥3 g 0
<3 g 1
Antidepresivos No 0
Sí -2
Según la puntuación establecida se recalculó una nueva variable, asignando a
cada caso una probabilidad respecto al exitus. La puntuación se aplicó sobre los 178
casos en los que se puntuaban todas las variables que formaron parte del modelo. La
representación de la probabilidad de fallecer respecto a la puntuación establecida para el
modelo queda representada en:
- Tabla de resultados 10.- Puntos y probabilidad de exitus.
- Gráfico de resultados 2.- Exitus relacionado con la puntuación.
78
Tabla de resultados 10.- Puntos y probabilidad de exitus
Puntos
Probabilidad de exitus
Total No
N (%)
Sí
N (%)
-1 5 (100) 0 (0) 5
0 11 (91,7) 1 (8,3) 12
1 31 (75,6) 10 (24,4) 41
2 27 (40,3) 40 (59,7) 67
3 16 (41) 23 (59) 39
4 1 (7,7) 12 (92,3) 13
5 0 (0) 1 (100) 1
79
Se reorganizó el modelo reagrupando las categorías y se comprobó que
reagrupándolo en 3 categorías mantenía su significación p <0,001 y posiblemente se
mejora su utilidad clínica. La valoración final se muestra en la tabla de resultados 11.
Tabla de resultados 11.- Puntos y probabilidad de exitus en 3 categorías
Puntos Probabilidad de exitus
Total N (%)
De -1 a 1 puntos 11 (18,9) 58
De 2 a 3 puntos 63 (59,4) 106
De 4 a 5 puntos 13 (92,9) 14
También mantuvo significación p =0,015 si se reagrupaba en sólo 2 categorías pero se
estimó de mejor utilidad la reagrupación en tres categorías.
Con este apartado se dio por concluida la primera fase del estudio o fase de
derivación. Para la validación de la escala se seleccionó una nueva muestra de pacientes
con disfagia en los que se realizó la asignación de puntos mostrada en la tabla de
resultados 9. El resultado que se obtuvo para cada paciente según la valoración de las
cinco variables seleccionadas, se clasificaría según las tres categorías mostradas en la
tabla de resultados 11, quedando finalmente clasificado el riesgo de fallecer como:
- Riesgo bajo: los que obtienen de -1 a 1 puntos.
- Riesgo medio: los que obtienen de 2 a 3 puntos.
- Riesgo alto: los que obtienen de 4 a 5 puntos.
80
7.2.- ESTUDIO DE VALIDACIÓN:
Se recogieron 103 pacientes con resultado positivo en el MECV-V, el 53,4%
varones. A todos los pacientes con valoración positiva para disfagia se les proporcionó
información sobre sus cuidados mediante el manual de disfagia. El perfil de los
pacientes sigue las características, ya comentadas, de los pacientes con disfagia
ingresados en los HACLE, tanto a nivel físico y funcional, como psicológico y social.
Fueron exitus 52 pacientes, el 50,5%. Las variables a tener en cuenta para la elaboración
de la escala PROMORDIS se especifican en la Tabla de resultados 12. Se muestran
media y desviación estándar para las variables cuantitativas.
Tabla de resultados 12. N =103
Variable Media (DE) Categoría n (%)
Edad 75 (12,7) <85 años 78 (75,7)
≥85 años 25 (24,3)
Enfermedad Oncológica
- No 64 (62,1)
Sí 39 (37,9)
Índice de Charlson
3,75 (2,2)
0-1 puntos 12 (11,7)
2-5 puntos 68 (66)
>5 puntos 23 (22,3)
Albúmina 2,56 (0,55) ≥3 g 19 (18,4)
<3 g 84 (81,6)
Antidepresivos - No 86 (83,4)
Sí 17 (16,5)
DE: Desviación Estándar
Se asignó la puntuación prevista en el diseño de la escala PROMORDIS, como
figura en la Tabla de resultados 9 del estudio del apartado de derivación de la escala de
pronóstico, obteniendo las puntuaciones que figuran en la Tabla de resultados 13. La
relación con el exitus resultó significativa con un valor p <0,001.
81
Tabla de resultados 13.- Puntuación asignada
Puntuación N casos %
-1 3 2,9
0 9 8,7
1 18 17,5
2 29 28,2
3 24 23,3
4 17 16,5
5 3 2,9
Se reclasificaron los valores en sólo 3 categorías, para simplificar el grado de riesgo
alcanzado en una escala más sencilla. Para ello fueron asignados los valores propuestos
en la Tabla de resultados 11, del estudio del apartado de derivación de la escala de
pronóstico, obteniendo las puntuaciones que figuran en la Tabla de resultados 14. Se
represetó gráficamente en el Gráfico de resultados 3. La relación con el exitus resultó
significativa con un valor p <0,001.
Tabla de resultados 14.- Puntuación asignada en tres categorías
Puntuación Riesgo de exitus N casos %
De -1 a 1 Bajo 30 29,1
De 2 a 3 Medio 53 51,5
De 4 a 5 Alto 20 19,4
82
7.3.- EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO FALLECEN:
En este apartado se va a resumir el perfil de los pacientes que no fueron exitus y se
destacarán las variables relacionadas con la evolución de la situación nutricional y
dietética.
Comparación de los pacientes con disfagia no exitus al ingreso respecto al alta n =51:
Los datos del resultado de la valoración nutricional realizada por el MNA en los
pacientes que no fallecen se resumen en la Tabla de resultados 15, en ella se muestra la
comparación del MNA ingreso-alta. Esta alcanzó un valor de significación p =0,017.
Tabla de resultados 15.- Comparación ingreso-alta del MNA
N= 51
MNA ingreso MNA alta
Normal, n (%) 1 (2) 4 (7,8)
Riesgo desnutrición, n (%) 5 (9,8) 14 (27,5)
Malnutrición, n (%) 33 (64,7) 10 (19,6)
No hechos, n (%) 12 (23,5) 23 (45,1)
También se valoró el diagnóstico de malnutrición por la valoración nutricional
completa al ingreso y al alta en los enfermos con disfagia no exitus. No se llegaron a
encontrar diferencias significativas (p =0,1) pero se encontró un incremento en los que
presentaban un estado nutricional normal o no malnutrición. También disminuye al alta
respecto del ingreso la malnutrición de carácter mixto (calórico-proteica). Se muestran
los valores en la Tabla de resultados 16.
83
Tabla de resultados 16.- Comparación diagnóstico de Malnutrición
por la valoración nutricional completa.
N =51
Malnutrición
ingreso
Malnutrición
alta
Normal, n (%) 6 (11,8) 10 (19,6)
Malnutrición proteica, n (%) 16 (31,4) 15 (29,4)
Malnutrición calórica, n (%) 0 (0) 1 (2)
Mixta, n (%) 29 (56,9) 17 (33,3)
Perdidos, n (%) 0 (0) 8 (15,7)
En cuanto al grado de malnutrición, se compararon resultados al ingreso y al alta
en los enfermos con disfagia que no fueron exitus. Se demostraron diferencias con un
valor p =0,027. Aumenta la malnutrición leve y la severa disminuye. Se muestran los
valores en la Tabla de resultados 17.
Tabla de resultados 17.- Comparación severidad de la Malnutrición.
N =51
Grado de
Malnutrición
ingreso
Grado de
Malnutrición
alta
Normal, n (%) 6 (11,8) 10 (19,6)
Malnutrición leve, n (%) 12 (23,5) 17 (33,3)
Malnutrición moderada, n (%) 24 (47,1) 15 (29,4)
Malnutrición severa, n (%) 9 (17,6) 1 (2)
Perdidos, n (%) 0 (0) 8 (15,7)
Los resultados en la valoración de disfagia por el MECV-V, fueron positivos en
todos los pacientes, pero al repetir la valoración antes del alta, en 9 casos (23,3%), la
disfagia se había resuelto. Las diferencias en las alteraciones encontradas en el MECV-
V, al ingreso respecto al alta, se muestran en la Tabla de resultados 18.
84
Tabla de resultados 18.- Resultados del MECV-V
MECV-V ingreso MECV-V alta
Alteraciones de la seguridad 34 24
Alteraciones de la eficacia 29 20
En función de las valoraciones por el MECV-V, se compararon las dietas
pautadas al ingreso y al alta, encontrando un aumento en los pacientes que no precisaron
dieta para disfagia en la valoración realizada al alta (p <0,001). Nota: aunque hubieron 9
casos en los que la disfagia se había resuelto, puede haber pacientes con disfagia
resuelta en los que se aconseje dieta para disfagia por buena tolerancia (de hecho, hay
sólo 5 en los que se aconsejó dieta sin disfagia). Los resultados se muestran en la Tabla
de resultados 19.
Tabla de resultados 19.- Dietas de disfagia
N =51
Dieta al ingreso Dieta al alta
No ingesta oral, n (%) 3 (5,9) 2 (3,9)
Triturada para disfagia, n (%) 28 (54,9) 12 (23,5)
Blanda para disfagia, n (%) 19 (37,3) 20 (39,2)
Dieta sin disfagia, n (%) 1 (2) 5 (9,8)
No hechos 0 (0) 12 (23,5)
Según la valoración por el MECV-V, las viscosidades aconsejadas al ingreso y
al alta, obtuvieron resultados significativos en las recomendaciones (p =0,007). Se
muestran en la Tabla de resultados 20.
85
Tabla de resultados 20.- Viscosidad aconsejada
N =51
Dieta al ingreso Dieta al alta
Todas, n (%) 8 (15,7) 12 (23,5)
Néctar, n (%) 13 (25,5) 9 (17,6)
Miel, n (%) 12 (23,5) 9 (17,6)
Pudding, n (%) 15 (29,4) 6 (11,8)
No procede/ No valorado, n (%) 3 (5,9) 15 (29,4)
El volumen más aconsejado al ingreso respecto al alta no tuvo diferencias
significativas, siendo siempre el más aconsejado el volumen medio.
Las complicaciones relacionadas con la seguridad en los enfermos que no
fallecen se resumen en 4 episodios de infecciones respiratorias de vías bajas o
neumonías. Se producen en el 7,7% del total de pacientes estudiados, encontrándose el
mismo número en los que no fallecen que en los que sí, en los que fallecen se
registraron además, 5 aspiraciones y 1 aspiración por vómito.
Al ingreso llevaban nutrición artificial por SNG 4 pacientes y al alta, tras la
intervención y valoración de la disfagia, solamente 2 eran portadores de nutrición
artificial, llevando ambos una PEG.
86
7.4.-PARÁMETROS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA :
Se analizaron las variables relacionadas con aspectos que influyen la calidad de
vida desde diferentes enfoques: social, funcional, cognitivo y clínico. La valoración se
realizó en los pacientes con disfagia que no fueron exitus. Los resultados se muestran
desde las perspectivas mencionadas.
- Situación Social:
Dentro de la valoración social realizada al ingreso se valoró la sobrecarga del
cuidador principal con el cuestionario de Zarit. Se obtuvo una puntuación media de 14,7
puntos DT =7,15.
- Más de 17 puntos (claudicación familiar) en 12 pacientes.
- En 11 pacientes no se realiza la valoración.
Con la escala de valoración sociofamiliar de Gijón reducido al ingreso se detectó
la problemática social, encontrándose problema moderado o severo en el 23,5 % de los
pacientes. Los resultados se muestran en la Tabla de resultados 21.
Tabla de resultados 21.- Valoración sociofamiliar al ingreso.
N =51
Problema social severo, n (%) 5 (9,8)
Problema social moderado, n (%) 7 (13,7)
Situación social buena, n (%) 7 (13,7)
Situación social muy buena, n (%) 19 (37,25)
No evaluables, n (%) 13 (25,4)
En la valoración de la escala de HADS al ingreso para valorar la ansiedad y la
depresión se obtuvieron resultados de 16 familiares y de 11 enfermos. La puntuación
media de los familiares fue de 10,13 (DT =5,78) para la ansiedad y para la depresión fue
de 9,56 (DT =5,04). Para los enfermos valorados, la puntuación media fue de 7,82 (DT
=4,93) para la ansiedad, y para la depresión fue de 8,27 (DT =4,67). Los resultados
87
categorizados según la severidad del problema de ansiedad y/o depresión detectado se
indican en la Tabla de resultados 22.
Tabla de resultados 22.-. Valoración escala de HADS. Ansiedad y depresión
Problema Valoración Familiar
N= 16
Paciente
N= 11
Ansiedad
Ausencia de problema, n (%) 6 (37,5) 6 (54,5)
Requiere consideración, n (%) 3 (18,75) 2 (18,18)
Existe problema, n (%) 7 (43,75) 3 (27,27)
Depresión
Ausencia de problema, n (%) 5 (38,46) 5 (45,45)
Requiere consideración, n (%) 4 (25) 3 (27,27)
Existe problema, n (%) 6 (37,5) 3(27,27)
- Estado Funcional:
Se determinó por la puntuación obtenida en el índice de Barthel:
- Índice de Barthel:
- Barthel previo: Media 74.8, DT =32,8.
- Barthel al ingreso: Media 5.69, DT =14.
- Barthel al alta: Media 32,11, DT =30,17.
La puntuación del Barthel categorizado se muestra en la Tabla de resultados 23.
Tabla de resultados 23.- Comparación del Barthel categorizado
N =51
Previo Al ingreso Al alta
Dependencia total, n (%) 5 (9,8) 47 (92.1) 17 (33,3)
Dependencia grave, n (%) 5 (9,8) 2 (3,9) 10 (19,6)
Dependencia moderada, n (%) 3 (5,8) 1 (1,9) 10 (19,6)
Dependencia leve, n (%) 14 (27,4) 1(1,9) 5 (9,8)
Independiente, n (%) 24 (47) 0 2 (3,9)
Perdidos, n (%) 0 0 7 (13,7)
88
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas ente el Barthel al
ingreso y al alta con una p =0,003.
- Situación Cognitiva:
El deterioro cognitivo se determinó por el cuestionario de Pfeiffer: Los
resultados de la valoración al ingreso y al alta muestran una relación significativa con
un valor p <0,001. Se reflejan en la Tabla de resultados 24.
Tabla de resultados 24.- Comparación del Pfeiffer categorizado
N =51
Al ingreso Al alta
Normal, n (%) 10 (19.6) 9 (17,6)
Deterioro leve, n (%) 9 (17,6) 8 (15.7)
Deterioro moderada, n (%) 7 (13,7) 3 (5.9)
Deterioro severa, n (%) 7 (13,7) 4 (7.8)
No evaluable, n (%) 18 (35.3) 18 (35.3)
Perdidos, n (%) 0 9 (17.6)
- Estado Clínico:
Para determinar la situación clínica se estimó la comorbilidad por la media del
Índice de Charlson:
- Al ingreso: 3,02 puntos, DT =1,56.
- Al alta: 0,92 puntos, DT =0,4.
La comparación entre el ingreso y el alta demuestra una relación significativa, con un
valor p <0,001. Se muestra la relación en la Tabla de resultados 25.
Tabla de resultados 25.- Comparación del Índice de Charlson
N= 51
Al ingreso Al alta
Comorbilidad baja (0-1 puntos) n (%) 7 (13.7) 48 (94.1)
Comorbilidad media (2-5 puntos) n (%) 41 (80.3) 3 (5.8)
Comorbilidad alta (>5 puntos) n (%) 3 (5.8) 0
89
7.5.- MANUALES DE INFORMACIÓN SOBRE EL MANEJO DE LA
DISFAGIA:
Se redactaron recomendaciones para instruir al enfermo y a sus cuidadores en el
manejo de la disfagia. Con ellos se elaboró un documento para entregar a las familias de
los pacientes con disfagia (anexo 9). Los consejos ofrecidos en se resumen en:
Generales y posturales:
− El enfermo debe estar despierto, responder y tener control de la boca en el
momento de ir a comer.
− Debe ser capaz de tragar su propia saliva.
− Se procurará un ambiente relajado y tranquilo, evitando un exceso de
estímulos externos.
− En las comidas se mantendrá supervisión y actitud paciente, esperando el
vaciado de la boca antes de dar la siguiente cucharada.
− Dar órdenes cortas, sencillas y concretas para ayudar a comer.
− Estimular la preparación oral con ligeros toques sobre los labios.
− Motivar la ingesta por imitación de los movimientos de la boca.
− Mantener la sedestación durante y tras la ingesta.
− Procurar una ligera flexión del cuello, como postura de protección. En caso
de parálisis de una parte del cuerpo procurar la rotación de la cabeza hacia
lado afectado. Otras posturas podrán ser valoradas y aconsejadas por el
especialista según la afectación.
Dietéticos:
− El frío y los sabores ácidos estimulan la deglución, por ejemplo: un poquito
de helado de lima o limón en paladar, mucosa o lengua, al inicio de la
alimentación.
− NO USAR JERINGAS de alimentación porque no nos permiten objetivar
que la deglución ha concluido, además cuando usamos la cuchara, la presión
que esta ejerce sobre la lengua sirve de estímulo para tragar.
− No utilizar pajitas para dar de beber al enfermo aunque tolere viscosidades
finas, mejor utilizar vasos de boca ancha o adaptados.
90
− Cualidades organolépticas adaptadas a las preferencias del enfermo.
− Mantener la máxima higiene bucal.
− Evitar siempre:
- Grumos, pieles, huesecillos, o espinas.
- Alimentos pegajosos.
- Alimentos resbaladizos.
- Platos con dobles texturas, por ejemplo: sopas de pasta o de arroz.
- Alimentos que desprenden agua o zumo al morderse.
8.- DISCUSIÓN:
En este apartado se va a seguir el mismo orden que se utilizó en el planteamiento
de la tesis y se tratarán los resultados de la misma forma. En primer lugar se comentará
el perfil del paciente con disfagia que se describe en este estudio, éste ha resultado
similar al descrito en otros trabajos 11, 13, 20, 22. Se trata de pacientes mayores, destacando
que una tercera parte, presentan edad muy avanzada (mayores de 85 años). Presentan
distribución equitativa en cuanto al sexo. Las enfermedades que afectan al SNC
constituyen el antecedente más predominante y también el proceso que más justifica su
ingreso en el HACLE, a este diagnóstico le siguen los procesos de origen infeccioso y
las enfermedades oncológicas. En una población tan añosa, cabe esperar, como de
hecho se demuestra en este trabajo, que la comorbilidad es muy elevada, lo que se
refleja por una puntuación media en el índice de Charlson de 3,36 puntos. También
existe relación entre la comorbilidad, la disfagia y la dependencia funcional. Es sabido
que una baja funcionalidad, medida con el Barthel, así como una comorbilidad elevada
y padecer disfagia, están asociadas con la malnutrición. Esta relación fue evidenciada
en un estudio realizado en pacientes mayores de 65 años hospitalizados en una unidad
médico-quirúrgica77. En el estudio de validación de este trabajo se pudo comprobar que,
en los pacientes con disfagia que no fallecen, la comorbilidad desciende de forma
significativa al alta, este aspecto es importante también como uno de los factores que
influyen en mejorar la calidad de vida. Dentro de las patologías que coinciden en este
perfil de pacientes, destaca que, en casi una cuarta parte de ellos hay algún proceso
oncológico, aunque éste no conste como diagnóstico principal.
91
Todos los pacientes que ingresan en el HACLE vienen remitidos desde otro
entorno sanitario y llegan desde diferentes servicios de los hospitales de remisión, pero
su ubicación de origen puede responder a circunstancias no relacionadas con las
patologías o problemas de salud del propio paciente (disponibilidad de camas, requerir
de varias especialidades médicas…) por lo que muchas veces, el servicio o la unidad de
referencia de la que procede el paciente, no es por sí solo, un criterio útil en su
valoración. Cabe destacar que en el hospital de referencia los pacientes están como
media unos 25 días, mientras que en el HACLE, pasan una media de 65. Este
incremento de estancia es lo que define la atención en este entorno y diferencia los
cuidados que se dispensan, pasando a cobrar una especial atención los cuidados
continuados, destinados no a la curación de la enfermedad en sí, sino a mejorar la
funcionalidad y la autonomía. En estos cuidados cobra especial importancia la atención
nutricional y dietética, su abordaje es multiprofesional, siendo la enfermería, por la
proximidad a los pacientes de hospitalización prolongada, una pieza clave en la
detección de necesidades que pueden ir aconteciendo y en la variedad de las
intervenciones que pueden ir sucediéndose durante la estancia.
Como se comentó en la introducción, la atención que se presta en el HACLE es
polivalente, diferenciándose tres objetivos asistenciales: CON, LE y PAL. Un enfermo
puede ingresar con un determinado objetivo asistencial y cambiar a otro en función de
su evolución. La mayoría de los pacientes con disfagia valorados en este estudio
ingresan para convalecencia. En otros trabajos realizados en nuestro entorno también se
ha demostrado que CON es el objetivo más predominante al ingreso, aunque durante la
estancia los objetivos se modifican, siendo LE y CP los objetivos asistenciales más
habituales al alta 11.
La calidad de vida se puede estimar recogiendo varias dimensiones, como ya se
ha referido. Se han indicado hasta ahora las características físicas y clínicas de los
pacientes con disfagia, a continuación se tratará sobre la capacidad cognitiva, la
funcionalidad y el entorno social que acompaña a estos pacientes. En primer lugar, la
elevada presencia de deterioro cognitivo (un bajo porcentaje de pacientes presentaron
nivel cognitivo intacto según las series estudiadas, entre 17 y 19% en fase de diseño y
de validación respectivamente) hace que la valoración que los pacientes pueden realizar
de su propia calidad de vida sea difícilmente mesurable, por lo que se consideraron
otros criterios más objetivos, como la capacidad funcional, que resulta útil para
objetivar la dependencia, que a su vez influye en la autonomía y en calidad de vida del
92
individuo. La determinación de la funcionalidad al ingreso detectó que no había, en
ninguna de las series, sujetos totalmente independientes, mientras que partíamos de que
más de un tercio sí lo eran antes del proceso que los llevó a la hospitalización. Todos
estos aspectos comentados, véase la elevada comorbilidad, la deteriorada situación
mental y el ahora citado pobre estado funcional, ya hacen presumir que la calidad de
vida de los pacientes con disfagia está comprometida al ingreso. Cabe destacar, que en
los pacientes que ingresan en el HACLE ha habido un importante detrimento de su
funcionalidad en los últimos meses de su vida previos a la hospitalización, destacando
en el estudio que de un 30,2 % de los que eran independientes, se pasa a ningún
paciente independiente en el momento de ingreso en el hospital y si se tiene en
consideración la severidad, se encontró que presentaban dependencia severa sólo un
23,1 % de ellos, mientras que al ingreso el 91,8 % la sufre. Luego además de ser mucho
más los dependientes al ingreso, la dependencia también es más grave que antes del
proceso de enfermedad que padecen en el momento de la llegada al HACLE. Sin
embargo en el estudio de validación se confirmó que durante su estancia en el HACLE,
en los pacientes con disfagia que no fallecen se aprecia un aumento significativo de la
funcionalidad, pasando de una media de 5,69 a 32,11 puntos. Este dato, sin duda, indica
que la atención recibida en el HACLE ayuda a mejorar su dependencia y por tanto su
calidad de vida.
Respecto al estado cognitivo, con la herramienta utilizada se evidenció que al
ingreso más del 80% tenían deterioro cognitivo con algún nivel de severidad o no eran
evaluables, estos últimos por diferentes causas (apraxias motoras o sensitivas,
alteraciones sensoriales…). En el estudio de validación, al comparar el Pfeiffer
categorizado al alta respecto al ingreso, se encontró un descenso del deterioro moderado
y severo aunque también hubo un incremento de los valores perdidos. Este dato refleja
su evolución y dentro de ella, la atención multidisciplinar que se da a la disfagia, de
hecho en el HACLE la disfagia es atendida por enfermeras, logopedas, rehabilitadores,
terapeutas..., contribuyendo con esta evolución a mejorar la calidad de vida.
Otro aspecto a tratar para tener una visión más ajustada y completa del paciente
con disfagia es la faceta social. En la muestra tomada para el estudio de derivación, el
79,9% de los pacientes proceden del entorno familiar domiciliario, en el que
posiblemente su enfermedad y hospitalización supondrán un escollo importante. Al
ingreso además, un tercio de los cuidadores presentaban sobrecarga emocional, la
hospitalización puede contribuir a la descarga emocional de la familia, pero será
93
necesario también conseguir la máxima recuperación posible del paciente y activar
todos los recursos sociales disponibles de cara al alta hospitalaria. Se encontró que un
12 % de los pacientes vivían solos e independientes antes del ingreso, si estos pacientes
no alcanzan una independencia suficiente necesitarán asistencia o recursos sociales al
alta y muchas veces pasan a ser susceptibles de continuar su institucionalización en
residencias más o menos asistidas. Ya se comentó con anterioridad que ninguno de los
pacientes que ingresa en el HACLE es independiente al ingreso, de hecho la mayoría de
ellos tienen un nivel de dependencia grave o total. En el estudio de validación se
observó que también la situación funcional mejora al alta. En la valoración de la
funcionalidad uno de los aspectos que se tiene en consideración es el de la dependencia
para la alimentación. También cabe destacar que la mayoría necesitan asistencia total
para ser alimentados al ingreso (casi el 88%), un 9% necesita ayuda para su
alimentación, y son muy pocos los que pueden alimentarse de forma totalmente
independiente (2,7%). La alta dependencia de los pacientes que ingresan en el HACLE
está relacionada con la también elevada necesidad de cuidados de enfermería que
necesitan. Dentro de las atenciones realizadas por enfermería, se registró que precisaban
algún tipo de cura el 64,8% de ellos y oxigenoterapia al ingreso se pauta en casi la
mitad. En un trabajo realizado sobre 827 personas mayores institucionalizadas se
demostró que el incremento de la edad, el deterioro de la funcionalidad y la desnutrición
estaban asociados, entre otros factores, con la aparición de úlceras por presión78.
La malnutrición, además de relacionarse con la aparición de úlceras, se ha
relacionado con la disfagia 21, 22, 77. No es de extrañar que las dificultades de la
deglución conlleven un riesgo de mantener una situación nutricional adecuada pero
también es posible que una situación nutricional inadecuada favorezca la disfagia. En
este trabajo no se encontró ningún paciente en la muestra del estudio de la fase de
derivación que al ingreso, mediante la escala de cribado nutricional, estuviese en una
buena situación y sólo un 2% en la muestra del estudio de validación presentaba un
buen estado nutricional. Estos resultados confirman la relación de la disfagia con el
compromiso nutricional. Además se observa que en ambas muestras (estudio de
derivación y de validación) era mayoritario el porcentaje de pacientes con desnutrición.
Este parámetro fue útil para medir la evolución de los pacientes durante la estancia en el
HACLE, porque se reflejó en el estudio de validación, que con una atención y unos
cuidados acordes a la disfagia detectada, los pacientes que no fallecen, mejoran la
puntuación en la escala de cribado nutricional. En el estudio de validación se
94
compararon parámetros nutricionales al ingreso y al alta en los enfermos con disfagia
que no fallecieron pero no se llegaron a encontrar diferencias significativas,
posiblemente porque se perdieron muchas valoraciones al alta, aunque sí se encontró un
incremento en los que presentaban un estado nutricional normal o no malnutridos.
También se pbservó que disminuye, al alta respecto del ingreso, la malnutrición de
carácter mixto (calórico-proteica). En un trabajo previo se demostró una mejoría
nutricional medida con el MNA al alta respecto al ingreso, aunque se reconoce también
la pérdida de muchos casos en los que no se realizan valoraciones al alta11.
Para obtener una valoración nutricional más completa y poder definir las
estrategias dietéticas y nutricionales a desarrollar, resulta adecuado conocer otros
aspectos nutricionales, así dentro de los parámetros calóricos analizados, se evidenció
que el IMC por debajo de lo normal, así como pérdida de peso no deseada, se habían
producido en casi 1 de cada 3 pacientes (29,1%) y la alteración en los percentiles del
PCT se daban en un 13% de los casos. En los marcadores antropométricos, que dan una
idea del compartimento proteico, se evidenció que el CMB estaba alterado en más de un
27% de los pacientes con disfagia al ingreso. En las dos muestras valoradas predomina,
de hecho, la malnutrición proteica o mixta frente a la exclusivamente calórica. En los
marcadores analíticos de desnutrición tanto los valores medios de albúmina, como de
linfocitos y de colesterol están alterados. Se aunaron los datos aplicando la herramienta
de control nutricional (CONUT) según la cual, al conjugar los tres parámetros, se
mantenían unos índices, igual que con el cribado por el MNA, de alta prevalencia de
compromiso nutricional al ingreso. Igualmente, al clasificar el tipo de desnutrición con
los resultados del CONUT, también predomina la desnutrición proteica y mixta, no
encontrando pacientes con desnutrición exclusivamente calórica.
La atención dietética y nutricional realizada en la disfagia está definida por dos
condiciones, el valor nutricional que debe tener la dieta y la adaptación de la misma
según las posibilidades de deglución. El aporte nutricional está en relación con las
necesidades de cada individuo y con su situación previa. El valor nutritivo de la dieta
para la disfagia debe cubrir los requerimientos de las personas a quienes va destinada.
En este estudio, la media de edad está alrededor de los 78 años, este grupo de edad
necesita, según las ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población
española, entre 1875 y 2400 calorías, para hombres y mujeres respectivamente79. Estas
calorías, en las ditas utilizadas en el HACLE, están distribuidas de forma equilibrada
entre los distintos principios inmediatos: las proteínas aportan del 10 al 15% del total
95
calórico diario. Las últimas recomendaciones para personas de edad avanzada cifran las
necesidades de proteínas en 1 a 1,2 g/kg de peso y día, pudiendo aumentarse hasta 1,5
g/kg. En mayores con enfermedades crónicas y en enfermos graves o con malnutrición
severa, puede aumentarse incluso a 2 g/kg día80.
Del total de las calorías diarias, los carbohidratos aportan en la dieta hospitalaria,
entre el 55-75%, siendo inferior al 10 % la contribución de los carbohidratos sencillos.
Dentro del reparto, las grasas se distribuyen de la siguiente forma: por debajo del 7-10%
las saturadas, por encima del 10% las poliinsaturadas y alrededor del 13% para las
monoinsaturadas. Y por último, cabe tener en cuenta, aunque no es uno de los principios
inmediatos, que la fibra dietética aportada se sitúa entre 20-30 g/día81, su importancia se
encuentra principalmente, en desempeñar un papel importante en tránsito intestinal.
Todas estas recomendaciones son necesarias para diseñar la dieta para disfagia
que se ofrece en centros donde se atienden a pacientes que tienen alteraciones de la
deglución.
En cuanto a la adaptación de la dieta a las posibilidades de la ingesta, en el
HACLE se utiliza la dieta para disfagia, que sigue las recomendaciones de las
principales guías clínicas para la adecuación dietética 34, 35, 82. Los alimentos se reparten
a lo largo del día elaborando platos con preparaciones culinarias homogéneas y evitando
presentaciones o comidas de riesgo. Además de adaptar la dieta con respecto a la textura
adecuada, es necesario ajustarla en función de las patologías acompañantes que pueda
tener el paciente83. Las necesidades de líquidos se sitúan alrededor de los 2-2,5 litros
diarios, de los que aproximadamente 1 litro debe proceder del agua de bebida, el resto
del agua ingresa en el organismo formando parte de la constitución de los alimentos81.
Para la adaptación de los líquidos se ofrecen gelatinas estables acompañando a los
alimentos de las comidas principales y se facilitan espesantes para completar la ingesta
hídrica necesaria. Las viscosidades son recomendadas según el resultado de la
valoración inicial de la disfagia realizada por el MECV-V y se van modificando en
valoraciones sucesivas según la evolución del paciente, de hecho una tercera parte
fueron revalorados durante su estancia en el HACLE. Las viscosidades más
recomendadas en la valoración inicial son las más espesas porque son también las más
seguras. En el estudio de validación se pudo constatar que de forma significativa, al alta
respecto al ingreso las recomendaciones evolucionan favorablemente en los pacientes
que sobreviven, pudiendo reducirse la recomendación de las viscosidades más espesas y
aumentando la recomendación de viscosidades más finas, incluso líquido sin espesar, al
96
comparar con las recomendaciones dadas en la valoración al ingreso. El volumen más
utilizado es el medio, que se traduce en cucharadas o sorbos de unos 10 ml, sobre éste
no se encontraron diferencias significativas entre las valoraciones realizadas al ingreso y
al alta, posiblemente porque los volúmenes moderados son más fáciles de manejar en la
preparación y transferencia del bolo tanto en personas con disfagia como sin ella. Cabe
destacar que la dieta para disfagia más segura y estricta es aquella que lleva todos los
alimentos triturados en presentación homogénea, de hecho fue la más prescrita tras la
valoración de ingreso, sin embargo al alta, la dieta blanda para disfagia en la que se
incluyen alimentos de fácil masticación, fue la más aconsejada, es éste otro factor que
refleja la mejoría de los pacientes con disfagia atendidos en el HACLE. Ampliar la
posibilidad de elegir mayor variedad de alimentos aumenta la satisfacción y facilita
socialización inherente a la alimentación humana.
El método utilizado para la valoración de la disfagia ha sido el MECV-V10. En
comparación con otros métodos, que utilizan únicamente la valoración de la deglución
del agua para establecer la presencia de disfagia43,44, éste ofrece además del diagnóstico,
una utilidad terapéutica, permitiendo aconsejar las distintas viscosidades probadas
(néctar, agua y pudding) según las necesidades del paciente valorado. En el HACLE, se
completa la valoración con una exploración de las praxias orales y del estado de la boca
y de la dentadura, el resultado de esta valoración es útil para orientar la textura y la
viscosidad de los alimentos y de los líquidos. A pesar de la disponibilidad de métodos
sencillos como el MECV-V y de métodos de cribado validados como el EAT-1041, la
disfagia sigue precisando una gran atención. Se considera uno de los síndromes
geriátricos menos conocidos a pesar se su enorme impacto en la capacidad funcional,
salud y calidad de vida de los ancianos6. En este trabajo, todos los enfermos proceden
de ámbitos sanitarios dentro del mismo proceso asistencial, pero no llega a la mitad los
que habían sido identificados previamente en el hospital de remisión, esto puede tener
implicaciones directas en cómo evolucionan durante su estancia en el centro de origen y
cabe preguntarse si llegarían a los HACLE en mejor situación de ser identificada la
disfagia de manera más temprana.
Mientras que el compromiso nutricional se refleja como el riesgo de
malnutrición, la alteración de la seguridad se identifica con los atragantamientos, las
aspiraciones a la vía respiratoria de contenido alimenticio y las posibles
contaminaciones de ésta que pueden generar, a su vez, infecciones de vías respiratorias
bajas y/o neumonías aspirativas. Ya se ha demostrado como la atención a la disfagia en
97
el estudio de validación contribuyó a mejorar de forma eficaz la situación nutricional en
los pacientes que no fallecen. Preservar la integridad de la seguridad en la ingesta es el
principal objetivo de la actuación de la disfagia, tanto en los pacientes que no fallecen
como en los que sí lo hacen, porque los problemas derivados de atragantamientos,
aspiraciones e infecciones respiratorias, no sólo afectan a la evolución de la enfermedad
sino también al confort y al bienestar del paciente. En el estudio de validación se
observó que se producen el mismo número de infecciones respiratorias en el grupo que
fallece y en el que no, siendo mucho menor que en otros trabajos publicados, donde la
prevalencia de éstas se cifra en el 50% de los enfermos con disfagia17. De esto se
deduce que la atención a la disfagia y las estrategias utilizadas para preservar la
seguridad son adecuadas. Se utilizan cambios en la viscosidad y volumen de los
alimentos y líquidos, técnicas facilitadotas, técnicas posturales y maniobras activas. De
la combinación de todas ellas se ha demostrado que se consiguen los mejores resultados
en la atención de la disfagia84. Entre los cuidados establecidos en el HACLE destaca la
información que se proporciona a pie de cama en el momento de la valoración y los
manuales que se ofrecen al diagnóstico de la disfagia (Anexo 9). El diseño de estos
manuales ha sido revisado durante la realización de este trabajo, asegurando que
contienen, de forma sencilla, las recomendaciones de manejo descritas en guías
clínicas82. El uso de la información escrita refuerza las explicaciones verbales que
enfermería ofrece tras la valoración y facilita que llegue a todos los cuidadores que
pueda tener el paciente, aunque no estén presentes en el momento de la evaluación y
explicación inicial. El profesional es el responsable de proporcionar una información
sobre los cuidados que sea sencilla, clara y asequible, porque en el manejo de la disfagia
son los cuidadores, los que habitualmente dan de comer y de beber al enfermo y es
entonces cuando mayor es el riesgo. También es crucial que el resto del equipo
(auxiliares, terapeutas, rehabilitadores…) conozca estos cuidados básicos. Cabe destacar
en el HACLE, el uso de un sistema de las alertas que identifican al paciente con
disfagia. Se utilizan para ello dos identificadores, el primero es un distintivo colocado
en la cabecera del enfermo que advierte de forma gráfica la presencia de disfagia así
como la viscosidad recomendada según el MECV-V, el segundo es una pegatina de
color naranja que se adhiere a la pulsera de identificación del paciente. Estas alertas son
conocidas por todos los profesionales del HACLE. A todas estas medidas se les ha dado
difusión a través de sesiones, charlas y jornadas de atención a la disfagia.
98
A pesar de los cuidados dispensados a los pacientes con disfagia, se observa que
la mitad de pacientes que la presenta fallece durante la estancia en el HACLE, esto
quedó constatado también en trabajos anteriores realizados en el mismo entorno11, así
como en las dos series de enfermos con disfagia tratadas en este estudio (fases de
derivación y de validación). Esta realidad es la circunstancia que ha determinado el
estudio de la relación entre diferentes variables de pacientes con disfagia y el exitus de
los mismos. En el análisis univariante se encontraron 12 variables con relación
estadísticamente significativa ante el hecho de fallecer: edad, padecer enfermedad
oncológica, comorbilidad, albúmina, diagnóstico previo de disfagia, puntuación del
CONUT, MNA, funcionalidad, tratamientos farmacológicos (opioides, neurolépticos y
antidepresivos) y objetivo asistencial al ingreso. Estas variables podían ser recogidas de
forma inmediata al ingreso en el HACLE por lo que fueron las incluidas en el análisis
multivariante para su valoración. Cabe destacar que hubieron otras variables (haber
padecido infecciones nosocomiales durante la estancia, haber llevado tratamiento de
logopedia, haber tenido revaloraciones con el MECV-V y tiempo de estancia en el
HACLE) que obtuvieron también relación estadísticamente significativa con el
fallecimiento, pero no se consideraron para el análisis porque se querían valorar
únicamente factores que se pudiesen obtener de forma temprana, al ingresar el enfermo
en el HACLE, para que sirviesen de orientación pronóstica y estas últimas variables
citadas no se pueden conocer al ingreso.
También se obtuvo significación para otras dos variables, como son: la unidad
de la que procede el enfermo y el diagnóstico principal, pero ninguna de las dos fue
incluida en el análisis multivariante por los motivos que se detallan a continuación. La
primera, porque muchas veces el servicio en el que se ubicó el paciente en el hospital de
remisión no responde a su enfermedad sino a la disponibilidad de camas hospitalarias y
la segunda porque la variabilidad en los diagnósticos principales era importante y los
diagnósticos eran muy diversos y no eran susceptibles de ser reagrupados. Ambos
aspectos fueron comentados en los resultados para que se pudiese seguir el orden de
selección realizado para el tratamiento estadístico.
Dentro de las doce variables que obtuvieron relación significativa con el exitus
se van a comentar primero las que no fueron incluidas en el modelo final y los motivos
por los que se descartaron. Se descartaron para el análisis multivariante tres de las
variables referidas: tener diagnóstico de disfagia en informe de remisión, el índice
CONUT y el MNA por las razones que se discuten a continuación. Tener diagnóstico de
99
disfagia en centro de remisión, no se consideró en el estudio multivariante porque puede
no reflejarse la disfagia en el informe del alta pero eso no garantiza que no hubiese sido
identificada y atendida, además no en todos los hospitales, ni siquiera dentro de las
distintas unidades que se integran en cada uno de ellos, se siguen mismos criterios para
su detección. Tampoco se consideraron para el multivariante, el CONUT y el MNA, los
motivos fueron igualmente comentados en el desarrollo de los resultados. El índice
CONUT porque no es un parámetro que se calcule de forma rutinaria ni en todos los
ámbitos sanitarios, precisa además de varios datos de laboratorio (albúmina, linfocitos y
colesterol), y porque estima la situación nutricional que ya quedaría representada al
haber sido incluida la albúmina, la cual resulta de mayor utilidad clínica y es un
marcador nutricional y de pronóstico, reconocido y habitualmente utilizado. El MNA
tampoco se incluyó en el análisis final porque sólo estaba realizado en el 52% de los
casos y porque también sirve para estimar el estado nutricional, ya estimado con la
albúmina.
Se ha destacado ya la importancia de la funcionalidad entre los pacientes que
ingresan en el HACLE, de hecho la medición de ésta mediante el índice de Barthel
recodificado resultó tener relación significativa con el exitus al realizar el análisis
univariante y fue por tanto una de las variables incluidas para el estudio multivariante,
sin embargo al combinarla en éste perdió su significación estadística, por lo que
finalmente no fue aceptada para la elaboración del modelo final. El objetivo asistencial
al ingreso, del que ya se ha hecho referencia en esta discusión, fue otra de las variables
que perdió su significación estadística en el análisis multivariante, por lo que también
quedó descartado para el modelo final.
Se valoró en este trabajo la relación con el exitus de algunos fármacos que
actúan sobre el Sistema Nervioso Central, ya que a muchos de los pacientes con disfagia
orofaríngea les son prescritos y éstos pueden agravar el enlentecimiento del reflejo
deglutorio y favorecer la aparición de disfagia, por ello se ha recomendado por algunos
autores considerarlos en el estudio y valoración de la disfagia6, 85. Tanto el uso de
neurolépticos como de opioides, obtuvieron una relación significativa con el
fallecimiento en pacientes con disfagia, pero perdieron significación al incluirlos en el
multivariante, con lo cual fueron excluidos para el modelo final. Sin embargo, el hecho
de que los pacientes, en el momento de la realización del MECV-V, estuviesen en
tratamiento con antidepresivos, mantuvo la relación en el análisis multivariante, pero
además esta relación se invirtió respecto a la mostrada con otras variables, resultando el
100
tratamiento con antidepresivos como un factor protector. La acción de los
antidepresivos mejora la acción de neurotransmisores a nivel cerebral mejorando los
síntomas de la depresión, cabe destacar que, en líneas generales se prescriben en
pacientes con mejor estado general, esto puede influir en mantener una relación inversa
con el hecho de fallecer.
Finalmente, se incluyeron 5 variables en el modelo pronóstico como factores de
riesgo: presentar una edad igual o superior a 85 años, padecer alguna enfermedad
oncológica, tener elevada comorbilidad (considerando tres categorías según la
puntuación obtenida en el índice de Charlson), y valores de albúmina por debajo de
3g/dl, y como factor protector llevar tratamiento con antidepresivos. Se asignó una
puntuación según el valor de cada variable y finalmente, se clasificó el riesgo de fallecer
en tres niveles, como se mostró en la tabla 11 del capítulo de resultados. Según el
modelo, al que se denominó PROMORDIS, los pacientes con bajo riesgo de exitus
obtienen una puntuación entre -1 y 1 punto al aplicar el baremo, los de riesgo medio
obtienen entre 2 y 3 puntos y los de alto riesgo obtienen entre 4 y 5 puntos. La relación
se confirmó con el estudio de validación. En la bibliografía se pueden encontrar
diferentes diseños pronósticos, el objetivo principal de los mismos es la identificación
precoz de las personas que tienen necesidades paliativas con la intención de poder
iniciar precozmente un proceso de planificación adelantada de los cuidados, así como
mejorar su calidad de vida y la de sus familias. Los esfuerzos están centrados en atender
sus necesidades y preferencias, y en facilitar la participación activa en la toma de
decisiones. Es importante destacar que cualquier instrumento o escala de predicción no
sirven por sí sólo para garantizar un pronóstico determinado, son solamente
herramientas de soporte o de ayuda. Cabe destacar algunos instrumentos de pronóstico
de supervivencia como el instrumento NECPAL56, que identifica a los pacientes con
necesidades de atención paliativa, se ha utilizado en ámbitos hospitalarios diversos y se
administra a pacientes con enfermedades crónicas evolutivas avanzada. Entre los
resultados preliminares del programa NECPAL se indica que la identificación temprana
de las necesidades paliativas es crucial y que de los casos detectados por esta
herramienta, más del 50% sufren condiciones de pluripatología geriátrica o demencia86.
Aunque este instrumento tiene en cuenta diversas patologías no es específico para
pacientes con disfagia ni para entornos de hospitalización. Con similar finalidad pero
con otras aplicaciones, otros índices publicados se utilizan, de forma casi específica,
para pronosticar la supervivencia de enfermos oncológicos, como el Paliative Pronostic
101
Index87 o el Paliative Prognostic Score88, que clasifica a los pacientes con respecto a la
supervivencia esperada a los 30 días. Sin embargo en este trabajo, se ha centrado la
atención en el pronóstico de los pacientes que padecen disfagia, aunque el padecer otras
enfermedades, como procesos oncológicos y presentar alta comorbilidad, se ha visto
que también aumentan la probabilidad de exitus.
Las medidas de atención a los enfermos con disfagia se pueden resumir en
mantener la seguridad y la eficacia. Preservar la seguridad es especialmente importante
porque con ello se evitan aspiraciones y otras complicaciones respiratorias. En cuanto a
la eficacia, se pretende poder proporcionar los nutrientes necesarios para mantener o
corregir la situación nutricional. Este último objetivo, en pacientes con una alta
probabilidad de fallecer, puede ser enfocado a mantener una dieta de confort,
personalizada según gustos y preferencias y libre de restricciones estrictas. La escala
pronostico, como se ha dicho anteriormente no identifica en qué pacientes se van a
adoptar estas medidas pero sí puede contribuir en la planificación de los cuidados que
hace el equipo que atiende al paciente y en la orientación a la familia de forma
consecuente. Las recomendaciones para los cuidados de la disfagia son proporcionadas
a los enfermos y a sus familiares a pie de cama y de forma inmediata a la valoración,
pero no todas las personas que acompañan al paciente y que contribuyen en sus
cuidados están presentes en ese momento, por lo que ofrecer unas recomendaciones por
escrito (anexo 9) puede ayudar a su manejo y contribuir en sus cuidados. Ofrecer un
documento que recoge todos estos cuidados con un lenguaje sencillo y asequible
refuerza la información que la enfermera da tras el diagnóstico y ayuda a evitar
complicaciones, de hecho se ha demostrado que las complicaciones relacionadas con la
seguridad son inferiores a las que se producen en otros entornos 4, 17. En el manual
también se destaca lo que significa padecer disfagia y los riesgos que origina. Se indica
cómo debe orientarse la alimentación y la ingesta de líquidos y se dan recomendaciones
generales y posturales. Además se indica qué volumen y viscosidad es útil para la
ingesta de cada paciente.
La utilidad de escala PROMORDIS, diseñada en este trabajo, ha sido
demostrada en pacientes atendidos en un HACLE, como proyectos de futuro se podrían
proponer diferentes líneas de investigación:
Comprobar si la escala es útil también para pacientes que no presentaran ־
disfagia dentro del mismo entorno asistencial.
102
También se podría aplicar la escala diseñada en otros entornos asistenciales ־
donde se atiende a pacientes con disfagia (hospitalización domiciliaria,
residencias para mayores y otros HACLES).
Se podrían comparar los resultados de la escala diseñada con los resultados ־
de otras escalas de pronóstico, estudiando así su concordancia.
Considerar qué cuidados se imparten a los pacientes con disfagia y su ־
concordancia con los valores obtenidos en la escala.
9.- CONCLUSIONES:
Con respecto al objetivo principal de este trabajo, se concluye que se han validado
unos criterios pronósticos que, aplicados en el momento del ingreso en el HACLE como
herramienta de cribado, constituyen la escala PROMORDIS, en la que se puntúan 5
variables de sencilla obtención (edad, presencia de enfermedad oncológica,
comorbilidad con el índice de Charlson, albúmina y si hay tratamiento antidepresivo
pautado). Con la aplicación de esta escala se puede identificar a los pacientes según su
riesgo de fallecer y éstos se pueden beneficiar de priorizar una ingesta segura y de
confort para los de mayor riesgo, enfatizando además, en aquellos con bajo riesgo el
soporte nutricional.
Las conclusiones elaboradas en relación a los objetivos secundarios planteados son
las siguientes:
1. El perfil del paciente con disfagia responde a personas con edad
avanzada, baja funcionalidad, problemas cognitivos, alta comorbilidad,
compromiso nutricional importante y polifarmacia.
2. Prácticamente la totalidad de los enfermos con disfagia presenta
malnutrición, predominando en la tipología la desnutrición proteica y mixta.
3. La mitad de los enfermos con disfagia diagnosticada en el HACLE
fallece durante su estancia. Se reconocieron hasta 12 variables que recogidas al
ingreso se relacionaban con la mortalidad: edad, diagnóstico previo de disfagia,
comorbilidad, funcionalidad, MNA, albúmina, puntuación del CONUT,
103
tratamientos farmacológicos (opioides, neurolépticos y antidepresivos) y
objetivo asistencial al ingreso.
4. La situación nutricional mejora al alta, aumentando los enfermos con
disfagia que se encuentran con buen estado nutricional al alta respecto al
ingreso, atendidos en el HACLE
5. La calidad de vida estimada por las dimensiones física, funcional,
cognitiva y social mejora al alta, encontrando menos comorbilidad, mejor
situación funcional y cognitiva y se hace un reconocimiento de la situación
social para ajustar recursos al alta
6. La dieta para disfagia es adecuada para garantizar la seguridad del perfil
del paciente con disfagia y se puede usar como confort en aquellos pacientes con
alta probabilidad de fallecer. Además resulta equilibrada para los pacientes con
disfagia que no fallecen durante su estancia.
7. Se elaboró un manual actualizado con las recomendaciones básicas para
el manejo de la disfagia orientado a la formación básica del cuidador y para
preservar principalmente la seguridad en la ingesta, por lo que es útil en todos
los pacientes con disfagia independientemente de su pronóstico.
104
10.- REFERENCIAS
1 Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. Madrid: Espasa;
2001. ISBN 84-239-6813-8 (corr).
2 Kupla JI, De Paul R. Strategies for Eating, Swallowing and Dysphagia. En: Kovach
RC. Late-Estage Dementia Care. London: Taylor&Francis Group; 2012. p.85-99.
3 Garmendia Merino G, Gómez Canela C, Ferrero López MI. Diagnóstico e
intervención nutricional en la Disfagia Orofaríngea: Aspectos Prácticos. Barcelona:
Editorial Glosa SL; 2007.
4 Clavé P, Terré R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev
Esp Enferm Dig. 2004; 96: 119-131.
5 Bascuñana Ambrós H: Características de la disfagia neurológica en las demencias y en
las enfermedades neurológicas progresivas que afectan al sistema nervioso central.
Rehabilitación. 1999; 33: 38-42.
6 Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin
(Barc). 2005; 124(19): 742-748.
7 Bloem BR, Lagaay AM, van Beek W, Haan J, Roos RA, Wintzen AR. Prevalence of
subjective dysphagia in community residents aged over 87. BMJ. 1990; 300: 721-722.
8 Botella Trelis JJ. La salud y el envejecimiento. El estado de salud de las personas
mayores. En: Pinazo Hernandis S, Sánchez Martínez M. Gerontología. Actualización,
innovación y propuestas. Madrid: Pearson educación S.A.; 2005: 93-114.
9 Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and
psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatament. Dysphagia
2002; 17: 139-146.
10 Clavé P, Arreola V, Velasco N, Quer M, Castellvi JM, Almirall J et al. Diagnóstico y
tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano
digestivo. Cir Esp. 2007; 82(2): 62-76.
105
11 Ferrero López MI, Castellano Vela E, Navarro Sanz R. Utilidad de implantar un
programa de atención a la disfagia en un hospital de media y larga estancia. Nutr Hosp.
2009; 24: 588-595.
12 Lin LC, Wu SC, Wang TG, Chen MY. Prevalence of imparied swallowing in
institucionalizaded older people in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 1118-1123.
13 Botella JJ, Ferrero MI. Manejo de la disfagia en el anciano institucionalizado:
situación actual. Nutr Hosp. 2002; XVII(3): 168-174.
14 Smithard DG: Dysphagia following stroke. Reviews in Clinical Gerontology. 1999; 9:
81-89.
15 Horner J, Alberts M, Dawson D, Cook G. Swallowing in Alzheimer´s disease.
Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994; 8: 1-13.
16 Ali GN, Wallace KL, Schwartz R, De Carle J, Zagami AS, Cook IJ: Mechanisms of
Oral-Pharyngeal Dysphagia in Patients with Parkinson´s Disease. Gastroenterology.
1996; 110: 383-392.
17 Almirall J, Cabré M, Clavé P. Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007; 129 (11):
424-432.
18 Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, Icart R, Palomera E, Arreola V, Clavé P.
Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the
elderly. Eur Respir J. 2013; 41: 923–928.
19 Ramón JM, Subirá C y Grupo Español de Investigación en Gerontología. Prevalencia
de malnutrición en la población anciana española. Med Clin (Barc). 2001; 117: 766-
770.
20 Ferrero López MI, García Gollarte JF, Botella Trelis JJ, Juan Vidal O. Detección de
disfagia en mayores institucionalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012; 47(4): 143-
147.
106
21 Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, Finne-
Soveri H, Pitkala KH. Malnutrition and associated factors among aged residents in all
nursing homes in Helsinki. Eur J Clin Nutr. 2005; 59(4): 578-583.
22 Galán Sánchez-Heredero MJ, et al. Malnutrición asociada a disfagia orofaríngea en
pacientes mayores de 65 años ingresados en una unidad médico-quirúrgica. Enferm
Clin. 2014; 25(1): 1-2.
23 Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutricional status of the elderly: the
mini-nutritional assessment as a part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996; 54:
S59-S56.
24 Ulibarri JI, González-Madroño A J, Villar N, González P et al. CONUT: A tool for
Controlling Nutritional Status. First validation in a hospital population. Nutr Hosp.
2005; 20: 38-45.
25 De Luis DA, López Mongil R, González Sagrado M, López Trigo JA, Mora PF,
Castrodeza Sanz J and Group NOVOMET. Evaluation of the mini-nutritional
assessment short-form (MNA-SF) among institutionalized older patients in Spain. Nutr
Hosp. 2011; 26(6): 1350-1354.
26 Chumlea WC, Guo SS. Equations for predicting stature in white and black elderly
individuals. J Gerontol. 1992; 47: 197-203.
27 Esquius N, Schwartz S, López J, Andreu L, García E. Parámetros de referencia en
población mayor. Med Clin. 1993; 100: 692-698.
28 Kenneth W Altman, Guo-Pei Yu, Steven D Schaefer. Consequence of dysphagia in
the hospitalized patient: impact on prognosis and hospital resources. Archives
Otolaryngology Head & Neck Surg. 2010; 136(8): 784-789.
29 Logemann JA. Dysphagia: Evaluation and Treatment. Folia Phoniatr Logop. 1995;
47: 121-129.
107
30 Kahrilas PJ, Logemann JA, Krugler C, Flanagan E. Volitional Augmentation of
Upper Esophageal Sphincter Opening During Swallowing. American Journal of
Physiology. 1991; 260: 450-456.
31 Ruiz de las Heras A, Rodríguez I, Muñoz M. Alimentación básica adaptada. En:
Muñoz M, Aranceta A, Guijarro JL (eds.). Libro blanco de la alimentación de los
mayores. Madrid: Editorial médica panamericana; 2004. p.67-80.
32 Clavé P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E et al. The effect of
bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics. 2006; 24: 1385-1394.
33 Ferrero López MI, Grau Santana P, Espuig Bultó D, Talaero Bolinches C, Botella
Trelis JJ. Valoración de la ingesta en pacientes ancianos institucionalizados con
disfagia. Nutr Hosp. 2000; XV(2): 79-83.
34 British Dietetic Association. National Descriptors for Texture Modifications in
Adults. The British Dietetic Association, Royal Collage of speech & Language
therapists; 2002.
35 National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American
Dietetic Association; 2003.
36 Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas P. Effects of
a sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic
dysphagia. J Speech Hear Res. 1995; 38: 556-563.
37 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzi CR. A new method of classifyng
pronostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis.
1987; 40: 378-383.
108
38 García-Peris P, Parón L, Velasco C, De la Cuerda C, Camblor M, Bretón I et al.
Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients:
Impact on quality of life. Clinical Nutrition. 2007; 26: 71-77.
39 Wallace KL, Middleton S, Cook IJ. Development and validation of a self-report
symptom inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia.
Gastroenterology. 2000; 118: 678-87.
40 Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and
reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology Rhinology &
Laryngology. 2008; 117(12): 919-924.
41 Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C et al.
Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 (Eating
Assessment Tool-10) para el despistaje de la disfagia. Nutr Hosp. 2012; 27(6): 2048-
2054.
42 Clavé P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters.
2001; 3: 1-2.
43 De Pippo K, Holas M, Reding M. Validation of the 3-oz water swallow test for
aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992; 49: 1259-61.
44 Nathadwarawala KM, Nicklin J, Wiles CM. A timed test of swallowing capacity for
neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 822-5.
45 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Br Med J. 1987; 295:
411-414.
46 Smithard DG, O´Neil PA, England R. Can bedside assessment reliably exclude
aspiration following stroke. Age and Ageing. 1998; 27: 99-106.
109
47 Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E. Exactitud de la prueba de
deglución de volumen-viscosidad para la detección clínica de la disfagia orofaríngea y
la aspiración. Clin Nutr. 2009; 1: 31-40.
48 Smith H, Lee S, O'Neill P, Connolly M. The combination of bedside swallowing
assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke: a safe and
human screening tool. Age Ageing. 2000; 29: 495-499.
49 Mata Vicente JF. Escalas pronósticas en la Unidad de Terapia Intensiva. Rev Asoc
Med Crit y Ter Int. 2012; 26(4): 234-241.
50 Francia E, Casademont J. Influencia de la edad en los índices probabilísticos de
mortalidad al ingreso en salas convencionales de Medicina Interna. Med Clín. 2012;
139: 197-202.
51 Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool
for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med.
2004; 255: 579-587.
52 Rogers J, Fuller HD. Use of daily Acute Physiology and chronic health evaluation
(APACHE) II scores to predict individual patient survival rate. Critical Care Medicine.
1994; 1: 402 -405.
53 Rué M, Roqué M, Solá J, Maciá M. Modelos probabilísticos de mortalidad para
pacientes hospitalizados en unidades convencionales. Med Clin (Barc). 2001; 117: 326-
331.
54 Bernabeu-Wittel M, Ruiz-Cantero A, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C,
Barón-Franco B, Ramos-Cantos C, et al. Precisión de los criterios definitorios de
pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas en fase terminal. Proyecto
PALIAR. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45: 203-210.
55 Bernabeu-Wittel M, Ollero-Bataurone M, Moreno Graviño L, Barón-Franco B,
Fuertes A, Murcia Zaragoza J, et al. Development of a new predictive model for
110
polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011; 22(3): 377-
317.
56 Gómez Batiste X, Martínez Muñoz A, Blay C, Amblás J, Vila L, Costa X.
Identificación de personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de
atención paliativa en servicios sanitarios y sociales: elaboración del instrumento
NECPAL CCOMS-ICO©. Med Clin (Barc). 2013; 140(6): 241-246.
57 Yourman LC, Lee SJ, Schonberg MA, Widera EW, Smith AK. Prognostic indices for
older adults: a systematic review. JAMA. 2012; 307: 182-192.
58 Smith AK, White DB and Arnold RM. Uncertainty - The Other Side of Prognosis. N
Engl J Med. 2013; 368 (26): 2448-2450.
59 Gwilliam B, Keeley V, Todd Ch, Gittins M, Roberts Ch, Kelly L et al. Development
of Prognosis in Palliative care Study (PiPS) predictor models to improve
prognostication in advanced cancer: prospective cohort study. BMJ. 2011; 343: d4920.
60 Guyomard V, Fulcher RA, Redmayne O, Metcalf AK, Potter JF, Myint PK. Effect of
dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay: a database
study. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(11): 2101-2106.
61 Eisenstadt ES . Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. J Am Acad
Nurse Pract. 2010; 22(1): 17-22.
62 WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF
quality of life assessment. Psychol Med. 1998; 28: 551-558.
63 Velarde-Jurado E, Avila-Figueroa C. Consideraciones metodológicas para evaluar la
calidad de vida. Salud Pública Mex. 2002; 44: 448-463.
64 Soberanes FS, González PAA, Moreno CYC. Funcionalidad en adultos mayores y su
calidad de vida. Rev Esp Med Quir. 2009; 14(4): 161-172.
65 Corrales Fernández E, Tardón García A, Cueto Espinar A. Estado funcional y calidad
de vida en mayores de setenta años. Psicothema. 2000; 12 (2): 171-175.
111
66 Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State
Medical Journal. 1965; 4(2): 61-65.
67 Ferrero López MI, De la Rubia Ortí JE, Castellano Vela E, González Monte C,
Sanchis-Bayarri Bernal V, Navarro Sanz R. Los factores relacionados con la mortalidad
en pacientes con disfagia ayudan en la toma de decisiones dietéticas y nutricionales.
Nutr Hosp. 2015; 31(2): 820-828.
68 Pfeiffer E: A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic
brain deficit in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society. 1975;
23(10): 433-441.
69 García-González JV, Díaz-Palacios E, Salamea A, Cabrera D, Menéndez A,
Fernández-Sánchez A et al. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de
valoración social en el anciano. Aten Primaria. 1999; 23: 434-440.
70 Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of impaired elderly: correlates of
feelings of burden. Gerontologist. 1980; 20: 649-655.
71 De las Cuevas Castresana C, Garcia-Estrada Pérez A, González de Rivera JL.
"Hospital Anxiety and Depression Scale" y Psicopatología Afectiva. An Psiquiatría.
1995; 11(4): 1126-1130.
72 Zigmond A, Snaith P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr
Scand. 1983; 6: 361-370.
73 Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A. A validation study
in the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp
Psychiatry. 2003; 25: 277-283.
74 Conselleria de Sanitat. Atención a personas con enfermedades crónicas. Una
estrategia para la gestión por procesos en un hospital de media y larga estancia.
Valencia: Generalitat. Conselleria de Sanitat. EVES; 2008.
112
75 Declaración de Helsinki. Adoptada por la XVIII Asamblea Médica Mundial en
Londres, en octubre de 1964. Deontología, Derecho y Medicina. Madrid: Colegio
Oficial de Médicos; 1977.
76 National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research. Belmont Report: ethical principles and guidelines for the
protection of human subjects of research. Washington, DC: Government Printing
Office; 1983.
77 Galán Sánchez-Heredero MJ, Santander Vaquero C, Cortázar Sáez M, De la Morena
López F, Susi García R, Martínez Rincón MC. Malnutrición asociada a disfagia
orofaíngea en pacientes mayores de 65 años ingresados en una unidad médico-
quirúrgica. Enf Clinic. 2014; 24(3): 183-190.
78 Casimiro C, García de Lorenzo A, Usán L. Prevalence of decubitus ulcer and
associated risk factors in an institutionalized Spanish elderly population. Nutrition.
2002; 18(5): 408-414.
79 Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L, Cuadrado C. Tablas de composición de alimentos
y guía de prácticas. Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, SA). 16 ed, 2013-2014 revisada
y ampliada. ISBN: 978-84-368-2903-7. 456.
80 Bauer J, Biolo G, Cederhom T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, et al.:
Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People:
A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA. 2013; 14: 542-559.
81 Arbonés G, Carvajal A, Gonzalvo B, González-Gross M, Joyanes M, Marques-Lopes
I et al. Nutrición y recomendaciones dietéticas para personas mayores. Grupo de trabajo
“Salud pública” de la Sociedad Española de Nutrición (SEN). Nutr Hosp. 2003; 18:
109-137.
82 Ferrero López MI, Ashbaugh Enguídanos R, Arreola García V. Cuidados básicos. En:
Clavé Civit P, García Peris P. Guía de diagnóstico y tratamiento nutricional y
rehabilitador de la disfagia orofaríngea. Barcelona: Ed Glosa; 2011: 113-124.
113
83 De Luis DA, Aller R, Izaola O. Menú de textura modificada y su utilidad en pacientes
con situación de riesgo nutricional. Nutr Hosp. 2014; 29(4): 751-759.
84 Speyer R, Baijens L, Heijnen M, Zwijnenberg I. Effects of therapy in oropharyngeal
dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia. 2010;
25(1): 40-65.
85 Vilarasau Farré C, Duran Alert P. Disfagia neurológica en el anciano. Infogeriatría
2012; 4: 7-22.
86 Gómez-Batiste X, Marinez-Muñoz M, Balay C, Amblás J, Vila L, Costa X et al.
Identifying patients with chronic conditions in need of palliative care in the general
population: development of the NECPAL tool and preliminary prevalence rates in
Catalonia. BMJ Support Paliative Care. 2013; 3(3): 300-308.
87 Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The Palliative Prognostic Index: a scoring
systen for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer.
1999; 7: 128-133.
88 Maltoni M, Nanni O, Pirovano M. Successful validation of de Palliative Prognostic
Score in terminally ill cancer patients. J Pain Symp Manage. 1999; 17: 240-247.
114
115
10.- ANEXOS TESIS
La relación de los anexos que se muestran a continuación y que han sido citados
en esta tesis son los siguientes:
ANEXO 1.- MINI NUTRICIONAL ASSESSMENT, short form
ANEXO 2.- MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD
ANEXO 3.- ESCALA DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria
ANEXO 4.- ESCALA DE PFEIFFER
ANEXO 5.- ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR (Gijón modificada)
ANEXO 6.- ESCALA DE ZARIT reducida (CUIDADOR PRINCIPAL)
ANEXO 7.- ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS)
ANEXO 8.- SOLICITUD CONSENTIMIENTO DIRECCIÓN
ANEXO 9.- MANUAL DISFAGIA
116
ANEXO 1.- MINI NUTRICIONAL ASSESSMENT, short form
MNA sf
A.- Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = Ha comido mucho menos 1 = Ha comido menos 2 = Ha comido igual
Puntuación:____ B.- Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = Pérdida de peso > 3 Kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1 - 3 Kg 3 = No ha habido pérdida de peso
Puntuación:____ C.- Movilidad
0 = De la cama al sillón 1 = Autonomía en el interior 2 = Sale del domicilio
Puntuación:____ D.- Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = Sí 2 = No
Puntuación:____ E.- Problemas neuropsicológicos:
0 = Demencia o depresión grave 1 = Demencia moderada 2 = Sin problemas psicológicos
Puntuación:____ F1.- IMC: Índice de Masa Corporal (Kg/m2)
0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23
Puntuación:____
Si el IMC no está disponible sustituir la pregunta F1 con la F2 F2.- CP: Circunferencia de la pantorrilla (cm) 0 = CP < 31 3 = CP ≥ 31
Puntuación:____
PUNTUACIÓN TOTAL:___________
(máximo 14 puntos)
EVALUACIÓN:
• 12 - 14 : Estado nutricional normal • 8 - 11 : Riesgo de malnutrición • 0 - 7 : Malnutrición
117
ANEXO 2.- MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)
VALORACIÓN CLÍNICA TEST VOLUMEN - VISCOSIDAD
Nombre:_________________________________________________________ Identificación:_____________________________________________________ Fecha:_____________________________________________________________
SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD
NÉCTAR AGUA PUDDING 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Tos Cambio de voz Desaturación
SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LA EFICACIA
NÉCTAR AGUA PUDDING 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml Sello labial Residuo oral Deglución fraccionada
Resíduo faríngeo
DISFAGIA: SÍ NO DIETA ACONSEJADA:______________________________________ VISCOSIDAD MÁS ADECUADA:
LÍQUIDO NÉCTAR PUDDING VOLÚMEN MÁS ADECUADO:
BAJO MEDIO ALTO
118
ANEXO 3.- ESCALA DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria
ALIMENTACIÓN
10. INDEPENDIENTE. Capaz de usar cualquier instrumento. Es capaz de comer por sí solo en tiempo razonable
5. AYUDA. Necesita ayuda pero es capaz de comer solo
0. DEPENDIENTE. Necesita ser alimentado por otra persona
BAÑO
5. INDEPENDIENTE. Se lava entero en ducha o baño. Entra y sale del baño sin estar otra persona lo supervise
0. DEPENDIENTE. Necesita alguna ayuda
VESTIDO
10. INDEPENDIENTE. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5. AYUDA. Necesita ayuda, pero realiza al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
0. DEPENDIENTE. Necesita ayuda
ASEO PERSONAL
5. INDEPENDIENTE. Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica.
0. DEPENDIENTE. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN
10. CONTINENTE. No presenta episodios de incontinencia. Si precisa enemas o supositorios, se los puede poner
solo.
5. INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
0. INCONTINENTE.
MICCIÓN
10. CONTINENTE. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de usar solo la sonda o el colector.
5. INCONTINENCIA. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector.
0. DEPENDIENTE.
USO DEL RETRETE
10. INDEPENDIENTE. Entra y sale solo. Puede usar barra para sostenerse. Se quita la ropa. Se limpia solo.
5. AYUDA. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa.
0. DEPENDIENTE
TRANSFERENCIA (TRASLADO SILLÓN-CAMA)
15. INDEPENDIENTE. No necesita ayuda, ni para sentarse o levantarse ni para entrar o salir de la cama
10. MÍNIMA AYUDA. Necesita una ayuda mínima o supervisión verbal.
5. GRAN AYUDA. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para salir de la cama o desplazarse.
0. DEPENDIENTE.
DEAMBULACIÓN
15. INDEPENDIENTE. Puede andar 50 m o su equivalente en casa si ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier
ayuda mecánica excepto andador
10. NECESITA AYUDA. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física o andador
5. Independiente en silla de ruedas
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
10. INDEPENDIENTE. Capaz De subir y bajar 1 piso sin ayuda ni supervisión de otra persona
5. NECESITA AYUDA. Necesita ayuda o supervisión
0. DEPENDIENTE. Es incapaz de salvar escalones
PUNTUACIÓN: 100 Independiente - Dependencia >65 Leve. 45-60 Moderada. <45 Severa
119
ANEXO 4.- ESCALA DE PFEIFFER
ESCALA DE PFEIFFER
Se formulan las preguntas de la siguiente lista de la 1 a la 10 y se anota el número total
de errores relativos a las 10 cuestiones:
1. ¿Que día es hoy? (Día, mes y año)
2. ¿Día de semana?
3. Nombre del lugar
4. Nº de teléfono ( o dirección)
5. ¿Que edad tiene?
6. ¿Donde nació?
7. Nombre del Presidente del Gobierno
8. Nombre del Presidente anterior
9. Primer apellido de su madre
10. Restar de 3 en 3 desde 20 hasta el final (cualquier error hace errónea la
respuesta)
VALORACIÓN (errores)
0-2: NORMAL
3-4: DETERIORO COGNITIVO LEVE
5-7: DETERIORO COGNITIVO MODERADO
8-10: DETERIORO COGNITIVO SEVERO
Si nivel educativo bajo (estudios elementales) se admite un error más por categoría
Si nivel educativo alto (universitario) se admite un error menos por categoría
120
ANEXO 5.- ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR (Gijón modificada)
CONDICIONES FAMILIARES 1 Vive con pareja y/o familia, sin conflictos familiares.
2 Vive con pareja de edad similar. 3 Vive con pareja y/o familia, pero es incapaz o no tiene disponibilidad para cuidarlo/a. 4 Vive solo, tiene hijos/as u otros familiares pero no satisfacen sus necesidades. 5 Vive solo y familia distante, faltan cuidados o no familia o cuidadores.
CONTACTOS SOCIALES 1 Relaciones sociales amplias fuera de casa, el paciente es capaz de salir fuera. 2 Relaciones sociales solo con la familia, vecinos u otros, el paciente es capaz de salir fuera. 3 Relaciones sociales solo con la familia, el paciente es capaz de salir fuera.
4 El paciente es incapaz de salir fuera, pero recibe visitas. 5 El paciente es incapaz de salir fuera, no recibe visitas.
ASISTENCIA DESDE LA RED DE SERVICIOS SOCIALES 1 No necesita asistencia social 2 Asistencia proporcionada por la familia o vecinos. 3 Asistencia proporcionada por la red social es suficiente (centro de día, ayuda domiciliaria, cuidador remunerado, etc). 4 Asistencia proporcionada por la red es social, pero insuficiente. 5 Falta asistencia por la red social y es necesaria. PUNTUACION TOTAL: _________
INTERPRETACION: • Problema social severo ≥ 10. • Problema social moderado 8 – 9. • Situación social buena 6 – 7. • Situación social muy buena ≤ 5. Entrevistador:___________________ Quien responde:___________________
Fecha de realización: / /
121
ANEXO 6.- ESCALA DE ZARIT reducida (CUIDADOR PRINCIPAL) INTRUCCIONES : A continuación se presentan una lista de frases que reflejan cómo se sienten algunas personas cuando cuidan a otra persona. Después de leer cada frase, indique con qué frecuencia se siente usted de esa manera, escogiendo entre NUNCA, CASI NUNCA, A VECES, FRECUENTEMENTE y CASI SIEMPRE. No existen respuestas correctas o incorrectas. Con qué frecuencia (rodee con un círculo la opción elegida): 1 ¿Siente usted que, a causa del tiempo que gasta con su familiar/paciente, ya no tiene tiempo suficiente para usted mismo? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 2 ¿Se siente estresada(o) al tener que cuidar a su familiar y tener además que atender otras responsabilidades? (Por ejemplo, con su familia o en el trabajo) NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 3 ¿Cree que la situación actual afecta a su relación con amigos u otros miembros de su familia de una forma negativa? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 4 ¿Se siente agotada(o) cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 5 ¿Siente usted que su salud se ha visto afectada por tener que cuidar a su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 6 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifestó? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 7 En general, ¿se siente muy sobrecargado al tener que cuidar de su familiar/paciente? NUNCA CASI NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE CASI SIEMPRE 1 2 3 4 5 Puntuación:............ Familiar (nombre y primer apellido):............................................. Fecha:............................ Si no puede hacerse, señalar el motivo: .....................................................
PUNTO DE CORTE >= 17 PUNTOS (CLAUDICACIÓN FAMILIAR)
122
ANEXO 7.-ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS) Este cuestionario se ha construido para ayudar a aquellos que le atienden a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y señale la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada. No piense mucho las respuestas a las preguntas, ya que si contesta deprisa podrá reflejar mejor cómo se encontraba usted en dicho periodo de tiempo. A 1.- Me siento tenso/a o nervioso/a 3 Casi todo el día 2 Gran parte del día 1 De vez en cuando 0 Nunca D 2.- Todavía disfruto con lo que antes me gustaba 0 Igual que antes 1 No tanto como antes 2 Solamente un poco 3 Nada A 3.- Tengo una gran sensación de miedo. Como si algo me fuera a suceder 3 Totalmente, y es muy fuerte 2 Sí, pero no es muy fuerte 1 Un poco, pero no me preocupa 0 Nada D 4.- Puedo reirme y ver el lado divertido de las cosas 0 Igual que siempre 1 Actualmente, algo menos 2 Actualmente, mucho menos 3 Actualmente, en absoluto A 5.- Tengo la cabeza llena de preocupaciones 3 Casi todo el día 2 Gran parte del día 1 De vez en cuando 0 Nunca D 6.- Me siento alegre 0 Gran parte del día 1 En algunas ocasiones 2 Muy pocas veces 3 Nunca A 7.- Puedo estar sentado/a y sentirme relajado/a 0 Siempre 1 A menudo 2 Raras veces 3 Nunca
123
D 8.- Me siento lento/a y torpe 3 Gran parte del día 2 A menudo 1 A veces 0 Nunca A 9.- Tengo una desagradable sensación de nervios y hormigueo en el estómago 0 Nunca 1 Sólo en algunas ocasiones 2 A menudo 3 Muy a menudo D 10.- He perdido el interés por mi aspecto personal 3 Completamente 2 No me cuido como debería hacerlo 1 Es posible que no me cuide como debiera 0 Me cuido igual que siempre A 11.- Me siento inquieto/a como si no pudieraparar de moverme 3 Mucho 2 Bastante 1 No mucho 0 En absoluto D 12.- Tengo ilusión por las cosas 0 Como siempre 1 Algo menos que antes 2 Mucho menos que antes 3 En absoluto A 13.- Me asaltan sentimientos de gran angustia o temor 3 Muy frecuente 2 Bastante a menudo 1 No muy a menudo 0 Nada D 14.- Me divierto con un buen libro, un programa de radio o TV 0 A menudo 1 Algunas veces 2 Pocas veces 3 Casi nunca Puntuación total: Ansiedad…………………. Depresión…………………..
Quién contesta:……………………………… Fecha:………………………
�Paciente. Si no se realiza anotar el motivo:……………………………
Puntuación: 0-7= Ausencia de problema. 8-10= Requiere consideración. 11-21= Hay problema
124
ANEXO 8.- SOLICITUD CONSENTIMIENTO DIRECCIÓN Valencia, 02 de febrero de 2014 A la atención: Dirección Hospital Pare Jofré Por la presente le comunico que ha sido aprobado el resumen de mi proyecto para
realizar una tesis doctoral en la Universidad Católica de Valencia (UCV), que lleva por
título: “Escala de predicción de mortalidad en pacientes con disfagia en un hospital de
crónicos y larga estancia”. El trabajo está dirigido por el Dr. Ramón Navarro Sanz, Jefe
de Servicio del Área Médica Integral de este hospital, y por el Dr José Enrique De la
Rubia Ortí de la UCV. Adjunto resumen del mismo para su conocimiento y valoración.
Por todo lo anterior, solicito su permiso para poder llevar a cabo el estudio en este
hospital, el Hospital Pare Jofré. Me comprometo por este documento a guardar la
confidencialidad de los pacientes que sean incluidos en el estudio y a respetar su
identidad e intimidad. Si lo cree conveniente, ofrezco el proyecto para su consulta con
el comité de ética y con la comisión de investigación del centro.
Atentamente:
Mª Isabel Ferrero López
Graduada en enfermería
Especialista en Geriatría
Responsable de la Unidad de
Nutrición y Dietética del Hospital Pare Jofré
125
ANEXO 9.- MANUAL DISFAGIA